2. Forschungsgegenstand

Mit Diabetes mellitus wird eine heterogene Gruppe von Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels infolge absoluten oder relativen Insulinmangels bezeichnet. Ihnen gemeinsam ist die Gefährdung durch akut lebensbedrohliche Hyperglykämien (diabetische Ketoazidose bzw. hyperosmolares Koma) und das langfristige Risiko schwerer Folgeschäden durch Mikro- und Makroangiopathien (Atherosklerose, Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie, Fußulzera).

Genetische Dispositionen spielen wahrscheinlich bei allen Formen des primären Diabetes mellitus, Typ 1 und Typ 2a/b/c, eine Rolle. Während beim Typ-1-Diabetes darüber hinaus von autoimmunologischen Prozessen ausgegangen wird, die für die Manifestation eines absoluten Insulinmangels entscheidend sind, wird Typ 2 heute zumeist auch als Endstrecke des metabolischen Syndroms verstanden, gekennzeichnet durch Adipositas, Hypertonus, Dyslipoproteinämie und pathologische Glukosetoleranz [Foster, 95].

Diabetes mellitus ist mit einer Prävalenz von ca. 4,8 % und damit fast 4 Mio. Betroffenen eine der häufigsten chronischen Erkrankungen in Deutschland [Hauner, 92]. Aufgrund des in der Vergangenheit beobachteten Prävalenzanstiegs muss mittlerweile mit noch höheren Zahlen gerechnet werden. Andere Schätzungen geben eine Prävalenz von 5,6 % in den industrialisierten Ländern und eine weltweite Zahl von 135 Mio. DiabetikerInnen an, und Hochrechnungen der WHO gehen von einer Steigerung der Prävalenzraten um 35 % aus [Eschwege, 00]. Die Krankheit erfordert somit nicht nur einschneidende Lebensveränderungen für die Einzelnen, sondern notwendigerweise auch enorme finanzielle Aufwendungen der Gesellschaft. Nach Untersuchungen der CODE-2-Studie betrugen die allein durch Typ-2-Diabetes verursachten Kosten in Deutschland für das Jahr 1998 31,4 Mrd. DM [Liebl, 01]. Bei dieser Untersuchung konnte auch ermittelt werden, dass lediglich 26 % aller PatientInnen mit Typ-2-Diabetes mit einem HbA1c-Wert von weniger als 6,5 % im Therapiezielbereich lagen, wohingegen 45 % der PatientInnen mit einem HbA1c von über 7,5 % eine eindeutig zu schlechte Blutzuckereinstellung aufwiesen. Die Prävention von Folgeerkrankungen durch eine Verbesserung der Stoffwechsellage macht auch aus sozioökonomischer Perspektive Sinn, denn nach den Berechnungen der CODE-2-Studie steigen die Kosten pro Patient bzw. Patientin vom 1,3fachen (keine Komplikationen) auf das 4,1fache der durchschnittlichen Ausgaben für Pflichtversicherte an, wenn Spätfolgen vorliegen.

Aufgrund der für Interventionen schwer zugänglichen Ätiologie sind für den Typ 1 primärpräventive Maßnahmen zur Zeit nicht möglich, wohingegen das bei Typ 2 häufig zu beobachtende und dem manifesten Diabetes mellitus meist vorausgehende Übergewicht einen guten Ansatz sowohl für die Prävention, als auch für eine vermutlich kausale Therapie bietet. Dieser Ansatz wird mit Ernährungsberatungen und -schulungen auch seit geraumer Zeit verfolgt. Das Ziel einer Verlangsamung der Krankheitsprogression durch substantielle Änderung der Ernährungsgewohnheiten stößt jedoch meist schnell auf Motivationsprobleme seitens der Betroffenen, da in den komplikationsfreien frühen Stadien Beeinträchtigungen durch die Erkrankung selbst selten sind und auf der anderen Seite die Therapie als massive Einschränkung empfunden wird.

Menschen mit Diabetes mellitus sehen sich mit alltäglichen, hohen Anforderungen durch ihre Erkrankung und dem Versuch ihrer Bewältigung konfrontiert. Nicht nur die Krankheit selbst mit dem Risiko akuter oder langfristiger metabolischer Komplikationen durch die Hyperglykämie, auch ihre Behandlung mit einer aufwendigen selbsttherapeutischen Komponente bringt existentielle Veränderungen im Leben der oder des Einzelnen mit sich. Diese bedeutenden psychosozialen Einschränkungen können wiederum das selbsttherapeutische Verhalten limitieren und damit letztlich auch Blutzuckerkontrolle, Prävention der Folgeerkrankungen und Lebensqualität.

Obwohl also ein ausgesprochen gutes medizinisches Wissen, sowohl über die Erkrankung, als auch über deren Behandlungsmöglichkeiten existiert, zeigen die oben angeführten Daten, dass die epidemiologische Situation weiterhin schlecht ist.

