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Einleitung

Dass der Einsatz von Telematik im Gesundheitswesen, vielfach auch Telemedizin genannt, in vielen Situationen Vorteile sowohl für die Patienten als auch für die beteiligten Ärzte bringt, ist heute nicht mehr umstritten [1], [2], [3]. Nichtsdestotrotz ist die Telemedizin in Deutschland, im Gegensatz zu anderen westlichen Ländern wie USA, Großbritannien oder Norwegen, nicht verbreitet [4].

An vielen Institutionen wird die Telemedizin jedoch versuchsweise eingesetzt. Eine Routinenutzung ist nur in seltenen Fällen bekannt [5]. Die Ursachen liegen in vielfältigen Bereichen: fehlende allgemein anerkannte technische Standards und Ressourcen, fehlende Regelungen bezüglich der Abrechnung derartiger telemedizinischer Leistungen und juristische Fragen der Verantwortungsübernahme und des Datenschutzes. Auch die Patientenanfrage spielt hier eine große Rolle [6].

Zu diesen allgemeinen Fragen kommen noch die fachbezogenen Probleme beim Telemedizineinsatz hinzu. Besonders wichtig ist hier die Frage, wie sich die Telemedizin in die Routine so integrieren lässt, dass deren Nutzung weder eine Störung bzw. Verlängerung der Untersuchungen und Behandlungen darstellt, noch auf eine Inakzeptanz stößt.

Ein weiteres Problem ist die Tatsache, dass die Telemedizin in den Disziplinen, in denen komplexe technische Apparate eingesetzt werden, weiter entwickelt ist als in der allgemeinen Medizin, obwohl diese Disziplin die Mehrheit der Ärzte darstellt (36087 von den 110949 in freien Praxen tätigen Ärzten waren im Jahr 1999 Allgemeinmediziner – über 30%, gefolgt von 15824 Internisten – 14%, [7]). Ansätze für telemedizinische Anwendungen beschränken sich häufig auf die Übertragung von Messwerten bzw. Laborergebnissen.

Im Gegensatz zu Fachdisziplinen wie Radiologie, Pathologie, Gynäkologie, Geburtshelfer, Chirurgie, etc., in denen die telemedizinische Methode relativ homogen aufgebaut werden kann, wird der allgemeine Mediziner sich nicht auf eine spezielle Technik beschränken können. Langfristig wird er wahrscheinlich imstande sein müssen, mit den Kollegen aus den Fachdisziplinen über die Telemedizin zu kommunizieren.

Beispielsweise beschränkt sich eine telemedizinische Anwendung in der Pathologie auf die Übertragung von hochauflösenden Standbildern und auf die Fernsteuerung von Roboter-Mikroskopen. Hierfür werden spezielle Anwendungen entwickelt [8], [9], etc. Eine Tele-Radiologie-Anwendung legt den Schwerpunkt ebenfalls in die Übertragung von Standbildern, wenn auch nicht immer von einzelnen Bildern wie Röntgenbildern, sondern von mehreren zusammenhängenden Bildern wie Computertomographien oder Magnetoresonanzbildern.

Eine telemedizinische Anwendung in der Pränataldiagnostik beschränkt sich im wesentlichen auf die Übertragung von Bewegtbildern (Ultraschall, 3D-Ultraschall), ohne die Möglichkeit die Robotik zu nutzen. Hierbei ist die Anforderung an die Qualität der Bewegtbilder in den meisten Fällen im Vergleich zu den oben genannten Anwendungen relativ gering. Aus diesen Gründen werden heute in vielen Fällen Videokonferenzsysteme für Tele-Ultraschall eingesetzt.


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In der Chirurgie ist dagegen eine Kombination aus hochauflösenden und dreidimensionalen Bewegtbildern und der Präzisionsrobotik notwendig, was einerseits komplizierte Robotiksteuerung und andererseits schnelle Breitband-Übertragung erforderlich macht. Hier werden daher ebenfalls kostspielige und Proprietäre Lösungen entwickelt.

Die heute für ein Fachgebiet speziell entwickelten Lösungen wie Tele-Chirurgie, Tele-Radiologie, Telepathologie und Tele-Sonographie können nur jeweils untereinander kommunizieren. Beispielsweise kann eine Telepathologie-Anwendung keine Verbindung mit einem Tele-Chirurgie-System aufnehmen.

