6. Diskussion

Ziel der vorliegenden Untersuchung ist es, den Einfluss der therapeutischen Beziehung auf Blutzuckereinstellung sowie Lebensqualität bei an Diabetes mellitus erkrankten PatientInnen zu untersuchen. Jedes Studiendesign weist dabei bestimmte methodisch bedingte Schwierigkeiten auf, die einerseits in der Auswahl der Stichprobe, andererseits in der Operationalisierung der verschiedenen Größen liegen. Der Plasmaglukosewert, entscheidendes Kriterium zur Verlaufsbeurteilung und Risikoabschätzung des Diabetes mellitus, ist ein biologischer Parameter, der zwar auf verschiedene Weisen, dennoch aber recht zuverlässig messbar ist. Bei den Begriffen ‚therapeutische Beziehung’ und ‚Lebensqualität’ handelt es sich hingegen um Konstrukte, die vielschichtige psychosoziale Phänomene beschreiben sollen und deren Beschaffenheit und Güte ebenso wie ihre Bedingtheiten und Effekte deshalb auf Dauer Gegenstand der Diskussion bleiben werden.

In Kapitel 4.1 wurde das Vorgehen zur Gewinnung einer repräsentativen Stichprobe dargestellt. 15 % der angefragten hausärztlichen Praxen waren bereit an der Studie teilzunehmen, ein Prozentsatz, der im üblichen Rahmen liegt. Alle Praxen wurden gebeten in einem Zeitraum von drei Monaten zehn PatientInnen konsekutiv in die Studie aufzunehmen. Es bleibt jedoch schwierig, festzustellen, inwieweit bei dieser Art von naturalistischen Studien die Daten wirklich fortlaufend erhoben werden, oder ob in bestimmten Fällen nur eine besondere Auswahl von PatientInnen angesprochen wurde. Dies gilt nicht für die Schwerpunktpraxen und die Poliklinik, da dort MitarbeiterInnen der Studie jeweils an bestimmten Tagen vor Ort waren, um die PatientInnen anzusprechen. Auch hier dürfte allerdings ein geringer Bias entstanden sein, denn in Anbetracht der Tatsache, dass die Beantwortung des gesamten Fragebogens ca. eine dreiviertel Stunde in Anspruch nahm, wurden PatientInnen nicht angesprochen, denen die Bewältigung eines solch langen Fragebogens nicht zugemutet werden konnte. Andererseits darf angenommen werden, dass diese prinzipiellen Schwierigkeiten in der Frage der Repräsentativität einer Stichprobe bei solcherlei Untersuchungen durch die sehr hohe Zahl der eingeschlossenen PatientInnen zumindest teilweise kompensiert werden konnten.

Zur Diagnostik und zur Verlaufskontrolle der Therapie des Diabetes mellitus hat sich allgemein die Bestimmung des Blutzuckers durchgesetzt. Die Messung der Glukose im Urin, die prinzipiell ebenfalls zur Detektion eines Diabetes mellitus möglich ist, ist von der Nierenfunktion abhängig und beispielsweise beim Vorliegen einer diabetischen Nephropathie nur äußerst schwer zu beurteilen. Die Bestimmung des Nüchternplasmaglukosewertes ist die Methode der Wahl zur Diagnose des Diabetes mellitus, zur mittelfristigen Verlaufsbeobachtung ist der HbA1c-Wert jedoch wesentlich geeigneter und wird deshalb generell bevorzugt. Der Vorteil einer Messung dieses glykosilierten Hämoglobins liegt in dessen Interpretierbarkeit als „Blutzuckergedächtnis“, wodurch eine Beurteilung der Blutzuckerstoffwechsellage der zurückliegenden acht Wochen möglich ist. Man erhält also mit einer einmaligen Messung einen Überblick über einen vergleichsweise großen Zeitraum, während die Bestimmung des Nüchternblutzuckers nur den Status zu einem bestimmten Zeitpunkt charakterisiert.

Das Problem bei der Verwendung des HbA1c liegt im Fehlen eines einheitlichen Referenzwertes. Ein Vergleich in verschiedenen Labors gemessener HbA1c-Werte wird dadurch sehr erschwert und ist nur indirekt möglich. Das ideale Vorgehen, um eine gute Vergleichbarkeit zu gewährleisten, wäre die Bestimmung der HbA1c-Werte in ein und demselben Labor. Bei der hier vorgestellten Untersuchung konnte diese Forderung aufgrund des damit verbundenen großen organisatorischen Aufwandes und fehlender zusätzlicher Finanzierung nicht erfüllt werden. Deshalb wurden für jede Praxis und die Poliklinik die jeweiligen Referenzwerte der beauftragten Labors erfragt und mit der Abweichung des gemessenen HbA1c-Wertes in Prozentpunkten vom oberen Normwert des Referenzbereiches des jeweiligen Labors ein Parameter (ΔHbA1c) geschaffen, der hinreichende Vergleichbarkeit erlaubt [Rose, 02].

