[Seite 8↓]

Einleitung

„Wir müssen [uns] hierbei vor Augen halten,
dass ein großer Unterschied ist zwischen den Erörterungen,
die von den Prinzipien ausgehen,
und denen, die zu ihnen aufsteigen...
Man muß also ohne Zweifel mit dem Bekannten anfangen;
dieses ist aber zweifach:
Es gibt ein Bekanntes für uns und ein Bekanntes schlechthin.
Wir nun werden wohl mit dem für uns Bekannten anfangen müssen.“
Aristoteles, Nikomachische Ethik.

Zur Maximierung der Qualität von Krankenversorgung und Forschung stellt die Effektivität der universitären medizinischen Ausbildung einen Grundpfeiler für die Wirksamkeit ärztlichen Handelns in der Gesellschaft dar. Im Zuge des sich wandelnden Aufgabenprofiles in der Medizin durch gesellschaftliche (höheres Lebensalter der Patientinnen), epidemiologische (Zunahme chronischer Erkrankungen) und ökonomische (höherer Effektivitätsdruck durch beschränkte Ressourcen) Rahmenbedingungen sowie durch die rasante Zunahme medizinischer Einzelerkenntnisse und deren erleichterte Verfügbarkeit mit Hilfe neuer Medien sind Methoden und Inhalte der medizinischen Ausbildung im Verlauf der letzten Jahrzehnte im Rahmen einer internationalen Bewegung zunehmend Gegenstand von Reformbestrebungen geworden, um sich diesen Veränderungen anzupassen (Walton, 1993; General Medical Council, 1993; Association of American Colleges, 1994; Papa & Harasym, 1999). Auch in der Bundesrepublik Deutschland bestehen seit einigen Jahren von Seiten des Murrhardter Kreises (Robert Bosch Stiftung, 1989) sowie des Wissenschaftsrates (1992) Empfehlungen zu einer umfassenden Reform des Medizinstudiums.
Bei Änderungen eines Curriculums ist es zur Beurteilung des Effektes wünschenswert, ähnlich wie bei der Einführung neuer Therapieverfahren, operationalisierbare und objektiv meßbare Kriterien sowie eine präzise Zielsetzung der neu eingesetzten Methoden zu definieren.

Dies gilt insbesondere wenn neue und noch nicht hinreichend bekannte Lehr- und Lernkonzepte eingeführt werden (Herman et al., 1988). Zur Optimierung der medizinischen Ausbildung ist es im Sinne einer ‚best evidence medical education‘ erforderlich, Evidenzen über Vor- oder Nachteile zu etablierender und [Seite 9↓]bereits etablierter Lehrmethoden zu überprüfen (Hart & Harden, 2000). Ziel der reformierten Lehrkonzepte ist die Integration von im traditionellen Studium getrennt voneinander nach Fächersystematk gegliederten gesellschaftlichen, klinischen und grundlagenwissenschaftlichen Inhalten in einem praxisbezogenen Kontext, der sowohl die klinische als auch die wissenschaftliche Praxis einschließt. Die gemeinsame Behandlung von Inhalten verschiedener Fachdisziplinen soll es den Studierenden ermöglichen, einen Überblick über die wesentlichen Bereiche der Medizin zu erlangen, so wie sie sich in der Anwendung darstellen. Neben der Vermittlung kognitiver Inhalte muß dabei die Förderung praktischer, sozialer und kommunikativer Kompetenzen verstärkt werden (Wissenschaftsrat, 1992; General Medical Council, 1993). Um den individuellen Bedürfnissen des Lernenden vermehrt entgegenkommen zu können und so den Lerneffekt zu optimieren, wird der Lernprozess vermehrt in Kleingruppenarbeit verlagert. Die Überlegenheit reformierter gegenüber traditionellen Curricula ist derzeit noch umstritten (Colliver, 2000). Der momentane Stand der internationalen Diskussion zu diesem Thema wird im Kapitel 1.1 vorgestellt.
Im Zuge der Implementierung neuer Lehr- und Lernformen in der Medizin hat an der Humboldt-Universität zu Berlin im Oktober 1999 der nach internationalen Vorbildern gestaltete Reformstudiengang Medizin (RSM) begonnen. Entsprechend der achten Novelle der Approbationsordnung für Ärzte im Bundesrat am 5.2.1999 (Hölzer et al., 1996) wird im Rahmen einer Modellversuchsklausel geprüft, ob mit einem grundsätzlich reformiertem Konzept unter den Rahmenbedingungen deutscher medizinischer Fakultäten eine dem traditionellen Studium qualitativ zumindest gleichwertige Studienleistung erbracht werden kann (Scheffner, 1993). Zur Verfolgung der drei Hauptziele des Reformstudienganges Medizin (1) Erprobung und Überprüfung der formalen Durchführbarkeit, (2) Evaluation der Effektivität und Güte neuer Lehr- und Lernforman und (3) Anwendung und Weiterentwicklung von Methoden zur Qualitätssicherung wird der Modellversuch im Rahmen der Bund-Länder Kommission für Bildungsplanung und Forschungsförderung gefördert (Senatsverwaltung für Wissenschaft, Forschung und Kultur des Landes Berlin, 1999).
Eine der zentralen Prinzipien im RSM stellt das von Studierenden selbstbe[Seite 10↓]stimmte interdisziplinäre Lernen medizinischer Inhalte an Hand von Patientenkasuistiken aus dem ärztlichen Berufsalltag mittels der Methode des Problem-orientierten Lernens (POL) dar. Wie unter 1.1.2 beschrieben, handelt es sich beim POL um eine sehr variabel eingesetzte Methode, die von Teilnehmenden individuell gestaltet werden kann. Die Stellung des Problem-orientierten Lernens sowie die Struktur des Curriculums unterscheidet sich zwischen den Studiengängen unterschiedlicher medizinischer Fakultäten. In der Literatur ist keine trennscharfe Definition des Problem-orientierten Lernens zu finden (Lloyd-Jones et al., 1998; Charlin et al., 1998; Maudsley, 1999). Dieser Umstand erschwert die Etablierung von fakultätsübergreifenden Auswertungsverfahren zur Beurteilung der Effektivität des POL (Albanese & Mitchell, 1993; Lloyd-Jones et al., 1998). Aus diesem Grunde kann sich das im Rahmen dieser Arbeit entwickelte Verfahren zunächst nur beispielhaft auf das POL im Reformstudiengang Medizin an der Berliner Charité (RSM) beziehen. Im RSM werden den Studierenden neben zu erarbeitenden Patientenkasuistiken vor Beginn eines Themenblockes auch die von der Fakultät angestrebten Ausbildungsziele mitgeteilt. Ausbildungsziele bedeuten in diesem Zusammenhang die von der Fakultät im jeweiligen Abschnitt intendierte Studieninhalte, die auch Bestandteil der bestehensrelevanten Semesterabschlußprüfungen sind. Das Curriculum des Reformstudienganges Medizin und die Durchführung des POL im RSM werden in Kapitel 1.2 genauer dargestellt.
Im Internationalen Schrifttum besteht bislang Unklarheit darüber, wie sich die Gestaltung von Patientenkasuistiken (Papercases) und Ausbildungszielen auf den POL-Prozess auswirkt.
Ziel der vorliegenden Doktorarbeit ist es, die auf der Basis internationaler Erfahrung bestehenden Erkenntnisse über die Lernprozesse im Problem-orientierten Lernen durch die Bearbeitung dieses Teilaspektes zu vertiefen. Der Fokus liegt dabei auf der Entwicklung einer Methode zur einheitlichen Inhaltsanalyse von POL-Lernzielen, Ausbildungszielen und zu Grunde liegenden Patientenkasuistiken (Papercases). Die Erfassung von Lehr- und Lerninhalten und deren Beziehung zueinander soll als Methode dienen, den Lernprozess im RSM zu evaluieren. Das entwickelte Verfahren könnte als Ergänzung bestehender [Seite 11↓]Maßnahmen der Qualitätssicherung im RSM und vergleichbaren integrierten, auf dem Problem-orientierten Lernen basierenden Curricula herangezogen werden (s. Kapitel 1.2.5).

In Reformstudiengängen, so auch in Berlin, wird großen Wert auf die Stimulation der Studierenden zu eigenverantwortlichem, selbstbestimmtem Lernen gelegt. Ein wichtiger Teil bei der Aneignung von Wissen stellt daher das Selbststudium dar, welches durch die von den Studierenden formulierten Lernziele gesteuert wird, die sich aus dem POL-Prozess ergeben (Hurk et al., 1999). In verschiedenen Studien (Coulson & Osborne, 1984; Tans et al., 1986; Dolmans et al., 1993; Dueck et al., 1996) wurden bereits POL-Lernziele mit vorgesehenen Ausbildungszielen verglichen. Der Grad der Übereinstimmung zwischen POL-Lernzielen und Ausbildungszielen wurde als Qualitätskriterium für den Problem-orientierten Lernprozess verwendet, wobei eine hohe Korrelation als erwünscht gilt. Die alleinige Korrelation erlernter Inhalte mit von der Fakultät erwünschten Ausbildungszielen erscheint jedoch nach aktuellem Stand der Forschung kein hinreichendes Instrumentarium zur Evaluation des Lerneffektes im POL zu sein, da hierbei viele intendierte Ziele des Problem-orientierten Lernens - insbesondere das Ausmaß der Stimulation des selbstbestimmten Lernprozess der Studierenden, sowie die Entwicklung sozialer und kommunikativer Kompetenz - nicht berücksichtigt werden (Hurk et al., 1998). Neben der Optimierung des Lernprozesses in einer einzelnen Kleingruppe ist unter dem Aspekt der Curriculumplanung und Prüfungsgestaltung außerdem die Synchronisation der erlernten Inhalte in unterschiedlichen Kleingruppen wünschenswert. Dueck et al. (1996) führten aus diesem Grunde den „overlap“ in unterschiedlichen Kleingruppen gleichzeitig erarbeiteter Inhalte als weiteres Qualitätsmerkmal zur Bewertung des POL-Prozesses ein.
Im Rahmen der vorliegenden Arbeit soll geprüft werden, ob neben der Übereinstimmung mit Ausbildungszielen und der Übereinstimmung von Lerninhalten in unterschiedlichen Kleingruppen auch die thematische Zugehörigkeit von POL-Lernzielen mit den dem POL-Prozess zu Grunde liegenden Papercases als Qualitätskriterium für den Lernprozess im POL dienen kann. Papercases sind für das POL nach didaktischen Vorgaben zusammengestellte Patientenkasuis[Seite 12↓]tiken. Das Studiendesign mit forschungsleitenden Thesen, Fragestellung und der Auswahl der Stichprobe wird in Kapitel 2.1 beschrieben.

Im Kapitel 2.2 wird die Vorgehensweise der kategorisierten Analyse von Inhalten aus POL-Lernzielen, den dem POL zu Grunde gelegten Papercases und der vorgegebenen Ausbildungsziele sowie die Methodik zur Erfassung unterschiedlicher Einflussvariablen auf den Problem-orientierten Lernprozess dargestellt. Hierfür werden die Parameter (1) Anzahl der POL-Lernziele, (2) inhaltliche Verteilung der POL-Lernziele, (3) Übereinstimmung der POL-Lernziele mit Papercases und (4) Übereinstimmung der POL-Lernziele mit Ausbildungszielen hinsichtlich unterschiedlicher Eingangsvariablen miteinander verglichen.

Nach der Darstellung der Ergebnisse in Kapitel 3 werden im 4. Kapitel zunächst die verwendete Methodik in Abgrenzung zu bereits bestehenden methodischen Ansätzen diskutiert. Daran anschließend werden die Ergebnisse bestehenden Studien gegenübergestellt und diskutiert. Nach Auswertung der an Hand einer Stichprobe exemplarisch durchgeführten Untersuchung werden Möglichkeiten und Grenzen der verwendeten Methodik als Mittel der Prozessevaluation im POL diskutiert. Abschließend werden Schlussfolgerungen für den Berliner Reformstudiengang Medizin diskutiert.


[Seite 13↓]

1.1  Stand der internationalen Forschung

1.1.1 Problem-orientiertes Lernen (POL)

Das Problem-orientierte Lernen bezeichnet einen Prozess, in dem eine Veränderung von Kenntnissen, Einstellungen oder Verhaltensweisen durch die Bearbeitung eines Problems geschieht. In einer ersten Kleingruppensitzung wird eine in dem sog. Studierendenmanual (engl. ‚trigger‘) dargestellte Aufgabenstellung durch die Studierenden diskursiv und assoziativ reflektiert und bearbeitet. Nach der Feststellung bestehender Wissenslücken erfolgt die Definition von POL-Lernzielen und deren Bearbeitung im Selbststudium. Die gewonnenen Erkenntnisse aus dem Selbststudium werden in einer folgenden Kleingruppensitzung zusammengetragen und diskutiert.