Immer noch zu selten gelingt es trotz des erheblichen Leidensdruckes der PatientInnen [Rubin, 99], die Compliance bzw. Therapieadhärenz in einem Maß aufrecht zu erhalten, wie es für ein Abbremsen oder Stoppen des fortschreitenden Krankheitsprozesses notwendig wäre. Um Ansatzpunkte für Verbesserungen der derzeitigen Versorgungssituation zu bekommen, müssen also Untersuchungen angestellt werden, von welchen Determinanten die Blutzuckerkontrolle zum einen, und die individuelle Lebensqualität zum anderen, abhängen.

Im Jahr 1948 definierte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) Gesundheit erstmals nicht nur als Abwesenheit von Krankheit, sondern gerade auch durch das Vorhandensein von physischem, psychischem und sozialem Wohlbefinden [World Health Organization, 52]. In etwa zur selben Zeit nahm die Lebensqualitätsforschung ihren Ursprung, als mit dem Karnofsky-Index erstmals ein Instrument zur Erfassung von Aktivität und Leistungsfähigkeit entwickelt wurde [Thomas, 96]. Der Begriff Lebensqualität („quality of life“) selbst entstand in den 70er Jahren im englischsprachigen Raum [Hirsch, 97]. Er war zunächst noch auf objektive, d.h. „von außen“ durch den Untersucher oder die Untersucherin erfassbare Aspekte bestimmt und ließ die individuell erlebten Dimensionen der Lebensqualität außer Acht. Da jedoch subjektive Bewertungen und psychische Dispositionen entscheidend für das jeweilige Erleben der Krankheit und ihrer Therapie sind, berücksichtigen die modernen Messinstrumente soweit möglich nur noch das Urteil der Betroffenen.

Ein zunehmendes wissenschaftliches Interesse an Lebensqualität, insbesondere an gesundheitsbezogener bzw. krankheitsspezifischer Lebensqualität als therapeutischem Zielparameter, zeigte sich v.a. seit Beginn der 90er Jahre, ausgelöst durch sich mehrende Hinweise und die Einsicht, dass psychosoziale Faktoren einen starken Einfluss auf die physische Gesundheit ausüben [Rubin, 99]. Zudem ist es auch Ausdruck eines gestiegenen politischen Interesses an einer Evaluation der Gesundheitsversorgung, dies v.a. im Licht einer finanziellen Krise im Gesundheitswesen.

Allgemein lässt sich Lebensqualität definieren als „das individuell erlebte Ausmaß der Befriedigung grundlegender menschlicher Bedürfnisse und der Erfolge von Handlungen“ [Hirsch, 97]. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) beschrieb im Zusammenhang mit der Entwicklung eines internationalen Fragebogens zur Erfassung der Lebensqualität diese wie folgt:

“Quality of life is defined as an individual’s perception of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns. It is a broad ranging concept affected in a complex way by the person’s physical health, psychological state, level of independence, social relationship, and their relationship to salient features of their environment” [The WHOQOL-Group, 98].

Lebensqualität wird heute zumeist multidimensional konstruiert, bestehend aus der subjektiven Wahrnehmung von physischem, psychischem und sozialem Wohlbefinden, einschließlich kognitiver (z.B. Zufriedenheit) und emotionaler (z.B. Glücklichkeit) Komponenten [Rubin, 99]. Diese Domänen werden wiederum durch individuelle Erfahrungen, Überzeugungen, Erwartungen und Wahrnehmungen beeinflusst. Auch kann Lebensqualität allgemein oder in Bezug auf deren unterschiedliche Bereiche, wie z.B. Gesundheit, Arbeit oder soziales Umfeld, erfasst werden. Diese verschiedenen Bereiche der Funktionsfähigkeit und des Wohlbefindens können unabhängig voneinander zur globalen Lebensqualität beitragen [Rose, 98]. So kann eine einfache Frage, wie: „bewerten Sie Ihre allgemeine gesundheitsbezogene Lebensqualität auf einer Skala von 1 bis 100“, zwar eine nützliche erste Einschätzung erlauben. Die hinter dieser individuellen Einschätzung liegenden, diese Angabe überhaupt erst hervorbringenden Dimensionen in ihrer jeweiligen Gewichtung werden dabei jedoch nicht beachtet [Testa, 96].

Der Vorteil einer Messung der explizit auf den Gesundheitszustand bezogenen Lebensqualität besteht darin, dass diese sich wesentlich veränderungssensibler gegenüber medizinischen Interventionen darstellt als die allgemeine Lebensqualität. Die Auswirkungen gesundheitsbezogener Lebensqualität auf die allgemeine Lebensqualität scheinen eher moderat zu sein, nehmen jedoch deutlich zu, sobald gesundheitliche Beschwerden erlebt werden. Dabei sollte in Erinnerung bleiben, dass erst die individuellen Wahrnehmungen einer Patientin oder eines Patienten den objektiv erfassbaren Gesundheitszustand in eine subjektiv erlebte Lebensqualität übersetzen, da Erwartungen bezüglich der eigenen Gesundheit und die Fähigkeit Einschränkungen und Behinderungen zu verarbeiten (Coping), die individuelle Wahrnehmung der eigenen Gesundheit und die Lebenszufriedenheit enorm beeinflussen. Deshalb können zwei Menschen mit dem gleichen objektiven gesundheitlichen Status über sehr unterschiedliche Lebensqualitäten berichten [Testa, 96].