Als Grundlage zur Erfassung der Lebensqualität wurde in der vorliegenden Arbeit der WHOQOL-BREF [The WHOQOL-Group, 98] verwendet. Konzeption und Aufbau des Fragebogens wurden in Kapitel 4.2.3 beschrieben. Dabei handelt es sich um ein häufig verwendetes und gut validiertes Instrument, das konzeptionell der Erfragung allgemeiner Bereiche gesundheitsbezogener Lebensqualität dient. Zur diabetesspezifischen Messung der Lebenszufriedenheit, sind speziellere, krankheitsspezifische Instrumente, beispielsweise der DQOL (Diabetes Quality of Life measure) [The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 96] oder der PAID (Problem Areas in Diabetes survey) [Polonsky, 95] entwickelt worden. Diese Skalen sind in der Lage, auch spezielle Aspekte im Umgang mit der Diabetes-Erkrankung wie Probleme mit der Blutzuckerselbstkontrolle, die Belastung durch täglich mehrfache Insulininjektionen oder die Angst vor Hypoglykämien und deren Auswirkung auf die gesundheitsspezifische Lebensqualität ein zu beziehen. Im Rahmen der Gesamterhebung wurden dem WHOQOL-BREF weitere Instrumente beigefügt, die speziell für diese Befragung entwickelt wurden [Rose, 97] um eine diabetesspezifischere Auswertung zu ermöglichen. Diese wurden in dieser Arbeit nicht ausgewertet, denn zur beabsichtigten Messung von Unterschieden in der allgemeinen gesundheitsbezogenen Lebensqualität erschien der WHOQOL-BREF als bewährtes Instrument am geeignetsten.

Es herrscht breite Übereinstimmung, dass erst die individuelle Wahrnehmung eines objektiven Gesundheitsstatus, entstanden aus den jeweiligen Gesundheitserwartungen und der Fähigkeit zur Krankheitsbewältigung (Coping), letztendlich die Lebensqualität bestimmt, und dass diese deshalb bei gleichem gesundheitlichen Status völlig verschieden erlebt werden kann [Rubin, 99; Testa, 96]. Aus diesem Grund spielen Fremdbeurteilungen (z.B. das Vorhandensein bestimmter Symptome oder von Folgeerkrankungen) für die Messung der gesundheitsspezifischen Lebensqualität kaum eine Rolle und es werden mittlerweile nahezu ausschließlich die subjektiven Bewertungen der PatientInnen herangezogen. Auch bei dieser Untersuchung wurde folglich mit dem WHOQOL-BREF die Lebensqualität rein subjektiv aus der Sicht der PatientInnen bestimmt und auf eine Auswertung der erhobenen Fremdeinschätzungen im Rahmen dieser Arbeit zunächst verzichtet.

Um Aufschluss über die Qualität des therapeutischen Verhältnisses zu erhalten, wurde die Medical Interview Satisfaction Scale (MISS) [Wolf, 78] verwendet. Der Aufbau des Instrumentes wurde in Kapitel 4.2.2 beschrieben. Es handelt sich dabei um einen Fragebogen zur Erfassung der vom Patienten/von der Patientin subjektiv erfahrenen Zufriedenheit mit der Behandlung und damit eines Aspektes des vielschichtigen Konstruktes therapeutische Beziehung.

Bei der zu messenden Größe ‚therapeutische Beziehung’ handelt es sich um einen Parameter zur Erfassung und Quantifizierung eines komplexen Interaktionsprozesses, der wesentlich durch die Wahrnehmungen, Vorannahmen, Erwartungen und Ziele von Ärztin/Arzt und Patientin/Patient bestimmt wird. Instrumente zu ihrer Messung können daher immer nur annähernden Charakter besitzen und inkonsistente Ergebnisse bei der Korrelation mit Outcome-Parametern können daher nach Mead und Bower [Mead, 00] eine Insensitivität des Konstruktes gegenüber der Vielschichtigkeit des zu erfassenden realen Gegenstandes widerspiegeln.

