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4  Diskussion

Im folgenden Abschnitt werden zunächst die im Rahmen der Fragestellung aufgeworfenen Detailfragen einzeln aufgegriffen. Hierfür wird jeweils die verwendete Methode mit bestehenden methodischen Ansätzen aus der Literatur verglichen bevor eine Diskussion und vorsichtige Interpretation der Ergebnisse erfolgt.

Im Anschluss wird die entwickelte Methodik der Analyse von POL-Lernzielen hinsichtlich ihrer Möglichkeiten und Grenzen zur Prozessevaluation im POL diskutiert. Hierbei sollen Aspekte der Objektivität und Reliabilität der Ergebnisse sowie Möglichkeiten der Validierung im Mittelpunkt stehen.

Zuletzt werden aus der vorliegenden Untersuchung Schlussfolgerungen für den Reformstudiengang Medizin gezogen und mögliche Implikationen zur Curriculumplanung diskutiert.

4.1 Diskussion der Methoden und Ergebnisse

4.1.1 Diskussion des Verfahrens der Inhaltsanalyse

Ausgehend von der Fragestellung welche Inhalte in POL-Lernzielen, Papercases und Ausbildungszielen in der ausgewählten Stichprobe thematisiert werden, wurde im ersten Teil der Untersuchung eine Inhaltsanalyse von POL-Lernzielen, Ausbildungszielen und Papercases in Anlehnung an Lincoln & Guba (1985) durchgeführt.

Hierzu mußten Inhalte aus heterogenen Textquellen in ein einheitliches Muster gefasst werden. Dazu wurde eine Methodik entwickelt, die es erlaubt, nicht nur unterschiedliche Inhalte aus einer Quelle (beispielsweise unterschiedliche POL-Lernzielinhalte), sondern auch unterschiedliche Inhalte aus unterschiedlichen Quellen (POL-Lernziel-, Ausbildungsziel- und Papercaseinhalte) miteinander zu vergleichen.
Für die Inhaltsanalyse wurden a priori feste Cluster gebildet (vgl. 2.2.2). Bei der Zuordnung von Inhalten zu diesen Clustern wurden diese mit einem Stichwort [Seite 139↓]zusammengefasst. Glichen sich dabei zwei Inhalte, stellten aber jeweils unterschiedliche Aspekte eines Themas dar, so wurden diese dynamisch (d.h. im Laufe der Auswertung) unter einem gemeinsamen Oberbegriff zusammengefasst: Aus „wie ist der Pumpmechanismus des Herzens?“ und „funktionelle Anatomie des Herzens“ wird der Cluster „Grundlagen: Herz: Anatomie/Funktion“. Dadurch ergaben sich Inhalte, in die sich sehr viele Items subsumieren ließen (Beispiel Grundlagen: „Herz: Anatomie/Funktion“) und solche, die nur wenige Items vereinten (Beispiel Diagnostik: „EKG“).
Die entwickelte Methode führt durch die Form der Clusterung zu einer Reduktion von Inhalten insofern, da zum Teil komplexe Fragestellungen oder Sachverhalte auf ein oder mehrere Oberbegriffe reduziert wurden. Bei der von Hurk et al. (2001) beschriebenen und im Rahmen dieser Untersuchung zu bestätigenden Erfahrung, dass insbesondere in frühen Studienabschnitten einzelne POL-Lernziele ungenau formuliert werden, könnte dieses Verfahren einen Informationsverlust bei der weiteren Bewertung zur Folge haben.
Die klassifizierten Inhalte aus Papercases, POL-Lernzielen und Ausbildungszielen spiegeln zusammenfassend also nicht das gesamte Facettenspektrum der in den jeweiligen Quellen enthaltenen Informationen wider.

4.1.1.1 Vergleich der Inhaltsanalyse mit Beispielen aus der Literatur

Kamin & Hawkins (1997) entwickelten an der Universität Houston, Texas ein Verfahren zur Untersuchung der Übereinstimmung geleiteter Papercases mit Ausbildungszielen. Diese sollte als Maß für die curriculare Validität von Papercases dienen. In Papercases enthaltene Informationselemente wurden wie in der vorliegenden Untersuchung nach vorgegebenen Inhaltskategorien klassifiziert. Tabelle 4.1 zeigt die durch Kamin & Hawkins gewählten Inhaltskategorien im Vergleich mit der vorliegenden Studie. Die Inhaltskategorien unterscheiden sich gegenüber denen der vorliegenden Untersuchung so erheblich, dass eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse nicht gegeben ist. Dueck et al. (1996) führten bei einem Vergleich von POL-Lernzielen mit intendierten Ausbildungszielen zunächst eine Einteilung von Ausbildungszielen in Inhaltskategorien durch, die denen der vorliegenden Untersuchung gleichen (Tabelle 4.1).


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Tabelle 4.1: Kategorien der Inhaltsanalyse bei Kamin & Hawkins (1997); Dueck et al. (1996) und der vorliegenden Studie

Studie

Kamin & Hawkins (1997)

Dueck et al. (1996)

Eigene Methodik

Ausgewertete Quellen

Papercases

Ausbildungsziele

POL-Lernziele

Papercases

Ausbildungsziele

Zielsetzung: Vergleich

Papercases

vs. Ausbildungsziele

POL-Lernziele

vs. Ausbildungsziele

POL-Lernziele

vs. Papercases

vs. Ausbildungsziele

Inhaltskategorien

enabling conditions (e.g. patients context)

Complaints

Consequences (physical examination, diagnostic results.)

Patient Management (Therapy, prognosis, ethic, legal economic consequences...)

normal structure & function

psychosocial issues

Injury & diseaes


diagnostic procedures

therapies

Grundlagen

psychosoziale Themen

Symptome

Krankheitsbilder

Diagnostik

Therapie

Ausgangspunkt für die Untersuchung von Dueck et al. (1996) war ein ohne Beisein von POL-Dozenten durchgeführter Problem-basierter Anatomiekurs im ersten Semester der UCLA School of Medicine in Los Angeles. Für diesen Kurs wurden Papercases verwendet, die durch vorgegebene konkrete Aufgabenstellungen geleitetet waren. Nachdem die vorgegebenen Ausbildungsziele in o.g. Kategorien eingeteilt wurden, fand ein Vergleich von Ausbildungszielen mit POL-Lernzielen statt, ohne dass allerdings zuvor eine Inhaltsanalyse von POL-Lernzielen durchgeführt wurde. Die Inhalte der Papercases wurden bei Dueck et al. (1996) nicht in die Analyse aufgenommen. Der Kontext und die Zielsetzung der Studie ist somit unterschiedlich vom Kontext in der vorliegenden Studie.
Vergleicht man die Inhaltskategorien der vorliegenden Studie mit den Inhaltskategorien von Dueck et al. (1996), ergeben sich Ähnlichkeiten. Sinngemäß scheinen sich die Kategorien der Inhaltsanalyse weitgehend zu entsprechen, die Kategorie „Symptome“ wird bei Dueck et al. (1996) unter „Injury & diseases“ subsumiert. Im Vergleich zur Untersuchung von Dueck et al. (1996), ergab sich in der untersuchten Stichprobe ein Unterschied in der Verteilung der Ausbildungszielinhalte auf die Inhaltskategorien (Tabelle 4.2).


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Tabelle 4.2: Verteilung der Ausbildungszielinhalte bei Dueck et al. (1996) im Vergleich zur vorliegenden Studie

Inhaltskategorie (Dueck et al.)

eigene Ergebnisse

Dueck et al. (1996)

Anzahl ausgewerteter Ausbildungsziele

210

77

Grundlagen (normal structure & function)

39,0%

14%

psychosoziale Themen (psychosocial)

18,6%

16%

Krankheitsbilder (Injury & diseases)

8,1%

32%

Diagnostik (Diagnostic procedures)

29,0%

22%

Therapie (therapies)

3,3%

16%

Symptome (-)

1,9%

n.u.

So wurden in den Ausbildungszielen der vorliegenden Studie relativ mehr grundlagenwissenschaftliche Inhalte intendiert, die anderen Kategorien enthalten entsprechend weniger Inhalte. Der Unterschied ist insofern bemerkenswert, dass die Untersuchung von Dueck et al. (1996) in einem reinen Grundlagenfach stattfand. Eine Erklärung hierfür könnte darin liegen, dass durch Stellung der Ausbildungsziele die Einbindung des Anatomiekurses in den klinischen Kontext sichergestellt werden sollte. Die Verteilung der Ausbildungsziele in der untersuchten Stichprobe im RSM folgt dem einleitend vorgestellten ‚N-Modell‘ mit Überwiegen der Grundlageninhalte in frühen Studienabschnitten, die allerdings stets im klinischen Kontext integriert werden. Im Sinne dieser Zielsetzung wurde in der vorliegenden Arbeit bei der Inhaltsanalyse im Kontext diagnostischer Maßnahmen genannte physikalische und physiologische Grundlagen (z.B. elektrophysiologische Grundlagen der EKG-Diagnostik) unter der Kategorie „Diagnostik“ eingeteilt (vgl. Methodenteil). Dies könnte den vergleichsweise hohen Anteil diagnostischer Inhalte in Ausbildungszielen der vorliegenden Studie zum Teil erklären kann. Dies gilt analog für pathophysiologische Zusammenhänge (z.B. „Entstehung der Arteriosklerose“), die auch unter der Kategorie „Krankheitsbilder“ aufgeführt wurden.


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4.1.1.2  Vergleich der Curricularen Rahmenbedingungen

Je POL-Gruppe und Sitzung wurden in den untersuchten Blöcken des RSM im Mittel 4,4 (SD 0,5) POL-Lernziele generiert. Dies ist in Übereinstimmung mit den Ergebnissen von Dolmans et al. (1993) und Coulson und Osborne (1984). Im Gegensatz hierzu wurden in der Studie von Dueck et al. (1996) deutlich mehr POL-Lernziele je POL-Sitzung registriert (Tabelle 4.3).

Tabelle 4.3: Anzahl der POL-Lernziele je POL-Sitzung im Vergleich zu Vergleichsdaten aus der Literatur

Studie

Anzahl analysierter POL-Sitzungen

POL-Lernziele/ Sitzung

Dolmans et al. (1993)

124

3,6

Coulson & Osborne (1984)

84

5,5

Dueck et al. (1996)

13

11

eigene Ergebnisse

150

4,4

Eine Ursache für die verhältnismäßig hohe Anzahl der POL-Lernziele könnte in der Studie von Dueck et al. durch die Stellung von Arbeitsaufgaben im Papercase bedingt sein, die bei der Erstellung der POL-Lernziele von den Kleingruppen berücksichtigt werden mussten.
Die curricularen Rahmenbedingungen der Universität Maastricht (Dolmans et al. 1993, Hurk et al. 2001) gleichen den Bedingungen im RSM weitaus mehr, als die Bedingungen aus Vergleichsstudien in den USA (Coulson & Osborne, 1984; Dueck et al., 1996). Dieser Umstand ist dadurch zu erklären, dass bei Entwicklung des Curriculums im RSM eine inhaltliche Orientierung an europäische Reformuniversitäten dominierte. Ein Beispiel für Unterschiede zwischen den Curricula ist die Philosophie des Problem-orientierten (Universität Maastricht, RSM) und der Problem-basierten Vorgehensweise (z.B. UCLA), wie sie in Kapitel 1.1.2 beschrieben wurde.

4.1.1.3 Rolle psychosozialer Inhalte von POL-Lernzielen

Bei der Reform der medizinischen Ausbildung wird großen Wert darauf gelegt, individuelle Problem- und Fragestellungen im psychosozialen Zusammenhang zu reflektieren. Aus diesem Grunde sollten psychosoziale Inhalte im RSM expli[Seite 143↓]zit gemacht werden, indem sie als emotionale Ausbildungsziele im Blockbuch formuliert wurden. So stellten die psychosozialen Ausbildungszielinhalte einen Anteil von 18,3% dar, Papercaseinhalte wurden sogar zu 26,7% den psychosozialen Themengebieten zugeordnet. Bei Gegenüberstellung der POL-Lernzielinhalte fiel auf, dass hier mit einem prozentualen Anteil von nur 8,3% psychosoziale Inhalte verhältnismäßig wenig repräsentiert waren. Dies deckt sich mit den Ergebnissen von Dolmans et al. (1993) und Dueck et al. (1996), die ebenfalls eine Vernachlässigung psychosozialer Inhalte in POL-Lernzielen beschreiben.
Der Mechanismus der expliziten Thematisierung psychosozialer Inhalte in Ausbildungszielen und Papercases scheint – zumindest die Übertragung in POL-Lernziele betreffend – nur ungenügend zu funktionieren. Eine Ursache für die vergleichsweise geringe Umsetzung psychosozialer Inhalte in POL-Lernzielen reformierter Studiengänge kann darin liegen, dass diese überwiegend in einem sogenannten „hidden curriculum“ verborgen bleiben (Hafferty, 1998), oder dass bei expliziter Nennung dieser im „formalen Curriculum“ andere, nicht explizit genannte Inhalte im informellen oder versteckten Curriculum gegenüber den genannten Inhalten dominieren. Jackson definiert das „hidden curriculum“ als „the curriculum of rules, regulations and routines, of things students and teachers must learn, if they are to make their way with minumum pain in the social institution called the school“ (Jackson, 1966). Hafferty und Franks (1994) stellen die These auf, dass die meisten Inhalte, die zur professionellen Identität des künftigen Arztes führen, in diesem „hidden curriculum“ vermittelt werden. Die unterschwellige Vermittlung von Werten scheint einen wesentlichen Einfluss auf die Sozialisation des Studierenden zum Arzt bzw. zur Ärztin zu haben (Lurie, 2001).
Ein möglicher Mechanismus, der bei der Dominanz somatischer gegenüber psychosozialen Inhalten eine Rolle spielen könnte, könnte auch in einer methodisch bedingten mangelnden Erfassung psychosozialer Inhalte, d.h. geringen Repräsentanz im derzeit üblichen Prüfungsmodus liegen.