Ezzat (1990) führt das Lernen durch die Lösung von Problemstellungen auf Ansätze von Sokrates (ca. 400 v. Chr.) in der Philosophie bzw. El Razy (865-932 n. Chr.) in der medizinischen Ausbildung des alten Arabiens zurück. Gemeinsames Merkmal dieser historischen Quellen ist die Diskussion von allgemeingültigen Sachverhalten an Hand konkreter Einzelbeispiele mit einer Übertragung von Erkenntnissen auf allgemeine Prinzipien und eine Gesprächsführung, die den Schüler zu einem selbstständigen Entwickeln der Lösung führt („Hebammenkunst“ des Sokrates). In der modernen universitären Ausbildung wird das Prinzip des Problem-orientierten Lernens auf Shoemaker (1960) zurückgeführt, der den Begriff des „Lernens im funktionellen Kontext“ prägte.
Das Problem-orientierte Lernen in der modernen medizinischen Ausbildung ist auf Barrows und Mitchell (1975) zurückzuführen. Als Neuerung in der medizinischen Ausbildung hatte die Methode zunächst zum Ziel, Studierenden eine Patientenkasuistik zu einem zu lernenden Krankheitsbild in der Synopsis mit allen dazugehörigen Daten und Untersuchungsbefunden zu präsentieren. Für den Fall, dass ein Patient mit dem zu lernenden Krankheitsbild zum Zeitpunkt des Unterrichts nicht verfügbar war, wurden anamnestische Daten, Befunde, bildgebende Materialien und Hintergrundinformationen in sog. ‚problem boxes’ bereitgestellt. Grundgedanke war es, den Medizinstudierenden in einer der [Seite 14↓]Realität nahe kommenden Form klinische Bilder gemeinsam mit naturwissenschaftlichen Grundlagen zu vermitteln, um dem zukünftigen Berufsalltag als Arzt möglichst nahe zu kommen. Die Studierenden sollten somit im Zusammenhang des Studiums die klinische Denkweise des Arztes (‚clinical reasoning‘) erlernen (Barrows et al., 1982).
Die Struktur der gemeinsamen Vermittlung von klinischen und grundlagenwissenschaftlichen Inhalten wurde aus der Erfahrung heraus entwickelt, dass Grundlagen, die zuvor in vorklinischen Studienabschnitten systematisch gelernt worden waren, bei der Diskussion klinischer Inhalte oftmals nur schwer reproduziert werden konnten und diese im klinischen Kontext erneut erlernt werden mussten. Barrows nannte diese Lernform zunächst ‚Practice-based Learning‘, aus der sich das Problem-based Learning (PBL) bzw. das Problem-oriented Learning (POL) mit Hilfe einer nach sieben festgelegten Bearbeitungsschritten strukturierte Methode der Kleingruppenarbeit ableitet (vgl. 1.2.2).
Im Jahre 1952 wurde an der Case Western Reserve University (Cleveland, Ohio, USA) und Mitte der 60er Jahre an der McMaster University (Hamilton, Ontario, Kanada) eine Umstrukturierung bzw. Neugestaltung der medizinischen Curricula vorgenommen. Diese Umstrukturierung hatte zum Ziel, Lerninhalte der Studierenden vermehrt auf anwendungsbezogene und allgemeinmedizinische Inhalte zu fokussieren. In diesen bis heute mehrfach modifizierten Curricula wurde das Problem-orientierte bzw. –basierte Lernen als Form des Kleingruppenunterrichtes erstmals integrativer Bestandteil eines Medizinstudiums (Neufeld & Spaulding, 1973). Die Methode des POL gewann im Medizinstudium international schnell an Popularität. So gaben im Jahre 1997 bei einer Umfrage der Association of American Medical College 85 von 124 (68,5%) nordamerikanischen Fakultäten an, sie hätten zumindest einige Elemente des POL in ihr Curriculum integriert (Kelson & Distlehorst, 2000).

Unter dem Begriff des POL werden mittlerweile eine Reihe heterogener Ansätze des auf Patientenkasuistiken bezogenen Unterrichts in der Medizin zusammengefasst. Aus diesem Grunde führte Barrows (1986) eine Taxonomie Problem-basierter Unterrichtsmethoden ein. Hierdurch sollten verschiedene Möglichkeiten der Einbeziehung von Patientenkasuistiken in die Lehre in der [Seite 15↓]Medizin voneinander abgegrenzt werden (Tabelle 1.1).

Tabelle 1.1: Auf Patientenkasuistiken basierende Lehrmethoden in der Medizin

Lehr-methode

Lecture-based Cases

Case-based Lectures

(Modified)

Case method

Problem-basiertes Lernen

Problem-

orientiertes Lernen*

Rolle des Dozenten

Vortragender

Vortragender (Fragen an Auditorium)

Diskussionsleiter

Moderator
(direktiv)

Moderator (non-direktiv)

Gruppe

Semester

Semester/

Seminar

Seminar/

Kleingruppe

Kleingruppe

Kleingruppe

Rolle der
Patienten-
kasuistik

„Roter
Faden“ Thema einer Vorlesung

Thema der Veranstaltung (schrittweise Erarbeitung)

Vorbereitung der Veranstaltung durch die Teilnehmenden

Arbeitsaufgabe für Gruppen-arbeit
(direktiv)

Arbeitskontext für Gruppen-
arbeit
(non-direktiv)

*Closed-loop PBL; modifiziert nach Barrows, 1986

Barrows unterscheidet auf Patientenkasuistiken bezogene Lehrmethoden hinsichtlich der Zielsetzung zur Integration der Lehre bzw. des Lernens im klinischen Kontext, des Erlernens der Denkweise eines Arztes, der Entwicklung effektiver Selbststudienstrategien sowie der Förderung der Motivation zum Lernen. Diese Zielgrößen werden mit zunehmender Autonomie bei der Gestaltung des Lernprozesses durch die Beteiligten gesteigert.

In der überwiegend englischsprachigen Literatur werden die Begriffe ‚Problem-based Learning’ (PBL) und ‚Problem-oriented Learning’ (POL) nur unscharf von einander abgegrenzt. Unter diesen Begriffen werden im Detail heterogene und sich überlappende Formen des Patientenkasuistikbezogenen Kleingruppenunterrichtes zusammengefasst. Abzugrenzen sind sie voneinander durch Unterschiede in der Direktivität vorgegebener Aufgabenstellungen und in dem Ausmaß, in dem moderierende Gruppendozentinnen eine steuernde Rolle und damit verbunden Einfluss auf die Gestaltung des Lernprozesses in der Gruppe zugestanden wird. Im Rahmen der vorliegenden Arbeit werden die Lernformen wie folgt unterschieden:
Als Problem-basiertes Lernen (PBL) wird ein auf einer Arbeitsaufgabe basierender Lernprozess bezeichnet. Im Rahmen der Arbeitsaufgabe sind zu erarbeitende Fragestellungen explizit enthalten, welche die Basis für den folgenden Lernprozess bilden. Die Steuerung der Lerninhalte kann auch durch den moderierenden Dozenten im Kleingruppenprozess durchgeführt werden.
[Seite 16↓]Dem Problem-orientierten Lernen (POL) liegt eine Aufgabenstellung zu Grunde, an der sich die Teilnehmenden thematisch orientieren sollen. Die von den Teilnehmenden aus der Aufgabenstellung heraus definierten Schwerpunkte werden als Arbeitsinhalt gewählt und stellen die Basis für die folgende Gruppendiskussion dar. Die Dozentin hat die Aufgabe, die Kleingruppe bei der Definition für sie relevanter Lerninhalte und der daraus folgenden Entwicklung von Lernzielen zu unterstützen.

Die Kleingruppenarbeit im POL und im PBL beruht auf einem gemeinsamen Arbeitsablauf („seven steps“ nach Schmidt et al. 1983, vgl. Abschnitt 1.2.2), in dem nach vorgegebenen Arbeitsschritten zunächst vorhandenes Vorwissen aktiviert wird und in der Gruppendiskussion bei den Studierenden vorhandene Wissenslücken identifiziert werden. Diese bilden den Inhalt von Lernzielen, welche zwischen zwei Gruppensitzungen im Selbststudium erarbeitet werden, bevor sich die Gruppe erneut trifft und gefundene Ergebnisse des Selbststudiums gemeinsam bespricht. Im Gegensatz zum POL werden im PBL die Inhalte von Lernzielen durch eine konkrete Arbeitsaufgabe oder Vorgaben an die Dozentinnen vor Beginn der Gruppensitzung gebahnt.
Dolmans (1997) beschreibt im Studierendenmanual (‚Trigger‘) eines Papercases vorkommende Informationselemente (‚Cues’), die den Ausgangspunkt für den Problem-orientierten Lernprozess darstellen. Bei der Diskussion einer Aufgabenstellung sollen die Studierenden durch enthaltende Schlüsselaspekte zur Thematisierung derjenigen Inhalte angeregt werden, die in dem jeweiligen Studienabschnitt durch die Fakultät intendiert sind.
Die Moderatoren des Kleingruppenprozesses werden traditionell als ‚Tutor‘ oder im englischen Sprachgebrauch als ‚facilitator’ bezeichnet. Sie zeichnen sich im Gegensatz zu anderen Lernformen durch Zurückhaltung in der aktiven Vermittlung fachlicher Inhalte aus (vgl. Barrows, 1986). Sie müssen durch Schulungen speziell auf diese Funktion vorbereitet werden. Hinsichtlich der fachlichen Kompetenz und der gewünschten Direktivität der POL-Dozentinnen bestehen allerdings Unterschiede zwischen verschiedenen Institutionen (Dolmans et al. 2002).


[Seite 17↓]

Bei anderen auf Patientenkasuistiken beruhende Lehrformen (Case method, Case-based teaching, Lecture-based Cases bzw. Modified Case-based learning, vgl. Tabelle 1.1) kommt der Dozentin eine führende Rolle bei der Gestaltung des Lernprozesses zu, die Teilnehmenden haben wenig Einfluss auf Inhalte und Gestaltung der Lehrveranstaltung.

1.1.2 Lernpsychologische und pädagogische Hintergründe des POL

Der Begriff des Lernens bezeichnet „allgemeinsprachlich den Erwerb, die Aneignung von Kenntnissen, die Änderung von Denken, Einstellungen und Verhaltensweisen aufgrund von Belehrung oder Erfahrung“ (Brockhaus, 1990, S. 296).
Aus Sicht der Lernpsychologie wurzeln traditionelle Lehrformen in den Theorien der operanten Konditionierung. Neuere Lernformen, wie auch das POL, sind aus den kognitiven Lerntheorien aus der Wahrnehmungs- und Gestaltpsychologie der 30er Jahre von Wertheimer, Katona, Duncker, Selz, Köhler und Lewin abgeleitet (Schmidt et al., 1990). Auf der Basis dieser Theorien erfolgt das Lernen „als Strukturierung von Problemsituationen durch den Aufbau kognitiver Muster (....), die die Beziehung zwischen Zielen und Verhaltensweisen präsentieren“ (Brockhaus, 1990; vgl. hierzu Boshuizen & Schmidt, 1990).
Mittels der Kleingruppenarbeit im POL wird versucht, den Prinzipien der modernen Pädagogik gerecht zu werden. Diese beinhalten die “Freiheit von Angst, anregungsreiche, jedoch überschaubare Situationen, ein mittlerer, individuell abgestimmter Schwierigkeitsgrad von Aufgaben, Gelegenheiten zum Erproben des eigenen Könnens ohne Androhung von Sanktionen im Falle des Misslingens, Vermeidung stereotyper Lehrformen und mechanischer Wiederholungen, die Möglichkeit des Vorausblickens auf größere Sinnzusammenhänge und die Anerkennung von Fortschritten“ (Brockhaus, 1990, S 298).
Durch die Berücksichtigung der methodischen Prinzipien des Erlernens von Inhalten in einem anwendungsnahen Kontext soll eine selbstverantwortliche, lebenslange Lernstrategie und eine Steigerung der Motivation zum Lernen erreicht werden. Die Entwicklung zur Fähigkeit, effektiv selbstverantwortlich zu lernen ist eine wesentliche Voraussetzung für eine Weiterbildung des Arztes [Seite 18↓]nach Absolvieren des Studiums. Ihr entspringt das Konzept des selbstgesteuerten, lebenslangen Lernens (Barrows, 1994).
Das selbstgesteuerte Lernen soll durch POL gefördert und nach Beendigung des Studiums aufrechterhalten werden (Norman & Schmidt, 1992). Dieser Effekt soll unter anderem dadurch erreicht werden, dass den Studierenden frei gestellt wird, die Schwerpunkte des Lernprozesses selbst zu wählen. POL soll so zu einer Steigerung des Interesses für die gelernten Gegenstände führen und die Motivation zum Lernen erhöhen. Auch die aktive Arbeit am Problem soll die Motivation der Lernenden steigern. Gelingt es, dieses Motivationssystem bei Studierenden zu stützen, wird der Lerneffekt gesteigert (Barrows, 1986; Schmidt, 1990; Norman et al., 1992).
Das Erlernen neuer Informationen soll erleichtert werden, wenn die Beteiligten ein für den kommenden Berufsalltag relevantes Problem diskutieren (Schmidt, 1983) und somit das neu erlernte medizinische Wissen im klinischen Kontext strukturiert wird (Barrows, 1986). Dies stützt sich auf Untersuchungen, dass Wissen, das in Zusammenhängen erworben wird, besser behalten wird (Prinzip des ‚contextual learning‘). Versuchspersonen können Inhalte in derjenigen Umgebung, in der sie diese erlernt haben, besser reproduzieren (Godden & Baddeley, 1975; Norman, 1988). Das Lernen im Kontext soll Studierenden ermöglichen, ihr Langzeitgedächtnis für eine schnelle Erinnerungsfähigkeit zu organisieren. Erinnern einer spezifischen Kenntnis hängt nach den Prinzipien der Encodierspezifität von der Verfügbarkeit gewisser Schlüsselaspekte des Kontextes ab, in denen sie erlernt wurden (Tulving & Thompson, 1971).
Ein wesentliches weiteres Element des Problem-orientierten Lernens ist die Aktivierung des Vorwissens vor dem Erlernen neuer Inhalte. Dies soll zu einer Reorganisation schon vorhandenen Wissens führen und die Möglichkeit bieten, bereits Erlerntes zu wiederholen sowie nicht korrekt verstandene Inhalte zu revidieren (Norman et al., 1992; Schmidt, 1983).