Der Nutzen eines Instrumentes basiert immer auf seiner Validität, Reliabilität und Sensitivität und auf guter Anwendbarkeit. Selten sind alle Forderungen zu erfüllen und oftmals muss abgewogen werden, welchen Kriterien das größte Gewicht eingeräumt wird [Mead, 00]. Für den Einsatz der MISS als Maß für die therapeutische Beziehung spricht bei der hier vorliegenden Stichprobengröße von 650 PatientInnen in insgesamt 32 verschiedenen Einrichtungen v.a. die – bei nur 16 zu bearbeitenden Items – unkomplizierte Einsetzbarkeit. Die Beobachtung, Kodierung und Auswertung ärztlicher Beratungsgespräche hätte einerseits einen für den Rahmen dieser Arbeit und der Gesamtstudie nicht zu vertretenden bzw. nicht zu leistenden Aufwand bedeutet. Solche Verfahren, wie sie z.B. von Kaplan und Kollegen [Kaplan, 89] eingesetzt wurden, sind wesentlich spezifischer und genauer in der Lage, die Komplexität der Interaktion darzustellen und entlang verschiedener Kriterien zu bewerten. Dadurch können auch die (möglichen) Gründe identifiziert werden, warum eine Patientin/ein Patient das therapeutische Verhältnis für zufriedenstellend oder aber verbesserungswürdig hält. Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass tatsächlich beide beteiligten Seiten, in die Auswertung einbezogen werden.

Eine Betrachtung sowohl der ärztlichen Sicht wie auch der der PatientInnen gelingt naheliegenderweise auch nicht, wenn ausschließlich Selbst-Einschätzungen der Ärztin/des Arztes ausgewertet werden. Der Wert einer solchen Vorgehensweise kann jedoch darin liegen, Auskunft über grundsätzliche Einstellungen der ÄrztInnen zu erhalten, beispielsweise, ob sie ein eher paternalistisches oder eher PatientInnen-zentriertes Konzept favorisieren. Wie bei jeder Skala, die auf Selbst-Einschätzungen beruht, ist hierbei die Möglichkeit zu reflektieren, dass nach sozialer Erwünschtheit geantwortet wird [Mead, 00]. So erscheint es fraglich, inwieweit ÄrztInnen, die einen direktiven Beratungsstil praktizieren, diesen in der Befragung auch offen legen. Es handelt sich dabei um eine Problemlage, die es auch bei der hier durchgeführten Erfassung der Behandlungszufriedenheit zu bedenken gilt. Zwar bekamen alle an der Untersuchung teilnehmenden DiabetikerInnen die Möglichkeit, die ausgefüllten Fragebögen kostenfrei direkt an die Studienleitung zu schicken, viele PatientInnen gaben ihre Fragebögen jedoch direkt in der behandelnden Einrichtung ab. Möglicherweise wurden dadurch kritische Beurteilungen der therapeutischen Beziehung erschwert, obgleich in den Fragebögen auf die anonymisierte Auswertung hingewiesen wurde. Es muss bei der Interpretation also bedacht werden, dass die zur Zufriedenheit mit der ärztlichen Behandlung gemachten Angaben, zumindest davon beeinflusst worden sein können, dass die behandelnden ÄrztInnen davon Kenntnis genommen haben könnten.

Bei einer ausschließlichen Befragung der PatientInnen kann der jeweilige Interaktionsprozess aufgrund der fehlenden ärztlichen Einschätzung und fehlender Informationen über das jeweilige zu Grunde liegende ärztliche Konzept von therapeutischer Allianz und dem daraus folgenden Beratungsstil selbstverständlich nicht originalgetreu abgebildet werden. Man erhält jedoch die subjektive Beurteilung der Qualität der Betreuungssituation aus PatientInnen-Sicht, die letztlich als ein Resultat des Interaktionsprozesses verstanden werden kann.

Der beste Ansatz für ein derartiges Studiendesign besteht wahrscheinlich in der parallelen Befragung von Ärztin/Arzt und Patientin/Patient hinsichtlich bestimmter Aspekte der therapeutischen Beziehung. Dies wurde in der vorliegenden Studie durchgeführt. Da die hierfür eingesetzten Instrumente bisher jedoch nicht publiziert sind, erschien eine Auswertung im Rahmen einer Dissertation zu diesem Zeitpunkt nicht praktikabel.

Trotz der dargestellten Einschränkungen kann man jedoch davon ausgehen, dass es sich bei der gemessenen Zufriedenheit mit der medizinischen Behandlung um einen Aspekt der therapeutischen Beziehung handelt, der für die angestrebte Therapieadhärenz in einem Netzwerk verschiedener Einflussvariablen von zentraler Bedeutung ist. Behandlungszufriedenheit ist dabei z.B. nach Golin, DiMatteo und Gelberg [Golin, 96] eine vermittelnde Variable indem sie die Therapieadhärenz direkt beeinflusst und durch möglichst geringe Diskrepanz zwischen den Erwartungen und Wünschen der PatientInnen an die interpersonale Kommunikation mit Arzt oder Ärztin und dem realen kommunikativen Geschehen entsteht.