Diese Fragestellung scheint jedoch auch auf sehr viel tiefgreifendere Sinnzusammenhänge zurückzuführen. „An Improvement of medical education towards [Seite 144↓] a broader understanding of complex illnesses with their psychological implications must be based on philosphical and epistemiological issues. The requirements of modern medicine cannot just be met by adding more psycho-social content to somatic medical education or by changing the didactic approach without reflection on the underlying concepts and the reklation of the human being to his world. (Eine Verbesserung der medizinischen Ausbildung, mit dem Ziel eines breiteren Verständnisses komplexer Krankheitsbilder und deren psychosozialen Implikationen muß auf einer Hinterfragung der philosophischen und epistemiologischen Grundlagen basieren. Den Bedürfnissen der modernen Medizin können nicht dadurch entsprochen werden, einfach mehr psychosoziale Inhalte in die somatisch dominierte medizinische Ausbildung hinzuzufügen, oder durch Änderung des didaktischen Ansatzes ohne Reflexion der zu Grunde liegenden Konzepte und der Beziehung des Menschen zu seiner Umwelt)“ (Burger, 2001, S. 79; Übersetzung durch den Verfasser).

Die zu einer tiefgreifenden Reform der medizinischen Ausbildung notwendigen Änderungen hin zu einer neuen Lehrkultur sind durch die ungünstigen Rahmenbedingungen ökonomischer Ressourcen allerdings derzeit einer besonderen Herausforderung ausgesetzt (Angell, 2000). Einen ungünstigen Einfluss auf die Vermittlung sogenannter ‚soft skills‘ scheint die tendenziell reduzierte Zeit zur Lehre in der medizinischen Ausbildung auszuüben (Lundmerer, 1999) sowie die im Vergleich zur wissenschaftlichen Forschung geringe Reputation, die für einen Hochschuldozenten durch eine gute Lehre zu erreichen ist (Levinson & Rubenstein, 2000).

4.1.1.4 Symptom-orientiertes versus Krankheitsbild-orientiertes Lernen

Beim Vergleich der POL-Lernzielinhalte mit Inhalten der Papercases und Ausbildungsziele war festzustellen, dass obgleich Symptome mit 42% die größte Gruppe thematischer Inhalte von Papercases darstellen, diese in POL-Lernzielen mit 9,2% der Inhalte relativ wenig repräsentiert sind. Die Tendenz in den POL-Lernzielen ging eher in die Bearbeitung von Grundlagen und einzelnen Krankheitsbildern (z.B. „Myokardinfarkt“) anstatt zur Bearbeitung von [Seite 145↓]Symptomenkomplexen und deren Differentialdiagnosen (z.B. „akuter Brustschmerz“), wie es für den klinischen Kontext des kommenden Berufsalltages wünschenswert wäre (Barrows, 1993). Eine Ursache dafür könnte darin liegen, dass im untersuchten Studienabschnitt (im Falle des Blockes FHK das erste Semester) bei den Studierenden der Wunsch nach dem Erlernen von Grundlagen für die darauffolgende Diskussion von klinischen Erscheinungsbildern überwog. Studierende scheinen zunächst einzelne Krankheitsbilder getrennt voneinander erlernen zu wollen. Im Rahmen einer Vergleichsstudie in einem späteren Studienabschnittes wäre von Interesse zu prüfen, ob dieser Trend sich im Laufe des Studiums verändert.

4.1.1.5 Inhalte der Gruppendiskussion versus Inhalte der POL-Lernziele

Der Diskussionsprozess in der Kleingruppenarbeit wurde in der vorliegenden Studie nicht erfasst, so dass keine Informationen darüber vorliegen, in welchem Ausmaß beispielsweise im Papercase vorhandene Symptome und psychosoziale Aspekte Inhalt der Gruppendiskussionen waren. Hier wäre die Durchführung von qualitativen Folgestudien interessant. Beispielsweise durch Prozessbeobachtungen oder durch die Auswertung im Brainstorming genannter Aspekte im Vergleich zu in POL-Lernzielen thematisierter Inhalte könnte untersucht werden, ob diese Inhalte im POL-Prozess eine wichtige Rolle spielen und lediglich in POL-Lernzielen vernachlässigt werden, oder ob die erwünschte Thematisierung beispielsweise psychosozialer Inhalte im POL generell nur ungenügend erfolgt.


[Seite 146↓]

4.1.2  Vergleich der Inhaltsanalysen

Der zweite Teil der Fragestellung widmet sich dem Bezug von Inhalten aus POL-Lernzielen, Ausbildungszielen und Papercases zueinander. Für den Vergleich von Inhalten zwischen verschiedenen Quellen wurden zwei unterschiedliche, sich ergänzende Methoden verwendet. Im Folgenden wird jeweils zunächst die Methode, danach die Ergebnisse diskutiert.

4.1.2.1 Identische Inhalte unterschiedlicher Quellen

Zur Einschätzung der Übereinstimmung von Inhalten aus POL-Lernzielen, Papercases und Ausbildungszielen wurde zunächst der Anteil der jeweiligen gemeinsamen Schnittmenge errechnet und als inhaltlich identisch eingestuft. Diese Vorgehensweise ähnelt der Methode der Textreduktion durch Tans et al. (1986) aus der Universität Maastricht. Tans und Kollegen verglichen mit Hilfe dieser Methode Inhalte aus POL-Lernzielen mit Inhalten aus Ausbildungszielen. In POL-Lernzielen und Ausbildungszielen wurden im Rahmen der Textreduktion Schlüsselbegriffe identifiziert und jeweils untereinander verglichen. Anschließend wurden zur Kontrolle des Verfahrens die POL-Lernziele nochmals durch medizinische Experten einzeln auf Übereinstimmung mit den Ausbildungszielen geprüft. Ein Nachteil des Verfahrens der reinen Textreduktion stellte nach Aussagen der Autoren ein hoher Anteil falsch negativer Zuordnungen dar. Tans et al. (1986) konnten zeigen, das durch Inhaltsanalysen allein ein deutlich geringerer Teil an Übereinstimmung festgestellt wurde als durch die Beurteilung durch Experten. Als Ursache geben sie an, dass sich die Terminologie beider Inhalte (in diesem Falle Ausbildungsziele und POL-Lernziele) derart unterscheiden können, dass Deckungen in einer reinen Textreduktion nicht nachzuweisen sind, auch wenn der gleiche Sachverhalt in einem unterschiedlichen Kontext und in anderen Worten formuliert wird. Inhaltliche Übereinstimmung wird durch Experten eher erkannt, wenn die Terminologie zwischen unterschiedlichen Vergleichsquellen unterschiedlich ist. Aus diesem Grunde wurden in der vorliegenden Untersuchung in der jeweiligen Quelle vorkommende Inhalte in eine einheitliche Nomenklatur gebracht, um falsch negative Zuordnungen durch [Seite 147↓]die Verwendung von Synonymen (z.B. „Ultraschall“ vs. „Sonographie“) zu vermeiden.
Bei inhaltlichen Vergleichen durch Experten (Expertenrating) in unterschiedlichen Studien (Coulson & Osborne, 1984; Tans et al., 1986; Dolmans et al., 1993; Dueck et al., 1996; Mpofu et al., 1997) wurden POL-Lernziele und intendierte Ausbildungsziele verschiedenen Juroren vorgelegt, welche die Aufgabe hatten, diese auf Übereinstimmung zu untersuchen (Tabelle 4.4).

Tabelle 4.4: Untersuchungsverfahren und Vergleichsgrößen aus der Literatur im Vergleich zur vorliegenden Studie

Quelle

Verfahren

Vergleichsgrößen

Coulson & Osborne, 1984

Expertenrating

POL- Lernziele vs. Ausbildungsziele

Tans et al., 1986

Textreduktion

Expertenrating

POL- Lernziele vs. Ausbildungsziele

Dolmans et al., 1993

Expertenrating

POL- Lernziele vs. Ausbildungsziele

Dueck et al., 1996

Expertenrating

POL- Lernziele vs. Ausbildungsziele

Mpofu et al., 1997

Expertenrating

POL-Lernziele vs. Ausbildungsziele

Eigene Methodik

Inhaltsanalyse (direkt)

Inhaltsanalyse (assoziiert)

POL-Lernziele vs. Papercases

POL-Lernziele vs. Ausbildungsziele

Aus Erfahrungen von Dolmans et al. (1993) ist bekannt, dass eine große Schwierigkeit darin besteht, verschiedene Experten in ihrem Urteil miteinander abzustimmen. So ist die Interrater-Reliabilität bei Dolmans et al. (1993) mit 78% als eher gering einzuschätzen. Als Ursache für die Divergenz der Urteile unterschiedlicher Juroren wurde die Unterschiedlichkeit und Vieldeutigkeit der Formulierungen in den ausgewerteten Quellen genannt. Ferner waren die auswertenden Personen, wie auch bei der vorliegenden Untersuchung nicht bei der Formulierung der Lernziele anwesend, was eine weitere Quelle für auftretende Missinterpretationen darstellen könnte.

4.1.2.2 Thematisch assoziierte Inhalte unterschiedlicher Quellen

Tauchen in POL-Lernzielen, Papercases oder Ausbildungszielen Inhalte auf, die zwar unterschiedliche Inhalte thematisieren, jedoch einem gemeinsamen Themengebiet angehören (z.B. „Angina pectoris“ und „Arteriosklerose“ als Aspekte der Gefäßkrankheit) so würde im Falle einer Zusammenfassung dieser [Seite 148↓]Inhalte („Angina pectoris“ und „Arteriosklerose“) unter dem gemeinsamen Oberbegriff („Gefäßkrankheit“) im Rahmen der Inhaltsanalyse der Aspekt der thematischen Assoziation dieser Inhalte zueinander verloren gehen. Würden sie als „nicht übereinstimmend“ miteinander klassifiziert, so ginge der Aspekt der Bezugnahme zueinander verloren. Es gibt demnach neben dem Kriterium der völligen Übereinstimmung (Identität) eines Inhaltes mit einem anderen den Aspekt der partiellen Übereinstimmung (thematische Assoziation). Beschäftigen sich Studierende an Hand eines Papercases zum Thema „Angina pectoris“ mit der Pathogenese der Arteriosklerose, so ist diese Beschäftigung von Seiten der Papercaseautoren sicherlich erwünscht, sie geht jedoch über den engeren Kontext des Papercases hinaus.

Diese thematische Assoziation erscheint eine besonders wichtige Größe zu sein, da Studierende im POL aufgefordert sind, ihnen vorgegebene Informationen zu prozessieren. Einzelne Krankheitsbilder (z.B. Angina pectoris“) sollen die Studierenden im Sinne einer prototypischen Qualität (Bordage, 1987) dazu ermutigen sich an Hand des exemplarischen Beispielen mit generellen Zusammenhängen in der Medizin zu beschäftigen, um ihr Wissen auf die Situation im kommenden Berufsalltag übertragen zu können. Im POL-Prozess werden die Inhalte aus Papercases von den Teilnehmenden diskutiert, wobei das Vorwissen der Teilnehmer eine wichtige Rolle spielt. Identifizieren die Teilnehmer im Laufe der Diskussion eine für sie relevante Wissenslücke, wird ein POL-Lernziel formuliert (Koschmann, 1997). Wenn ein Papercase ausführlich unter den Studierenden diskutiert wird, ist anzunehmen, dass das POL-Lernziel entsteht, wenn vorhandenes Vorwissen und bestehende Wissenslücken mit den im Studierendenmanual auftauchenden Themen in Verbindung gebracht werden. Geht die Diskussion über den engen Kontext des Papercases hinaus, so ist zu erwarten, dass POL-Lernziele eher zum Papercase assoziiert, aber nicht identisch sind.

In den meisten diesbezüglichen Untersuchungen (Coulson & Osborne, 1984; Dolmans et al., 1993; Dueck et al., 1993; Mpofu et al., 1997) ging es darum, welche POL-Lernziele mit Ausbildungszielen definitiv bzw. definitiv nicht über[Seite 149↓]einstimmen. Ziel war es, die Möglichkeiten zu erfassen, im POL intendierte Ausbildungsziele zu erarbeiten. Das Kriterium der definitiven Übereinstimmung bringt eine Schwierigkeit bei der Beurteilung durch unterschiedliche Juroren (Interrater-Reliabilität) mit sich: Werden in einem POL-Lernziel und in Ausbildungszielen unterschiedliche Aspekte eines einzelnen Themas angesprochen, ist bei gradueller Übereinstimmung medizinischer Themenbereiche ein unterschiedliches Auswertungsergebnis bei der Bewertung durch unterschiedliche Juroren zu erwarten. In einer Folgeuntersuchung wurden bei Dolmans et al. (1993) 47%, bei Tans et al. (1986) sogar 77% der ursprünglich als nicht passend eingestuften Zuordnungen als zumindest relevant für den jeweiligen Kontext eingeordnet. Hieraus werden Unzulänglichkeiten bei der Kategorisierung von Inhalten aus POL-Lernzielen und beispielsweise Ausbildungszielen in die beiden Kriterien „übereinstimmend“ und „nicht übereinstimmend“ deutlich, die im Rahmen der vorliegenden Untersuchung vermieden werden sollten.

In der vorliegenden Untersuchung sollte der Bereich inhaltlich assoziierter POL-Lernziele, der auf den Angaben in Papercases beruhende eigene Fragestellungen von Studierenden oder eine gefundene Verbindung zu in Ausbildungszielen thematisierten Inhalten darstellen, als wichtiger Bestandteil des Problem-orientierten Lernens nicht vernachlässigt werden. Aus diesem Grunde wurde das Auswertungskriterium „inhaltliche Assoziation“ eingeführt. Die inhaltliche Assoziation beschreibt eine Grauzone von Inhalten, von denen anzunehmen ist, dass sie durch unterschiedliche Experten in den zitierten Studien als entweder „übereinstimmend“ oder „nicht übereinstimmend“ gewertet worden wären.