Welche Diabetes-spezifischen Faktoren bestimmen nun die Lebensqualität? Studien, die den Einfluss der Krankheitsdauer untersuchten, kamen zu unterschiedlichen Ergebnissen. Einige Untersuchungen berichten von einer verminderten Lebensqualität mit zunehmender Krankheitsdauer [Glasgow, 97; Klein, 98], während andere einen solchen Zusammenhang nicht feststellen konnten [Peyrot, 97; Parkerson, Jr., 93].

Eine sehr starke Beziehung besteht hingegen zwischen dem Vorhandensein von mindestens zwei Folgeerkrankungen und einer verschlechterten Lebensqualität. Hier wurden vermehrt Symptome wie Depression oder Angst gefunden, sowie Unzufriedenheit mit der oder eine gesteigerte Belastung durch die Behandlung. Auch muss davon ausgegangen werden, dass die Schwere der Folgeerkrankungen mit einer verminderten Lebensqualität assoziiert ist [Rubin, 99].

In Bezug auf den Diabetes-Typ lässt sich folgende Reihenfolge feststellen: Die Lebensqualität ist bei Typ-2-DiabetikerInnen, die kein Insulin spritzen, höher als bei denjenigen, die Insulin spritzen. Letztere geben wiederum eine bessere Lebensqualität an als Typ-1-DiabetikerInnen. Dabei bleibt allerdings unklar, welche Wirkungen ursächlich für diese Unterschiede sind. Nach Rubin und Peyrot [Rubin, 99] muss bisher davon ausgegangen werden, dass sie eher das Resultat mit dem Diabetes-Typ assoziierter Faktoren, wie Alter oder Behandlungsart, sind, als dass sie den Diabetes-Typen selbst zugeschrieben werden könnten.

Bezüglich des Einflusses verschiedener Therapieregime gibt es bislang noch inkonsistente Ergebnisse, allerdings mit Hinweisen, dass bei PatientInnen mit Typ-2-Diabetes eine zunehmende Behandlungsintensität – von Diät alleine, zu oralen Antidiabetika, zu Insulin – auch mit einer verschlechterten Lebensqualität einhergeht [Rubin, 99]. Dies lässt sich für den Schritt von zweimaliger zu häufigerer Insulingabe täglich jedoch nicht feststellen [Eiser, 92].

Offensichtlich beeinträchtigt auch ein fortgeschrittenes Lebensalter bestimmte Aspekte der gesundheitsbezogenen Lebensqualität signifikant, zumindest in dem Maß, in dem sie mit der körperlichen Verfassung zusammenhängen [Glasgow, 97].

Überprüft man sozioökonomische Faktoren, so zeigen sich deutliche Parallelen zur Lebensqualität der Allgemeinbevölkerung. Entsprechend fanden z.B. Glasgow und Mitarbeiter [Glasgow, 97] bessere Lebensqualitätswerte bei DiabetikerInnen mit höherer Bildung und höherem Einkommen.

Auch hinsichtlich des Familienstandes lassen sich signifikante Unterschiede, sowohl für die Allgemeinbevölkerung, als auch für an Diabetes mellitus Erkrankte zeigen. So erleben getrennt oder geschieden lebende DiabetikerInnen ihre Lebensqualität als schlechter, als dies für Alleinstehende oder Verheiratete zutrifft [Jacobson, 94].

Ebenfalls übereinstimmend mit Untersuchungen in der Allgemeinbevölkerung, geben auch unter DiabetikerInnen Frauen durchgängig eine schlechtere Lebensqualität an als Männer. Sie sind unzufriedener mit der Behandlung, fühlen sich durch die Krankheit stärker belastet und leiden häufiger unter dem Verlust der Arbeit oder unter Einschränkungen der freizeitlichen Aktivitäten [Rubin, 99]. Das Geschlecht spielt somit eine signifikante Rolle im Erleben der individuellen Lebensqualität.

Ob Ethnizität in einer signifikanten Beziehung zu Lebensqualität-Resultaten steht ist nicht geklärt. Untersucht wurde dies bislang nur in wenigen Studien. In zwei Arbeiten [Peyrot, 97; Glasgow, 97] konnte ein solcher Zusammenhang nicht festgestellt werden, während in zwei anderen Studien [Fitzgerald, 00; Rankin, 97] die Zugehörigkeit zu bestimmten ethnischen Communities mit einer Verschlechterung in einigen Bereichen gesundheitsbezogener Lebensqualität assoziiert war.

Hervorzuheben in der Beantwortung der Frage, welche Einflüsse die erlebte Lebensqualität entscheidend bestimmen, sind psychosoziale Faktoren, wie z.B. die Gesundheit betreffende individuelle Überzeugungen, soziales Umfeld, individuelle Möglichkeiten der Krankheitsverarbeitung, Selbstwirksamkeit oder bestimmte Persönlichkeitszüge. Diese werden übereinstimmend als signifikante Determinanten eingeschätzt. So geben PatientInnen, die sich sozial kompetenter und in der Bewältigung ihrer Krankheit besser unterstützt fühlen, und die ihre Erkrankung aktiver verarbeiten, besseres Wohlbefinden, bessere Alltagsfunktionsfähigkeit und auch eine bessere allgemeine Lebensqualität an. Zudem konnte gezeigt werden, dass individuelle Coping-Strategien und Persönlichkeitszüge einen starken Einfluss auf gesundheitsbezogene Lebensqualität ausüben [Rose, 02] und ihnen insgesamt sogar eine größere Bedeutung zukommt als dem Vorliegen von Folgeerkrankungen [Rose, 98].