Alle statistischen Berechnungen wurden mit SPSS für Windows durchgeführt. Bei den Varianzanalysen zur Bestimmung der Determinanten der therapeutischen Beziehung in dieser Stichprobe (vgl. Kapitel 5.3, sowie A.4 und A.5) wurde als Post-Hoc-Test zusätzlich ein Scheffé-Test vorgenommen, um signifikante Unterschiede zwischen den Kategorien ‚gut’, ‚mittel’ und ‚schlecht’ der therapeutischen Beziehung aufzuzeigen. Auf einen Scheffé-Test wurde bei der Überprüfung der Hypothesen indes verzichtet, da mit SPSS hier keine Confounder-Kontrolle möglich ist. Als Post-Hoc-Test wurden stattdessen Einzeltestungen der Kategorien ‚gut’, ‚mittel’ und ‚schlecht’ der therapeutischen Beziehung untereinander durchgeführt (vgl. Kapitel 5.4). Zwar besteht hier die Gefahr der multiplen Testung, wegen der Möglichkeit einer Confounder-Kontrolle wurde sich dennoch für dieses Vorgehen, das nach Sloan (Department of Health Sciences Research, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA) auch statistisch möglich ist, entschieden.

In der zu Grunde liegenden Stichprobe fanden sich erwartete Altersverteilungen. Im Durchschnitt war die Gruppe der Nicht-Insulinabhängigen knapp zehn Jahre älter, als die der Insulinabhängigen, unter denen sich 183 von 400 PatientInnen mit Typ-1-Diabetes befanden. In der Varianzanalyse (Tabelle 5.3.1) zeigte sich, dass das Alter der auf die Behandlung mit Insulin angewiesenen DiabetikerInnen, die das therapeutische Verhältnis als gut bestimmten, signifikant höher war, als das derjenigen, für die mittlere oder schlechte Scores ermittelt wurden. Als Tendenz fand sich dieses Ergebnis auch für Nicht-Insulinabhängige (Tabelle A.5.1). Eine naheliegende Erklärung für dieses Ergebnis könnte ein mit zunehmendem Alter gewachseneres Vertrauensverhältnis zu Arzt oder Ärztin sein. Gegen diese Interpretation spricht jedoch, dass in beiden Subkollektiven eine dann zu erwartende entsprechende Kovarianz der therapeutischen Beziehung mit der Dauer der diabetischen Erkrankung nicht gefunden werden konnte (Tabellen A.4.2 und A.5.5) Schlüssiger zu interpretieren wäre dieser Befund durch die Annahme einer stärkeren Krankheitsakzeptanz in höherem Lebensalter durch geringere Diskrepanz zwischen Leistungserwartung und Leistungsvermögen und sich daraus ergebenden geringeren Erwartungen an die medizinische Behandlung und größerer Zufriedenheit. Zudem kann vermutet werden, dass sich die Altersabhängigkeit der Beurteilung der therapeutischen Beziehung auch durch einen Sozialisationsunterschied verschiedener Generationen erklärt bzw., dass in der Nachkriegsgeneration der Blick auf die ärztliche Behandlung weniger kritisch ist und Arzt oder Ärztin eher als Autoritätsperson gesehen werden.

Die Häufigkeitsverteilung auf die unterschiedlichen Einrichtungen, in Kapitel 5.1 (Tabellen 5.1.7a und 5.1.7b) dargestellt, entsprach den Annahmen. Der weitaus größte Teil der insulinabhängigen DiabetikerInnen wird in den Schwerpunktpraxen oder in der Poliklinik behandelt (82.3 %), die Mehrzahl (67.8 %) der ohne die Gabe von Insulin behandelbaren Typ-2-DiabetikerInnen im hausärztlichen Bereich. Ersteres ist in sofern interessant, als sich in der später durchgeführten Kontingenzanalyse (Tabelle 5.3.3) für das Subkollektiv der insulinabhängigen PatientInnen ein Zusammenhang zwischen Behandlungsinstitution und Behandlungszufriedenheit herstellen ließ. Eine Interpretation, warum fast die Hälfte der poliklinisch Behandelten dieser Gruppe mit ihrer Behandlung eher unzufrieden waren, fällt schwer. Möglicherweise besteht bei niedergelassenen ÄrztInnen eine höhere personelle Kontinuität in der Behandlung, die grundlegend für den Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung ist. Andererseits werden die spezialisierteren Einrichtungen von jüngeren PatientInnen mit höherem Bildungsstand aufgesucht. Sowohl Alter (signifikant), als auch Bildungsstand (tendenziell) waren in dieser Stichprobe bei insulinabhängigen DiabetikerInnen mit einer geringeren Behandlungszufriedenheit assoziiert, was auch an die oben gemachten Bemerkungen zur Bedeutung verschiedener Sozialisationen anknüpft. Diese Ergebnisse decken sich auch mit den Befunden von Anderson und Zimmerman [Anderson, 93].