Durch die mehrstufige Vorgehensweise in der vorliegenden Untersuchung ergibt sich eine Erweiterung des Spektrums zur Einschätzung der Übereinstimmung von POL-Lernzielen und Ausbildungszielen. Ferner erlaubt das gewählte Verfahren den inhaltlichen Vergleich von POL-Lernzielen und Papercases, es könnte außerdem auf den Vergleich von beispielsweise Papercases und Ausbildungszielen ausgedehnt werden. Allerdings ist durch die differierende Vorgehensweise eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse der vorliegenden Arbeit mit den bereits bestehenden Ergebnissen anderer Studien nur [Seite 150↓]bedingt zu erwarten. So wurde in der vorliegenden Untersuchung durch die vorausgegangene Inhaltsanalyse eine Differenzierung unterschiedlicher Inhalte eines POL-Lernziels, Ausbildungszieles oder Papercases in LZI, AZI und PCI vorgenommen, während sich die zitierten Untersuchungen nur auf die Übereinstimmung von POL-Lernzielen mit Ausbildungszielen bezogen. Gegebenenfalls differierende Teilaspekte konnten im Expertenrating (Coulson & Osborne, 1984; Dolmans et al., 1993; Dueck et al., 1993; Mpofu et al., 1997) also nicht erfasst werden.

4.1.3 Untersuchung des Einflusses von Papercases auf POL-Lernziele

Mit der Fragestellung, ob sich der Einfluss von Papercases auf die POL-Lernziele nachweisen lässt, wurde zunächst eine Klassifikation von Papercases durchgeführt. Anschließend wurden inhaltliche und formale Eigenschaften der Papercases getrennt hinsichtlich ihres Einflusses auf POL-Lernziele untersucht.

Zur Klassifikation der Papercases wie zur Inhaltsanalyse wurden aus dem Studierendenmanual Schlüsselaspekte (Dolmans, 1997) identifiziert und geclustert. Für die Identifikation und Benennung der Cues existiert derzeit kein standardisiertes Verfahren. Hier könnte ein Untersucherbias vorliegen, der im Rahmen der vorliegenden Untersuchung nicht direkt ermittelt werden konnte. Zur Quantifizierung des Untersucherbiases könnte eine prospektive Studie zur Kontrolle des Urteils unterschiedlicher Juroren bei der Identifikation von Papercaseinhalten von Nutzen sein.

4.1.3.1 Einfluss formaler Kriterien des Papercases

Bei der Klassifikation von Papercases wurde aufbauend auf zahlreiche Empfehlungen zur Gestaltung von Papercases aus der Literatur das Kriterium der Länge und Komplexität eines Papercases ausgewählt (Majoor, 1990; Albanese, 1993; Mennin & Waterman, 1992; Dolmans, 1997). Zum einen scheint über diese Kriterien Einigkeit in der medizinischen Fachliteratur zu herrschen, was bei anderen empfohlenen Qualitätskriterien in Anbetracht der Heterogenität von Papercaseformaten nicht der Fall ist. Zum Anderen lassen sich diese Kriterien [Seite 151↓]vergleichsweise leicht erfassen und quantifizieren. Als Maß für die Komplexität eines Papercases wurde die Summe der identifizierten Papercaseinhalte eingeführt, da keine derzeit andere zufriedenstellende Methodik zur Einschätzung der Komplexität eines Papercases besteht. In einer gesonderten Untersuchung könnte beispielsweise überprüft werden, ob die von unterschiedlichen Juroren (z.B. Studierenden) eingeschätzte Komplexität eines Papercases mit der Anzahl der klassifizierten PCI korreliert. Ein alternatives Kriterien zur Einschätzung der Komplexität eines Papercases könnte beispielsweise dessen inhaltliche „Breite“ darstellen, die sich durch die Verteilung der Papercaseinhalte über verschiedene Unterkategorien der Inhaltsanalyse (Diagnostik, Therapie, Symptome, Krankheitsbilder und allgemeine Themen) beschreiben ließe.
Andere in der Literatur als wichtig empfundene Kriterien sind die Darstellung eines attraktiven Kontextes, die Unterstützung einer wissenschaftlichen Grundhaltung oder das Erlernen der Denkweise des Arztes (Curry, 1990; Dolmans, 1997; Des Marchais, 1999). Diese Kriterien sind entweder sehr stark vom subjektiven Empfinden des Einzelnen abhängig und damit schwer quantifizierbar oder hängen generell vom Papercasedesign in einer Fakultät ab und sind deshalb keine sich ändernde Variable innerhalb eines untersuchten Curriculums.

In der Arbeit mit den Papercases entwickelten Studierende in Ihren POL-Lernzielen zwischen 5,2 und 10 Lernzielinhalte je Sitzung. Ein Papercase, zu dem Studierende weniger unterschiedliche LZI definieren scheint in seiner Aufgabenstellung präziser, ein Papercase, an Hand dessen sich mehr LZI je POL-Sitzung thematisieren lassen, reichhaltiger zu sein.

Ausgehend von der Fragestellung nach dem Einfluss formaler Eigenschaften von Papercases (Länge, Komplexität) auf POL-Lernziele wurden diese zunächst mit der Anzahl von POL-Lernzielinhalten (LZI) korreliert. Hierbei konnte gezeigt werden, dass die Anzahl der LZI weitgehend unabhängig von der Länge oder Komplexität der untersuchten Papercases war. Allerdings zeigte sich mit Zunahme der Länge und Komplexität der Papercases tendenziell eine Zunahme des Typ B Mismatch für Ausbildungsziele und für Papercases. Schlussfolgernd aus den gemachten Untersuchungen scheinen besonders [Seite 152↓]reichhaltige Papercases zu einer großen Streuung erlernter Inhalte zwischen einzelnen Gruppen zu führen, während knapp gehaltene Papercases verschiedene Gruppen auf wenige Inhalte fokussieren, die zu einem höheren Anteil mit Ausbildungszielen und Papercases in Verbindung stehen.

Zur Ermittlung von Qualitätsmerkmalen für Papercases aus Sicht der Studierenden der Universität Maastricht setzten Majoor et al. (1990) verschieden gestaltete Versionen eines Papercases zum Thema ‚Grippe‘ ein. Bei einer anschließenden Befragung zu Papercases wurde Interesse der Studierenden am Thema und damit die Motivation zum Lernen als Bewertungskriterium mit den verschiedenen Papercases in Beziehung gestellt. Von Studierenden positiv bewertet wurden kurze Fälle, die offen genug für verschiedene Möglichkeiten der Erarbeitung waren.
Diese Ergebnisse unterstützen die Empfehlung, besonders in frühen Studienabschnitten weniger reichhaltige, d.h. tendenziell kürzere, mit wenigen Ausgangsinformationen versehene Papercases einzusetzen.

4.1.3.2 Inhaltliche Einflussnahme der Papercases

Hinsichtlich der Fragestellung nach der inhaltlichen Steuerung des Lernprozesses durch Papercases ließ sich aus dem direkten Vergleich der Inhalte von Papercases und POL-Lernzielen feststellen, dass die Inhalte der POL-Lernziele in der untersuchten Stichprobe zu 34% mit kategorisierten Inhalten aus den Studierendenmanualen und Begleitmaterialien des Papercases identisch sind. Weitere 58% der POL-Lernziele sind thematisch zum Papercase assoziiert. Inhalte aus dem klinischen Bereich und aus psychosozialen Themen sind in 56% der POL-Lernzielinhalte mit Papercases identisch. Im Papercase enthaltene Grundlageninhalte wurden bei der Inhaltsanalyse nicht explizit berücksichtigt. Selbstverständlich wurde die Vermittlung von beispielsweise anatomischen Strukturen oder physiologischen Zusammenhängen durchaus implizit im gewählten Format der Papercases im RSM intendiert. Der Versuch, diese mit Hilfe der Inhaltsanalyse explizit zu machen würde aber vermutlich der Vielzahl nötiger Grundlagen zum Verständnis der vergleichsweise komplexen [Seite 153↓]Patientenkasuistiken nicht gerecht werden können. Bei einer willkürlich vorzunehmenden Trennung zwischen mit Papercases identischen und mit Papercases lediglich thematisch assoziierten Grundlageninhalten in POL-Lernzielen würde die Gefahr bestehen, der gewählten Fragestellung nicht gerecht werden zu können. Sollte dieser Fragestellung gezielt nachgegangen werden, so wäre zu empfehlen, in einer prospektiven Studie gezielt gewisse grundlagenwissenschaftliche Themen im Papercase anzusprechen und den Erfolg der Vermittlung dieser durch die Auswertung von POL-Lernzielen zu untersuchen.

69 POL-Lernzielinhalte (LZI), die nicht zum Papercase assoziiert werden konnten, enthielten Grundlageninhalte (z.B.: „Herz: Anatomie/Funktion“ beim Papercasethema „Exsikkose“, „Spermiogenese“ beim Papercasethema „Turner-Syndrom“ etc.). In 60 Fällen waren diese für den Kontext des Blockes und anderer Papercases des Blockes, die vorher oder nachher stattfanden, aber nicht für den Papercase der Woche relevant. Neun Grundlageninhalte mit beispielsweise generellen Definitionen („Was bedeutet: Units“, „Aufbau der Zelle“) oder Inhalten aus anderen, zuvor stattgefundenen Blöcken („Infektabwehr bei bakterieller Infektion“ im Block SGH1999) konnten weder zu Papercases noch zu Ausbildungszielen im Block assoziiert werden. Bei 18 klinischen und psychosozialen Lernzielinhalten, die nicht mit dem Papercase assoziiert waren, handelte es sich zumeist um aus der geschilderten Situation im Studierendenmanual ableitbare Differenzialdiagnosen („Herzinsuffizienz“ vs. „orthostatische Dysregulation“, „Harnwegsinfektion“ vs. „nephrotisches Syndrom“ oder „Syphilis“ vs. „Epididymitis“ als Thema des Papercases) sowie deren Symptomatik und diagnostische Abklärung. Dies kann in der Weise interpretiert werden, dass die Studierenden in ihrem Lern- und Diskussionsprozess assoziativ auf vorangegangene Problemstellungen zurückgreifen (was im Sinne der Lern- und Lehrspirale wäre) aber auch anderweitig, z.B. durch Heranziehen der Ausbildungsziele oder auch in den Diskussionen in den Seminaren und Übungen sich mit den Grundthemen der Blöcke vertraut machen.


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4.1.3.3  Qualitätsparameter für Papercases

Der Anteil von insgesamt 91,9% der Inhalte von POL-Lernzielen (97,2% der klinischen Inhalte und psychosozialen Themen), die zum Papercase identisch oder assoziiert waren weist darauf hin, dass das Problem-orientierte Lernen im RSM zum größten Teil im thematischen Zusammenhang mit dem zu Grunde liegenden Papercase (unter Hinzuziehung für den Patientenfall relevanter Grundlagen) steht. Überträgt man den von Dolmans et al. (1993) beschriebenen Typ B Mismatch der POL-Lernziele auf die Inhalte des Papercases, so erhält man im Vergleich zwischen einzelnen Papercases zwischen 1% und 26% der POL-Lernzielinhalte die nicht passend zum Papercase waren, wobei der Durchschnitt im Vergleich zwischen den Blöcken 7-9% relativ konstant war. Diese Werte verweisen auf eine gewisse Trennschärfe zwischen einzelnen Papercases. Ein hoher Typ B Mismatch würde an Hand des zu Grunde gelegten Modells besagen, dass der Einfluss des Papercase auf den POL-Prozess gering ist. Die regelmäßige Erfassung des Typ B Mismatches für Papercases könnte, ergänzt durch eine gezielte studentische Evaluation, die Gründe für die fehlende Übereinstimmung von POL-Lernzielen und Papercases genauer erfassen. Dies könnte deutlich machen, wie durch die Gestaltung der Papercases der POL-Prozess beeinflusst werden kann. Sofern es der Zielsetzung der Curriculumplanung entspricht, die Papercases möglichst so zu gestalten, dass sie Studierende im Papercase enthaltene Inhalte fokussieren, sollten Papercases mit hohem Typ B Mismatch inhaltlich modifiziert oder ausgetauscht werden. Somit könnte in dieser Hinsicht Abhilfe zur Optimierung des Lernprozesses im POL geschaffen werden.