Auf Grund der hohen Anforderungen in diesem Bereich lässt sich die dort eingesetzte Technik nicht ohne weiteres auf die Allgemeinmedizin übertragen. Es ist eher unwahrscheinlich, dass ein Allgemeinmediziner alle diese speziellen telemedizinischen Arbeitsplätze in seiner Praxis installieren muss und kann, um mit seinen Fachkollegen telemedizinische Konsultationen vornehmen zu können.

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich aus diesem Grunde mit der Frage, wie die Tele-Medizin in einer allgemein-ärztlichen Praxis eingesetzt werden kann. Hierbei beschränkt sich die Untersuchung auf die Integration vorhandener Techniken in den Arbeitsablauf einer allgemein-medizinischen Praxis, wobei der Schwerpunkt der Arbeit in den primären Bereichen medizinischer Tätigkeiten liegt. Diese umfassen die Diagnose und die Therapie. Sekundäre Tätigkeiten wie Rezepte, Apotheke, Abrechnung, etc. sind wiederum allgemeine Aspekte aller medizinischen Praxen und Kliniken. Auf sie sollte hier nur bei Bedarf näher eingegangen werden.

In diesem Kapitel werden die Probleme bei der Einführung und beim Einsatz von Telemedizin an Hand eines Arbeitsablaufes in einer idealisierten allgemein-medizinischen Praxis aufgezeichnet. Anschließend werden die für die Telemedizin verfügbaren Techniken untersucht. Ein Resümee aus der Untersuchung bildet die Grundlage für die Festlegung der Aufgabenstellung.

1.1 Der idealisierte Arbeitsablauf in einer allgemein-medizinischen Praxis

Die Abbildung 1 zeigt schematisch den Arbeitsablauf in einer allgemein-medizinischen Praxis.

Abbildung 1: Schematischer Arbeitsablauf einer allgemein-medizinischen Praxis

Im folgenden werden die in diesem Ablauf stattfindenden Arbeitsschritte in einer Allgemein-medizinischen Praxis beschrieben. Hierbei wird ein besonderes Augenmerk auf folgende Aspekte gelegt:

Diese Praxis besteht aus folgenden Personen:

einem Facharzt der Allgemeinmedizin,

einer Aufnahmekraft, die für die Verwaltungsaufgaben zuständig ist und

einer Arzthelferin.

Die Praxis hat folgende für die vorliegende Arbeit relevante Funktionsbereiche:


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Ggf. Labor

Prinzipiell läuft ein Besuch in der allgemein-medizinischen Praxis wie folgt ab.

In der Rezeption werden die Daten des Patienten aufgenommen. Im Sprechzimmer führt der Arzt das einleitende Gespräch mit dem Patienten, nimmt Untersuchungen vor. Im Behandlungsraum werden erweiterte Untersuchungen und Therapien durchgeführt. Hier wird der Arzt häufig durch die Arzthelferin unterstützt.

Ferner wird angenommen, dass die Praxis ein kleines Computernetzwerk einsetzt, in dem ein sogenanntes Praxisprogramm installiert ist. Dieses Programm erlaubt die Dokumentation der Untersuchungen und der Therapie in alphanumerischer Form, die Übertragung der Abrechnungsdaten zur kassenärztlichen Vereinigung, bzw. die Erstellung von Privatrechnungen bei selbstzahlenden Patienten und die Übernahme von Daten aus Fremdlaboren.

Die medizinische Dokumentation insbesondere der nicht alphanumerischen Daten wie Messkurve, Diagramme, Notizen, etc. geschieht hauptsächlich an Hand von Papierunterlagen.

Eine weitere Infrastruktur ist für die Analyse nicht relevant und daher nicht in diesem Modell enthalten.

In den kommenden Abschnitten wird an Hand eines Szenarios beschrieben, auf welche Probleme der Allgemeinmediziner beim Einsatz von Telemedizin voraussichtlich stoßen wird.

1.1.1 Die Patientenaufnahme

Bei der Aufnahme des Patienten werden hauptsächlich die personenbezogenen Daten erfasst. In der Regel geschieht dies über das Einlesen der Daten von der Versicherten-Chip-Karte, die jeder in der gesetzlichen Krankenkasse Versicherte von seiner Krankenversicherung erhält und deren Aktualisierung durch die jeweilige Krankenkasse vorgenommen wird, in die Praxis-EDV. Auf dieser Karte sind neben den personenbezogenen Daten des Patienten wie Name, Geburtsdatum, Anschrift auch die Zugehörigkeit zur Krankenkasse mit der zuständigen ID-Nummer, der Versicherungsstatus, sowie die Gültigkeitsdauer der Karte gespeichert.