Eine weitere Begründung wäre, dass sich die am schwersten von ihrer Erkrankung Betroffenen in der Einrichtung mit der höchsten Spezialisierung (Poliklinik) konzentrieren und sich die Schwere der Erkrankung bzw. eine aufwendigere Therapie negativ auf die Behandlungszufriedenheit auswirken. Diese Erklärung erscheint auch plausibel bei Betrachtung der Interaktion zwischen Insulintherapie und Behandlungszufriedenheit. In Tabelle 5.1.2a war die Häufigkeitsverteilung verschiedener Insulintherapie-Formen dargestellt worden. Der Großteil der PatientInnen wird demnach mit einer intensivierten Therapie mit mindestens drei Insulingaben pro Tag behandelt. Die Kovarianz mit der Behandlungszufriedenheit (Tabelle 5.3.2) zeigt, dass die Art und Häufigkeit der Insulingaben auch mit der therapeutischen Beziehung interagieren. Diese wird dann am häufigsten als gut eingeordnet, wenn konventionell mit Insulin therapiert wird, wohingegen nur etwa 1/5 der mit Insulinpumpe behandelten DiabetikerInnen zu der Gruppe mit der höchsten Zufriedenheit gehören. Demgegenüber ergibt sich kein signifikanter Unterschied, wenn die Frage der Insulinabhängigkeit allgemein auf ihre Wechselwirkung mit der Behandlungszufriedenheit überprüft wird (Tabelle 5.1.2a). Jedoch lässt sich die Tendenz feststellen, dass DiabetikerInnen, die (noch) nicht mit Insulin behandelt werden, bessere Scores in punkto Behandlungszufriedenheit angeben, als diejenigen, bei denen eine Insulintherapie durchgeführt wird.

Insgesamt lässt sich also festhalten, dass die eher jüngeren und gebildeteren PatientInnen wie auch die schwerer Erkrankten in spezialisierteren Einrichtungen intensiver behandelt werden und diese Spezifika mit geringerer Zufriedenheit mit der medizinischen Behandlung assoziiert sind.

Fragestellung der Arbeit ist, inwieweit sich die Qualität der therapeutischen Beziehung auf Blutzuckerkontrolle – gemessen am HbA1c – und gesundheitsbezogene Lebensqualität bei an Diabetes mellitus erkrankten PatientInnen auswirkt (siehe Kapitel 3). Dazu wurden in den Kapiteln 2.2 bis 2.4 die Vorarbeiten auf diesem Gebiet vorgestellt und in Kapitel 4 die für die vorliegende Untersuchung verwendete methodische Vorgehensweise. Hypothetische Annahme war, dass sich eine gute, d.h. tragfähige therapeutische Beziehung in einer verbesserten Therapieadhärenz und konsekutiv auch verbesserter Blutzuckerkontrolle bemerkbar macht und deshalb an „guten“ HbA1c-Werten ablesen lässt. Weiterhin wurde vermutet, dass sich die tagtäglichen hohen Belastungen durch die Therapie des Diabetes mellitus in einem den Patienten/die Patientin motivierenden und in der Krankheits- bzw. Therapiebewältigung unterstützenden therapeutischen Verhältnis abfedern lassen, was sich positiv auf die individuell erlebte Lebensqualität auswirkt und in höheren Scores auch messen lässt.

Interaktion zwischen therapeutischer Beziehung und Blutzuckereinstellung

Die Ergebnisse für die erste Hypothese wurden in Kapitel 5.4.1 vorgestellt. Für beide Gruppen – insulinabhängige und nicht insulinabhängige DiabetikerInnen – konnte unter Berücksichtigung des Geschlechts und des Alters keine signifikante Interaktion der Behandlungszufriedenheit mit der Blutzuckerkontrolle nachgewiesen werden. Auch eine Tendenz mit zunehmend besserer Blutzuckereinstellung bei besserer therapeutischer Beziehung war in beiden Kollektiven nicht festzustellen (Tabellen 5.4.1a und 5.4.1b).