Zur Planung folgender Studienabschnitte ist von Interesse, dass ein Papercase verschiedene Gruppen zur gleichzeitigen Bearbeitung gleicher oder ähnlicher Themengebiete anregt. In Anlehnung an die Arbeiten von Dueck et al. (1996) wurden daher die Quotienten des ‘core overlap’, ‘overlap 50’ und ‘potential overlap’ bezogen auf die Papercases untersucht.
Mit dieser Methodik konnten nur in wenigen Fällen in allen Gruppen überein[Seite 155↓]stimmende Papercaseinhalte in den POL-Lernzielen (‚Core Overlap‘) gefunden werden. So wurde lediglich bei zwei von sechs Papercases im Block FHK1999 (einer davon in zwei unterschiedlichen Versionen) und drei von sechs Cases im Block FHK2000 jeweils ein Inhalt des Studierendenmanuals identifiziert, der in allen untersuchten Gruppen simultan als Inhalt eines POL-Lernziels auftrat. Im Block SGH1999 war kein klassifizierter Inhalt eines Papercase in den POL-Lernzielen aller neun untersuchten Gruppen gleichzeitig zu finden. Daraus wird deutlich wie stark die inhaltlichen Streuung der POL-Lernziele in verschiedenen Gruppen war.
Bei Betrachtung von jeweils mindestens 50% der Gruppen (‚Overlap 50‘) wurden zwischen 0-4 Inhalte (Mittelwert 1,5) aus dem jeweiligen Papercase in die POL-Lernziele übernommen. Dieser Wert könnte als Maßstab, wie eng am Kontext der Studierendenmanuale sich das Gros der Gruppen orientiert, geeignet sein, da hier eine gewisse Trennschärfe zwischen Papercases zu bestehen scheint. So könnte beispielsweise empfohlen werden, Papercases mit einem geringeren Overlap 50 aufgrund der großen Streubreite erarbeiteter Inhalte in unterschiedlichen Kleingruppen zu vereinfachen, um das Erlernen gleicher oder ähnlicher Inhalte in unterschiedlichen Gruppen zu fördern.
In mindestens einer POL-Gruppe (‚potential overlap‘) wurden zwischen 18% und 100% (Mittelwert 59%) der Papercaseinhalte bei der Analyse der POL-Lernziele wiedergefunden, die Variabilität zwischen einzelnen Papercases war demzufolge sehr hoch. Einzelne Papercases stimulierten die Studierende besonders stark, alle Inhalte aus dem Studierendenmanual bei der Erstellung von POL-Lernzielen zumindest potentiell in Erwägung zu ziehen, während sich Inhalte anderer Papercases den Studierenden offensichtlich nicht zur Lernzieldefinition anboten.
Bei den oben genannten potentiellen Qualitätsparametern ist zu berücksichtigen, dass bei der Ermittlung des ‚Overlaps‘ nur POL-Lernziele einbezogen werden, die direkt mit Inhalten der Papercases identisch sind, d.h. die durchaus gewünschte Stimulierung der Studierenden für Lernziele, die thematisch mit Inhalten des Papercases assoziiert sind, aber darüber hinausgehen, wird in der Erfassung des ‚Overlaps‘ nicht erfasst. Durch eine erneute prospektive Studie [Seite 156↓]könnte durch die gezielte Gestaltung von Papercases untersucht werden, welche Eigenschaften eines Papercases mit einer höheren Wahrscheinlichkeit mit einem hohen ‚Overlap‘ der erarbeiteten Inhalte in unterschiedlichen Kleingruppen einher geht.

Bei der Detailanalyse fanden sich Hinweise dafür, dass Papercases, in denen mehr psychosoziale Themengebiete und Symptome enthalten waren, auch tendenziell einen höheren Anteil dieser Inhalte in studentischen POL-Lernzielen hervorbrachten. Eine höhere Anzahl diagnostischer Hinweise sowie die höhere Anzahl der Krankheitsbilder in den Papercases zeigte einen Trend zu einer höheren Anzahl von Grundlageninhalten in POL-Lernzielen, während Angaben zur Therapie im Studierendenmanual in den untersuchten frühen Studienabschnitten keinen Einfluss auf die Formulierung von POL-Lernzielen mit therapeutischem Inhalt zu haben schienen. Aus diesen Ergebnissen lässt sich die Empfehlung ableiten, in den untersuchten Studienabschnitten Angaben zu Symptomen und psychosozialen Themen im Papercase zu maximieren, wenn diese vermehrt in den Mittelpunkt der studentisch formulierten POL-Lernziele stehen sollen. Vorsicht ist hingegen bei der Steigerung der Angaben zu Diagnostik und Krankheitsbildern im Papercase geboten (so fern diese auf eine Vermehrung von LZI in diesen Gebieten abzielen): die Steigerung dieser Angaben scheint zunächst mit einem erhöhten Bedürfnis nach zu erlernenden Grundlageninhalten bei den Studierenden einher zu gehen. Eine Steigerung klinisch orientierter POL-Lernziele war mit Steigerung der Angaben zu Diagnostik und Krankheitsbildern nicht zu erreichen.

Aus dem Vergleich inhaltlich modifizierter mit inhaltlich gleichgebliebenen Papercases zwischen den Blöcken FHK1999 und FHK2000 zeigten sich keine generalisierbaren Trends. Die Verteilung der Inhaltskategorien von POL-Lernzielen unterschiedet sich zwischen beiden Jahrgängen trotz zum Teil erheblich veränderter Papercases und Ausbildungsziele nicht signifikant. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass eine Clusterung in die gewählten sechs Inhaltskategorien feine Unterschiede zwischen einzelnen Papercases bei geringen Fallzahlen nicht diskriminieren kann. Von Interesse wäre ob eine [Seite 157↓]Clusterung in eine größere Anzahl von Unterkategorien und deren quantitativer Vergleich miteinander hier von Vorteil wäre. Von Interesse wäre auch hier die detaillierte Beobachtung des POL-Prozesses, um festzustellen, ob sich mit Veränderungen im Studierendenmanual beispielsweise eine Änderung der im Brainstorming aufgebrachten Hypothesen erreichen lässt.

4.1.3.4 Vergleich mit Erkenntnissen aus der Literatur

Zur generellen inhaltlichen Einflussnahme von Papercases auf den Lernprozess im POL konnten in der Literatur keine Daten zum Vergleich von Papercaseinhalten mit POL-Lernzielinhalten gefunden werden. Dieser Frage wurde offenbar zur Zeit noch nicht intensiv nachgegangen. Eine Ursache hierfür könnte in der derzeit noch ungeklärten Mechanismen der Einflussnahme des Papercases auf den Lernprozess im POL liegen. Die Qualität von Papercases wurde im Causal Model of Problem-based Learning (Gijselaers & Schmidt, 1990) als ein wichtiger Einflussfaktor auf den Lernprozess beschrieben, ohne das dies allerdings näher spezifiziert wurde.

Solomon, Blumberg & Shehata (1992) verwendeten einen Papercase gleichen Themas (postoperative Pneumonie nach Thorakotomie) in drei verschiedenen Versionen, wobei sie das Alter des Patienten (8, 48 und 78 Jahre) und die jeweils altersentsprechenden Befunde modifizierten. Die intendierten medizinischen Inhalte des Papercases blieben jedoch in allen drei Papercases unverändert. Die ermittelte Zeit, in der sich eine Kleingruppe mit altersspezifischen Besonderheiten beschäftigte differierte in Abhängigkeit des Alters des Patienten im Papercase erheblich (2-30 Minuten). So wurden bei dem Kind als Patienten die meiste Zeit mit der Diskussion altersentsprechenden Befunde verbracht, gefolgt von dem Patienten im Senium. Bei der Behandlung des Papercases mit dem 48-jährigen Patienten spielten altersentsprechende Risikofaktoren, die Prognose und die Therapieoptionen die geringste Rolle in der Kleingruppendiskussion.

Durch das im Rahmen der vorliegenden Studie gewählte Studiendesign ließ sich eine hohe inhaltliche Einflussnahme des Papercases auf die Inhalte von [Seite 158↓]POL-Lernzielen nachweisen. Eine hohe inhaltliche Einflussnahme auf den Diskussionsprozess in der Kleingruppe läßt sich indirekt daraus ableiten. Eine genauere Beschreibung des Einflusses der Papercases auf den POL-Prozess ist aus dem gewählten Studiendesign nicht zu eruieren, dieser Fragestellung sollte in Folgestudien durch qualitative Prozessbeobachtungen nachgegangen werden. Es ließen sich Unterschiede zwischen einzelnen Papercases aufzeigen, ohne das sichere prospektive Parameter des Papercases auf die Inhalte der POL-Lernziele abzuleiten waren. Dieser Fragestellung sollte in einer prospektiven Studie, beispielsweise im Crossover Design verschiedener Versionen eines Papercases in unterschiedlichen Kleingruppen nachgegangen werden.


[Seite 159↓]

4.1.4  Beziehung zwischen Ausbildungszielen und POL-Lernzielen

Für die Fragestellung, welchen Einfluss Ausbildungsziele auf POL-Lernziele haben, wurden Inhalte von POL-Lernzielen mit Inhalten von Ausbildungszielen in Beziehung gesetzt. Generell zeigte sich eine hohe Übereinstimmung von POL-Lernzielinhalten mit Ausbildungszielinhalten. So waren durchschnittlich 58,7% der POL-Lernzielinhalte identisch mit Ausbildungszielinhalten und weitere 24,1% der POL-Lernzielinhalte mit Ausbildungszielen thematisch assoziiert (Typ B Match). Allerdings zeigte sich zwischen den untersuchten Themenblöcken signifikante Unterschiede.

Vergleicht man die Themenblöcke FHK1999, FHK2000 und SGH1999 miteinander, so bestanden Unterschiede in der Anzahl und inhaltlichen Verteilung der Ausbildungsziele. Leider lassen sich bei der angewandten Methodik sehr detailliert formulierte und sehr generell formulierten Ausbildungsziele nur ungenügend diskriminieren, so dass sich aus dem rein quantitativen Vergleich zwischen definierten Inhalten beider Blöcke keine endgültige Aussagen über die Komplexität der Ausbildungsziele treffen lassen. So kann beispielsweise ein global formuliertes Ausbildungsziel („Die Grundbegriffe der Genetik erklären können“ im Block SGH1999) einen erheblich höheren Arbeitsaufwand bedingen als ein präzise formuliertes Ausbildungsziel („die Flüssigkeitskompartimente im Körper unterscheiden können, d.h. sie vollständig aufzählen und deren Größe (im mittleren Lebensalter) angeben“ im Block FHK1999).

4.1.4.1 Vergleich des Anteils in POL-Lernzielen identifizierter Ausbildungszielinhalte (Typ A Match)

Zunächst soll auf den prozentualen Anteil in POL-Lernzielen identifizierter Ausbildungszielinhalte (Typ A Match) eingegangen werden. Dieser Wert drückt aus, wie hoch die prozentuale Abdeckung der Ausbildungsziele durch POL-Lernziele war. In Tabelle 4.5 wird der Typ A Match in Abhängigkeit der Anzahl der intendierten Ausbildungsziele aus der durchgeführten Untersuchung und aus der Literatur entnommenen Daten (Coulson & Osborne, 1984; Dolmans et al., 1993; [Seite 160↓]Dueck et al., 1996) verglichen.

Tabelle 4.5: Indizes der thematischen Überlappungen von Ausbildungszielen und POL-Lernzielen (Typ A Match) mit Ausbildungszielen verschiedener aus der Literatur im Vergleich zu eigenen Ergebnissen

Studie

Dueck et al. (1996)

Dolmans et al. (1993)

Coulson & Osborne (1984)

eigene Ergebnisse

FHK1999

FHK2000

SGH1999

Kleingruppen

4

12

12

9

9

9

Papercases

4

12

7

7

6

5

Ausbildungsziele/

Papercase

11,8

4,25

5,5

12,5

13

4

POL-Lernziele / Sitzung

11

3,6

5,5

4,5

4,4

4,2

Typ A Match

58,5%

64%

61,5%

40%

29%

87%

Auffällig ist zunächst die unterschiedliche Anzahl intendierter Ausbildungsziele pro Papercase in den unterschiedlichen Studien und den unterschiedlichen Blöcken der vorliegenden Untersuchung.

Der Typ A Match drückt den prozentualen Anteil in POL-Lernzielen identifizierter Ausbildungszielinhalte aus. In der vorliegenden Untersuchung liegt der Typ A Match der Blöcke FHK1999 und FHK2000 (40% bei 12,5 bzw. 29% bei 13 Ausbildungszielen je Papercase) deutlich unter dem Typ A Match im Block SGH1999 (87% bei vier Ausbildungszielen je Papercase). Diese Werte liegen zwischen dem errechneten Typ A Match von 58,5% bei Dueck et al. (1996), 61,5% bei Coulson und Osborne (1984) und 64% bei Dolmans et al. (1993).

Man könnte aus den vorliegenden Zahlen vermuten, dass der Typ A Match unabhängig vom jeweiligen curricularen Kontext negativ mit einer steigenden Anzahl der Ausbildungsziele je Papercase korreliert. In Abbildung 4.1 wurde der Typ A Match und die Anzahl intendierter Ausbildungsziele aus Tabelle 4.5 miteinander korreliert. Übertragen von den eigenen Ergebnissen, wurde für jeden Datenpunkt von einer Irrtumswahrscheinlichkeit von mindestens 15% ausgegangen, obwohl die Interrater-Reliabilität in den zitierten Untersuchungen, soweit angegeben, jeweils über diesem Wert lag.


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Abbildung 4.1: Korrelation des Typ A Matches mit der Anzahl der Ausbildungsziele je Papercase. Bezug der Ergebnisse zu Daten aus der Literatur (vgl. Tabelle 4.5)

In der linearen Regression bestätigt sich diese Vermutung tendenziell (R = 0,84). Hierbei stellen die Ergebnisse von Dueck et al. (1996) mit 58,5% bei 11,8 intendierten Ausbildungszielen einen Ausbrecher dar. Es scheint demnach auch Einflüsse zu geben, die abhängig vom jeweiligen curricularen Kontext sind. Der Komplexitätsgrad der Papercases scheint nach der Beschreibung in der Publikation von Dueck et al. (1996) mit der Komplexität der Papercases im RSM vergleichbar zu sein, allerdings enthielten diese Papercases je 2-3 empfohlene Fragestellungen am Ende des ersten Teils, die den Lernprozess steuern (im Sinne des Problem-basierten Lernens, vgl. 1.1.1). Ferner fällt auf, das in den Ergebnissen von Dueck et al. (1996) im Mittel mit 11 POL-Lernzielen pro Sitzung etwa doppelt so viele POL-Lernziele generiert wurden, was natürlich die „Trefferwahrscheinlichkeit“ für Ausbildungsziele erhöht (Tabelle 4.5).