Diese Daten werden im Praxisprogramm gespeichert, um u. a. auch für abrechnungstechnische Zwecke zur Verfügung zu stehen.

1.1.2 Die Untersuchung

Wenn der Patient in das Sprechzimmer kommt, stehen dem Arzt die Patientendaten einerseits im Praxisprogramm, anderseits in der Karteikarte bereits zur Verfügung. [Seite 9↓]Sind durch vorangegangene Untersuchungen und/oder Behandlungen Informationen im Praxisprogramm vorhanden, so kann der Arzt auf diese ebenfalls direkt zugreifen.

Die erhobenen Informationen aus der Anamnese, die medizinisch relevanten Ergebnisse der Untersuchungen, werden im Praxisprogramm und in der Akte/Karteikarte festgehalten, wobei die Befunde/Fremdbefunde überwiegend in Papierform, auf der Karteikarte, gehalten werden, oder von Hand durch das Praxispersonal von den Befundberichten abgeschrieben und in das Praxisprogramm eingegeben werden.

Untersuchungen durch den Arzt werden im Sprechzimmer oder auch im Behandlungsraum durchgeführt. Letzteres ist z. B. dann sinnvoll, wenn die Untersuchungen eine besondere apparative Ausstattung erforderlich machen, z. B. bei Gefäß - Dopplersonografie, Lungenfunktionsdiagnostik, oder bei Untersuchungen, die relativ viel Zeit in Anspruch nehmen wie z. B. das Belastungs- EKG oder die Rectoskopie.

Werden bei der körperlichen oder technischen Untersuchung Befunde erhoben, die zu keiner eindeutigen Diagnosestellung führen, ist der verantwortungsbewusste Arzt gehalten, Literaturrecherche zu betreiben. Hierzu wird er sich zunächst der Literatur in gedruckter Form (Printmedien) bedienen.

Es stehen Fachzeitschriften, Atlanten, Lexika, allgemeine aber auch spezielle Nachschlagewerke, seltener multimediale Lexika auf CD-ROM etc. zur Verfügung. Auch telefonische Hotline-Verbindungen können genutzt werden. Die Möglichkeiten, online in Datenbanken (z. B. Medline) oder im Internet (z. B: http: //www.nih.nlm.gov/) zu recherchieren, sind zwar technisch gegeben, jedoch wegen der relativ geringen Netzwerkanschlüsse der Praxen momentan noch von untergeordneter Bedeutung. Derzeit verfügen 15,8 % der allgemein-medizinisch tätigen Ärzte über einen Internetzugang in der Praxis[10].

1.1.3 Veranlassen weiterer Diagnostik

Kommt der Arzt mit den eigenen Recherchen oder der eigenen, ihm zur Verfügung stehenden Diagnostik auch nicht zu einer eindeutigen Diagnose, so überweist er den Patienten zu einem Fachkollegen zur weiteren diagnostischen Abklärung mit einem Überweisungsschein unter Nennung der Gründe und einer möglichst konkreten Fragestellung.

Er benötigt in diesem Fall entweder eine schlichte Beratung, in der er einige spezifische Informationen erfragt oder das Ergebnis einer eingehenden evtl. auch technischen Untersuchung vom Fachkollegen mit der Bitte, die eigene Diagnose zu bekräftigen. Oder aber, er delegiert die Diagnostik vollständig an seinen Fachkollegen. Mit der Bitte die Diagnose und ggf. Behandlungsmaßnahmen genannt zu bekommen. In diesem Fall braucht er quasi eine Ferndiagnose. In allen drei Fällen sieht sich die im Modell beschriebene idealisierte Praxis folgenden Problemen gegenüber:

Der Patient muss zu einem anderen Arzt gehen, erhält möglicher Weise erst in einem längerem Zeitabschnitt einen Termin, sich dort untersuchen zu lassen; die Befundergebnisse werden dem überweisenden Arzt auf dem Postweg mit einer [Seite 10↓]gewissen zeitlichen Verzögerung mitgeteilt; in seltenen Fällen findet auch eine telefonische Vorabinformation statt.