[Seite 19↓]

1.1.3  Qualitätssicherung in der medizinischen Ausbildung

Gijselaers (1990) beschreibt vier verschiedene Grundintentionen bei der Qualitätssicherung medizinischer Curricula. Er unterscheidet die Intentionen der Rechtfertigung bzw. Verantwortlichkeit (accountability), die einer summativen oder ergebnisorientierten Evaluation zugeordnet wird, von der Intention der Verbesserung (improvement) mit der Fokussierung auf stattfindende Prozesse im Sinne einer formativen Evaluation. Bei der Betrachtung unterschiedlicher Organisationsebenen unterscheidet er außerdem eine individuelle von einer institutionellen Betrachtungsebene.

Summative Ansätze dienen nach Gijselaers (1990) traditionell dem Anspruch nach Rechtfertigung in einem von externen Sponsoren getragenen System, wie es im anglo-amerikanischen Sprachraum üblich ist. Eine klassische Methode der ergebniszentrierten (summativen) Evaluation stellt die vergleichende Auswertung von Prüfungsergebnissen dar, mit deren Hilfe Einzelleistungen, aber auch Curricula hinsichtlich erreichter durchschnittlicher Prüfungsergebnisse untereinander verglichen werden können.

Formative Evaluationsansätze werden mit der Hauptintention der laufenden Verbesserung des Lehr- und Lernprozesses verwendet. Damit gewonnene Ergebnisse können individuell (Bewertung des Studierenden, z.B. Prüfungsleistungen) und institutionell (Bewertung des Curriculums, z.B. Vergleich von Prüfungsergebnissen oder Prozessvariablen mit anderen Curricula) betrachtet und bewertet werden.

Maßgeblich für die Unterscheidung zwischen formativen und summativen Evaluationsansätzen ist nach Gijselaers nicht primär die verwendete Methodik, sondern die intendierte Zielsetzung der Evaluationsmaßnahmen.

Ausgehend von der Frage, wie auf einer formativen Ebene Lehre in einem Problem-orientierten Curriculum evaluiert werden kann, zeichnet Gijselaers (1990) zwei grundsätzlich denkbare Wege auf: Die direkte Befragung am Lehrprozess Beteiligter nach deren subjektiver Wahrnehmung oder die Messung [Seite 20↓]von Prozessvariablen auf der Basis Theorie-geleiteter Modelle. Diese Modelle basieren auf einen gegenseitigen Bezug von Einzelfaktoren, welche als relevant für die zu überprüfende Prozessgröße eingestuft werden. Vorteil der Modellbildung ist die Möglichkeit der Untersuchung von Interaktionen verschiedener Variablen mit der Möglichkeit der objektivierbaren Auswertung gemessener Daten und deren quantitativer Gewichtung (Gijselaers & Schmidt, 1990). Das von Gijsealaes und Schmidt entwickelte Modell wird im folgenden Abschnitt vorgestellt.

Im Gegensatz zur Evaluation eines Studienprogrammes unter gegebenen curricularen und gesellschaftlichen Rahmenbedingungen müssen zur Erforschung der Effektivität bestimmter curricularer Interventionen – beispielsweise der Unterrichtsmethode des POL – hohe Ansprüche an die Reliabilität und Validität von benutzten Untersuchungswerkzeugen gelegt werden (Hutchinson, 1999).

Hutchinson (1999) unterscheidet hierzu naturalistische von experimentellen Studienansätzen, die zur Erforschung der Effektivität curricularer Interventionen verwendet werden können. In naturalistischen Forschungsansätzen wird versucht, an Hand der Beobachtung spezifischer oder allgemeiner Gegebenheiten (Beispielsweise dem Verhalten der Ärzte im Berufsalltag) Rückschlüsse auf vorhergegangene Ereignisse (Beispielsweise der Ausbildung der Ärzte) zu ziehen, ein kausaler Zusammenhang zwischen beiden beobachteten Größen kann vermutet, jedoch nicht bewiesen werden. Im Gegensatz hierzu wird in experimentellen Studiendesigns versucht, spezifische Effekte einzelnen curricularer Interventionen gezielt zu untersuchen. Ähnlich wie im Rahmen klinischer Studien müssen hohe methodische Ansprüche zu Grunde gelegt werden, um eine Generalisierbarkeit beobachteter positiver Einzeleffekte zu ermöglichen.

Als untersuchte Effektgröße einer curricularen Intervention werden nach Kirkpatrick (1967) vier unterschiedliche Stufen der Evaluation unterschieden (vgl. Abbildung 1.1).


[Seite 21↓]

Abbildung 1.1.: Vier Stufen der Evaluation nach Kirkpatrick (1967).

Je komplexer die untersuchte Zielgröße ist, desto höher ist die Anzahl möglicher Confounder. Positive Ergebnisse einer Evaluation niedrigerer Stufe (Beispielsweise die Zufriedenheit der Studierenden mit dem jeweiligen Curriculum oder gute Prüfungsergebnisse) können mit positiven Ergebnissen einer höheren Stufe der Evaluation korrelieren (beispielsweise eine höhere Kompetenz am Arbeitsplatz oder eine höhere Patientenzufriedenheit). Von einer Korrelation miteinander kann jedoch nicht mit Sicherheit ausgegangen werden. So wäre es theoretisch denkbar, dass Studierende eines Studienganges mit gleichwertigen Prüfungsergebnissen beispielsweise eine höhere praktische oder interpersonelle Kompetenz am Arbeitsplatz besitzen, wenn diese mit dem gewählten Prüfungsverfahren nicht erfasst werden kann.

Die hier vorgestellte Arbeit beschäftigt sich mit der ersten und zweiten Sutfe der Evaluation nach Kirkpatrick`s Modell.


[Seite 22↓]

1.1.4  Qualitätssicherung im Problem-orientierten Lernen

Ein Beispiel für die formative Evaluation auf individueller Ebene im POL ist das am Ende einer jeden POL-Sitzung durchgeführte mündliche Feedback in der Kleingruppe (Barrows, 1985). Hier können innerhalb der Gruppe positiv wie negativ erlebte Elemente des Lernprozesses identifiziert und in Folgesitzungen modifiziert werden (vergleiche 1.2.2).
Auf institutioneller Ebene kann eine Befragung mit Hilfe von Fragebögen durchgeführt werden. Dabei sind Befragungen der Studierenden (Virtanen et al., 1999) oder der POL-Tutorinnen (Henry et al.,1990; Majoor et al., 1990) durch offene oder geschlossene Fragen möglich, die jeweils die subjektive Wahrnehmung der im Prozess Beteiligten widerspiegeln. Ein Fragebogen kann in offener (z.B. durch die Bitte um Stellungnahme zu einem Thema) oder geschlossener Form (z.B. mit Hilfe einer Bewertung einzelner Aussagen) als Mittel der Qualitätssicherung eingesetzt werden. Bei offenen Fragestellungen besteht eine Schwierigkeit in der Quantifizierung der genannten Antworten. Bei der Befragung von Teilnehmenden in geschlossener Form besteht andererseits die Gefahr, dass wichtige Elemente nicht erfasst werden. Daher werden offene und geschlossene Fragestellungen gerne miteinander kombiniert. Durch die Befragung mittels Fragebögen kann im allgemeinen kein kausaler Bezug der erfragten Items untereinander nachgewiesen werden.

Zur Darstellung des kausalen Bezugs unterschiedlicher Bereiche, die für das Problem-orientierte Lernen als wesentlich angesehen wurden entwickelten Gijselaers & Schmidt (1990) ein Theorie-geleitetes Modell des Problem-orientierten Lernens (Abbildung 1.2). Es steht in der Tradition der Modelle des Lernens von Caroll (1963), Bloom (1976) und Cooley & Leinhard (1980).


[Seite 23↓]

Abbildung 1.2: Modell der Zusammenhänge von Einflussfaktoren auf das Problem-orientierte Lernen (nach Gijselaers & Schmidt, 1990) mit Angabe von bekannten (durchgezogene Pfeile) und unbekannten Einflussgrößen (gestrichelte Pfeile) sowie zugehörigen Korrelationskoeffizienten (Erläuterungen s. Text).

Eingangsvariablen bilden die Faktoren ‚Stand des Vorwissens‘ (amount of prior knowledge) der Studierenden, die ‚Arbeitsweise des Dozenten‘ (tutor performance) sowie die ‚Qualität der Papercases‘ (quality of problems). Die von Teilnehmenden erlebte ‚Zusammenarbeit in der Gruppe‘ (group functioning) und die aufgebrachte ‚Zeit im Selbststudium‘ (time spent on individual study) werden als Prozessvariablen behandelt. Ausgangsvariablen bilden die ‚Leistung von Teilnehmenden im Lernprozess‘ (Achievement) sowie das ‚Interesse am Lerngegenstand‘ (Interest in Subject-matter). Die einzelnen Faktoren wurden miteinander in Bezug gesetzt und mittels errechneter Korrelationsparameter der multiplen Regression aus Ergebnissen von Studierendenbefragungen quantifiziert (Dolmans et al., 1994). Bei der Korrelation nicht erfasste Abhängigkeiten können dadurch zumindest quantitativ als unbekannte Variable (‚?‘ in Abbildung [Seite 24↓]1.2) berücksichtigt werden. Diese Effekte sind entweder durch die Einflussnahme bislang unbekannter oder nicht berücksichtigter unabhängiger Variablen oder durch die partielle Unabhängigkeit als abhängig eingestufter Variablen zu begründen. So werden die aufgezeigten abhängigen Variablen (z.B. „Leistung“, „Zeit zum Selbststudium“) neben den untersuchten Variablen entscheidend von weiteren, nicht untersuchten Einflussgrößen (z.B. individuelle Eigenschaften der Studierenden) mit beeinflusst (gestrichelte Pfeile in Abbildung 1.2).

Anhand des Modells wird deutlich, dass von den bekannten Faktoren, die das Lernen im POL beeinflussen, die Qualität der Papercases eine relativ hohe Korrelation mit allen weiteren untersuchten Faktoren aufweist (Dolmans et al., 1997). Gijselaers & Schmidt (1990) folgerten aus ihrer Pfadanalyse, dass das Lernen mit POL durch eine Verbesserung der zu Grunde liegenden Papercases verbessert werden kann. Dieses Modell wurde von den Autoren als in Grundzügen übertragbar auf andere Problem-orientierte medizinische Studiengänge an anderen Universitäten beschrieben (Schmidt et al., 1995). Auf der Basis dieser Erkenntnisse wurden die Papercases als Einflussgröße auf den Problem-orientierten Lernprozess in der vorliegenden Arbeit in den Mittelpunkt der Betrachtung gestellt.