Als Ursachen für nicht erreichte Ausbildungsziele gaben Dolmans et al. (1993) [Seite 162↓]folgende Begründungen: (1) Ausbildungsziele zielen nicht so sehr auf POL, sondern mehr auf andere curriculare Aktivitäten ab; (2) Ausbildungsziele ziehen sich über mehr als einen Papercase hinweg und (3) Ausbildungsziele mit psychosozialem Inhalt. Die ersten beiden Begründungen könnten auf Grund der curricularen Struktur des RSM, in der Ausbildungsziele nicht explizit zu einem Papercase formuliert werden gleichermaßen zutreffen. Dolmans et al. (1993) beobachteten, dass beim simultanen Ansprechen biologischer und psychosozialer Inhalte durch einen Papercase eher biologische Inhalte Bestandteil von POL-Lernzielen werden. Stellt man psychosoziale Inhalte mit genügend Raum dar, so fanden auch diese sich in POL-Lernzielen wieder. Dieser Trend fand sich auch in der vorliegenden Studie, wenn man die Ergebnisse zwischen den Themenblöcken miteinander vergleicht. Obwohl in den Ausbildungszielen der Blöcke FHK1999 und SGH1999 ein vergleichbarer Anteil psychosozialer Inhalte identifiziert wurden (jeweils 20% im Block FHK 1999 und SGH1999), so war die Anzahl psychosozialer Themen in POL-Lernzielen des Blockes SGH1999 deutlich höher als im Block FHK1999 (14,4% vs. 6,7%). Dies könnte auf die höhere absolute Anzahl an Ausbildungszielinhalten im Block FHK 1999 (75 vs. 20) zurückzuführen sein.
Den von Dolmans et al. (1993) aufgeführten Gründen für einen hohen Typ A Mismatch schlußfolgernd aus Abbildung 4.1 (4) eine zu hohe absolute Anzahl von Ausbildungszielen pro Papercase hinzuzufügen. Schlussfolgernd lässt sich raten, die Anzahl der Ausbildungsziele je Papercase dem jeweiligen curricularen Kontext anzupassen, diese jedoch nicht zu hoch anzusetzen, da sonst intendierte Ausbildungsziele im POL nur zu einem geringen Anteil zum Inhalt der Lernziele gemacht werden, und somit die Einbindung des studentischen Lernens in den klinischen Kontext nicht gewährleistet werden kann.


[Seite 163↓]

4.1.4.2  Vergleich des Typ B Matches für Ausbildungsziele

Der Typ B Match (Ausbildungsziele), d.h. der Anteil im Rahmen der Ausbildungsziele liegender POL-Lernzielinhalte, drückt aus, wie hoch die Relevanz der POL-Lernziele für den Kontext der Ausbildungsziele ist.

Der Typ B Match betrug in unterschiedlichen Studien zwischen 39,6% und 94% der POL-Lernziele (Coulson & Osborne, 1984; Tans et al., 1986; Dolmans et al., 1993; Mpofu et al.1997). Mpofu et al. (1997) benutzten die Korrelationsrate des Typ B Match als Vergleichsmaß zwischen verschiedenen Blöcken (Tabelle 4.6).

Tabelle 4.6: Untersuchungsverfahren und Ergebnisse bei der Korrelation von POL-Lernzielen und intendierten Ausbildungszielen (Typ B Match) aus der Literatur im Vergleich mit den ermittelten Ergebnissen

Studie

Verfahren

Typ B Match (AZI)

Dolmans et al., 1993

Expertenrating

94%

Tans et al., 1985

Inhaltsanalyse

40%

Expertenrating

68%

Coulson & Osborne, 1984

Expertenrating

42%

Mpofu et al., 1997

Expertenrating

55% - 94%

eigene Ergebnisse

Inhaltsanalyse (direkt)

58%

Inhaltsanalyse & Rating (assoziiert)

83%

In der Studie von Tans et al. (1985) und in der vorliegenden Untersuchung wurden zwei unterschiedliche Vergleichsmethoden eingesetzt, in anderen Vergleichsstudien angewandte Verfahren weichen von der Methodik in der vorliegenden Untersuchung ab (vgl. 4.1.1). Die zwischen den Studien bestehenden Unterschiede sind daher möglicherweise methodisch mitbedingt. Die Ergebnisse sind aus diesem Grunde nur begrenzt miteinander vergleichbar. In keiner der zitierten Studien wurde ein klarer Grenzwert definiert, ab dem ein Papercase inhaltlich modifiziert oder ausgetauscht werden sollte. Entscheidend ist demnach der interne Vergleich des Typ B Mismatches zwischen verschiedenen Papercases innerhalb eines angewandten Untersuchungsverfahrens. Zum direkten Vergleich der POL-Lernziele unterschiedlicher Curricula wäre jedoch eine Auswertung der Primärdaten aus den unterschiedlichen Studien nach ei[Seite 164↓]nem einheitlichen Verfahren notwendig.

In der vorliegenden Untersuchung unterschied sich der Typ B Match für Ausbildungsziele zwischen den Blöcken FHK1999 und FHK2000 signifikant, während sich die Inhalte von POL-Lernzielen und Typ B Match für Papercases nicht signifikant unterschieden. Hieraus könnte man die Schlußfolgerung ziehen, dass obwohl die Ausbildungsziele zwischen den Blöcken FHK1999 und FHK2000 modifiziert wurden, die Inhalte der POL-Lernziele weitgehend konstant geblieben sind. Beim Vergleich der Blöcke FHK1999 und SGH1999 unterscheidet sich der Typ B Match nicht signifikant, obwohl der Typ A Match, wie im vorigen Abschnitt gezeigt, hohe Unterschiede aufweist.

Nicht mit den Ausbildungszielen übereinstimmende POL-Lernziele (Typ B Mismatch) kategorisierten Dolmans et al. (1993) in (1) durch Mängel an Grundlagenwissen der Studierenden bedingt; (2) auf spätere Abschnitte des Programms ausgerichtet; (3) zu anderen Curricularen Aktivitäten assoziiert und (4) auf nicht zur Generierung von Lernzielen intendierte Aspekte des Papercases fokussiert.

Nicht mit dem Kontext der Ausbildungsziele in Einklang gebracht werden konnten in der vorliegenden Untersuchung überwiegend klinische und psychosoziale Lernzielinhalte. Diese beinhalteten vorwiegend durch den Papercase angeregte Themen, die in Ausbildungszielen nicht explizit genannt wurden. Diese waren jedoch durchaus zur Generierung von POL-Lernzielen intendiert, so dass die Begründungen von Dolmans et al. (1993) um den Aspekt (5) durch den Papercase intendierte, jedoch nicht mit Ausbildungszielen in Verbindung stehende Inhalte ergänzt werden muß. Zur Minimierung dieser Größe ist eine bessere Übereinstimmung von Inhalten aus Papercases und Ausbildungszielinhalten anzustreben.


[Seite 165↓]

4.1.5  Einfluss äußerer Variablen auf POL-Lernziele

Ausgehend von der Fragestellung, ob sich ein Einfluss äußerer Variablen (beispielsweise das Vorwissen der Studierenden, der Einfluss des POL-Dozenten oder die Stellung der POL-Sitzung innerhalb des Themenblockes) auf die POL-Lernziele darstellen lässt, wurden unterschiedliche Kleingruppen sowie unterschiedliche Untersuchungszeitpunkte miteinander verglichen.

Die an Hand eines Papercases erarbeiteten LZI variierten stark zwischen einzelnen Kleingruppen (s. 3.2.3). Unterschiede fanden sich in der inhaltlichen Verteilung der LZI sowie in deren Anlehnung an den Papercase oder an Ausbildungsziele. Neben dem unterschiedlichen Interesse oder Vorwissen der Studierenden zu einzelnen Fragestellungen könnte hier ein Einfluss der POL-Dozentin vorliegen (Rothman & Page, 2002), der in der vorliegenden Untersuchung nicht diskriminiert werden konnte. Dieser Vermutung könnte z.B. durch die Durchführung von Prozessbeobachtungen im POL nachgegangen werden. Von Interesse wäre hierbei, ob beispielsweise die Zugehörigkeit der POL-Dozentin zu einem bestimmten Fachgebiet mit der Inhaltsverteilung der POL-Lernziele korreliert.

Vergleicht man den ermittelten Anteil der in POL-Lernzielen identifizierten Ausbildungsziele (Typ A Match) über alle Kleingruppen mit Ergebnissen aus der Literatur, so zeigt sich im RSM ein tendenziell niedriger ‚core overlap‘ in allen Blöcken, der im Gegensatz zum ‚mean case overlap‘ und zum ‚potential overlap‘ nicht allein auf die Anzahl der Ausbildungsziele (vgl. 4.1.4) zurückzuführen ist, da er auch im Block SGH1999 zu beobachten ist (Tabelle 4.7).


[Seite innerhalb Tabelle 166↓]

Tabelle 4.7: Indizes der thematischen Überlappungen von LZI mit AZI (Typ A Match) verschiedener Ergebnisse aus der Literatur im Vergleich zu eigenen Ergebnissen

Studie

Dueck et al. (1996)

Dolmans et al. (1993)

Coulson & Osborne (1984)

FHK1999

FHK2000

SGH1999

Kleingruppen

4

12

12

9

9

9

Papercases

4

12

7

7

6

5

Ausbildungsziele/ Papercase

11,8

4,25

5,5

12,5

13

4

‘mean case overlap’

58,5%

64%

61,5%

40%

29%

87%

‚potential overlap‘

89,5%

100%

100%

65%

54%

100%

‚core overlap‘

24,8%

41%

n.u.

2%

2%

15%

Overlap 50

n.u.

n.u.

n.u.

7%

7%

80%

Dieser Umstand könnte darauf hindeuten, dass das Erarbeiten von Ausbildungszielen im POL in den Curricula, die den Vergleichsstudien zugrunde lagen, stärker als im RSM gesteuert wurden. Steuerungsmechanismen können neben der Stellung von konkreten Arbeitsaufgaben im PBL (Dueck et al. 1996) eine vorgegebene inhaltliche Einflussnahme der Dozenten und Dozentinnen auf den POL-Prozess darstellen, wie sie bei Coulson und Osborne (1984) beschrieben werden. Im Gegensatz zu den im RSM verwendeten Papercases enthalten die Papercases anderer reformierter Curricula in einem Tutorenmanual üblicherweise mit dem Papercase zu erarbeitende thematische Schwerpunkte, die es dem POL-Dozenten erlauben, die Gruppendiskussion vermehrt inhaltlich zu beeinflussen. Zu prüfen wäre, ob nur durch diese Maßnahme oder allein durch die Formulierung weniger aspektreich gestalteter Papercases und globalerer Ausbildungsziele, wie sie bei Dolmans et al. (1993) beschrieben werden, generell eine höhere Übereinstimmung der erarbeiteten Inhalte zwischen Kleingruppen erreicht werden kann. Die Unterschiede zwischen den Blöcken SGH1999, der in der Anzahl intendierter Ausbildungsziele der Untersuchung von Dolmans et al. (1993) gleicht und den Blöcken FHK1999 und FHK2000 unterstützen diese Vermutung. Eine gezielte Untersuchung weiterer Blöcke im RSM mit der gezielten Korrelation des Typ A Matches, des Overlaps zwischen Kleingruppen und der Anzahl intendierter Ausbildungszielinhalte könnte zur weiteren Klärung dieser Fragestellung erfolgen.


[Seite 167↓]

Im Laufe der Blöcke FHK1999 und FHK2000 zeichnete sich ein Trend zur Abnahme von Grundlageninhalten sowie der Abnahme der Assoziation zu Ausbildungszielen mit Fortschreiten des Blockes ab.
Daraus lässt sich schließen, dass Studierende im RSM zu Beginn eines Blockes tendenziell vermehrt Grundlageninhalte im POL fokussieren und dass dieser Anteil bei Anschneiden eines neuen Themengebietes innerhalb eines Blockes wieder zunimmt. Die zu den an dritter und vierter Stelle im Block FHK gelegenen Papercases (Angina pectoris, Herzinfarkt) korrespondierenden POL-Lernziele beinhalteten den geringsten Anteil an Grundlagen, was wohl darauf zurückzuführen war, dass die Anatomie und Funktion des Herzens, die an Hand dieser Papercases fokussiert werden sollten, von den meisten Gruppen schon im Vorfeld an den Papercases aus dem Bereich der Kreislauferkrankungen (orthostatische Dysregulation; arterieller Hypertonus bei metabolischem Syndrom bzw. Nierenarterienstenose) erarbeitet wurden. Die abnehmende Assoziation mit Ausbildungszielen im Semesterverlauf deutet darauf hin, dass keine verstärkte Fokussierung auf Ausbildungszielinhalte kurz vor der Prüfung stattfindet wie man erwarten könnte, sondern sich diese gleichmäßig über den Block verteilen. Dies wäre in Übereinstimmung mit der im RSM bestehenden „POL-Philosophie“, die einen möglichst freien, selbstbestimmten Lernprozess im POL anstrebt.


[Seite 168↓]

4.2  Grenzen und Möglichkeiten der untersuchten Methodik

Im Rahmen der vorliegenden Untersuchung wurde explorativ untersucht, ob sich die Analyse von POL-Lernzielen als Werkzeug zur Prozessevaluation im POL eignet. Im Folgenden sollen die Grenzen und Möglichkeiten der verwendeten Methode zusammenfassend diskutiert werden.