Betrachtet man nun nicht nur die Frage, welche Determinanten ausschlaggebend für die Lebensqualität von DiabetikerInnen sind, sondern auch, ob an Diabetes mellitus Erkrankte eine insgesamt schlechtere Lebensqualität haben, als die Allgemeinbevölkerung, so lässt sich dies generell bestätigen [Rubin, 99]. Sieht man jedoch, dass z.B. die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer psychischen Störung bei diesen PatientInnen mit der Anzahl der Folgeerkrankungen, sowie einigen demographischen Variablen assoziiert ist, so muss auch hier eher davon ausgegangen werden, dass bestimmte krankheitsassoziierte Faktoren die Lebensqualität beeinträchtigen, während dies für Diabetes per se nicht zutrifft [Peyrot, 97].

Daraus ergibt sich, dass bestimmte Variablen, wie einige demographische Faktoren (besonders Alter, Geschlecht, Bildung und sozioökonomischer Status), v.a. jedoch das Vorhandensein und die Anzahl von Folgeerkrankungen bei wissenschaftlicher Betrachtung der Lebensqualität kontrolliert werden müssen. Dies gilt auch, wenn die Ergebnisse für Diabetes mellitus mit denen anderer chronischer Erkrankungen (z.B. Hypertonus, Myokardinfarkt, Epilepsie, chronische Hepatitis C oder chronisch entzündliche Darmerkrankung) verglichen werden. Es zeigte sich für ein ausgelesenes Kollektiv von intensiv behandelten Diabetes-Kranken, dass das Niveau der Lebensqualität bei Diabetes mellitus dem der Allgemeinbevölkerung ähnlich ist und höher liegt als bei chronischer Hepatitis C und chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, wenn keine diabetischen Komplikationen vorliegen. Liegen solche Komplikationen vor, so ist die Lebensqualität vergleichbar mit der von PatientInnen mit den genannten chronischen Erkrankungen und schlechter als die der Kontrollgruppen [Rose, 98].

Testa und Simonson [Testa, 98] konnten zeigen, dass Steigerungen des HbA1c-Wertes um mehr als 1 % substantielle Verminderungen der Lebensqualität verursachen, während Senkungen in ähnlicher Höhe kleinere, dennoch klinisch relevante, Verbesserungen bewirken. Die DCCT-Studie [The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 96] konnte im Vergleich zweier Gruppen mit intensivierter bzw. konventioneller Insulintherapie keine signifikanten Lebensqualitätsunterschiede feststellen. D.h., dass durch intensivierte Insulintherapie per se keine Verbesserung der Lebensqualität erhofft werden kann, immerhin aber auch keine Verschlechterung erwartet werden muss. Einige Untersuchungen haben auch die Effekte beratender oder schulender Angebote untersucht. So konnten z.B. Verbesserungen im Bereich der Selbstwirksamkeit und auch der Blutzuckerkontrolle durch spezielle Schulungen erreicht werden [Anderson, 95].

Erfolge wurden auch durch psychosoziale Interventionen erzielt, die auf eine Verbesserung des Coping-Verhaltens ausgerichtet sind. So konnten Grey et al. in ihrer Studie über jugendliche DiabetikerInnen zeigen, dass neue Konzepte der Schulung, die neben den klassischen Maßnahmen auch psychosoziale, die Familie der PatientInnen mit einbeziehende Interventionen größeren Einfluss auf Lebensqualität und Blutzuckereinstellung haben [Grey, 01]. Trotz der vielen positiven Einzelbefunde ergibt sich bislang jedoch kein schlüssiges Gesamtbild, welche Aspekte bestimmter medizinischer Behandlungsarten bzw. beratender oder schulender Angebote auf die Lebensqualität einwirken.

Die Einschätzung des Therapieerfolges ist mit einfachen Blutglukosebestimmungen nur hinsichtlich des Entnahmezeitpunktes möglich. Diese bieten sich deshalb zur Kontrolle durch die PatientInnen in der Selbsttherapie an. Inwieweit die Blutzuckermessungen auch eine Beurteilung der Blutzuckereinstellung über einen längeren Zeitraum erlauben, hängt ganz von der Dokumentationsqualität durch den Patienten bzw. die Patientin ab. Geeigneter zur Beurteilung der mittelfristigen Blutzuckereinstellung sind daher Glykämielangzeitparameter wie das glykosilierteHämoglobin (HbA1c), das eine retrospektive Abschätzung der Glykämie über einen längeren Zeitraum erlaubt. Dieser beträgt, entsprechend der durchschnittlichen Lebensdauer der Erythrozyten, drei bis vier Monate. Das Ergebnis ist außerdem unabhängig von zirkadianen Rhythmen oder anderen kurzfristigen Schwankungen der Blutzuckerkonzentration.