1.1.5 Rolle der Papercases im Problem-orientierten Lernen

In der Literatur werden für das POL Aufgabenstellungen in unterschiedlichen Formaten beschrieben. Diese können in Form von Vorstellungen realer Patienten (Aspegren, 1998; van de Wiel et al., 1999; Dammers, 2001) oder Simulationspatientinnen (‚standardised patient’, vgl. Edinger, 1999), schriftlichen Fallbeispielen unterschiedlichen Formates (‚Papercases’), durch Filmsequenz oder Video übermittelte Problemstellungen (Bromke, 1997) sowie interaktiven Computerprogrammen (Nuthalapaty et al., 1998) gestaltet sein.

Am häufigsten verwendet werden schriftliche Aufgabenstellungen, sogenannte ‚Papercases’. In der Literatur finden sich zahlreiche Beispiele für Papercases unterschiedlicher Formate, die sich hinsichtlich ihres Aufbaus, ihres Umfanges und der Aufteilung der Informationen zum Teil erheblich unterscheiden. Zumeist [Seite 25↓]beinhalten Papercases eine individuelle Patientengeschichte, an Hand derer die Studierenden exemplarisch Prinzipien der Medizin erlernen sollen. Alternativ können Papercases einzelne zu erarbeitende Phänomene, besonders aus den Bereichen der Grundlagenfächer Physiologie, Biologie, Anatomie und Biochemie an Stelle von komplexen Patientenkasuistiken enthalten. Diese werden insbesondere (beispielsweise in Linköping, oder Maastricht) in frühen Abschnitten des Studiums verwendet. Im ‚Task-based Learning’ werden durch die zu Grunde gelegte Aufgabenstellungen gesellschaftliche sowie ethische Aspekte an Stelle einer individuellen Krankengeschichte thematisiert (Pham, 2000).
Papercases sind in unterschiedlicher Länge für unterschiedliche Bearbeitungszeiträume konzipiert. ‚Short Cases’ sind ursprünglich für zwei aufeinanderfolgende POL-Sitzungen konzipiert und enthalten in der Regel wenige, klar definierte Aspekte zur Bearbeitung. In Papercases, welche in mehreren Sitzungen bearbeitet werden können (‚multi-session-cases’) sind oftmals mehrere verschiedene Themenschwerpunkte enthalten. Diese werden entweder durch eine vorgegebene Sequenzierung auf eine definierte Anzahl von Sitzungen unterteilt, oder es wird der bearbeitenden Kleingruppe freigestellt, wie viele und welche Aspekte diese bearbeiten möchte. Letzteres ist im RSM der Fall (vgl. 1.2.3).

Jayawickramarajah (1996) untersuchte 285 Papercases aus drei verschiedenen Universitäten unterschiedlicher Kontinente hinsichtlich der ihnen zu Grunde gelegten Gesundheitsprobleme. Er kam zu einer Übereinstimmung von etwa einem Drittel der Gesundheitsprobleme an allen drei Universitäten, unabhängig von ihrem Standort und unterschiedlichen Auswahlkriterien. Er stellte aber fest, dass sich sowohl das Format der Papercases, die Fallszenarien als auch die Hintergründe der Fallgeschichten maßgeblich unterscheiden.

Wie einleitend dargestellt, unterscheiden sich Papercases nach dem curricularen Kontext und der didaktischen Grundkonzeption. Es gibt jedoch grundsätzliche Empfehlungen zur Gestaltung von Papercases: Empfehlungen zur formalen Gestaltung von Papercases stützen sich weitgehend auf empirische Erfahrungen (Albanese, 1993). Wegen der vielfältigen Eigenschaften, die [Seite 26↓]ein für die jeweilige curriculare Zielsetzung geeigneter Papercase aufweisen muss, empfiehlt Des Marchais (1999) Papercases von möglichst im POL und in der Gestaltung von Papercases erfahrenen Lehrpersonen erstellen zu lassen. Im ‚faculty development‘ muss somit berücksichtigt werden, erfahrene Hochschullehrerinnen oder fachlich entsprechend qualifizierte wissenschaftliche Mitarbeiter in die Lehrform des POL einzuweisen und didaktisch zu schulen.

Papercases haben die Aufgabe, die Studierenden zum Nachdenken zu stimulieren und reichhaltige Assoziationen zu wecken (Curry, 1990). Hierfür sollen sie eine große Flexibilität des Gruppenprozesses zulassen (Mennin & Waterman, 1992) und eine Offenheit zur Formulierung unterschiedlicher Fragestellungen ermöglichen (Barrows, 1992). Papercases sollen Studierende zum Lernen zu motivieren (Majoor, 1990). Hier spielt nach Des Marchais (1999) die Gestaltung von Papercases jedoch nur eine geringer Rolle, entscheidend ist vielmehr die Schaffung einer stimulierenden Lernumgebung, zu der die Papercases beitragen. Papercases sollen hierzu primär die Neugierde von Studierenden wecken (Des Marchais, 1999).
Der Inhalt von Papercases soll an das Vorwissen der Studierenden angepasst sein (Schmidt, 1983). Inhalte von Papercases sollen in einem realistischen Kontext präsentiert werden. Relevant für den kommenden Berufsalltag sind insbesondere interdisziplinäre oder allgemeinmedizinische Themen mit gesamtgesellschaftlicher Bedeutung (Albanese, 1993). Die Auswahl an Gesundheitsproblemen sollten eng an den geographischen und kulturellen Standort der jeweiligen Universität geknüpft sein (Jayawickramarajah 1996). Papercases sollen sowohl ethische als auch psychosoziale Themen integrieren, die aus dem Lebenskontext der Studierenden stammen (Curry, 1990). Sie sollen das Erlernen und die Integration von grundlagenwissenschaftlichen Inhalten sowie das Erlernen der Denkweise eines praktischen Arztes ermöglichen (Dolmans, 1997; Curry, 1990). Curry (1990) empfiehlt daher, Papercases auf der Basis von realen Patientenfällen zu erstellen. Nach Bordage (1987) sollen Aufgabenstellungen im POL eine prototypische Qualität besitzen: die an Hand eines Papercases erarbeiteten Inhalte sollen sich exemplarisch auf eine Reihe weiterer, im POL nicht explizit behandelter Themen anwenden lassen (Bordage, [Seite 27↓]1987).
Ein Papercase soll konkrete, zu lösende Aufgabenstellungen beinhalten, welche durch das geförderte Selbststudium gelöst werden können (Albanese, 1993). Papercases sollen hierbei auf Ausbildungsziele hinführen, aber auch die Möglichkeit zur Bearbeitung darüber hinausgehender Fragestellungen bieten und somit die Entwicklung einer wissenschaftlichen Grundhaltung unterstützen (Des Marchais, 1999). Durch Papercases fokussierte Themen müssen für den jeweiligen curricularen Rahmen inhaltlich und zeitlich passend eingesetzt werden (Mennin & Waterman, 1992).

Des Marchais (1999) hat zur Schaffung einer Übersichtlichkeit bestehender Qualitätskriterien von Papercases eine Befragung bei sechs als POL-Dozentinnen erfahrenen Professoren aus Rouen, Frankreich durchgeführt. In einer mehrstufigen Befragung nach der Delphi-Methode (Stritter et al. 1994) hatten diese die Aufgabe, bestehende Empfehlungen zur Gestaltung von Papercases miteinander zu vergleichen und unter Hinzuziehung ihrer Erfahrungen neu zu formulieren. Einzelne Kriterien wurden mit einem Stichwort benannt und in einer kurzen Erklärung umrissen. Auf diese Weise formulierte Qualitätskriterien wurden auf einer Skala von 7 (sehr wichtig) bis 1 (eher unwichtig) bewertet (Tabelle 1.2).
Mit Hilfe dieser Auswertung ist es Des Marchais erstmals gelungen, für die Universität Rouen eine zusammenfassende Gewichtung in der Literatur zu findender Qualitätsmerkmale für Papercases zu erstellen. Zu beachten ist hierbei, dass die jeweilige Wertung der Unterpunkte eng auf den Studienkontext in der medizinischen Fakultät Rouen bezogen ist. Bemerkenswert ist, dass die Abdeckung vorgesehener Lehrinhalte (5 von 7 Punkten) in dieser Aufstellung eine mit anderen Aufgaben des Papercases gleichwertige oder untergeordnete Rolle einnimmt (vgl. Tabelle 1.2). Hiermit wird ersichtlich, das Papercases außer der Abdeckung von Ausbildungszielen andere Aufgaben haben können und dieses Kriterium zur Beurteilung der Qualität eines Papercases alleine nicht zu genügen scheint.


[Seite innerhalb Tabelle 28↓]

Tabelle 1.2: Qualitätsmerkmale von Papercases, deren Begriffsdefinition und Gewichtung (1: unwichtig bis 7: sehr wichtig) an der Universität Rouen (nach Des Marchais, 1999)

Kriterium

(Bewertung)

Begriffsdefinition

Offenheit

(6.8 Punkte):

Stimulation von Denken, Analysieren, Schlussfolgerungen.

Steigerung von kognitiven Fähigkeiten bei der Korrelation von pathophysiologischen, anatomisch-klinischen, histo-biochemischen sowie klinischen Zusammenhängen.

Autonomie

(6.5 Punkte):

Sicherstellen des selbstbestimmten Lernens.

Stimulieren von Eigenarbeit und Literaturrecherche. Der Student sollte hierbei mit verschiedenen Quellen konfrontiert sein, um induktives Schlussfolgern zu lernen.

Reichhaltigkeit

(6.2 Punkte):

Anwendung von vorhandenem Vorwissen.

Ermutigung zum angemessenen Gebrauch bestehenden Vorwissens. Untersuchen von anatomischen, histologischen und klinischen Recherchen, an Stelle des Verstehens eines spezifischen medizinischen Falles.

Attraktivität

(5.7 Punkte):

Vorgeben eines realistischen Kontextes.

Stimulieren des Interesses der Studierenden durch einen konkreten klinischen Fall, das Szenario sollte attraktiv und realitätsnah sein, um die Auffassung pathophysiologischer Verbindungen in komplexen Szenarien zu ermöglichen.

Abdeckung von Inhalten

(5.0 Punkte)

Zur Entdeckung von Ausbildungszielen führen.

Abdeckung von zuvor in vernünftiger und konkreter Weise spezifizierten Ausbildungszielen. Ein passendes Problem deckt Ausbildungsziele ab und bedient sich eines stimulierenden Szenarios.

Wißbegierde

(5.0 Punkte):

Wecken von Neugierde.

Ermutigung zur Identifikation eines Lerngegenstandes, der die vorgeschriebenen Gegenstände vertieft und dadurch die Neugierde zum Wissenschaftlichen Arbeiten weckt. Initiieren einer Haltung für den Fortschritt des Studierenden in der Wissenschaft.

Relevanz

(5.0 Punkte):

Bezug zur Public Health.

Auswahl von Gesundheitsproblemen in Übereinstimmung mit epidemiologischen Daten gemäß ihrer Prävalenz. Hierbei soll ein Problem prototypisch für eine Familie von Gesundheitsproblemen formuliert werden.

Kontext

(4.8 Punkte):

Sicherstellung detailgetreuer Zusammenhänge.

Sicherstellung, dass das klinische Szenario im Kontext in eine realistische Geschichte eingebunden wird.

medizinisches Encodieren (4.7 Punkte):

Auswahl eines passenden Vokabulars.

Entschlüsselung der Worte des Patienten aus der medizinischen Terminologie, wenn das Szenario außerhalb eines klinischen Kontextes angesiedelt ist.


[Seite 29↓]

1.1.6  Rolle der Lernziele im POL-Prozess

Koschmann et. al. (1997) haben detaillierte Prozessbeobachtungen im Problem-orientierten Lernen durchgeführt. Sie identifizierten während einer Kleingruppensitzung Zeitsegmente, in denen die Studierenden einen Gegenstand diskutieren, um mögliche Lernziele zu identifizieren. Diese benannte Koschman ‚Knowledge Assessment Segment’ (KAS). Ein KAS wird definiert als „a topic-delimited segment of instructional discourse in which participants raise a topic for discussion and one or more members elect to display their understanding of that topic” (Ein durch einen Gegenstand abgegrenztes Gesprächssegment, in welchem die Teilnehmenden einen Diskussionspunkt aufgreifen und ein oder mehrere Teilnehmer sich dafür entscheiden, ihr Verständnis über diesen Gegenstand wiederzugeben). Nach ihren Beobachtungen muß dieser Gesprächsgegenstand drei Kriterien erfüllen um zur Generierung eines POL-Lernziels zu führen: (1) es muss diesbezüglich ein für die Studierenden erkennbarer Mangel an Wissen bestehen, (2) das fehlende Wissen wird als relevant für die folgende medizinische Praxis eingestuft und (3) es muss ein Konsens über den richtigen Zeitpunkt zur Behandlung dieses Themas im Selbststudium bestehen. Diejenigen Lernziele, die eng mit der Analyse des Problems im Papercase zusammenhängen sind dabei am relevantesten für den kommenden Berufsalltag (Barrows, 1994). Dies unterstreicht die Notwendigkeit der ausgewogenen Auswahl von Patientenkasuistiken, um eine „authentische Lernerfahrung“ (Barrows, 1994; Koschmann et. al., 1997) zu ermöglichen.

