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8  Zusammenfassung

Chronische utero-/fetoplazentare Perfusionsstörungen stellen als häufigste Ursache für die Entwicklung einer schweren fetalen Wachstumsretardierung (IUGR) ein perinatalmedizinisches Problem dar. Die zugrunde liegenden intravasalen Veränderungen im fetoplazentaren Gefäßbett können über die mit ihnen assoziierte pathologische Erhöhung des Gefäßwiderstandes dopplersonograpisch erfasst werden. Eine plazentare Insuffizienz lässt sich an einer Verminderung der enddiastolischen Strömung in der Arteria umbilicalis befunden – bis hin zu einem Nullfluss bzw. einem rückwärts gerichteten Dopplerflussverlauf (absent or reverse enddiastolic flow, ARED-Flow). Ergänzend können auch kompensatorische Änderungen des Gefäßwiderstandes in anderen fetalen Gefäßen einen Hinweis auf eine chronische Perfusionsstörung geben.

Die vorliegende prospektive Untersuchung bei 60 Hochrisikoschwangerschaften mit ARED-Flow in der A. umbilicalis untersucht, mit welcher Prognose in Bezug auf das fetal outcome nach dem Erreichen der theoretischen Lebensfähigkeit mit 24/0 SSW zu rechnen ist. Zu diesem Zweck wurden seriell maternale (Aa. uterinae beidseits) und fetale Dopplerbefunde (stets A. umbilicalis und größtenteils Aorta, A. cerebri media, Ductus venosus, V. umbilicalis) sowie weitere sonographische Befunde (Parameter der fetalen Biometrie,das Fruchtwasservolumen und die Echogenität des fetalen Darms)erhoben. Weitere Untersuchungsparameter waren der Zeitpunkt der Erstdiagnose des ARED-Flow, die weitere Dauer der Schwangerschaft und das fetal outcome. Letzteres wurde einerseits definiert über das Geburtsgewicht und die Mortalität im Beobachtungszeitraum bis zu 14 Monaten postnatal, andererseits über folgende Parameter der Morbidität, hinsichtlich derer die lebendgeborenen Frühgeborenen in einem Zeitraum bis zur Entlassung aus der neonatologischen Klinik untersucht wurden: postnatal gemessener Nabelarterien-pH-Wert, Apgarwert nach 5 und 10 Minuten, Auftreten von Atemnotsyndrom, bronchopulmonaler Dysplasie, nekrotisierender Enterocolitis, periventrikulärer-intraventrikulärer Hämorrhagie, periventrikulärer Leukomalazie, Vorliegen eines offenen Ductus arteriosus, Notwendigkeit der Beatmung oder einer Darmoperation wegen eines Ileus oder Volvulus und derneurologische Status bei Entlassung aus der neonatologischen Klinik.Die Befunde der lebendgeborenen Feten mit ARED-Flow hinsichtlich dervorab genannten Parameter zur neonatalen Morbidität wurden zum Vergleich Befunden einer nach Schwangerschaftswochen gematchten Kontrollgruppe normgewichtiger Frühgeborenergegenübergestellt.


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Die Ausgangshypothesen lauteten:

Hypothese 1: Schwangerschaften mit ARED-Flow, die aus mütterlicher Indikation wie Präeklampsie oder HELLP-Syndrom beendet werden müssen, haben eine geringere Dauer vom Zeitpunkt der Erstdiagnose des ARED-Flow bis zum Entbindungszeitpunkt als Schwangerschaften, die aus kindlicher Indikation wie Verschlechterung der Dopplerbefunde und/oder pathologischem CTG beendet werden müssen.

Hypothese 2: Das fetal outcome von Schwangerschaften mit ARED-Flow unterscheidet sich vom fetal outcome von Schwangerschaften einer normgewichtigen Matchgruppe.

Der durchschnittliche Zeitpunkt der sonographischen Diagnosestellung eines ARED-Flow in der A. umbilicalis lag bei 28/0 SSW, wobei ein Reverse-Flow in der Erstuntersuchung der F älle und in der letzten Untersuchung vor Schwangerschaftsbeendigung in 68% der Fälle festgestellt wurde. Die Mortalität dieser Reverse-Flow-Gruppe war mit 49% signifikant größer als in der gegenübergestellten Zero-Flow-Gruppe (16%). Bei den 56 auch in der fetalen Aorta untersuchten Feten war dort in 57% der Fälle ein Reverse-Flow gegeben. Die bei 58 Feten durchgeführten Untersuchungen der A. cerebri media wiesen in 97% der Fälle auf eine fetale Kreislaufzentralisation hin.

Bei 55 Schwangerschaften wurde auch der Ductus venosus dopplersonographisch untersucht, in 24% der Fälle fand sich ein Reverse-Flow und in 7% ein Zero-Flow. Die wiederholte Befundung bei 42 der 44 lebendgeborenen Feten ergab in 43% der Fälle einen pathologischen Befund, wobei 22% dieser Feten postnatal verstarben. Bei 58 Schwangeren wurden auch die Uteringefäße untersucht, wobei in 85% der Fälle eine ein- oder beidseitige postsystolische Inzisur (Notch) zu beobachten war. Der weitere Verlauf dieser Schwangerschaften war in 43% der Fälle mit weiteren Komplikationen verbunden: 35% aller Schwangeren entwickelten eine hypertensive Schwangerschaftserkrankung, eine Präeklampsie oder ein HELLP-Syndrom, was in 28% der Fälle eine vorzeitige Schwangerschaftsbeendigung oder eine Sectio zur Folge hatte. Bei den 44 beobachteten Schwangerschaften, die mit vollem Einsatz für den Feten beendet wurden, lag in 30% der Fälle eine Präeklampsie oder ein HELLP-Syndrom als Indikation zur Sectio vor. Weitere Befundungen bezogen sich auf die – in 80% der Fälle pathologische – Fruchtwassermenge oder einen – in 43% der Fälle – hyperechogenen Darm.