Die Verwendbarkeit des Glykohämoglobins konnte durch umfangreiche Studien, wie z.B. dem Diabetes Control and Complicatons Trial [The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 93], bestätigt werden. So konnte ein enger exponentieller Zusammenhang des HbA1c-Wertes mit der Häufigkeit und Schwere von diabetischen Spätkomplikationen aufgezeigt werden.

Im folgenden soll der aktuelle Kenntnisstand in Bezug auf Faktoren, die die Einstellung des Blutzuckers beeinflussen, dargestellt werden.

Der Diabetes Control and Complications Trial [The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 93] konnte die Überlegenheit einer intensivierten Insulintherapie gegenüber konventioneller Insulintherapie bei IDDM in Bezug auf das gemessene glykosilierte Hämoglobin, wie auf die Ausbildung von Folgeerkrankungen zeigen. Durch Therapie mit Sulfonylharnstoffen, Metformin oder Insulin kann eine stärkere Senkung des Blutzuckers bei Typ-2-DiabetikerInnen erreicht werden als mit Diät allein. In ihrer Effektivität unterscheiden sich dabei die drei genannten Therapieregime nach den Ergebnissen der United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) nicht grundsätzlich [Turner, 98]

Therapieadhärenz ist der entscheidende Faktor, um eine ausreichende Blutzuckereinstellung zu gewährleisten. Dass diese durch koordinierte und verständliche Maßnahmen der Schulung und Motivation zur individuell erfolgversprechendsten Therapie erreicht werden kann, konnte vielleicht am deutlichsten durch den Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) bestätigt werden [The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 93]. Hier erhielten die PatientInnen über eine außerordentlich lange Zeit wesentlich mehr Aufmerksamkeit und medizinische Unterstützung, als dies normalerweise der Fall ist, um die Durchführung einer intensivierten Insulintherapie zu ermöglichen. Die hiermit erreichten Senkungen des HbA1c-Levels konnten in anderen Studien allerdings auch durch verschiedene einmalige Schulungen, die auf verbesserte Selbstsorge, Selbstmotivation und Problemlösungskompetenz, d.h. Selbstverantwortung, hinwirken, erreicht werden [Glasgow, 99; Rubin, 94].

Grey und Mitarbeiter [Grey, 98; Grey, 00] konnten zeigen, dass durch eine Verbesserung der individuellen Krankheitsbewältigung und Problemlösung (Coping) mittels intensiven Trainings eine rasche Senkung des HbA1c-Wertes bei jugendlichen Typ-1-DiabetikerInnen unter intensivierter Insulintherapie um durchschnittlich 1 % erzielt werden kann. Dieser Therapieeffekt war auch noch 12 Monate nach Beendigung des Trainings nachweisbar.

Bekannt ist ebenfalls, dass durch strukturierte Schulungen das Diabetes-spezifische Wissen zumindest auf kurze Sicht deutlich verbessert werden kann [Schiel, 98; Norris, 01]. Dieses wird als Grundvoraussetzung für gute Therapieadhärenz und damit für erfolgreiche Blutzuckerkontrolle angesehen [Glasgow, 99]. Allerdings scheinen die Verbesserungen der Blutzuckerkontrolle nur im Rahmen von integrierten Schulungsprogrammen erreichbar zu sein und nicht streng mit dem Diabeteswissen zu korrelieren [Norris, 01].

Das Diabeteswissen des Arztes oder der Ärztin spielte jedoch in einer Untersuchung keine entscheidende Rolle im Hinblick auf die Verbesserung der Blutzuckerwerte. Die gleiche Studie zeigte jedoch, dass sich der Spezialisierungsgrad der Praxis (Diabetesschwerpunkt) signifikant positiv auswirkte [Pringle, 93].

Dass regelmäßige körperliche Aktivität ebenso wie Diät den grundlegenden Beitrag zur Blutzuckerkontrolle leistet, gilt als gesetzt. Boulé und Mitarbeiter [Boulé, 01] konnten zeigen, dass Bewegungstraining auch unabhängig von Diät und ohne eine Reduzierung des Body Mass Index zu signifikanter Senkung des Blutzuckerspiegels führt.

Die Frage, ob die Erkrankungsdauer und das Lebensalter einen Einfluss auf HbA1c-Werte ausüben, wurde unterschiedlich beantwortet. Während ein solcher Zusammenhang in einer früheren Studie [Pringle, 93] nicht gefunden werden konnte, identifizierten Trief und Kollegen [Trief, 98] Krankheitsdauer und Lebensalter als signifikante Determinanten der Blutzuckerkontrolle. Auch die Ergebnisse der UKPDS [Turner, 98] zeigten ansteigende HbA1c-Werte mit zunehmender Dauer der Erkrankung.