4.2.1 Auswahl der Stichprobe

Die Auswahl der Stichprobe (Blöcke FHK und SGH) erfolgte aufgrund der vergleichbaren Stellung der Blöcke im Jahresrhythmus des RSM. Die Ergebnisse sind zunächst nur für diese Blöcke gültig, eine Generalisierbarkeit gezeigter Effekte auf andere Blöcke oder folgende Jahrgänge des RSM sollte gesondert untersucht werden.
Da zwischen dem ersten und dritten Semester die Zusammensetzung der POL-Gruppen geändert wurde, konnten individuelle POL-Gruppen im Verlauf über zwei Studienjahre nicht vergleichend betrachtet werden.
Die Blöcke FHK1999 und FHK2000 wurden auf Grund ihrer inhaltlichen (gleiches Blockthema) und formalen (gleicher Studienabschnitt) Vergleichbarkeit zwischen zwei unterschiedlichen, homogen ausgewählten Kohorten ausgewählt. Die ersten Blöcke im ersten Semester boten sich nicht zur Untersuchung an, da durch Unsicherheiten der Teilnehmenden mit dem Problem-orientierten Lernen noch ein starker Entwicklungsprozess besteht, der die Vergleichbarkeit der POL-Sitzungen in Abhängigkeit der unterstellten Einflussvariablen sehr stark einschränkt. Ein Vergleich eines Blockes im Wintersemester mit einem Block im Sommersemester sollte ebenfalls vermieden werden, da sich POL-Gruppen jeweils zu Beginn eines Wintersemesters im RSM neu formieren und die Gruppenkonstellation zu unterschiedlichen Zeitpunkten im Jahresrhythmus zur Verzerrung der Ergebnisse führen könnte. Tendenziell wäre zu erwarten, dass zu früheren Zeitpunkten im Jahresrhythmus gruppendynamische Divergenzen und somit Unterschiede zwischen Kleingruppen überwiegen, während eingearbeitete Kleingruppen, im zweiten Abschnitt des Jahreszyklus vermutlich homogener miteinander arbeiten.
[Seite 169↓]Ein Unterschied zwischen der Arbeit der POL-Gruppen in unterschiedlichen Studienjahren (beispielsweise im ersten und im dritten Semester) ist ebenfalls zu erwarten, da die methodischen Erfahrungen im POL insofern unterschiedlich sind, dass das erste Semester über eine geringere Erfahrung im POL verfügt als beispielsweise ein drittes Semester. Insofern kann in der vorliegenden Studie also nur das Kriterium der Stellung des Blockes im Jahresrhythmus als vergleichbar betrachtet werden, während sich letzterer Bias zwischen den Blöcken FHK und SGH nicht vermeiden ließ. Auch hier wären weitere Folgeuntersuchungen von großem Interesse.

Im Vergleich zu Papercases anderer Blöcke zeigten sich die Papercases im Block FHK und im Block SGH tendenziell länger und mit einer höheren Anzahl Cues. Die ermittelten Mittelwerte der Länge und Anzahl der Papercaseinhalte der ausgewählten Blöcke lag dabei weniger als eine Standardabweichung über dem Mittelwert der Gesamtheit aller 71 untersuchten Papercases. In dieser Hinsicht scheint eine Übertragung der gefundenen Ergebnisse auf die Papercases anderer Themenblöcke möglich. Von Interesse wäre, ob in anderen Blöcken des RSM der Typ B Mismatch der POL-Lernziele tendenziell niedriger ist, wie sich aus den vorliegenden Daten zu vermuten läßt. Die identifizierten Cues und deren thematische Einteilung in beiden Blöcken (FHK und SGH) unterschieden sich nicht signifikant, allerdings waren Unterschiede in Anzahl und Inhalt der Ausbildungsziele zu beachten. Auch hier wäre eine Untersuchung des beobachteten Trends des steigenden Typ A Mismatches mit steigender Anzahl der Ausbildungsziele von Interesse.

Da im Rahmen des Modellcharakters des RSM in Abhängigkeit der Prozessevaluation ständig Anpassungen vorgenommen wurden, wurden ebenso wie der Block FHK die vorhergehenden Blöcke (Bewegung und Erste Hilfe I) zwischen den Jahrgängen 1999 und 2000 modifiziert, so dass ein unterschiedlicher Wissensstand beider Kohorten nicht auszuschließen ist. Einen indirekten Einfluss auf den POL-Prozess in unterschiedlichen Kohorten könnten auch die gemachten Erfahrungen der POL-Dozenten mit der ersten Kohorte des RSM darstellen, die sich positiv auf die zweite Kohorte des RSM auswirken könnten. [Seite 170↓]Nach der explorativen Analyse in der vorliegenden Untersuchung wird daher eine Überprüfung der erhobenen Trends an Hand einer randomisiert ausgewählten Stichprobe von Themenblöcken und Papercases in Folgestudien empfohlen, um die Generalisierbarkeit der gemachten Aussagen zu untersuchen.

4.2.2 Objektivität und Reliabilität der Ergebnisse

Die Inhaltsanalyse der POL-Lernziele, Papercases und Ausbildungsziele wurde durch den Autor der Arbeit durchgeführt, was einen Einschränkung in der Objektivität des Verfahrens im vorliegenden Falle bedeuten könnte. Zur Einschätzung des Untersucherbias wurde eine Überprüfung der gefundenen Zuordnungen durch einen externen Beobachter mit vergleichbarem medizinischen Erfahrungsstand und Erfahrung in der Methodik des POL vorgenommen. Bei der retrospektiv durchgeführten Kontrolle von 22,5% der inhaltlichen Zuordnungen zeigte sich eine Übereinstimmung bei der Inhaltsanalyse von POL-Lernzielen von 90,9%. Dieser Wert deutet darauf hin, das trotz Standardisierung des Verfahrens eine Restsubjektivität der Zuordnungen, bedingt durch persönliche Erfahrungen bei der Interpretation zum Teil unklar formulierter POL-Lernzielinhalte bleibt. Im gewählten Kontrollverfahren gleicht die vorliegende Untersuchung dem Standard der internationalen Vergleichsuntersuchungen (Dolmans et al., 1993), die jeweils eine Reliabilität zwischen zwei unterschiedlichen Juroren ermittelten. Von großem Interesse wäre die Ermittlung von Differenzen zwischen mehreren Juroren oder Juroren mit unterschiedlichem Ausbildungsstand, die in einer Folgestudie ermittelt werden sollte. Die im gewählten Verfahren ermittelten Werte können bis zu dieser Kontrolle lediglich zur groben Orientierung herangezogen werden.
Ein Vorteil der Inhaltsanalyse ist, dass ein Vergleich jeweils identischer Inhalte strukturiert erfolgen kann, der Anteil ermittelter identischer Inhalte zeigt demzufolge eine höhere Objektivität als der Anteil als thematisch assoziierter Inhalte. Nachteil des direkten Vergleiches ist der höhere Anteil falsch negativer Zuordnungen, der bereits von Tans et al. (1985) beschrieben wurde. Bei der Überprüfung der thematischen Assoziationen durch eine unabhängige Kontroll[Seite 171↓]person lag der Anteil nicht nachvollziehbarer Zuordnungen beim Vergleich von POL-Lernzielen mit Papercases (0,9%) niedriger als beim Vergleich von POL-Lernzielen mit Ausbildungszielen (7,2%). Die orientierend ermittelte Interrater-Reliabilität der durchgeführten Vergleiche von POL-Lernzielen mit Papercases bzw. mit Ausbildungszielen betrug in der vorliegenden Untersuchung 90% bzw. 84% der getroffenen Zuordnungen. Dies deutet darauf hin, dass der Vergleich von POL-Lernzielinhalten mit Papercaseinhalten in den vorgenommenen Fällen relativ stabil war, während sich beim Vergleich von Lernzielinhalten mit Ausbildungszielinhalten wieder höhere interindividuelle Schwankungen zeigten.
Hurk et al. (1998) entwickelten Qualitätsmerkmale studentisch generierter Lernziele im POL. Ein nützliches POL-Lernziel beinhaltet einen Schlüsselbegriff (Keyword), der den Inhalt einer Studienaufgabe abgrenzt, es ist knapp (concisely) und unmissverständlich (unambiguous) für alle Gruppenmitglieder formuliert. Hurk et al. (2001) stellen in einer Untersuchung im ersten Semester an der Universität Maastricht fest, dass nicht nur die Wahl eines geeigneten Stichwortes, sondern auch eine eindeutige und präzise Formulierung der Fragestellung über Qualität und Inhalt eines Lernzieles bestimmen. Nicht alle POL-Lernziele in den ersten Semestern eines reformierten Studienganges erfüllen diese Kriterien. Im Rahmen einer Befragung an der Universität Maastricht wurden Studierende des ersten Semesters gebeten, 174 POL-Lernziele des vorherigen Jahrganges nach den o.g. Kriterien zu bewerten. Die meisten POL-Lernziele wurden in den drei unterschiedlichen Kategorien (Schlüsselbegriff, Begrenzung, Unmissverständlichkeit) unterschiedlich bewertet, nur 46 (26,4%) POL-Lernziele wurden in allen Kategorien positiv bewertet, einen geeigneten Schlüsselbegriff enthielten 82 (47,1%) der bewerteten POL-Lernziele (Hurk et al., 2001). Überträgt man diese Werte auf die vorliegende Studie, so wird deutlich, warum nicht alle POL-Lernziele von unterschiedlichen Personen mit einem identischen Schlüsselbegriff zusammengefasst werden konnten. Auch die Zuordnung in unterschiedliche Cluster (beispielsweise Grundlagen oder Klinik) lässt bei einigen POL-Lernzielen (Beispiel: „Regulation der Herzdurchblutung: Arteriosklerose; Angina Pectoris“) einen gewissen Interpretationsspielraum. Ähnliche Umstände könnten auch für die höhere Differenz beim Vergleich der LZI mit Ausbildungszielen [Seite 172↓]eine Rolle spielen.

Durch das gewählte Kontrollverfahren wurde eine höhere Interrater-Reliabilität ermittelt als in der Vergleichsstudie von Dolmans et al. (1993), die eine Interrater-Reliabilität von 78% erreichten. Ob die ermittelte Differenz lediglich durch das unterschiedliche Verfahren der Inhaltsanalyse versus Expertenrating, oder aber auch durch die unterschiedliche Vorgehensweise bei Ermittlung der Interrater-Reliabilität zu begründen ist, läßt sich auf der Basis der vorliegenden Daten nicht feststellen. Die Interrater-Reliabilität in der Untersuchung von Dolmans et al. (1993) bezeichnet denjenigen Anteil der POL-Lernziele, die durch zwei unterschiedliche Juroren als gleichermaßen übereinstimmend oder nicht übereinstimmend mit Ausbildungszielen klassifiziert wurden. Im Gegensatz zu dem Verfahren von Dolmans et al. (1993) wurde in der vorliegenden Untersuchung die Interrater-Reliabilität an Hand einer Stichprobe retrospektiv, d.h. durch Plausibilitätskontrolle der gefundenen Zuordnungen ermittelt, da das Verfahren der Inhaltsanalyse die Zusammenfassung von Inhalten unter verschiedenen Stichwörtern ermöglicht, d.h. unterschiedliche Rater unterschiedliche Inhaltskategorien bilden können, die nur bedingt miteinander zu vergleichen sind. Aus diesem Grunde ist zu empfehlen, das Verfahren der Inhaltsanalyse an Hand eines zuvor fest vorgegebenen Kataloges von Inhaltskategorien durchzuführen, welcher zunächst definiert werden müsste. Hierdurch könnte die Interrater-Reliabilität prospektiv, d.h. durch voneinander unabhängige Durchführung der Inhaltsanalyse durch unterschiedliche Juroren, kontrolliert werden. So könnte ein Vergleich der unterschiedlichen Methoden gezielt erfolgen und der Trend der tendenziell höheren Interrater-Reliabilität des gewählten Verfahrens gegebenenfalls bestätigt oder widerlegt werden.


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An einigen Stellen wurde im Rahmen der durchgeführten Untersuchung eine statistische Prüfung der Ergebnisse durchgeführt. In Anbetracht der Methodik bei der Ermittlung der quantitativer Größen, die zur statistischen Prüfung herangezogen werden, kann auf die ermittelten Korrelationen jedoch nur bedingt vertraut werden. Im Rahmen der vorliegenden explorativen Arbeit konnten allerdings nur grobe Trends ermittelt werden; es wird daher empfohlen, diese durch gezielte prospektive Kontrolle hinsichtlich ihrer statistischen Signifikanz zu überprüfen.
Hinsichtlich der Objektivität der Zuordnungen bei Einführung des vorgestellten Verfahrens zur Prozessevaluation im POL wird empfohlen, auswertende Personen, die unabhängig vom stattfindenden Lehrprozess sind, hinzuzuziehen. Dabei sollte allerdings darauf geachtet werden, dass auswertende Personen sowohl die erforderliche methodische Erfahrung im POL als auch die erforderliche medizinische Sachkenntnis besitzen sollten (Dolmans et al. 1993).

Inhalte aus POL-Lernzielen, Ausbildungszielen und Papercases wurden im Rahmen der vorliegenden Studie jeweils durch die auswertende Person interpretiert, bevor deren Quintessenz festgelegt und mit einem Stichwort zusammengefasst wurde. Dieses Verfahren könnte durch das Vorliegen einer Liste zuvor festgelegter Stichwörter in Form einer Checkliste stärker standardisiert und somit objektiver werden. Diese könnte somit eine erhöhte Reliabilität der Zuordnungen gewährleisten. Bedauernswerter Weise existiert im Moment im deutschen Sprachgebrauch derzeit noch keine geeignete Sammlung präziser und ausreichend trennscharfer Inhaltskategorien und Unterkategorien, die zur Inhaltsanalyse medizinischer Curricula hinzugezogen werden könnten. Im anglo-amerikanischen Sprachraum wurde eine solche Liste durch die American Association of Medical Colleges (AAMC) zum Vergleich unterschiedlicher medizinischer Curricula vor kurzem erstellt (Anderson & Salas, 2001; Merl, 2002). Die Erstellung einer solchen Zusammenstellung zum Vergleich unterschiedlicher curricularer Inhalte wäre für den deutschen Sprachraum mit Beginn der Gestaltung unterschiedlicher medizinischer Curricula empfehlenswert.