Bei Betrachtung des fetal outcome der beobachteten lebendgeborenen Feten nach Gestationsalter zum Zeitpunkt der Entbindung (Gruppe A: 24/0-28/6 SSW, Gruppe B: 29/0-31/6 SSW, Gruppe C: ab 32/0 SSW) zeigten sich signifikante Unterschiede: Das frühere Bestehen eines ARED- [Seite 95↓] Flow ist signifikant mit einem höheren Risiko für eine Beatmungsnotwendigkeit bzw. ein Atemnotsyndrom, das Entstehen einer periventrikulären Leukomalazie bzw. anderer neurologischer Auffälligkeiten sowie einen niedrigeren Apgar-Wert (nach 5 und 10 Minuten) verbunden. Beim Vergleich des fetal outcome der lebendgeborenen Feten mit einer Matchgruppe von normgewichtigen Frühgeborenen ließen sich verschiedene Risiken signifikant belegen: Unterschiede in der Entwicklung einer bronchopulmonalen Dysplasie, in dem postnatal gemessenen Nabelarterien-pH-Wert, im Geburtsgewicht und im Auftreten von Darmkomplikationen. In der Gruppe mit ARED-Flow entwickelten 8 von 41 (20%) Kindern eine bronchopulmonale Dysplasie, während diese in der Matchgruppe nicht beobachtet wurde. Ein erhöhtes Risiko in der ARED-Gruppe bestand für die nekrotisierende Enterocolitis, für peri- und intraventrikuläre Hämorrhagien und für neurologische Auffälligkeiten zum Zeitpunkt der Entlassung der Frühgeborenen aus der neonatologischen Klinik. Hypothese 2 konnte demnach gemäß der univariaten und multivariaten Analyse bestätigt werden. Das Risiko, postnatal zu versterben, war gegenüber der Match-Gruppe 8-fach erhöht. Dabei konnte belegt werden, dass die neonatale Mortalität mit steigendem Schwangerschaftsalter abnimmt.

Die vorliegende Untersuchung unterstützt mit einer vergleichsweise hohen Fallzahl die mehrfach beschriebene Eignung der dopplersonographischen Kontrolle der A. umbilicalis zur Überwachung von Risikoschwangerschaften mit Wachstumsretardierung und/oder Präeklampsie. Während die Sichtung der internationalen Literatur gezeigt hat, dass die Ätiopathogenese des selten zu beobachtenden ARED-Flow in der A. umbilicalis noch nicht völlig geklärt ist, kann die Erhebung der Dopplerbefunde – über eine früher einsetzende Instensivüberwachung und eine frühere Indikationsstellung zur Entbindung – zu einer Senkung der hohen perinatalen Mortalität beitragen. Hervorzuheben ist hierbei auch, dass ein ARED-Flow einem pathologischen CTG um Tage bis Wochen vorausgehen kann – bei den hier untersuchten Schwangerschaften lagen die Intervalle zwischen 0 und 16 Tagen.

Da das zeitliche Intervall zwischen dem Auftreten der pathologisch arteriellen Dopplerparameter bis zum optimalen Entbindungszeitpunkt schwer bestimmbar ist, wurde in Anlehnung an aktuelle Studien auch das venöse System des Feten in der eigenen Erhebung untersucht. Bezogen auf einen pathologischen Befund im Ductus venosus konnte eine signifikante Korrelation mit einer erhöhten perinatalen Mortalität beobachtet werden.

Hinsichtlich der Hypothese 1 ließ sich zwischen der Erstdiagnose des ARED-Flow und dem Entbindungszeitpunkt mit der Dauer von 4 Tagen bei der Gruppe der von einer Präeklampsie oder eines HELLP-Syndroms begleiteten Schwangerschaften ein kürzerer Zeitraum feststellen [Seite 96↓] als mit 7 Tagen bei der Gruppe der Schwangerschaften, die aus kindlicher Indikation beendet wurden. Dieser Unterschied war jedoch nicht signifikant.

Bei einem diagnostizierten ARED-Flow in der A. umbilicalis besteht eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine hohe fetale und postnatale Mortalität vor allem dann, wenn ein Reverse-Flow in der A. umbilicalis,ein niedriges Gestationsalter (vor 29/0 SSW) bei der Entbindung, ein niedriges Geburtsgewicht(unterhalb der 3. Percentile) oder pathologische venöse Dopplerbefunde vorliegen. Das Vorliegen von ARED-Flow macht daher eine weitergehende intensivierte fetale Überwachung erforderlich.

Auch sind bei den lebendgeborenen Feten mit ARED-Flow vor 32/0 SSW erhöhte Risiken für eine bronchopulmonale Dysplasie, für peri- und intraventrikuläre Hämorrhagien, für neurologische Auffälligkeiten oder Darmkomplikationen gefunden worden. Ab 32/0 SSW bestand in der vorliegenden Studie ein gutes fetales Kurzzeitoutcome, das mit dem der normgewichtigen Frühgeborenen vergleichbar war. Daher sollte bei Vorliegen von ARED-Flow ab 32/0 SSW die vorzeitige Entbindung – ggf. nach Abschluss der pränatalen Lungenreifeinduktion mit Kortikosteroiden – durchgeführt werden.


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12.05.2004