Die Annahme, dass sich eine gelungene therapeutische Beziehung in niedrigeren Blutzuckerwerten niederschlägt, stützte sich auf verschiedene Beobachtungen, nach denen sich ein gutes Verhältnis zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin, in dem es der Patientin/dem Patienten möglich ist, aktiv am Behandlungsprozess teilzunehmen, auch positiv auf die Therapieadhärenz auswirkt [Vermeire, 01; Glasgow, 99; Goold, 99; Rubin, 99], welche wiederum als grundlegend für eine erfolgreiche Blutzuckerkontrolle angesehen werden muss. Greenfield bzw. Kaplan und Mitarbeiter [Greenfield, 88; Kaplan, 89] beispielsweise konnten einen positiven Effekt bezüglich der Blutzuckerkontrolle nach Interventionen feststellen, bei denen die PatientInnen ermuntert und befähigt wurden, aktiver in das ärztliche Gespräch und das therapeutische Geschehen einzugreifen. Es erscheint möglich, dass spürbare Verbesserungen physiologischer Parameter in erster Linie dann zu erzielen sind, wenn Programme durchgeführt wurden, die auf die Stärkung derjenigen Kompetenzen von PatientInnen aber auch von ÄrztInnen abzielen, die eine gleichberechtigte und aktivere Beteiligung der PatientInnen ermöglichen. Es ist daher naheliegend, zu vermuten, dass die Unterschiede im Hinblick auf aktive Beteiligung der PatientInnen mit der hier angewandten Methodik nicht ausreichend abzubilden sind, um einen Effekt auf die HbA1c-Werte festzustellen.

Bei der Interpretation dieser Ergebnisse muss auch im Blick behalten werden, dass die Resultate verschiedener Studien zwar zeigen, dass Behandlungszufriedenheit und „patient enablement“ bzw. vergleichbare Konstrukte signifikant miteinander kovariieren, es sich dabei jedoch um verschiedene Dimensionen der therapeutischen Beziehung handelt [Howie, 98]. Insofern ist es fraglich, ob eine hohe Behandlungszufriedenheit seitens der PatientInnen tatsächlich auch ein geeignetes Maß für das Gesamtkonstrukt des therapeutischen Verhältnisses ist, v.a. wenn dessen Bewertung an Konzepte wie „patient participation“ [Greenfield, 88], „patient empowerment“[Funnell, 91], „patient enablement“ [Howie, 98] oder „patient-centredness“ [Goold, 99] angelehnt sein soll. So stellen beispielsweise Kaplan et al. [Kaplan, 89] die Eignung von Zufriedenheit als Parameter für die Involviertheit der PatientInnen in Frage. Möglicherweise sind PatientInnen, die während der Sprechstunde aktiver fragen (und dazu ermutigt wurden), unzufriedener als passivere PatientInnen [Roter, 77]. Dies wiederum könnte in einer höheren Erwartungshaltung begründet sein. Angesichts weitverbreiteter Ansichten von ÄrztInnen als „Halbgöttern in weiss“ dürfte auch ein nicht zu kleiner Teil der PatientInnen (ebenso wie viele ÄrztInnen) weiterhin einem paternalistischen Ideal der Beziehung zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin verhaftet sein, mit einer daraus resultierenden passiveren und weniger kritischen Zufriedenheit mit dem ärztlichen Handeln. Keinesfalls kann deshalb die alleinige Sicht der PatientInnen auf die therapeutische Beziehung unkritisch als „Goldstandard“ angesehen werden [Mead, 00].

Aufgrund der Wechselbeziehungen mit ‚patient enablement‘ [Howie, 98] und vergleichbaren Konzepten erscheint es vertretbar, die subjektive Behandlungszufriedenheit auch vor dem Hintergrund einer erwünschten aktiveren Beteiligung der PatientInnen am Behandlungsprozess als ein Maß für die therapeutische Beziehung einzusetzen. Ein Einbeziehen weiterer Dimensionen der Beziehung zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin (ärztliche Sichtweise, Konkordanz der Einschätzungen von ÄrztInnen und PatientInnen, Beteiligung der PatientInnen am Interaktionsprozess) erscheint auf der Grundlage der genannten Arbeiten und im Sinne einer genaueren Abbildung des Interaktionsprozesses aber erstrebenswert und eine entsprechende Auswertung, u.a. auf der Grundlage dieser Dissertation, ist auch im Rahmen der Gesamtstudie geplant.