Aus den Ergebnissen einer Studierendenbefragung an der Universität Maastricht identifizierten Hurk et al. (1999) mehrere die Lernzielgenerierung beeinflussende Faktoren: (1) der Diskussionsprozess in der Kleingruppe, (2) das Verhalten des Tutors sowie (3) die Qualität der Papercases. POL-Lernziele werden als Ausgangspunkt des Selbststudiums verwendet und bestimmen die Auswahl der benutzten Literaturquellen im anschließendem Selbststudium, welches dann oftmals über die Erarbeitung in der Kleingruppe formulierter Lernziele hinausgeht. Studierende, die im Selbststudium über den Rahmen der [Seite 30↓]POL-Lernziele hinausgehend lernen, verbringen mehr Zeit mit dem Selbststudium und erreichen bessere Ergebnisse bei Blockabschlussprüfungen und Wissenszuwachstests. Die Untersuchung macht die Bedeutung der individuellen Motivation jedes einzelnen Gruppenmitgliedes zum Lernen deutlich.

Neben den POL-Lernzielen als solche wird das Selbststudium noch durch andere Faktoren beeinflusst. Neben den präexistenten persönlichen Interessensschwerpunkten der Studierenden haben die explizit und implizit durch die Experten in Papercases wiedergegebenen Detailinformationen zusätzlich einen unabhängigen Einfluss auf den individuellen Lernprozess (Zimmerman & Lebeau, 2000).
POL-Lernziele spiegeln somit nur einen Teil der im POL gelernten Inhalte wieder. Sie geben nur sehr grob Auskunft über die in der Kleingruppenarbeit auftretenden Lernprozesse.
Weiterhin ist ein thematischer Einfluss der begleitenden Lehrveranstaltungen, die von Studierenden vor- und nachbereitet werden sollten, sowie ein thematischer Einfluss von Prüfungsinhalten auf das Selbststudium zu erwarten.
Der Einfluss detailliert vorgegebener Ausbildungsziele, wie sie im RSM bestehen, auf das Selbststudium sowie deren Wechselwirkungen mit POL-Lernzielen wurden bislang nicht systematisch untersucht.

1.1.7 Effektivität des Problem-orientierten Lernens

In Stellungnahmen der World Federation for Medical Education (Walton & Matthews, 1989) sowie der World Health Organisation (Fülop, 1990) wird die Einführung und Weiterentwicklung des Problem-orientierten Lernens in der medizinischen Ausbildung begrüßt. Erwünschte Effekte dieser Lernform sind das Überwinden einer passiven Studienhaltung durch die Studierenden, eine Integration von vorklinischen Grundlagen in einen klinischen Kontext sowie die Vermittlung der Fähigkeit zum lebenslangen, selbstgesteuerten Lernen (Barrows, 1980). Im POL sollen medizinische Inhalte am Beispiel einer ausgewählten Patientengeschichte vertiefend gelernt werden. Durch die Auseinandersetzung mit den Gesundheitsproblemen eines Patienten sollen [Seite 31↓]medizinische Inhalte von Beginn des Studiums an patientenbezogen, realitätsnah und im psychosozialen Zusammenhang nachvollzogen und erlernt werden. Diese implizit in der Methode des Problem-orientierten Lernens enthaltenen Aufgaben sind aber nur schwer objektiv zu definieren, so dass derzeit noch keine zufriedenstellenden Möglichkeiten zur Messung des Erfolges dieser Bemühungen auf einer objektiven Ebene zur Verfügung stehen. Zur Beurteilung des POL können also derzeit nur globalere, stark kontextabhängige Variablen eingesetzt werden.

Das Problem-orientierte Lernen beschreibt ein Konzept, welches sich durch hohe Flexibilität an individuelle oder in der Gruppe entwickelte Schwerpunkte anpassen soll. Das Konzept wurde auf der Basis von Untersuchungen über das Problemlösungsverhalten des Menschen allgemein und von Modellen über das Problemlösungsverhalten des Arztes im Speziellen entwickelt. Viele damit verbundene Implikationen stützen sich auf unterschiedliche geisteswissenschaftliche Modelle und sind individuellen, kulturellen und institutionellen Schwankungen unterworfen. Durch die große Variabilität zwischen unterschiedlichen Spielarten des POL ist eine vergleichende Untersuchung zur Effektivität erschwert. (Meta-) Evaluationen, wie beispielsweise von Albanese und Mitchell (1993) oder Vernon und Blake (1993) unterliegen dadurch einer gewissen Unschärfe (Albanese & Mitchell,1993; Lloyd-Jones et al., 1998).

Die Beurteilung der Effektivität curricularer Interventionen stützt sich derzeit hauptsächlich auf den Vergleich von Prüfungsergebnissen unterschiedlicher Curricula (Stufe zwei nach Kirkpatricks Modell, vgl. Hutchinson, 1999 und Abbildung 1.1). Eine generelle, statistisch signifikante Evidenz der Über- oder Unterlegenheit auf Problem-orientiertem Lernen beruhender Curricula gegenüber traditionellen Studienformen konnte hierbei bisher nicht erbracht werden:

So untersuchte Colliver (2000) drei Reviewartikel (Albanese & Mitchell,1993; Vernon & Blake, 1993; Berkson, 1993) über die ermittelten Effekte Problem-orientierter Curricula im Vergleich zu traditionellen Curricula. Colliver machte darauf aufmerksam, dass die in kognitiven Abschlussprüfungen erbrachten Leistungen (NMBE I & II – amerikanisches Staatsexamen) sich nur geringfügig [Seite 32↓]zwischen beiden Studienformen unterscheiden. Nur in der Analyse von Vernon und Blake (1993) zeigte sich eine geringe Überlegenheit der reformierten Studiengänge hinsichtlich der praktischen Leistungen im NMBE II und in der Studienzufriedenheit der Studierenden.
Seit 1993 wurden drei randomisierte Studien (Mennin et al. 1993; Moore et al. 1994; Schmidt et al. 1996) zu diesem Thema durchgeführt. Mennin et al. (1993) ermittelten eine geringfügige Unterlegenheit des untersuchten reformierten Studienganges im NMBE I und eine geringfügige Überlegenheit in den Ergebnissen des NMBE III, während sich die Ergebnisse im NMBE II nicht signifikant unterschieden. Moore et al. (1994) ermittelten keine signifikanten Unterschiede im NMBE I zwischen Studierenden des reformierten und traditionellen Studienganges der Harvard Medical School. Lediglich in einem gesonderten Teil der Studie, in dem Interviews mit standardisierten Patienten bewertet wurden, waren die Studierenden des reformierten Studienganges ihren Kommilitonen überlegen. Schmidt et al. (1996) untersuchten die Leistungen von Absolventinnen zwischen reformierten und traditionellen Studiengängen in den Niederlanden in der Diagnosenstellung an Hand 30 ausgewählter Fallbeispiele und ermittelten eine statistisch signifikante Überlegenheit der Reformstudenten.

In weiteren vier nicht randomisierte Studien seit dem Jahre 1993 (Richards et al. 1996; Hmelo, 1998; Distlehorst & Robbs, 1998; Kaufman & Mann, 1998) wurde ein Vergleich unterschiedlicher Messgrößen und –methoden zwischen Problem-orientierten und traditionellen Lehrformen durchgeführt. An der Bowman Gray School of Medicine (Richards et al., 1996) fanden sich ebenfalls keine bedeutsamen Unterschiede im Abschneiden im NMBE. PBL-Studierende wurden in fakultätseigenen Prüfungen zu faktischem Wissen, Anamnese und Untersuchung, Differentialdiagnostik und Informationsmanagement signifikant besser bewertet. PBL- Studierende der Rush Medical School zeigten sich ihren Kommilitonen im Erklären pathophysiologischer Zusammenhänge überlegen (Hmelo 1998). Studierende des reformierten Studienganges der Southern Illinois University zeigten sich ihren Kommilitonen in Abschlussprüfungen (USMLE) und praktischen Prüfungen während sowie nach ihrem Clerkship ge[Seite 33↓]ringfügig überlegen. An der Dalhousie University (Kaufman & Mann, 1998) schnitten Studierende in der kanadischen Abschlussprüfung (MCC) nach der Reformierung des Studienganges geringfügig besser ab als die Kommilitonen vorheriger Jahrgänge.

Schlussfolgernd aus diesen Daten schliesst Colliver (2000), dass die gemessenen Effektgrößen der Reform medizinischer Curricula relativ gering sind.
In Reaktion auf diese Kritik von Colliver argumentiert Albanese (2000), dass die von Colliver aus der naturwissenschaftlichen Forschung übernommenen erwartete Effektgrößen von 0.8-1.8 zu hoch angesetzt seien, angesichts der multifaktoriellen Einflüsse, die bei Abschneiden in Staatsprüfungen eine Rolle spielen. Den vergleichsweise geringen Effekt, den Curriculumsreformen in der Medizin auf Durchschnittsnoten in Abschlussprüfungen ausüben, führen Norman und Schmidt (2000) auf folgende Faktoren zurück: (1) Eine Intervention im Rahmen der Curriculumsreform kann nicht verblindet werden, weder was die Auswahl der Studierenden, noch was die Auswahl der Dozierenden angeht. Es findet sich also immer ein Selektionsbias. (2) Das gemessene Outcome in Abschlussprüfungen ist von sehr vielen Faktoren abhängig, wobei die Art des Medizincurriculums nur einen relativ kleinen Effekt im Vergleich zur Auswahl der Studierenden spielt. (3) Die Interventionen in unterschiedlichen Curricula sind sehr verschieden, so dass per se kein Effekt einer ‚Reform‘ gemessen werden kann.
Diese Beobachtungen decken sich mit denen von Hutchinson (1999) und sind somit auf die Untersuchung der Effektivität aller curricularer Interventionen in der medizinischen Ausbildung generalisierbar: Angesichts der sehr komplexen Natur der medizinischen Ausbildung sind jeweils eine Reihe unterschiedlicher Faktoren zu beachten, welche die Effektivität eines Studiums beeinflussen können. Hierbei ist es oftmals nur schwer möglich einzelne Faktoren (beispielsweise die Teilnahme am Problem-orientierten Kleingruppenunterricht) von anderen Faktoren (Beispielsweise der Art und Umfang von Betreuung der Studierenden oder Prüfungsmodalitäten) zu trennen. Unterschiedliche Faktoren können sich hierbei synergistisch oder antagonistisch zueinander verhalten. Randomisierte kontrollierte Studien wären zur objektiven Beurteilung aller curri[Seite 34↓]cularen Interventionen ideal. In der medizinischen Ausbildung ist die Bildung von Stichproben und Kontrollgruppen mit vergleichbaren Eigenschaften (Motivation, Bildungsgrad, Herkunft, Berufswünsche etc.) schwierig, eine verblindete Zuteilung zu unterschiedlichen curricularen Interventionen ist im Allgemeinen nicht möglich. Bei relativ kleinen Stichproben innerhalb einer Institution könnten die jeweiligen Subgruppen zu klein sein, quantitativ signifikante Unterschiede aufzuzeigen. Ein Vergleich unterschiedlicher Studiengänge oder Jahrgänge erscheint angesichts vieler unterschiedlicher Confounder methodisch schwierig.

Wesentliche Ziele des Problem-orientierten Lernens, wie beispielsweise das Erlangen einer sozialen und kommunikativen Kompetenz durch Gruppenarbeit können mit Hilfe der traditionell angewendeten Prüfungsmethoden nicht gemessen werden. Auch fehlen adäquate Erkenntnisse über die Bedeutung des ablaufenden Lernprozesses, der in qualitativen Studien weiter erforscht werden muss, bevor endgültige kausale Zusammenhänge letztendlich bewertet werden können (Koschmann & Mac Whinney, 2002).