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4.2.3  Validität der Ergebnisse

Im Rahmen der Analyse von POL-Lernzielen kann die Effizienz einer POL-Sitzung hinsichtlich des Erkennens von Wissensdefiziten gemessen werden. Bevor der Frage nach der Effektivität von POL nachgegangen werden kann, sollte eine präzise Definition der erwünschten Resultate (Outcomes) eines Studienganges im Sinne einer Outcome-based Education (Harden et al., 1999) erfolgen. Erst wenn ein Konsens darüber erzielt worden ist, wie sich die Zielgröße des selbstbestimmten Lernens im Vergleich zur Abdeckung vorgesehener Inhalte im POL verhält, können Richtwerte für die Abdeckung von Inhalten durch POL-Lernziele festgesetzt werden. Die Tiefe eines zu erlernenden Gegenstandes durch POL-Lernziele kann mit der vorgestellten Methode nicht erfasst werden („alle Gefäße des Beines und deren Versorgungsgebiete aufzählen können“ oder „die Gefäßversorgung des Beines grob darstellen können“ fallen unter die Kategorie „Grundlagen: untere Extremität: Gefäße“).
Einen weiteren Parameter stellt also die Elaboriertheit eines POL-Lernziels dar, die in der vorliegenden Untersuchung nicht untersucht wurde. Im Rahmen des Pretests wurde ein Verfahren zur Bestimmung der Elaboriertheit eines POL-Lernziels pilotisiert. Unterschiedliche Juroren wurden dabei dazu aufgefordert, auf einer Skala von 1 bis 5 anzugeben, wie elaboriert ein POL-Lernziel formuliert ist. Nach Auswertung der Pretestergebnisse wurde hierbei eine erhebliche Interrater-Variabilität (> 50%) ermittelt, so dass das Verfahren nicht in die vorgestellte Untersuchung übernommen wurde. Aus Gesprächen mit Teilnehmern von POL-Gruppen, die vergleichsweise unpräzise und wenig operationalisierte POL-Lernziele produzierten, wurde weiterhin deutlich, dass die Lernziele zwar in ihrer Formulierung ungenau sind, sich die Teilnehmerinnen der Gruppe aber zum Teil mündlich sehr elaborierte Arbeitsaufgaben bis zur nächsten POL-Sitzung gestellt haben. In Gesprächen mit POL-Dozenten wurde ferner deutlich, dass diese zum Teil sehr auf die genaue schriftliche Fixierung eines POL-Lernziels drängen, während sich andere mit nur unpräzise formulierten POL-Lernzielen zufrieden geben. Bevor dieser Fragestellung also weiter nachgegangen werden kann, sind diesbezüglich genaue Prozessbeobachtungen in unterschiedliche POL-Gruppen im Rahmen weiterer qualitativer Studien über [Seite 175↓]den POL-Prozess notwendig. Auch eine Überprüfung, ob sehr detailliert formulierte POL-Lernziele zu besseren Erfolgserlebnissen im Selbststudium führen, wäre hierbei von Interesse.

Zur Validierung der vorgenommenen Methodik sollten die in dieser Untersuchung verwendeten Daten mit einer anderen Methode ausgewertet werden. Dies scheint schwierig, da zum momentanen Zeitpunkt keine andere validierte Methode für die bestehende Fragestellung verfügbar erscheint. Die in internationalen Vergleichsstudien verwendete Methodik des Expertenratings bürgt den Nachteil einer vergleichsweise höheren Interrater-Variabilität. Dennoch wäre ein Vergleich mit Ergebnissen anderer Auswertungsverfahren hilfreich. Alternativ könnten in POL-Lernzielen klassifizierte Inhalte mit Prüfungsergebnissen verglichen werden. Durch eine Triangulation könnten gefundene Ergebnisse hinsichtlich ihrer externen Validität überprüft werden. Zuvor wäre jedoch eine weitere Standardisierung des vorgestellten Auswertungsverfahrens erforderlich. Die gemeinsame Inhaltsanalyse verschiedener Quellen würde zur Reproduzierbarkeit und Vergleichbarkeit der Ergebnisse unterschiedlicher Gruppen eine festgelegte Liste von Begriffen erfordern, mit denen die jeweiligen Quellen abgeglichen werden könnten. Diese Liste sollte einen überschaubaren Umfang als wichtig erachteter Themen für die medizinische Ausbildung beinhalten, mit denen jeweils POL-Lernziele, Papercases und Ausbildungsziele abgeglichen werden könnten.

Im vorsichtigen Vergleich der Ergebnisse der vorliegenden Studie mit Ergebnissen aus der Literatur erscheinen die gefundenen Werte zumindest plausibel, wie in vorigen Abschnitten gezeigt werden konnte.


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4.2.4  Möglichkeiten der gewählten Methode

Schlussfolgernd ergeben sich unterschiedliche Einsatzmöglichkeiten des im Rahmen der vorliegenden Untersuchung entwickelten Verfahrens. Die kategorisierte Inhaltsanalyse könnte dazu dienen


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Aus der im Rahmen der vorliegenden Untersuchung entwickelten Methodik lassen sich unterschiedliche Indices errechnen, die jeweils als Qualitätskriterium zur Beurteilung eines reformierten Curriculums herangezogen werden können. Die Wertigkeit der im Folgenden aufgezeigten Qualitätsmerkmale für das jeweils untersuchte Curriculum muss allerdings differenziert für die jeweiligen curricularen Rahmenbedingungen diskutiert werden, wie dies exemplarisch im kommenden Abschnitt für den RSM versucht wird.


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4.3  Schlussfolgerungen für den Reformstudiengang Medizin

4.3.1 Zielsetzung des RSM

Ein wesentliches Ziel des Reformstudienganges Medizin ist der mit fundierten Kenntnissen, Fertigkeiten und Einstellungen versehene, zur Weiterbildung befähigte Absolvent (Haller, Burger & Scheffner, 1996). Dies impliziert neben der Aneignung dazu benötigter kognitiver und praktischer Kompetenzen auch die Entwicklung der Persönlichkeit des Studierenden im Rahmen seiner bzw. ihrer Professionalisierung zum Arzt bzw. zur Ärztin. Die Aneignung von kognitiven und praktischen Fertigkeiten können durch Prüfungen, wie sie im RSM praktiziert werden, in weiten Teilen abgebildet werden. Die Einbeziehung der Entwicklung persönlicher Eigenschaften bei der Ausbildung zum Arzt zu messen, erscheint bei der hohen Komplexität der Fragestellung eine besondere Herausforderung darzustellen. Ein Prinzip des POL, wie es im RSM praktiziert wird, ist das vertiefende, auf Motivation gestützte, selbstbestimmte Lernen der Studierenden (Norman & Schmidt, 1992). Hierdurch soll während des Studiums ein lebenslanger Lernprozess in Gang gesetzt werden (Barrows, 1994). Zur Messung dieser Effekte fehlen bislang geeignete Methoden. Diese Studie wandte sich daher Teilaspekten zu.

4.3.2 Abdeckung von Ausbildungszielen

Mit Hilfe der vorgestellten Methodik wurde untersucht ob und in welchem Maße medizinische Themen eines Blockes in POL-Lernzielen repräsentiert werden. Es konnte gezeigt werden, dass 83% der Inhalte von POL-Lernzielen mit Inhalten von Ausbildungszielen identisch oder thematisch assoziiert sind (Typ B Match). Damit liegt der Anteil im Größenbereich der Daten aus internationalen Vergleichsstudien. Es konnte gezeigt werden, dass der prozentuale Anteil in POL-Lernzielen berücksichtigter Ausbildungsziele (Typ A Match) von der Anzahl der Ausbildungsziele abhängt, die in den untersuchten Blöcken FHK1999 und FHK2000 deutlich über den internationalen Vergleichsdaten lagen. Dolmans & Schmidt (2000) empfehlen die Formulierung von wenigen, global [Seite 179↓]gehaltenen Ausbildungszielen. Diese Empfehlung wird durch die Ergebnisse des Blockes SGH im Vergleich zu den Blöcken FHK im gestützt. Schlußfolgernd daraus wird empfohlen, die Anzahl der Ausbildungsziele pro Woche auf einen Umfang von ca. 3-6 zu begrenzen und diese nach Möglichkeit weniger detailliert zu formulieren, um den Lernprozess im POL nicht zu sehr einzuschränken.

Im Rahmen weiterer Untersuchungen könnte von Interesse sein zu prüfen, ob diejenigen Inhalte, welche in POL-Lernzielen identifiziert werden, in Prüfungen besser reproduziert werden können als Inhalte, die in POL-Lernzielen nicht repräsentiert sind (vgl. hierzu Antepohl 1997).

Verschiedene Studien haben als Qualitätskriterium des Lernprozesses im POL die Übereinstimmung von POL-Lernzielen mit intendierten Ausbildungszielen verwendet. Dieses Kriterium kann im Rahmen des Reformstudienganges nur eingeschränkt verwendet werden, da Studierenden die Ausbildungsziele in detaillierter Form bekannt sind und diese auch in begleitenden Lehrveranstaltungen thematisiert werden. Für den Kontext des RSM würde die alleinige Erarbeitung von Ausbildungszielen, ohne Rücksicht auf den Bezug zum Papercase, ein Qualitätskriterium ergeben, welches die intendierten Effekte im POL nicht reflektieren. Die Aufgabe des POL-Prozesses ist nicht nur, Studierenden die Erarbeitung vorformulierter Ausbildungsziele zu ermöglichen, da sonst wesentliche Elemente des POL – Erkennen eigener Lernbedürfnisse, Praxisbezug und Erlernen der klinischen Denkweise im psychosozialen Zusammenhang - verloren gehen würden. Andererseits sollte das Lernen im POL natürlich im thematischen Zusammenhang mit den Ausbildungszielen stehen. Hier scheint ein hoher Anteil thematisch zu Ausbildungszielen assoziierter POL-Lernziele (Typ B Match) für einen in diesem Sinne qualitativ hochwertigen Lernprozess zu stehen. Ein hoher Anteil im POL erarbeiteter Ausbildungsziele (Typ A Match) scheint hingegen wünschenswert, jedoch nicht essentiell.


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4.3.3  Stellung der Papercases im RSM

Basierend auf lernpsychologischen und pädagogischen Hintergründen beruht der Lernprozess im POL auf der Diskussion einer konkreten Patientenkasuistik. Durch das „Lernen im Kontext“ soll eine hohe langfristige Reproduzierbarkeit erlernter Inhalte erreicht werden. Der Zusammenhang von POL-Lernzielen mit dem jeweiligen Papercase scheint hierfür von zentraler Bedeutung zu sein.

Im RSM wird, im Gegensatz zu vergleichbaren Studiengängen anderer Universitäten ein relativ freies Papercaseformat gewählt (Charlin, Mann & Hansen, 1998). Zielsetzung der mehrschichtig konzipierten, offen gestalteten Papercases auf der Basis realer Patientengeschichten im Reformstudiengang Medizin ist, eine Integration der zu erlernenden Inhalte im Studium auf den Kontext des realen Lebens zu ermöglichen (Albanese, 1993). Im Vordergrund steht somit die Schaffung eines realitätsnahen Kontextes, die Stimulation zum Denken und Analysieren, die Selbstbestimmung des Lernens, das Wecken von Wißbegierde und Motivation zum Lernen im Selbststudium (Majoor, 1990; Curry, 1990; Des Marchais, 1999).

Das gewählte offene Format der Papercases im RSM soll den Studierenden einen großen Bearbeitungsspielraum für die Generierung von POL-Lernzielen zur Verknüpfung von Inhalten klinischer Fächer und Grundlagenwissenschaften sowie psychosozialer Inhalte ermöglichen. Die Papercases haben neben anderen Aufgaben auch die Funktion die Arbeit der Studierenden auf bestimmte zu erarbeitende Gegenstände zu fokussieren. Das Papercaseformat im RSM stellt insofern eine Neuerung dar, dass das Fallkonzept an sich zwar sehr dem von Barrows (1994) beschriebenen Format der ‚Multi session cases‘ gleicht, die Fälle im Reformstudiengang aber trotz der enthalten Informationsfülle, nur in zwei aufeinanderfolgenden Sitzungen behandelt werden. Daher wird es einer Gruppe von Studierenden schwer möglich sein, alle im Papercase enthaltenen Aspekte ausführlich zu bearbeiten. Die Bearbeitungsdauer entspricht der eines Short Cases, der maximal 3-4 Schlüsselaspekte enthalten sollte.


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Im Rahmen der Untersuchung konnte gezeigt werden, dass die Inhalte von POL-Lernzielen zu 34% mit Inhalten in Papercases identisch, zu weiteren 58% thematisch assoziiert waren. Daraus lässt sich schließen, das sich der Lernprozess im POL im RSM zu einem hohen Anteil Papercase- d.h. Kontextgebunden ist, was hoffen läßt, dass die Reproduzierbarkeit der erlernten Inhalte gegenüber dem im traditionellen Studiengang vorherrschenden „systematischen“ Lernen erhöht ist.

Die thematische Übereinstimmung von POL-Lernzielen mit Papercases und Ausbildungszielen (Typ B Match) könnte getrennt für jeden Papercase im RSM erhoben werden. Dies würde ermöglichen Ausbildungsziele oder Papercases, bei denen eine unter dem Durchschnitt liegende Übereinstimmung zu finden sind zu modifizieren oder zu ersetzten und somit den Lernprozess im RSM zu optimieren.

4.3.4 Stellung der POL-Lernziele und Steuerung des Lernprozesses im RSM

Betrachtet man die Surrogatvariable studentisch definierter POL-Lernziele als Prozessgröße innerhalb eines komplexen Curriculums, tritt als ein Kriterium bei der Bewertung des POL-Prozesses die inhaltliche Steuerbarkeit der erlernten Inhalte in den Vordergrund.Diese Steuerbarkeit sollte allerdings weder eine Manipulation noch eine direktive Einflussnahme auf den Problem-orientierten Lernprozess bedeuten, die den erläuterten lernpsychologischen Hintergründen des POL entgegen stünde. Studierende sollten – möglichst selbstbestimmt und freiwillig – Inhalte erarbeiten, die von den Planenden eines medizinischen Curriculums als sinnvoll erachtet wurden. Zur Maximierung der Erarbeitung intendierter Ausbildungsziele könnte die Versuchung bestehen durch einen vorgegebenen Arbeitsplan für jeden Papercase ein direktives Element (z.B. durch konkrete Arbeitsaufgaben oder die Steuerung der erlernten Inhalte durch den POL-Dozenten) in den Kleingruppenprozess zu integrieren, wie dies im Problem-basierten Lernen geschieht. Würde man im RSM unter den gegebenen Umständen allerdings diese Mechanismen zur Steuerung des Lernprozesses [Seite 182↓]hinzufügen, so bestünde die Gefahr, dass der erwünschte Effekt des selbstgesteuerten Lernens verloren ginge. Die Kompetenz des selbstgesteuerten Lernens wiederum ist eine Bedingung zur erfolgreichen eigenständigen kontinuierlichen Weiterbildung des Arztes bzw. der Ärztin nach Absolvieren des Studiums im Sinne des lebenslangen Lernens (Custers & Boshuizen, 2002). Die Ziele des selbstbestimmten Lernens und der Erarbeitung vorgesehener Inhalte stellen insofern ein Paradoxon dar.