Eine zusätzliche Erklärung fehlender Assoziation zwischen Behandlungszufriedenheit und Blutzuckereinstellung könnte sich aus der Betrachtung der durchschnittlichen HbA1c-Werte in der untersuchten Stichprobe ergeben. Bei den insulinabhängigen DiabetikerInnen betrug dieser 7.92 % (Abweichung vom Normwert 1.80), für die nicht insulinabhängigen wurde ein mittlerer Wert von 7.60 % (Abweichung 1.38) ermittelt. Vergleicht man dies mit anderen Studien, liegen hier überraschend günstige Blutzuckereinstellungen vor. Für das Kollektiv der Untersuchung von Greenfield et al. [Greenfield, 88] wurde vor der Intervention ein mittlerer HbA1c von 10.59 % und von 9.06 % danach angegeben. Selbst unter Berücksichtigung unterschiedlicher Referenzlabors ist hier ein deutlicher Unterschied zu konstatieren. Auch in der DCCT-Studie [The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 93] lagen die durchschnittlichen HbA1c-Werte zu Beginn zwischen 8.8 % und 9.0 %. Möglicherweise lassen sich Effekte auf die Blutzuckereinstellung durch die Kommunikation zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin bei besserer Ausgangslage schwerer nachweisen.

Ohnehin muss eingeräumt werden, dass zwar mit experimentellen Studiendesigns, wie in Kapitel 2.4.3 erwähnt, ein Effekt der Interaktionsbeziehung auf physiologische Größen wie Blutzuckereinstellung nachweisbar [Greenfield, 88] ist. In naturalistischen Studien, wie der vorliegenden Untersuchung, ließ sich ein derartiger Effekt jedoch bisher nicht dokumentieren. Zudem existieren bisher keine Untersuchungen, die einen direkten und expliziten Zusammenhang zwischen therapeutischer Beziehung und dem HbA1c-Wert belegen.

Ein physiologischer Parameter wie der HbA1c-Wert könnte daher auch zu spezifisch sein, um eine Wirksamkeit des therapeutischen Verhältnisses in naturalistischen Studien nachzuweisen. Ein solcher ist nach Kaplan et al. [Kaplan, 89] dann geeignet, wenn die Annahme, die Güte der Kommunikation hätte direkte Auswirkungen auf die Therapieadhärenz, alleinige Grundlage ihrer Beurteilung wäre. Geht man jedoch davon aus, dass der Einfluss ein mittelbarer ist, d.h. in erster Linie motivierend wirkt und die Wahrnehmung des allgemeinen Gesundheitsstatus fördern kann, wäre der alleinige Fokus auf die Interaktion zweier Parameter zu eng und der Miteinbezug anderer Faktoren wie physische Lebensqualität oder Alltagsfunktionsfähigkeit aussagekräftiger.

Interaktion zwischen therapeutischer Beziehung und Lebensqualität

In der zweiten Hypothese wurde angenommen, dass ein Zusammenhang zwischen therapeutischer Beziehung und der allgemeinen gesundheitsbezogenen Lebensqualität besteht. Die in Kapitel 5.4.2 vorgestellten Ergebnisse konnten diese Erwartung für alle Domänen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei den insulinabhängigen PatientInnen bestätigen. Auch bei den nicht insulinabhängigen DiabetikerInnen konnte eine solche Interaktion für die Mehrzahl der Skalen nachgewiesen werden. Lediglich für die Domänen globale Lebensqualität und physische Lebensqualität (hier allerdings noch mit signifikantem Unterschied zwischen den Gruppen mit geringer und mittlerer Behandlungszufriedenheit) ergab sich keine signifikante Kovarianz.

Diese Ergebnisse stützen auch die Resultate der wenigen bisher dazu vorliegenden Untersuchungen. Rose und Mitarbeiter [Rose, 97] berichten über eine signifikante Korrelation von „Zufriedenheit mit der ärztlichen Betreuung“ und dem „Gefühl, gut über Krankheit, Behandlungsmöglichkeiten und Komplikationen informiert zu sein“ mit dem „Gefühl einer aktuell guten Gesundheit“ bei intensiviert mit Insulin behandelten DiabetikerInnen und konnten auch in einer weiteren Studie die Bedeutung der therapeutischen Beziehung für die gesundheitsbezogene Lebensqualität herausstreichen [Rose, 02]. In zwei weiteren Studien war stärkere PatientInnen-Beteiligung (patient participation) während der Sprechstunde mit besserem subjektiv empfundenem Gesundheitsstatus [Kaplan, 89] und einer besseren Alltagsfunktionsfähigkeit [Greenfield, 88; Kaplan, 89] assoziiert.