Fraser & Greenhalgh (2001) führen den Mangel der Nachweisbarkeit von Unterschieden zwischen Lehrformen auf die hohe Komplexität des nicht-linearen Lernens zurück. Sie unterscheiden die erlangte Kompetenz (Competence) und die erlangte Kapazität (Capacity) voneinander, wobei als Kompetenz eine Fähigkeit der Reproduzierbarkeit geläufiger Tatsachen in einer geläufigen Umgebung, als Kapazität eine Anwendung von Wissen in weniger geläufigen Inhalten in komplexen Situationen bezeichnet werden. Bei der vorherrschenden Zunahme medizinischer Einzelerkenntnisse erscheint im praktischen Berufsalltag vermehrt die Fähigkeit der flexiblen Aneignung und Umsetzung von Informationen eine Rolle zu spielen. Eine Entwicklung von Methoden zur Quantifizierung dieser Fähigkeiten stellen eine große Herausforderung zur weiteren Erforschung der intendierten Effekte im Problem- orientierten Lernen dar, um dem Anspruch der Best Evidence Medical Education (Harden et al., 2000) gerecht werden zu können.
Hierzu empfiehlt Colliver (1999) die Messung der Effektivität einer Ausbildung an Hand von epidemiologischen Messgrößen (Mortalität, Morbidität, Auftreten [Seite 35↓]von Nebenwirkungen, Lebensqualität) als „ultimative outcomes of medical education“ (Stufe vier in Kirkpatricks Modell, vgl. Abbildung 1.1). Bei der hohen Anzahl unterschiedlicher Faktoren, die auf diese von „ultimativen Zielgrößen“ der medizinischen Ausbildung einwirken (z.B. Soziodemographische Strömungen, Fortschritte und Trends innerhalb des Gesundheitssystems etc.) ist es jedoch methodisch schwierig, einen signifikanter Einfluss der medizinischen Ausbildung nachzuweisen (Hutchinson, 1999). Nach wie vor müssen also (in Ergänzung zu Prüfungsleistungen) Surrogatvariablen ausgewertet werden, die als Indikator für den „guten Arzt“ (Dörner, 2001) bzw. die „gute Ärztin“ verwendet werden. Hier besteht noch ein großer Forschungsbedarf.

1.2 Darstellung des Untersuchungsgegenstandes

1.2.1 Der Reformstudiengang Medizin an der Berliner Charité (RSM)

Das Curriculum des Reformstudiengangs Medizin wurde ausgehend von einer studentischen Initiative erarbeitet, die sich nach dem ‚UNIMUT-Streik‘ im Wintersemester 1988/89 bildete. Der Ausgangspunkt der Proteste war die Kritik an strukturellen und inhaltlichen Defiziten der universitären Ausbildung (Inhalts-AG, 1990). Zentrale Kritikpunkte waren die aus der medizinischen Spezialisierung resultierende Zunahme isolierten Faktenwissens, die fehlende Verknüpfung theoretischer und praktischer Inhalte, eine mangelnde Ausrichtung auf praxisrelevante Belange sowie die Dominanz frontaler Lehrveranstaltungen, die den Studierenden eine passive Rolle zuweist und das oberflächliche, kurzfristige Aneignen einer Fülle von Einzelfakten fördert (Burger & Scheffner, 1993).
Seit Oktober 1999 werden im Rahmen einer Modellphase (§36a der achten Novelle der Approbationsordnung für Ärzte vom 19.2.1999), welche durch eine externe Evaluation und Begutachtung des Studienganges begleitet wird, jeweils zum Wintersemester 63 Studierende aus den Bewerbern des ersten Semesters an der Humboldt-Universität ausgelost. Die möglichen Bewerberinnen werden durch die Zentralstelle für die Vergabe von Studienplätzen (ZVS) zugewiesen. Nicht für den RSM ausgeloste Bewerber werden dem traditionellen Studiengang zugeteilt, so dass ein Vergleich zwischen Studierenden beider [Seite 36↓]Studiengänge, die sich für den RSM beworben hatten, möglich ist.

Der Planung des RSM ging eine Diskussion über die Ziele eines reformierten Studiums in der Medizin voraus. Aus dieser Diskussion wurden Leitziele und Richtziele festgelegt, nach denen das Curriculum im RSM gestaltet wurde:
Leitziel des Reformstudienganges ist die wissenschaftliche und praktische Ausbildung zu Ärztinnen und Ärzten, die zur eigenverantwortlichen und selbständigen Berufsausübung, zur Weiterbildung sowie zur permanenten Fortbildung befähigt sind und so zur Erhaltung und Wiederherstellung von Gesundheit und Wohlbefinden auf individueller und gesellschaftlicher Ebene beitragen können.“ (Haller et al., 1996, S.96)

Richtziele wurden wie folgt definiert: Die Ärztin bzw. der Arzt soll nach Abschluss des Studiums:

Die traditionelle Teilung zwischen Klinik und Vorklinik ist aufgehoben. Im Rahmen der Modellklausel in der Approbationsordnung (Bundesrat, 1999) werden die zentral durchgeführten staatlichen Prüfungen des Physikums und ersten Teil des Staatsexamens durch fakultätsinterne Prüfungen ersetzt. Mit der dadurch erreichten Flexibilität wird eine durchgehende Integration klinischer und grundlagenwissenschaftlicher Lehr- und Lerninhalte nach dem sogenannten N-[Seite 37↓]Modell ermöglicht (Abbildung 1.3).

Abbildung 1.3: Anordnung von Grundlagen und klinischen Inhalten nach dem ‚H-Modell‘ (traditionelles Curriculum) vs. ‚N-Modell‘ (reformiertes Curriculum)

Klinische und praktische Inhalte sind von Anfang an integrierte Bestandteile des Curriculums und nehmen mit steigenden Semesterzahlen graduell zu, wobei theoretische (ehemals ‚vorklinische’) Grundlagen kontextbezogen bis zum Ende des Studiums Bestandteil des Lehrplanes sind.

Der Reformstudiengang gliedert sich in drei Abschnitte: Abschnitt I bezieht sich thematisch auf Organsysteme, während Abschnitt II auf Lebensabschnitte eines Menschen und die großen klinischen Fachgebiete bezogen ist. Am Ende des zehnten Semesters absolvieren die Studierenden des Reformstudiengangs wie die Studierenden des Regelstudienganges den zweiten Abschnitt der ärztlichen Prüfung, um nach dem praktischen Jahr (Abschnitt III) mit dem dritten Teil des Staatsexamens die Teilapprobation als Arzt bzw. Ärztin im Praktikum nach zwölf Semestern Mindeststudienzeit zu erhalten.


[Seite 38↓]


Abbildung 1.4: Themenblöcke im Reformstudiengang Medizin (Stand: 2002).
Grau unterlegt: Blöcke in denen POL stattfindet. Dunkel: klinische Blockpraktika

Jeder Abschnitt ist in Themenblöcke strukturiert (Abbildung 1.4). Der Unterricht innerhalb der Themenblöcke (Organsysteme in Abschnitt I und Lebensabschnitte in Abschnitt II) wird überwiegend in Seminar- und Kleingruppenunterricht durchgeführt. In klinischen Blockpraktika und Wahlpflichtpraktika erfolgt der individuelle Einsatz der Studierenden am Krankenbett bzw. in einer wissenschaftlichen Einrichtung.
Blöcke mit thematischem Schwerpunkt (hell in Abbildung 1.4) werden interdisziplinär geplant und durchgeführt. Jeder dieser Blöcke ist inhaltlich in Wochenabschnitte unterteilt, der in Abschnitt I dem Thema des zu Grunde liegenden Papercases im POL entspricht.
In Abschnitt II geht dem 6.-9. Semester eine Propädeutikwoche voraus, in der die Inhalte des ersten Studienabschnittes wiederholt werden. In Abschnitt II werden zwei Papercases in der Woche behandelt. In den Blockpraktika (dunkel in Abbildung 1.4) werden alternativ zu Papercases die Kasuistiken realer Patientinnen der jeweiligen Station besprochen, an der die Studierenden diese [Seite 39↓]ableisten. Der praktische Unterricht am Patientenbett wird hier von der Lehrveranstaltung des POL in Kleingruppenarbeit begleitet. Im Wahlpflichtpraktikum (weiß in Abbildung 1.4) erarbeiten die Studierenden unter Anleitung eine wissenschaftliche Fragestellung. Es finden begleitende Seminare aus dem Bereich „Methoden wissenschaftlichen Arbeitens“, jedoch kein POL statt.

Am Ende eines jeden Semesters finden theoretische und praktische Prüfungen über den Inhalt der vorausgegangenen Blöcke statt. Das Bestehen summativer Prüfungen ist die Voraussetzung für den Besuch kommender Semester.

Innerhalb des Wochenstundenplans beziehen sich einige der Lehrveranstaltungen in Abschnitt I (grau unterlegt in Abbildung 1.5) inhaltlich direkt auf das Thema des Blockes und somit auf den Papercase im POL. Dazu gehören POL I und II, die Übung „Untersuchung, Diagnostik, Therapie, Akutmaßnahmen“, die Seminare „klinisch-theoretische Grundlagen I und II“ sowie ein Praktikum, welches im 14-tägigen Rhythmus angeboten wird.

Abbildung 1.5: Beispielstundenplan für Abschnitt I des RSM. Grau unterlegt sind Lehrveranstaltungen, welche sich auf das POL-Thema der Woche beziehen können

Andere Lehrveranstaltungen sind inhaltlich vorwiegend an Semesterthemen angelehnt und beziehen sich nicht direkt auf das POL-Thema der Woche. Dies gilt insbesondere für Lehrveranstaltungen der Human- und Gesundheitswissenschaften („Grundlagen Ärztlichen Denkens und Handelns“, [Seite 40↓]„Gesundheitswissenschaften“ und „Methoden wissenschaftlichen Arbeitens“, die Übung „Interaktion“) sowie der Praxisvormittag und die Veranstaltungen im Studium generale. In der Übung „Interaktion“, welche im 14-tägigen Rhythmus in der Kleingruppe stattfindet, können gruppendynamische Konflikte aus dem POL aufgegriffen werden. Während des Praxistages hospitieren die Studierenden an drei aufeinanderfolgenden Wochen in einer ambulanten Einrichtung, im Wechsel wird im 4-Wochenrhythmus ein Praktikum angeboten.
Einen festen Platz im Stundenplan nimmt das Selbststudium ein, für das eine fachgerechte Betreuung, Materialien und Räume im Rahmen eines „Trainingszentrums für ärztliche Fertigkeiten“ zur Verfügung gestellt werden. Hier können die Studierenden in thematisch ausgestatteten Räumen an Hand von Modellen oder Simulationsprogrammen praktische Fertigkeiten erwerben und vertiefen. Diese Zeit ist im Stundenplan reserviert um eine intensive Erarbeitung der POL-Lernziele zu ermöglichen.

1.2.2 Durchführung des Problem-orientierten Lernens im RSM

Das Problem-orientierte Lernen wird im Reformstudiengang Medizin in jedem Semester in neun Kleingruppen, den sogenannten POL-Gruppen durchgeführt. Eine POL-Gruppe setzt sich aus sieben randomisiert zugeteilten Studierenden und einem POL-Dozenten bzw. einer POL-Dozentin zusammen. Die Studierendengruppe wird zu Beginn eines jeden Wintersemesters neu zusammengesetzt, ein Dozent betreut eine POL-Gruppe für die Dauer eines Semesters.

Die nach thematischen Vorgaben der Blockplanungskommissionen verfasste Papercases werden im ersten Abschnitt jeweils zu Beginn und am Ende einer Woche (POL I und II) in jeder Kleingruppe parallel besprochen.

Hierbei gehen die Studierenden zunächst nach einer von Schmidt (1983) beschriebenen Folge von sieben Bearbeitungsschritten vor, die nach Barrows (1985) um einen achten Bearbeitungsschritt ergänzt wurde (vgl. Tabelle 1.3).


[Seite innerhalb Tabelle 41↓]

Tabelle 1.3: Schritte des Problem-orientierten Lernens (Schmidt, 1983; *Barrows, 1985)

Schritt 1

Klarstellung von Begriffen aus der Aufgabenstellung, welche den Beteiligten nicht geläufig sind

Schritt 2

Entwicklung einer Fragestellung mit zu erarbeitenden Diskussionsschwerpunkten (Problemdefinition)

Schritt 3

Sammlung von Vorwissen zur ausgewählten Fragestellung (Brainstorming)

Schritt 4

Diskussion über mögliche Zusammenhänge und Aufstellung von Arbeitshypothesen.