Untersucht wurde auch, inwieweit das soziale Umfeld, in dem die PatientInnen sich bewegen, eine unterstützende Funktion übernehmen kann. Während einige Arbeiten eine Korrelation zwischen schlechter familiärer Situation und Blutzuckerspiegeln fanden, bestätigte sich dies nicht, wenn die Variable Krankheitsdauer kontrolliert wurde [Trief, 98].

Andere Faktoren wie Geschlecht, Ethnizität und sozioökonomischer Status korrelieren ebenfalls mit der Blutzuckerkontrolle. So haben Frauen durchschnittlich schlechtere HbA1c-Werte als Männer [Pringle, 93], ebenso wie schwarze Unterschicht-Jugendliche in den USA im Vergleich mit ihren weißen AltersgenossInnen [Delamater, 99].

Empirische Beobachtungen und die Ergebnisse verschiedener Untersuchungen unterstützen die Annahme, dass individuelle Persönlichkeitsmerkmale und soziale Faktoren zumindest langfristig die Konsequenzen einer chronischen Erkrankung beeinflussen. Verschiedene Begriffe, wie „patient-centredness“ [Goold, 99], „patient empowerment“ [Funnell, 91] oder „patient participation“ [Greenfield, 88], wurden eingeführt, um einen Ansatz zu beschreiben, der nicht nur die Krankheit und deren zu beseitigende Symptome (biomedizinisches Modell) im Blick hat, sondern in dem die Beziehung zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin und ihre Kommunikation Ausgangspunkte sind, um das spezifische Problem, mit dem eine Person um medizinischen Rat sucht, zu fokussieren. Zudem wird ein Verständnis von therapeutischer Beziehung eingefordert, das, abweichend von einer verbreiteten paternalistischen Auffassung, PatientInnen dazu ermutigt, eine aktivere Rolle im Interaktionsprozess zu übernehmen und sich stärker als Subjekt denn als Objekt der therapeutischen Bemühungen zu verstehen.

Es herrscht große Übereinkunft, dass der therapeutischen Beziehung bei der Behandlung, Versorgung und Begleitung von PatientInnen mit Diabetes mellitus wie bei allen chronischen Erkrankungen eine entscheidende Rolle zukommt. Das Gespräch zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin steht hier im Mittelpunkt und hat die Funktion des Sammelns und wechselseitigen Austauschs von Informationen, der Herstellung gegenseitigen Vertrauens und damit der Entwicklung und Erhaltung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung.

Die verschiedenen Ebenen interagieren. So werden PatientInnen, die ihrem Arzt oder ihrer Ärztin nicht vertrauen, nur selten alle erforderlichen Informationen offen legen. PatientInnen, die ängstlich und ehrfurchtsvoll in ein Gespräch gehen, werden die gegebenen Informationen nicht ausreichend verstehen und kaum nachfragen. Folgerichtig werden sie sich auch nicht an die gemachten Therapievorschläge erinnern. Weiterhin muss davon ausgegangen werden, dass ca. 50 % der gegebenen Informationen schon kurz nach dem Gespräch vergessen worden sind [Sanson-Fisher, 89]. Es liegt auf der Hand, dass Vorschläge, die nicht erinnert werden, auch nicht umsetzbar sind. Diejenigen hingegen, für die es möglich ist, ihre Anliegen, Gedanken und Sorgen einzubringen, berichten über größere Zufriedenheit mit ihrer Behandlung und bessere Therapieadhärenz [Putnam, 95].

Die Qualität der therapeutischen Beziehung ist demnach ein ausschlaggebender Faktor für die Behandlungszufriedenheit seitens der PatientInnen aber auch der ÄrztInnen. Für die PatientInnen scheint die tatsächlich zusammen verbrachte Zeit dabei von weniger großer Bedeutung zu sein, als die Wahrnehmung, im Mittelpunkt zu stehen, dass ihnen genau zugehört wird, sie in die Entstehung ihres Therapieplans mit einbezogen werden und ausreichend Informationen bekommen. Außerdem sind das Gefühl empathischer Anteilnahme, geachtet, umsorgt und verstanden zu werden, und Raum für eigene Erklärungen der Erkrankung und ihr diesbezügliches emotionales Empfinden zu bekommen, subjektiv bedeutsam. Es konnte gezeigt werden, dass eine verbesserte Kommunikation zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin durch die effektive Nutzung einer strukturierten Interviewführung erreicht werden kann, und dass deren Qualität mit dem Erreichen von Therapiezielen positiv korreliert [Goold, 99]. Beispielsweise kann die Erklärung bestimmter Sachverhalte und das Nachvollziehen selbst unlösbarer Probleme der PatientInnen durch Arzt oder Ärztin die Ängstlichkeit der PatientInnen deutlich vermindern [Simpson, 91] und sich mittelbar auch positiv auf die anvisierten Therapieziele auswirken.

Das bedeutendste Hemmnis für das Erreichen einer dauerhaft guten Blutzuckereinstellung ist mangelnde Therapieadhärenz. Dieser Begriff wird mit dem Abrücken von einem paternalistischen Konzept des therapeutischen Verhältnisses gegenüber dem mit einer autoritären Sichtweise konnotierten Begriff der Compliance zunehmend bevorzugt [Vermeire, 01].