Beachtet werden muss dabei, dass naturgemäß mit einer Querschnittserhebung keine Belege hinsichtlich einer Kausalitätsrichtung zu erhalten sind. Solche Nachweise wären nur durch Verlaufsbeobachtungen nach Interventionen zur Verbesserung der therapeutischen Beziehung zu erbringen. Es könnte daher auch sein, dass kein ursächlicher Zusammenhang zwischen Behandlungszufriedenheit und gesundheitsbezogener Lebensqualität besteht, sondern lediglich ein assoziativer. Möglicherweise ist Zufriedenheit mit der medizinischen Behandlung Ausdruck allgemeiner Zufriedenheit als Persönlichkeitskonstante, d.h. auch der Lebenszufriedenheit bzw. der Lebensqualität. Rose et al. [Rose, 02] konnten für das hier vorgestellte Kollektiv zeigen, dass ein starkes Vertrauen in die eigene Selbstwirksamkeit und eine optimistische Lebenseinstellung mit guter Behandlungszufriedenheit, aktiverem Coping-Verhalten und besserer Lebensqualität einhergeht. So könnte in dem beobachteten Zusammenhang zwischen Behandlungszufriedenheit und gesundheitsbezogener Lebensqualität auch eine gemeinsame Kovarianz zu bestimmten zugrunde liegenden Persönlichkeitsmerkmalen zum Ausdruck kommen.

Ebenso scheint dem Lebensalter mit den dahinter stehenden unterschiedlichen Sozialisationen, Bedeutung für den Interaktionszusammenhang zuzukommen. So konnte – wie auch für diese Untersuchung beschrieben (vgl. Kapitel 5.3 und A.5) – eher eine Zunahme der Behandlungszufriedenheit in höherem Alter beobachtet werden [Anderson, 93], während für die Lebensqualität, insbesondere deren physische Komponente, eine gegenläufige Richtung bekannt ist [Glasgow, 97]. In der untersuchten Stichprobe war das Durchschnittsalter der nicht insulinabhängigen PatientInnen mit fast 63 Jahren deutlich höher als das der insulinabhängigen (vgl. Tabellen 5.1.4a und 4b). Damit dürfte sich auch erklären, warum bei den älteren Typ-2-DiabetikerInnen ohne Insulinpflichtigkeit zwischen diesem Aspekt der Lebensqualität und der Behandlungszufriedenheit kein Zusammenhang herzustellen ist. Die zunehmenden körperlichen Einschränkungen werden hier scheinbar abgekoppelt von den übrigen Aspekten der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und der Behandlungszufriedenheit erlebt. Damit erscheinen beide Konstrukte zu einem großen Teil von bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen determiniert.

Diese Einschränkungen der erhaltenen Resultate, sollten indes nicht eine Interpretation entkräften, die die Ergebnisse in erster Linie als Bestätigung der angestellten Hypothesen bewertet. Denn vor dem Hintergrund der bisherigen Forschungsergebnisse kann kein Zweifel daran bestehen, dass eine Erkrankung an Diabetes mellitus wesentlich die Lebenslage der PatientInnen bestimmt [Rubin, 99] und es erscheint naheliegend, dass auch die Behandlung dieser Erkrankung ihrerseits große Bedeutung für die Wahrnehmung der Lebensqualität hat.

Nach allem, was über die emotionale Bedeutung der therapeutischen Beziehung bisher bekannt ist, scheint dem Gefühl, sich gerade bei einer Verschlechterung der chronischen Erkrankung auf jemanden verlassen zu können und der oder die bei der Überwindung der körperlichen wie psychischen Probleme zur Seite steht, eine erhebliche Pufferfunktion hinsichtlich der Wahrnehmung des subjektiven Gesundheitsempfindens zuzukommen [Kaplan, 89]. So dürfte eine tragfähige und stützende therapeutische Beziehung wesentlichen Anteil daran haben, die Erkrankung als handhabbar zu erleben.

Der deutliche und für nahezu alle Skalen des WHOQOL-BREF nachweisbare Zusammenhang zwischen Behandlungszufriedenheit und gesundheitsbezogener Lebensqualität lässt sich also auf verschiedenen Ebenen interpretieren und es ist davon auszugehen, dass in jeweils unterschiedlichem Ausmaß verschiedene Persönlichkeitsdispositionen und die in der therapeutischen Beziehung vermittelte emotionale Unterstützung für die festgestellte Wechselbeziehung ursächlich sind.