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1  Einleitung

Die Überwachung und Prognoseeinschätzung von Schwangerschaften mit schwerer fetaler Wachstumsretardierung (intrauterine growth restriction, IUGR) stellen in der Perinatalmedizin ein Problem dar. Die häufigste Form der IUGR ist durch chronische utero-/fetoplazentare Perfusionsstörungen aufgrund morphologischer Veränderungen im fetoplazentaren Gefäßbett bedingt. Ähnliche morphologische Auffälligkeiten werden auch beieiner Präeklampsie bzw. einer hypertensiven Schwangerschaftserkrankung beobachtet, die klinisch mit einer IUGR assoziiert sein kann. Mit Hilfe der Dopplersonographie können indirekt Rückschlüsse auf die morphologischen Veränderungen gezogen werden. Dazu werden Dopplerbefunde des arteriellen und/oder venösen uteroplazentaren, fetoplazentaren und fetalen Gefäßsystems erhoben. Mögliche morphologische Veränderungen drücken sich meist in einer Erhöhung des Gefäß-widerstandes aus.

Ein perinatalmedizinisches Hochrisikokollektiv stellen Schwangerschaften dar, die neben dem erhöhten Gefäßwiderstand eine fehlende enddiastolische Strömung oder eine Rückwärtsströmung (Absent or Reverse end diastolic flow: ARED-Flow) in der Arteria umbilicalis aufweisen. Ein ARED-Flow in der A. umbilicalis ist dabei pathophysiologisch Ausdruck der chronischen fetoplazentaren Perfusionsstörung, die zu einer plazentaren Insuffizienz und zu fetaler Hypoxämie führen kann(Nicolaides et al. 1989). Kompensatorisch bedingt kommt es beim Feten zu einer Blutflussumverteilung hin zu bestimmten fetalen Organen wie Gehirn (Wladimiroff et al. 1987), Herz (Gembruch und Baschat 1996) und Nebennieren (Mari et al. 1996) auf Kosten von anderen Organsystemen wie z. B. Lunge (Rizzo et al. 1996) und Nieren (Stigter et al. 2001). Dementsprechend zeigt sich dopplersonographisch eine Abnahme des Gefäßwiderstandes in der Arteria cerebri media (van den Wijngaard et al. 1989, al Ghazali et al. 1989). Die kompensatorische Phase kann unterschiedlich lang andauern. Wenn die Gegenregulation erschöpft ist, führt dies zu einersekundärenHerzinsuffizienz mit Abfall des Herzauswurfs und zu einer metabolischen Azidose (Hecher et al. 1995b, Rizzo et al. 1995). Diese hämodynamische Dekompensation lässt sich anhand von pathologischen venösen Dopplerbefunden erkennen – wie einem erhöhten Widerstand, einem Null- oder Rückfluss im Ductus venosus und Pulsationen der V. umbilicalis (Hecher et al. 1995b, Areias et al. 1998). Klinisch zeigen sich Veränderungen der fetalen Herzfrequenz im Kardiotokogramm (CTG) und des biophysikalischen Profils. Sobald die Dekompensations-Phase eintritt, besteht für den Feten [Seite 2↓]ein hohes Risiko, ein Multiorganversagen zu entwickeln oder intrauterin zu versterben (Baschat et al. 2000).

Ungeklärt ist bis heute der optimale Entbindungszeitpunkt dieser Schwangerschaften (Romero et al. 2002): vor allem bei einem Gestationsalter vor 32/0 SSW müssen die Risiken der Frühgeburtlichkeit gegenüber den durch die hypoxischen Bedingungen einer fortgesetzten Schwangerschaftsverlängerung zu befürchtenden fetalen Organschäden abgewogen werden. Die Prognoseeinschätzung für die Neugeborenen ist schwer, da Feten mit einem ARED-Flow durch die geplante vorzeitige Entbindung zusätzlich zu der chronischen Perfusionsstörung durch die Risiken der Unreife belastet sind. Es ist also aus praktischen – aber auch aus grundlagenwissenschaftlichen – Gesichtspunkten heraus interessant zu prüfen, welche perinatalen Schäden Folgen der Unreife sind oder auf der Grundlage der Minderperfusion verstärkt oder ausgelöst werden.

Schwangerschaften mit ARED-Flow stellen ein seltenes und schweres Krankheitsbild dar, das mit einer sehr hohen perinatalen Mortalität und Morbidität einhergeht. Durch die niedrige Inzidenz gehören die betroffenen Schwangerschaften zu einem selektionierten Hochrisikokollektiv, das nur an Perinatalzentren mit einer höheren Fallzahl betreut wird. Im Rahmen einer prospektiven Studie wurde in der Abteilung Pränatale Diagnostik und Therapie der Universitätsfrauenklinik der Charité unter der Leitung von Prof. Dr. R. Bollmann die Hochrisikogruppe der Schwangerschaften mit ARED-Flow untersucht und gezielt entbunden. Zunächst sollte die Studie Aufschluss darüber geben, wie die Prognose einer Schwangerschaft mit ARED-Flow in der A. umbilicalis nach Erreichen der theoretischen Lebensfähigkeit mit 24/0 SSW einzuschätzen ist. Die vorliegende Arbeit zeigt die Ergebnisse der Untersuchung von 60 Schwangerschaften mit ARED-Flow in den Jahren zwischen 1995 und 1999. Der Verlauf dieser Schwangerschaften und das fetal outcome wurden ausgewertet. Des Weiteren wurde das fetal outcome der lebendgeborenen Feten mit ARED-Flow in Abhängigkeit von dem bei der Entbindung erreichten Schwangerschaftsalter und im Vergleich zu einer nach Schwangerschaftswochen gematchten Kontrollgruppe normgewichtiger Frühgeborener untersucht, um eventuelle Unterschiede in der Mortalität und Morbidität zu finden.


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12.05.2004