Eine der wichtigsten Determinanten der Therapieadhärenz, scheint die therapeutische Beziehung zu sein; die Wirkungen der einzelnen spezifischen Einflussfaktoren einzuschätzen, ist hingegen äußerst schwierig [Goold, 99; Glasgow, 99; Vermeire, 01; Howie, 98]. Die Bedeutung der Kommunikation zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin für die Therapieadhärenz wurde ebenso dokumentiert [Anderson, 90; Anderson, 93; Golin, 96], wie Unzufriedenheit mit der Kommunikation in der therapeutischen Beziehung als Ursache geringerer Selbstsorge [Johnson, 94]. Beispielsweise werden spezifische Bedürfnisse, Beschwerden und Sorgen der PatientInnen in etwa der Hälfte der Fälle von ÄrztInnen nicht erkannt [Simpson, 91]. Untersuchungen konnten auch feststellen, dass die Qualität der Kommunikation ebenso positiv mit Therapieadhärenz und damit dem Erreichen von Therapiezielen korreliert, wie die Konkordanz zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin in der Einschätzung der Beschaffenheit und Schwere eines medizinischen Problems und stärkere und aktivere Beteiligung der PatientInnen am Behandlungsprozess [Vermeire, 01]. Dies kann seine Gründe auf verschiedenen Ebenen haben. So kann z.B. die verordnete Therapie für den Patienten bzw. die Patientin ungeeignet sein, weil sie die individuellen Fähigkeiten übersteigt, oder die konkrete Durchführung der Therapie wird nicht verstanden, weil sie ungenügend erklärt wurde, und kann infolgedessen nicht umgesetzt werden.

Bereits aus dem gerade Beschriebenen ergibt sich die Vermutung, dass umfangreiche Beteiligung der PatientInnen am Behandlungsprozess, wie sie bereits seit einiger Zeit gefordert wird [Vermeire, 01; Anderson, 95; Mead, 00], zu einer stärkeren Therapieadhärenz beitragen kann. Dies konnte durch einige Studien bestätigt werden [Anderson, 90; Kaplan, 89]. „Patient participation“ kann sich nach Golin und Mitarbeitern [Golin, 96] sowohl direkt, als auch indirekt positiv auf die Therapieadhärenz auswirken. Letzteres geschieht durch höhere Behandlungszufriedenheit aber auch durch eine auf die individuellen Bedürfnisse und Fähigkeiten der PatientInnen zugeschnittene Therapie und besseres Verständnis der eigenen Erkrankung und ihrer Behandlung.

Eine wichtige Komponente stellt die therapeutische Beziehung auch für das Coping-Verhalten von PatientInnen dar [Brody, 89; McKinley, 99]. Wie in Kapitel 2.3.2 beschrieben, konnte gezeigt werden, dass die Verbesserung der individuellen Krankheitsverarbeitung durch intensive Schulungen zu besserer Blutzuckerkontrolle beiträgt. Inwieweit der unspezifische Einfluss einer therapeutischen Beziehung auf das Coping-Verhalten zu besseren Blutzuckerwerten führt, ist unklar.

Kaplan et al. [Kaplan, 89], sowie Greenfield und Mitarbeiter [Greenfield, 88] konnten in experimentellen Studien einen signifikanten Effekt bestimmter Aspekte der therapeutischen Beziehung auf Blutdruck- und Blutzuckereinstellung finden. Bessere Kontrolle der Hypertonie bzw. des Diabetes mellitus war demnach assoziiert mit stärkerer Involviertheit der PatientInnen in das therapeutische Geschehen und größerer Einflussnahme auf das Gespräch, inklusive eines höheren Gesprächsanteils. Effektiveres Einholen von Informationen seitens der PatientInnen bzw. großzügigeres Informieren ärztlicherseits, sowie das Einbringen emotionaler Aspekte (v.a. auch negativer Affekte) und nicht feststehender persönlicher Überzeugungen – sowohl von ÄrztInnen, wie von PatientInnen – waren weitere identifizierte Faktoren.

Zufriedenheit mit der ärztlichen Behandlung und der Eindruck, gut informiert zu sein, korrelierten in einer Studie [Rose, 97] mit DiabetikerInnen unter intensivierter Insulintherapie signifikant mit dem Gefühl aktuell guter Gesundheit und indirekt somit auch guter aktueller Lebensqualität. Einen positiven Zusammenhang zu Alltagsfunktionsfähigkeit und subjektiv empfundenem Gesundheitsstatus konnten Kaplan et al. [Kaplan, 89] auch für verschiedene Aspekte von „patient participation“ nachweisen. Weiterhin brachten auch das Einbringen von Emotionen, v.a. negativer Gefühle, und größere Bereitschaft der ÄrztInnen zur Weitergabe von Informationen einen solchen Benefit. Bereits in einer früheren Studie konnten Greenfield et al. [Greenfield, 88] signifikante Unterschiede zwischen einer speziell mit dem Ziel stärkerer Beteiligung der PatientInnen am Interaktionsprozess geschulten und einer Kontrollgruppe im Hinblick auf funktionale Bereiche gesundheitsbezogener Lebensqualität aufzeigen. Verschiedene Untersuchungen [Kaplan, 89; Hall, 88; Putnam, 88; Stiles, 79] konnten auch feststellen, dass der Grad, zu dem PatientInnen den Verlauf des ärztlichen Gesprächs mitbestimmen, auch mit ihrer Zufriedenheit mit der Behandlung assoziiert ist und dass ein hoher Anteil an Fragen (v.a. geschlossener Fragen) durch Arzt oder Ärztin einen umgekehrten Effekt präsentiert [Kaplan, 89].