Schritt 5

Identifizierung von Wissenslücken und Formulierung von POL-Lernzielen

Schritt 6

Sammeln zusätzlicher Informationen außerhalb der Gruppe (Selbststudium)

Schritt 7

Synthese der neu erlangten Information und Prüfung der Arbeitshypothesen

Schritt 8*

Auswertung des Lernprozesses (Evaluation)

* „Closed loop PBL“ nach Barrows, 1985

Zu Beginn der ersten Kleingruppensitzung (POL I) teilen die POL-Dozentinnen den Studierenden das Studierendenmanual eines Papercases (vgl. kommenden Abschnitt) aus. Diese besprechen in einer kurzen Diskussion die vorgegebenen Informationen und klären dabei ihnen unklare Begriffe (Schritt 1). Anschließend einigt sich in der Gruppe auf die zu behandelnden inhaltlichen Schwerpunkte, die als ‚Probleme’ bezeichnet und von der Gruppe individuell definiert werden (Schritt 2). Dabei können sowohl die Perspektive der Patienten, als auch die des Arztes bzw. der Ärztin sowie gesellschaftliche und epidemiologische Aspekte in Betracht gezogen werden. Bezug nehmend zu den einzelnen Problemen bringen die Studierenden in Form eines Brainstormings ihr bestehendes Vorwissen in die Diskussion ein (Schritt 3). Die gesammelten Ideen werden geordnet und einzelnen Themengebieten oder Hypothesen zugeteilt (Schritt 4). Während dieses Prozesses auftretende Unklarheiten und Wissenslücken werden diskutiert und können als POL-Lernziele für das Selbststudium formuliert werden (Schritt 5). Im Laufe der Diskussion können die Studierenden von der POL-Dozentin weitere Informationen oder begleitende Materialien zur Patientengeschichte anfordern und die Schritte 1-5 erneut durchlaufen oder Änderungen und Ergänzungen in der Vorgehensweise vornehmen. In der Zeit zwischen POL I und POL II, werden die POL-Lernziele im Selbststudium durch die Gruppenteilnehmer individuell erarbeitet (Schritt 6). Für auftretende Fachfragen stehen Expertinnen (‚Resource persons’) sowie die Dozenten der zwischen POL I und POL II stattfindender begleitender Lehrver[Seite 42↓]anstaltungen zur Verfügung. Den Dozentinnen, die begleitende Lehrveranstaltungen durchführen, werden dazu die POL-Lernziele der jeweiligen Woche mitgeteilt. Sie sind aufgefordert, auf diese in ihrem Unterricht einzugehen. In der zweiten POL-Sitzung der Woche trifft sich die POL-Gruppe erneut um die gefundenen Ergebnisse zusammenzutragen und zu diskutieren (Schritt 7). Anschließend können neue Aspekte des Papercases und offen gebliebene Fragen in der Kleingruppe und mit dem POL-Dozenten diskutiert oder erneut als Lernziel formuliert werden.

Die Aufgabe der POL-Dozentinnen besteht primär darin, den Gruppenprozess zu moderieren. Er bzw. sie thematisiert Unstimmigkeiten inhaltlicher oder interaktiver Art und gibt den Studierenden Hilfestellungen im laufenden Lernprozess. Am Ende einer POL-Sitzung (Schritt 8) ist die Dozentin angehalten, den Lernprozess mit der Studierenden zu reflektieren (‚closed loop PBL’ nach Barrows, 1986). Außerdem können von der POL-Dozenten gruppendynamische Konstellationen angesprochen und aufgetretene Schwierigkeiten im Lernprozess diskutiert werden. Hierfür werden Hochschullehrerinnen, die als POL-Dozenten eingesetzt werden, eigens geschult und fortlaufend in Form einer Intervision betreut. Die Teilnehmenden modifizieren im Verlauf die Vorgehensweise im Gruppenprozess, so dass jede POL-Gruppe einen individuellen Arbeitsstil entwickeln kann.

1.2.3 Aufgabenstellungen für das Problem-orientierte Lernen im RSM

Im Reformstudiengang Medizin werden reale Patientengeschichten als Arbeitsgrundlage zur Erstellung von Papercases verwendet. Diese Papercases haben ein offenes Format, d.h. sie sind nicht in einer vorgegebenen Bearbeitungsreihenfolge sequenziert und die Bearbeitung wird nicht durch eingebaute Fragestellungen geleitet. In ihrem Informationsgehalt gleichen sie den „Multi session cases“, d.h. sie sind kontextreich gestaltet und enthalten parallel mehrere mögliche zu erarbeitende Fragestellungen. Im RSM wird ein Papercase an lediglich zwei aufeinander folgenden POL-Sitzungen bearbeitet, wobei jeder POL-Gruppe freigestellt wird, welche Aspekte der Krankengeschichte im Rah[Seite 43↓]men der Gruppendiskussion vertieft werden sollen. Zu den Papercases werden ggf. unterschiedliche Medien (z.B. Röntgenbilder) hinzugefügt. Ein Multimediaprogramm zur interaktiven Gestaltung von Papercases findet sich im Aufbau, hier werden auch Simulationspatienten eingesetzt.

Papercases im Reformstudiengang Medizin setzen sich aus verschiedenen Teilen zusammen: dem Studierendenmanual, Hintergrundinformationen im Dozentenmanual und begleitenden Materialien als Anlage. Mit dem Studierendenmanual wird den Teilnehmern eine Patientengeschichte (‚trigger’) zu Beginn der Fallbearbeitung ausgehändigt (Abbildung 1.6).

Abbildung 1.6: Studierendenmanual eines Papercases im Block FHK1999, (P13.003) zum Thema „Angina Pectoris“

Das Studierendenmanual enthält die Beschreibung einer Situation, die den Studierenden in eine realitätsnahe Geschichte einer Patientin einzuführen soll. Diese kurzen Geschichten enthalten mehrere Schlüsselwörter (‚Cues‘ nach Dolmans, 1997), welche die Studierenden zum Nachdenken über bestimmte Aspekte, etwa der Symptombildung, der grundlagenwissenschaftlichen und klinischen Zusammenhänge oder der psychosozialen Situation des Patienten anregen sollen.

Der Dozent erhält gesondert hierzu im Dozentenmanual eine Zusammenstellung von Hintergrundinformationen sowie begleitende Materialien zum Papercase. Das Dozentenmanual beinhaltet folgende Kategorien:
Zur Entstehung des Falles : Hier finden sich Angaben, auf welcher Datenlage [Seite 44↓] die Kasuistik beruht und welcher Quellen sich der Autor bei der Erstellung des Papercases bedient hat.
Zur Patientengeschichte und zum klinischen Verlauf: Hier finden sich Informationen zur ausführlichen Anamnese der Patientin, zu Befunden der körperlichen Untersuchung, weitergehenden Diagnostik und dem Verlauf der Krankengeschichte während der Behandlung mit weiteren Diagnosen, Komplikationen etc. Bei der Gestaltung der Papercases wird insbesondere auf vollständige Angaben zu Anamnese und zu körperlichen Untersuchungsbefunden im Rahmen des jeweiligen Themenblockes geachtet, um den Studierenden eine komplette Erarbeitung dieser Felder zu ermöglichen.
Ergänzende Befunde/weitere Diagnostik : Die Studierenden erhalten auf gezielte Nachfrage hin Originalbefunde aus der behandelten Patientengeschichte (bildgebende Befunde, Laborergebnisse, EKG etc.) zur Bearbeitung. Diese werden nach Möglichkeit in Originalform dem Papercase beigefügt, um die diagnostischen Fertigkeiten der Studierenden zu schulen. Vor allem Befunde aus Untersuchungsverfahren, die Bestandteil der anwendungsbezogenen Ausbildungsziele des Blockes sind, werden hierbei berücksichtigt.
Literaturempfehlungen : Hier finden sich Empfehlungen zu Primärliteratur (v.a. aktuelle Übersichtsartikel) und weiteren Lernressourcen. Diese dienen zum einen den nicht auf das jeweilige Themengebiet spezialisierten POL-Dozenten zum Erlangen eines Überblickes über den aktuellen Stand des medizinischen Wissens zum Fall, zum anderen können diese Informationen auch interessierten Teilnehmerinnen zur weiteren Nachforschung weitergegeben werden.

In einem gesonderten Teil für die Curriculumplanung werden die von der Autorin des Papercases intendierten Problemschwerpunkte des Falles gesammelt. Diese dienen einem Reviewkommitee zur Überprüfung des Papercases hinsichtlich der Eignung für den jeweiligen Themenblock und sind für die Teilnehmenden und Dozenten nicht zugänglich, um den selbstgesteuerten Lernprozess nicht zu beeinflussen.

Die Themenschwerpunkte jeder Woche (als Thema der zu erstellenden Papercases) sowie die Ausbildungsziele für jeden Block wurden unter Einbeziehung [Seite 45↓]themenspezifischer Curriculumsarbeitsgruppen für den Reformstudiengang Medizin entwickelt (Haller et al., 1996). Die der Planung zu Grunde gelegten Krankheitsbilder wurden nach den Kriterien Häufigkeit, Dringlichkeit und Exemplarizität ausgewählt (Stevens, 1993). Als Quelle hierfür diente eine Aufstellung der häufigsten Behandlungsanlässe in Allgemeinarztpraxen im Berliner Raum (Braun et al., 1990; Mader & Weißgerber, 1995). Diese Daten wurden durch bundesweite Datenbestände aus kassenärztlicher Versorgung (Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in der BRD, 1989), Krankenhausstatistiken anhand von Hauptdiagnosen für stationäre Krankenhausaufenthalte (Bundesminister für Gesundheit, 1992) und Mortalitätsstatistiken (Weber, 1990) ergänzt.

Jeder Block wird vor seiner Durchführung durch einen Planungsausschuss im Detail ausgearbeitet. Beteiligt sind Vertreter und Vertreterinnen für den Themenblock relevanter Fachgebiete aus Grundlagenfächern, Querschnittsfächern und klinischen Disziplinen. Von diesen Blockausschüssen unter dem Vorsitz einer verantwortlichen Hochschuldozentin werden die Planungsgrundlagen inhaltlich überarbeitet und präzisiert. Der Blockausschuss entscheidet über Themen von Papercases und delegiert deren Erstellung an im jeweiligen Fachgebiet erfahrene Kliniker. Ferner entscheidet der Ausschuß über die Ausbildungsziele und über Inhalte der begleitender Lehrveranstaltungen. Bei der didaktischen Planung der Details innerhalb eines Blockes können sich andere, als in der Planungsgrundlage vorgesehenen Schwerpunkte ergeben, welche wiederum Einfluss auf die Planung weiterer Blöcke haben können. Die Aufsicht über Durchführung und Planung des Reformstudienganges obliegt einem Studienausschuß, der vom Fakultätsrat eingesetzt wird.

Vor Einsatz eines Papercases wird dieser durch ein Reviewkommitee, welches sich aus im POL erfahrenen Dozenten und Fachvertreterinnen des jeweiligen Themengebietes zusammensetzt, hinsichtlich seiner inhaltlichen und didaktischen Eignung für den jeweiligen Studienabschnitt überprüft.


[Seite 46↓]

1.2.4  Einflussfaktoren auf den POL-Prozess im RSM

Neben den Papercases haben weitere Faktoren Einfluss auf den Problem-orientierten Lernprozess: das Gefüge der Kleingruppe mit ihren gruppendynamischen Prozessen, die didaktische Qualifikation der Dozenten und ihr Verhalten im Gruppenprozess sowie primär außerhalb des Problem-orientierten Lernprozess angesiedelte Faktoren, wie z.B. Möglichkeiten des Selbststudiums, begleitende Lehrveranstaltungen oder Prüfungen (David, 2000).

Verschiedene Untersuchungen (Davis et al., 1992; Eagle et al., 1992) haben gezeigt, dass POL-Dozentinnen mit einer fachlichen Expertise auf dem zu erarbeitenden Bereich (‚expert tutors‘) dazu neigen, in der Gruppenmoderation direktiver vorgehen als nicht im jeweils angesprochenen Fachgebiet der Medizin arbeitende oder studentische Tutoren (‚non-expert tutors‘). Die Zufriedenheit der Studierenden mit der POL-Dozentin und die Prüfungsleistungen lagen bei einigen dieser Untersuchungen bei ‚expert tutors‘ höher als bei ‚non-expert tutors‘ (Dolmans et al., 2002). Im RSM werden aus diesem Grunde Ärztinnen und Ärzte als ‚expert tutors‘ eingesetzt.