Alternativ wurde zur Lösung des Paradoxon durch die explizite Formulierung und Bekanntgabe von Ausbildungszielen für jeden Block im RSM versucht die Orientierung des POL an vorgesehene Inhalte zu garantieren. Nachteil dieser Maßnahme ist die mögliche inhaltliche Fixierung der Studierenden im POL auf diese Ausbildungsziele. Im Wissen, dass es sich hierbei um Inhalte der Semesterabschlussprüfungen handelt, könnten Studierende im Wunsch nach gutem Abschneiden in der Prüfung geneigt sein, diese Ausbildungsziele in POL-Lernziele zu verwandeln, ohne diese zuvor im Kontext des zu erarbeitenden Papercases prozessiert zu haben. Damit würde der gewünschte Effekt des kontextbezogenen Lernens verloren gehen. Bei der Auswertung der POL-Lernziele wurde festgestellt, dass lediglich 5,2% der POL-Lernzielinhalte mit vorgegebenen Ausbildungszielen identisch waren, ohne dass sich bei der Auswertung ein Bezug zum entsprechenden Papercase herstellen ließ. Dahingegen zeigte sich bei 15,6% der POL- Lernzielinhalte eine Übereinstimmung zum Papercase ohne Bezug zu den Ausbildungszielen. Global betrachtet überwiegt also der Einfluss der Papercases, so dass sich die Befürchtungen der zu hohen Dominanz von Ausbildungszielen auf den POL-Prozess durch die Ergebnisse der vorliegenden Studie nicht bestätigen.

Der Lernprozess ist neben dem Papercase und Ausbildungszielen von weiteren Faktoren wie beispielsweise der Arbeit des Dozenten oder der Gruppendynamik abhängig, die als Confounder betrachtet werden können (David et al., 2000). Beachtet man allerdings den Faktor, dass ein Papercase für ein bestimmtes Setting geeignet sein muss, sollte man diese Faktoren bei der Messung von Zwischenergebnissen, wie sie POL-Lernziele darstellen, berücksichtigen. Eine [Seite 183↓]mögliche Schwierigkeit des vergleichsweise hohen Komplexitätsgrades der Papercases im RSM könnte in der mangelnden Anpassung an das Vorwissen der Studierenden liegen (Schmidt, 1982). Bei einem im RSM durchgeführten Eingangstest zur Erfassung naturwissenschaftlichem Grundlagenwissens von 173 Studierenden ergaben sich Hinweise auf ein teilweise unbefriedigendes Basiswissen mit hohen interindividuellen Differenzen zwischen Studienanfängern in den Fächern Biologie, Chemie und Physik (unveröffentlichte Daten von Pelz, 2002). Dies könnte die in dieser Untersuchung aufgezeigte hohe Differenz der erarbeiteten Inhalte zwischen verschiedenen Kleingruppen zumindest teilweise erklären.

Schlussfolgernd scheint das im RSM verwendete Konzept der offenen Gestaltung von Papercases und der Vorgabe eines thematischen Rahmens durch Ausbildungsziele zu funktionieren. Zur stärkeren Fokussierung unterschiedlicher Kleingruppen auf ähnliche thematische Inhalte könnte es ratsam zu sein, die Papercases im RSM in frühen Abschnitten des Studiums weniger Komplex zu gestalten.

Die im Rahmen der Arbeit entwickelte Methodik ermöglicht, POL-Lernziele, Ausbildungsziele und Papercases zueinander in Bezug zu setzen. Es konnte gezeigt werden, dass sich im RSM POL-Lernziele mit grundlagenwissenschaftlichem Inhalt vermehrt an Ausbildungszielen, POL-Lernziele mit klinischem Inhalt vermehrt an Papercases orientieren. Psychosoziale Themengebiete wurden verhältnismäßig selten zum Inhalt von POL-Lernzielen gemacht (vgl. Dolmans et al., 1993). Eine Ursache hierfür könnte in der verstärkten Fokussierung auf naturwissenschaftliche Inhalte in Prüfungen liegen, die nicht ausreichend Raum zur Erarbeitung von psychosozialen Themen im POL zuläßt. Hier könnte eventuell eine verhältnismäßig größere Gewichtung von psychosozialen Themen in Ausbildungszielen und Prüfungen Abhilfe schaffen.


[Seite 184↓]

Die vorliegenden Ergebnisse lassen darauf schließen, dass trotz des direktiven Steuerungsmechanismus durch die Vorgabe von Ausbildungszielen zu jedem Themenblock ein individueller Lernprozess in den einzelnen Kleingruppen geschieht. So zeigte sich bei der Detailanalyse, dass die Inhalte von POL-Lernzielen neben den Inhalten von Papercases und Ausbildungszielen von weiteren Faktoren abhängen, die zwischen einzelnen Kleingruppen zum Teil erheblich differieren. Hierzu gehört unter anderem der Einfluss des POL-Dozenten, der vermutlich als wichtiger Faktor auf die Kleingruppenarbeit wirkt. Die genauen Einflüsse der POL-Dozenten auf den Lernprozess im RSM sollte in Folgestudien näher untersucht werden, um gegebenenfalls die Weiterbildung der Dozenten hinsichtlich ihrer wichtigen Aufgabe zu optimieren.

4.3.5 Festlegung essentieller Lerninhalte im RSM

Ein Problem wird in der Tiefe behandelt, wie es das Interesse der Studierenden und der zur Verfügung stehende Zeitrahmen zuläßt. Bei Maximierung der Anzahl der erarbeiteten Inhalte würde ein oberflächlicheres Erlernen der einzelnen Themen resultieren. Somit würde eine Steigerung der Anzahl erarbeiteter Inhalte auf Kosten der Effektivität der Beschäftigung mit besonders wichtigen Inhalte geschehen. Berücksichtigt man das Ziel der reformierten medizinischen Ausbildung im Sinne des vertiefenden Lernens und Verständnisses für medizinische Inhalte, muss eine Fokussierung auf wenige, als besonders wichtig erachtete Inhalte erfolgen (Harden & Davis, 1995).

Koschmann et al. (1997) beschreiben als ein wichtiges Kriterium, das bei der Definition von POL-Lernzielen in einer Kleingruppe eine Rolle spielt, die Relevanz eines Themas für den Kontext des kommenden Berufsalltages der Studierenden. Hinsichtlich der Relevanz eines POL- Lernzieles kann man aus Sicht der Studierenden die Relevanz für den behandelten Papercase (und somit für das Problem des Patienten) von der Relevanz für die Ausbildungsziele (und damit die Semesterabschlussprüfungen) von der Relevanz für die kommende Berufspraxis (und somit kommender Problemstellungen) unterscheiden (Schmidt, 1983; Albanese, 1993; Curry, 1990; Des Marchais, 1999), die in Ab[Seite 185↓]bildung 4.2 schematisch dargestellt wurden.

Im Idealfall müssten die Inhalte von Ausbildungszielen und Papercases denen der Berufspraxis entsprechen, was allerdings angesichts der Vielseitigkeit möglicher Berufsperspektiven in einem akademischen Studium nur begrenzt möglich erscheint. Einen Ansatz zur Lösung des Problems stellt die Identifizierung besonders wichtiger Gesundheitsprobleme im Rahmen eines Kerncurriculums dar (General Medical Council, 1993), welches durch die Schnittmengen der Kreise in Abbildung 4.2 verdeutlicht wird.

Abbildung 4.2: Relevanz von POL-Lernzielen – Schematisch

Die Entwicklung eines Kerncurriculums für den RSM wurde zur Zeit der Entstehung der vorliegenden Arbeit durch eine an der medizinischen Fakultät der Humboldt-Universität durchgeführte Befragung der Vertreter aller klinischen und wissenschaftlichen Einrichtungen eingeleitet. Die befragten Fachvertreter wurden aufgefordert, ein Kerncurriculum in Form einer präzisen Liste derjenigen Krankheitsbilder, Symptome und psychosozialen Themen in Form von Gesundheitsproblemen zu definieren, die diese als besonders vordringlich für die medizinische Ausbildung einschätzen (Stritter et al., 1994; O Neill, 1999). Diese Aufstellung könnte dazu dienen, sowohl Ausbildungsziele als auch Papercases [Seite 186↓]und somit den POL-Prozess hinsichtlich ihrer Relevanz für den kommenden Berufsalltag der Studierenden zu strukturieren.

Sollte man die Struktur des POL im Reformstudiengang Medizin in einer nicht-direktiven Form belassen wollen und die Inhalte des studentischen selbstbestimmten Lernens an den Inhalte eines Kerncurriculums ausrichten wollen, so könnte das im Rahmen der vorliegenden Untersuchung entwickelte Instrument als Methode der Prozessevaluation dienen. Mit Hilfe dieses Instrumentes könnte überprüft werden, ob als wesentlich erachteten Inhalte von Studierenden im POL aufgegriffen werden und Inhalte, die nicht genügend in POL-Lernzielen repräsentiert sind, gesondert oder wiederholt in einem folgenden Papercase an Studierende herangetragen werden.

4.3.6 Wertigkeit der Untersuchung im curricularen Gesamtkontext des RSM

Die Effektivität des Lernprozesses ist nach Hoeben (1993) neben der Gestaltung von curricularen Rahmenbedingungen von individuellen Faktoren des Studierenden abhängig. Abschätzungen der Varianz von Studienleistungen zeigten eine Effektgröße von individuellen Eigenschaften der Studierenden um den Faktor 0,50 bis 0,75. Die Einflussgröße curricularer Rahmenbedingungen kann demzufolge nur zum Faktor 0,25 bei 0,5 zum Erfolg des Studiums beitragen (Hoeben, 1993). Fraser et al. (1987) schätzen die Einflussnahme des jeweils geplanten Curriculums auf das Studienergebnis auf den Faktor 0,19 (Abbildung 4.3).

Die relativ geringe Effektgröße curricularer Rahmenbedingungen könnte die einleitend genannten Schwierigkeiten beim Vergleich der Effektivität traditioneller und reformierter Curricula zum Teil erklären. Trotz der zentralen Stellung des Problem-orientierten Lernens innerhalb des reformierten Curriculums des RSM stellt das POL nur eine von mehreren Lehrveranstaltungen dar. Von einer generalisierten Messbarkeit des POL durch die vergleichende Auswertung von Prüfungsergebnissen ist daher nur bedingt auszugehen, was die unter 1.1.7 einleitend vorgestellten Schwierigkeiten zum Nachweis der Über- oder Unterle[Seite 187↓]genheit des POL gegenüber anderen Lehrformen unterstreicht.

Durch das Modell von Hoeben können in der vorliegenden Untersuchung festgestellte Unterschiede zwischen einzelnen Kleingruppen bei der Generierung von POL-Lernzielen erklärt werden. Angesichts der hohen interindividuellen Schwankungen ergeben sich allerdings Schwierigkeiten bei der Untersuchung des Einflusses von Lernmaterialien, wie sie beispielsweise Papercases darstellen, auf Lernergebnisse.

Abbildung 4.3: Konzeptionelles Modell zur Produktivität von Curricula
(nach Hoeben, 1993)

Setzt man die in Abbildung 4.3 aufgezeigten Einflussfaktoren auf die Effektivität eines medizinischen Curriculums um, so wird deutlich dass die Unterstützung der individuellen Faktoren der Studierenden, ihre Motivation, Begabungen und persönliche Entwicklung neben der Gestaltung von Studienbedingungen einen zentralen Faktor darstellen. Die Möglichkeiten der direkten Einflussnahme auf diese Bedingungen sind, abgesehen von der Auswahl der Studierenden zur Zulassung zum Medizinstudium, zunächst begrenzt. Eine indirekte Förderung dieser Faktoren lässt sich durch die Schaffung einer stimulierenden Lernumgebung erreichen. Zur Orientierung der Studierenden in einem vermehrt [Seite 188↓]individuellen und selbstbestimmten Lernprozess ist ein regelmäßiges Feedback unerlässlich. Dies beinhaltet neben der persönlichen Unterstützung auch ein Feedback über erlernte und noch nicht ausreichend fokussierte Inhalte, um eine Beliebigkeit des Lernprozesses zu vermeiden. Hierzu könnte die im Rahmen dieser Untersuchung eingesetzten Methoden zum Teil mit beitragen.

Zur Erforschung der Auswirkungen von Modifikationen der Lehrinhalte (beispielsweise Ausbildungsziele und Papercases) auf erlernte Inhalte (beispielsweise POL-Lernziele) erscheinen weitere qualitative Untersuchungen über Einfluss unterschiedlicher Faktoren auf den Lernprozess notwendig, um dem Anspruch einer best evidence based medical education (Hart & Harden, 2000) gerecht zu werden.

Die im Rahmen der vorgestellten Arbeit entwickelte Methode könnte dazu beitragen, Erkenntnisse über das Zusammenspiel einzelner Prozessgrößen zu gewinnen, um die Evidenz vorgenommener Maßnahmen zur Reform der medizinischen Ausbildung zu überprüfen.


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