Das Fehlen eines einheitlichen theoretischen Konzepts der therapeutischen Beziehung stellt neben den generellen und unvermeidlichen Schwierigkeiten bei der Erfassung komplexer interaktiver Prozesse das Hauptproblem bei der Erstellung von Messinstrumenten dar.

In der bereits zitierten Untersuchung von Kaplan und Mitarbeitern [Kaplan, 89] wurde sich zu diesem Zweck einer komplexen Vorgehensweise bedient, indem Audio-Aufnahmen der Gespräche zwischen ÄrztInnen und PatientInnen erstellt wurden, um die erfassten Äußerungen durch ein Kodierungssystem drei Kategorien – Kontrolle, Kommunikation oder Affekt – zuzuordnen, je nachdem, ob sie eine Beeinflussung des Verhaltens der anderen Seite, die Vermittlung von Information oder die Kommunikation von Gefühlen zum Inhalt hatten. Auf dieser Basis erfolgte die Bildung von Scores für das Kommunikationsverhalten der Patientin/des Patienten, der/des Arztes und für die Interaktion zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin, die dann mit verschiedenen Outcome-Kriterien verglichen werden konnten.

Mead und Bower [Mead, 00] identifizierten in ihrem Review im wesentlichen zwei methodische Ansätze zur Messung der therapeutischen Beziehung im Sinne von „patient centredness“, einem Konstrukt mit den Dimensionen biopsychosoziale Perspektive, Patientin/Patient als Person, Arzt/Ärztin als Person, geteilte Macht und Verantwortung über bzw. für die therapeutische Beziehung, sowie therapeutische Allianz. Zum einen wurden in verschiedenen Studien Angaben der ÄrztInnen zu ihrer „PatientInnen-Zentriertheit“ quantifiziert, andere bezogen die Beobachtung und Auswertung der Gespräche zwischen Ärztin/Arzt und Patientin/Patient ein. Dem Untersuchungsgegenstand entsprechend wurde hier hauptsächlich die ärztliche Perspektive beleuchtet.

Eine Möglichkeit, die therapeutische Beziehung aus der Sicht der PatientInnen zu evaluieren, besteht darin, in einem Interview offene und nicht-direktive Fragen zu stellen und diese dann nach einem Kodierungssystem auszuwerten [Oliver, 01]. Außerdem kann auch durch standardisierte Fragebögen mit vorgegebenen Antwortmöglichkeiten die Behandlungszufriedenheit und der Informationsstand, sowie die Übereinstimmung zwischen Ärztin/Arzt und Patientin/Patient bezüglich begangener Diätfehler oder „Noncompliance“ erfragt werden [Rose, 97].

Anderson und Dedrick [Anderson, 90] entwickelten mit der Trust in Physician Scale ein Maß zur Einschätzung des Vertrauens der Patientin/des Patienten in die therapeutische Beziehung. Mit diesem Instrument kann zwar nicht die therapeutische Beziehung im engeren Sinne erfasst werden, sie erlaubt jedoch eine Einschätzung der Involviertheit in die Interaktion und der daraus zu erwartenden Therapieadhärenz. Dabei muss, so die Autoren, im Blick behalten werden, dass höheres Vertrauen meist auch mit einem stärkeren Bedürfnis nach Abgabe der Verantwortung innerhalb des therapeutischen Prozesses assoziiert ist. Insofern kann hohes Vertrauen in Arzt oder Ärztin nicht ohne weiteres mit einer guten therapeutischen Beziehung im Sinne des „patient empowerment“ [Funnell, 91] gleichgesetzt werden.

Bei der Untersuchung der Abhängigkeit der Behandlungszufriedenheit von erhaltenen bzw. erwünschten medizinischen Interventionen verwendeten Brody et al. [Brody, 89] den Patient Satisfaction Questionnaire (PSQ) [Ware, 76], einen aus zehn Items bestehender Fragebogen bezogen auf Wahrnehmung von Art und Qualität der ärztlichen Behandlung, der seit 1995 auch in deutscher Übersetzung vorliegt [Langewitz, 95].

Weitere Instrumente zur Bestimmung der Sicht der PatientInnen auf das therapeutische Verhältnis stellen der Consultation Satisfaction Questionnaire (CSQ) [Baker, 90; Poulton, 96], das Patient Enablement Instrument (PEI) [Howie, 97; Howie, 98], sowie die in der vorliegenden Untersuchung (vgl. Kapitel 4.2.2 und 5.2) in der deutschsprachigen Version [Zuzok, 99] verwendete Medical Interview Satisfaction Scale (MISS) [Wolf, 78; Howie, 98] dar.