Gruppendynamische Aspekte spielen in der Kleingruppenarbeit eine große Rolle (Hitchcock & Anderson, 1997; Hak & Maguire, 2000). Ein pädagogisches Ziel im POL stellt das Erlernen der Zusammenarbeit im Team und die Entwicklung von kommunikativer Kompetenz dar. Die Effekte der gruppendynamischen Prozesse auf den Lernerfolg sind bisher nicht systematisch untersucht worden, so dass hierzu keine verlässlichen Daten vorliegen. Bislang konnte lediglich gezeigt werden, dass signifikante Geschlechtsunterschiede bei der Wahrnehmung des Gruppenprozesses im POL bestehen. Studentinnen stuften beispielsweise die Führung des Gruppenprozesses durch Moderation, eine Führungsrolle der Dozierenden sowie das gemeinsame Einhalten zuvor festgelegter Gruppenregeln als wichtiger für Ihren Lernfortschritt ein als ihre Kommilitonen (Mpofu et al., 1998).

Für das Problem-orientierte Lernen werden zum effektiven Selbststudium besonders hohe Ansprüche an verfügbare Lernressourcen wie Bibliotheken, skills [Seite 47↓]lab, Zugangsmöglichkeiten zum Internet o.ä. gestellt (Saunders et al., 1985).
Ein entscheidendes Kriterium stellt die neben pflichtmäßig zu besuchenden Lehrveranstaltungen zur Verfügung stehende Zeit zum Selbststudium durch alle angebotenen Unterrichtsaktivitäten dar, wie in Abbildung 1.7 nach Daten aus der Universität Maastricht von Gijselaers und Schmidt (1995) darstellt.

Abbildung 1.7: Verhältnis zwischen Selbststudienzeit und Dauer des geplantem Unterrichtes im reformierten Curriculum (nach Gijselaers & Schmidt 1995).

Begleitende Lehrveranstaltungen in reformierten Curricula dienen der Unterstützung und Ergänzung des Problem-orientierten Lernens. Hierfür werden verschiedene Unterrichtsmethoden (Vorlesungen, Seminare, Praktika, Übungen) eingesetzt. Schwerpunkte liegen neben der anwendungsbezogenen Vermittlung von thematischen Übersichten auf der Vertiefung einzelner Sachaspekte, dem Erlangen praktischer Kompetenzen sowie dem Trainings von interaktiver Fertigkeiten. Übersteigt die gesamte Unterrichtsdauer einem Zeitraum von 15 Semesterwochenstunden, so nimmt die Selbststudienzeit bei Studierenden exponentiell ab (Abbildung 1.7).

Nicht zuletzt können die Häufigkeit, Methoden und Inhalte der Prüfungen das Lernverhalten der Studierenden entscheidend beeinflussen (Harden, 1992). [Seite 48↓]Durch die praxisnahe Gestaltung von Prüfungen soll eine monotone Lernweise im Rahmen der Prüfungsvorbereitung vermieden werden (Norman, 1987). Praktische Fertigkeiten sollen mit Hilfe objektivierter Kriterien in Objective structured clincal examinations (OSCE) Bestandteil von Prüfungen sein. In theoretischen Prüfungen soll vermehrt das Verständnis von Sinnzusammenhängen neben dem Abfragen von Einzelaspekten geprüft werden. Durch die verminderte Fokussierung auf Einzelaspekte soll das isolierte Auswendiglernen von Fakten als Prüfungsvorbereitung vermieden werden (Lowry, 1993).
Der Lernprozess im Reformstudiengang Medizin wird durch vorgegebene Ausbildungsziele, die Studierenden zu Beginn eines Themenblockes ausgehändigt werden, thematisch strukturiert. Diese sind im Vergleich zu den Ausbildungszielen vieler anderer reformierter Fakultäten und zum Inhalt des Gegenstandskataloges operationalisiert (Burger & Scheffner, 1993; Haller et al., 1996). Ausbildungsziele stellen eine gemeinsame Ausgangsbasis bei der Gestaltung von Lehrveranstaltungen und Papercases dar und bilden den Inhalt von Semesterabschlussprüfungen.

Ausbildungsziele sind derart operationalisiert, dass deutlich werden soll

Die Struktur der gelehrten und gelernten Inhalte bei der Planung des Reformstudienganges ist nach dem Konzept der ‚Lehr- und Lernspirale‘ (Neufeld & Spaulding, 1973; Robert Bosch Stiftung 1989) gestaltet. Inhalte, die anfangs in einem einfacheren Kontext behandelt werden, sollen zu einem späteren Zeitpunkt in komplexerer Form wiederholt und durch weiteres Wissen erweitert werden.


[Seite 49↓]

Im Problem-orientierten Lernen werden Ausbildungsziele bei der Erstellung von Papercases berücksichtigt, um die thematische Einbindung in den jeweiligen Themenblock zu gewährleisten. Von den Autorinnen der Papercases können zusätzlich über den Kontext der Ausbildungsziele hinaus Themenbereiche intendiert werden. Studierende erhalten in einem Eingangstraining eine Schulung, das Problem-orientierte Lernen nicht dazu zu benutzen vorgegebene Ausbildungsziele „abzuarbeiten“, sondern vielmehr eigene Fragestellungen zu entwickeln, um einen kognitiv sinnvollen, selbstgesteuerten Lernprozess zu durchlaufen.
Dabei ist auf verschiedenen Ebenen ein Einfluss durch die Gestaltung von Papercases, die Ausbildungsziele und die in der Gruppe entwickelten POL-Lernziele auf den individuellen Lernprozess zu erwarten, die modellhaft in Abbildung 1.8 dargestellt werden.

Abbildung 1.8: Modell zum Einfluss von Ausbildungszielen, Papercases und POL-Lernzielen auf den Lernprozess im Reformstudiengang Medizin (grau unterlegte Felder)


[Seite 50↓]

Der Lernprozess der einzelnen Studierenden, der während des POL, in begleitenden Lehrveranstaltungen und im Selbststudium stattfindet (grau unterlegt in Abb. 7) soll im Konzept des RSM optimal gefördert werden. Er wird neben den Faktoren, die den POL-Prozess beeinflussen, noch von vielen weiteren Variablen beeinflusst. Dies muß berücksichtigt werden, wenn im Folgenden vor allem einzelne Faktoren (Ausbildungsziele, Papercases und POL-Lernziele) als Einzelvariablen untersucht werden.

Die vorgegebenen Ausbildungsziele, welche allen Beteiligten im Lernprozess bekannt sind, können auf unterschiedlichen Ebenen den Lernprozess beeinflussen:

Papercases haben, neben dem Einfluss auf das Problem-orientierte Lernen einen Einfluss auf begleitende Lehrveranstaltungen. Studierende im RSM sind aufgefordert, POL-Lernziele am Ende der ersten POL-Sitzung zu dokumentieren und einzureichen, damit diese an Seminardozenten weitergegeben werden können. Dadurch soll ermöglicht werden, dass im POL angesprochene Themen in Seminaren (und anderen Lehrveranstaltungen wie Übungen, Praktika etc.) wieder aufgegriffen werden, so dass auch hier eine thematische Einflussnahme auf den individuellen Lernprozess zu erwarten ist.


[Seite 51↓]

1.2.5  Konzepte zur Qualitätssicherung im RSM

Eine kontinuierliche Bewertung soll dazu beitragen, den Reformstudiengang permanent auf das Erreichen der für jeden Themenblock formulierten Ziele hin zu überprüfen und das Curriculum mit seinen Strukturen, Inhalten und Methoden zu verbessern, damit es den Zielvorgaben gerecht wird“ (Haller et al., 1996).

Im RSM werden derzeit verschiedene summative und formative Ansätze zur Qualitätssicherung realisiert.
In jedem Semester wird als Methode der externen Evaluation ein Wissenszuwachstest (Progress Test nach Boshuizen et al., 1997) durchgeführt. Im Progress Test der Humboldt-Universität (HUPT) werden Studierende verschiedener Semester im Reform- und im Regelstudiengang in regelmäßigen Abständen vergleichend zueinander untersucht. Dieser Test, der im Multiple-Choice Format Fragen aller medizinisch relevanten Fachgebiete mit einheitlichem Schwierigkeitsgrad beinhaltet, dient im Sinne einer formativen Prüfung dem Feedback für die Studierenden über deren Stärken und Wissensdefizite. Die gleichzeitige Durchführung dieser semesterweisen Tests im reformierten und traditionellen Studiengang bietet im Querschnitt einen Vergleich beider Kohorten und gibt im Längsschnitt Aufschluss über den Wissenszuwachs jeder untersuchten Kohorte.
Am Ende eines jeden Themenblockes findet ein Abschlussgespräch mit dem Blockverantwortlichen, Dozierenden und Studierenden statt, bei dem positive sowie optimierbare Aspekte des durchgeführten Themenblockes diskutiert werden. Diese können bei der Planung der kommenden Durchläufe dieses Blockes berücksichtigt werden.
Alle Studierenden sind am Ende eines jeden Themenblockes aufgefordert, einen Evaluationsbogen mit offenen sowie geschlossenen Fragen zu Lehrveranstaltungen, Dozenten, Unterrichtsmaterialien und Räumlich­keiten auszufüllen. Die Teilnahme an der Befragung ist freiwillig, die Antworten werden anonymisiert. Der Fragebogen beinhaltet zudem eine Bewertung der eingesetz[Seite 52↓]ten Papercases sowie die Möglichkeit zur Nennung von Ver­besserungsvorschlägen und Kritikpunkten, welche beim Review der Papercases berücksichtigt werden können.
Ferner wird für den Reviewprozess von Papercases eine Befragung der POL-Dozentinnen ausgewertet. Diese ist nach den von Curry (1990) vorgeschlagenen Kriterien gestaltet. Sie beinhaltet Fragen, ob aus Sicht des POL-Dozenten der Papercase zur Bearbeitung wichtiger Inhalte führte, ob bei der Bearbeitung wichtige Informationen fehlten oder ob die Bearbeitung des Papercases zu anderen unvorhergesehenen Problemen führte. Der Fragebogen beinhaltet weiterhin eine Bitte um Verbesserungsvorschläge für den verwendeten Papercase.
So wurde beispielsweise nach Auswertung der Evaluationsergebnisse der Papercase „total ausgelaugt“ (P13.005) im Jahrgang 2000 modifiziert (vgl. Abbildung 1.9).

Abbildung 1.9: Studierendenmanual aus einem Papercase im Block FHK (P13.005) zum Thema Exsikkose bei Gastroenteritis in den Versionen vom Jahrgang 1999 und 2000 (Änderungen unterstrichen)


[Seite 53↓]

Im Vergleich zum Vorjahr wurden in FHK2000 Informationen zu Laborparametern in das Studierendenmanual des Papercases 13.005 integriert, um den Studierenden die Beschäftigung mit Elektrolytverschiebungen, die im Jahrgang 1999 nur einen geringen Anteil der Lerninhalte im POL bildeten, nahe zu legen. Andere Änderungen sind stilistischer Art (beispielsweise die Angabe der Lokalisation: Notaufnahme der Klinik vs. Praxis) oder Ergänzungen fehlender Informationen zur Bearbeitung des Papercases (beispielsweise die Angabe des Alters der Patientin), die sich zuvor lediglich in den Hintergrundinformationen für den Dozenten fanden und erfragt werden mussten.

Papercases, die von Studierenden bzw. den POL-Dozentinnen als ungeeignet für den momentanen Stand des Wissens eingeschätzt wurden, können im Folgejahrgang durch neue Patientengeschichten ersetzt werden. So wurde beispielsweise der erste Papercase (P13.001) im Block FHK1999 zum Thema „arterieller Hypertonus bei metabolischem Syndrom“ (vgl. Abbildung 1.10) im Folgejahrgang durch eine andere Patientenkasuistik „arterieller Hypertonus bei Nierenarterienstenose“ (P13.007) ersetzt (vgl. Abbildung 1.11), nachdem Studierende im Rahmen der schriftlichen Evaluation und der Blockabschlussbesprechung den Papercase im Jahrgang 1999 als zu vielschichtig und komplex für das erste Semester kritisiert hatten und dieser Eindruck von den Dozentinnen und Dozenten des POL-Unterrichts bestätigt wurde. Die Ergebnisse der studentischen Evaluation der Papercases aus den Blöcken FHK1999 und FHK2000 sind im Anhang aufgeführt.


[Seite 54↓]

Abbildung 1.10: Studierendenmanual aus dem ersten Papercase im Block FHK1999 zum Thema „arterieller Hypertonus bei metabolischem Syndrom“ (P13.001)

Abbildung 1.11: Studierendenmanual aus dem ersten Papercase im Block FHK2000 zum Thema zum Thema „arterieller Hypertonus bei Nierenarterienstenose“ (P13.007), der P13.001 aus dem Block FHK1999 ersetzt (vgl. Abbildung 1.10)


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.
DiML DTD Version 3.0Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML-Version erstellt am:
30.08.2004