1.1.4 Die Vor-Ort-Behandlung

Ist eine Behandlung im Sprechzimmer möglich, so nimmt der Arzt diese auch dort vor. Beispielsweise verschreibt er nach den körperlichen oder symptombezogenen Untersuchungen Medikamente, legt ein Therapiekonzept fest oder erstellt Überweisun­gen und fertigt ggf. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen aus. Sind weiterreichende Unter­suchungen, wie z.B. Lungenfunktion, Ekg, Doppler-Sonografie in der Praxis erforderlich, wird der Patient im Behandlungsraum weiter versorgt (s. auch oben). Die Versorgung chro­nisch kranker Patienten, die eine regelmäßige Wiedervorstellung in der Praxis erforder­lich machen, wie z.B. zur Erhebung von Verlaufsbefunden bei Messungen des Blutzuckerspiegels von Diabetes mellitus oder der Blutduckwerte beim Hypertonus, etc. werden hier ebenfalls vorgenommen.

Liegt ein Fall vor, bei dem der Allgemeinmediziner keine entsprechende Diagnose stellen kann oder er sich der Unterstützung durch weitergehende oder spezifische Untersuchungen durch einen Facharzt bedienen möchte, so wird er – analog zu einer Diagnose - den Patienten zu einem entsprechenden Fachkollegen überweisen.

Anders als bei der Untersuchung, bei der eine Ferndiagnose möglich ist, ist eine Ferntherapie heute noch nicht bzw. nur eingeschränkt denkbar.

Sollte es in Zukunft Ferntherapiemöglichkeiten geben, würden mit hoher Wahrscheinlichkeit die vorher beschriebenen Probleme hier auf ähnliche Art und Weise weiter bestehen bleiben, falls keine entsprechende allgemeine telemedizinische Plattform flächendeckend eingesetzt werden wird.

1.1.5 Verordnung weiterführender, häuslicher Therapiemaßnahmen

Nach der Diagnosestellung werden dem Patienten neben der Verordnung von Medikamenten auch Verhaltensregeln empfohlen, z. B. zur Ernährung, zur Lebensweise, zur Vermeidung und zum Ausschluss gesundheitsschädlicher Gefahren, zu Anwendungen sogenannter Hausmittel. Auch können z. B. häusliche Gewichtskontrollen, Blutzuckerkontrollen, sowie Blutdruckkontrollen letztere, sofern der Patient über entsprechende Messgeräte verfügt und in die Bedienung eingewiesen wurde vereinbart werden.

1.1.6 Vereinbarung von Terminen zur Wiedervorstellung

Sofern eine Behandlung nicht abgeschlossen ist, werden Kontrolltermine vereinbart.

Einen wesentlichen Teil stellen Termine zu präventiven Maßnahmen- Gesundheitsuntersuchungen, Krebsvorsorge, Auffrischen von Impfungen - dar. Hier wird der Patient, sofern er dieses wünscht, über ein sogenanntes Recallsystem aus der Praxis an fällig werdende Termine entweder schriftlich oder telefonisch erinnert.

Ebenfalls wird der Patient über erforderliche Laborkontrollen oder Untersuchungskontrollen erinnert.


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1.2 Stand der technologischen Forschung

Der Stand der technologischen Forschung wurde bereits ausführlich untersucht. Die Unternehmensberatungsfirma Roland Berger & Partner GmbH hat im Auftrag der Bundesregierung in der Studie „Telematik im Gesundheitswesen – Perspektive der Telemedizin in Deutschland” umfassend hierüber berichtet [11]. Die vorliegende Arbeit wird sich daher auf die speziellen Aspekte einer allgemein-medizinischen Praxis beschränken.

1.2.1 Praxisprogramm

Heute stellt ein sogenanntes Praxisprogramm das EDV-Zentrum der meisten Arztpraxen dar, wobei in vielen Praxen die Praxis - EDV ausschließlich zur Sammlung von für die Abrechnung mit den Kostenträgern relevanten Daten genutzt wird, wenngleich die heutigen Praxisprogramme eine weitergehende Nutzung ermöglichen. 74 % der niedergelassenen Allgemeinmediziner arbeiteten im Jahr 1999 mit einem Praxisprogramm (siehe Abbildung 2).

Abbildung 2: Entwicklung der mit EDV abrechnenden Arztpraxen

Die Grafik zeigt die Entwicklung aller EDV abrechnenden Arztpraxen von 1990 bis 1999, jeweils zum 31.12. des Jahres. KBV [12]

Davon benutzen 30 %der Arztpraxen die DFÜ über Modem, um z. B. Laborbefunde in das Praxissystem aufzunehmen. 15,8 % der niedergelassenen Allgemeinärzte verfügen über einen Internetzugang [13] (Stand 1999), wobei die Tendenz steigend ist.


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Abbildung 3 zeigt die Nutzung des Internets durch niedergelassene Ärzte im Vergleich zur übrigen Bevölkerung der Bundesrepublik Deutschland.

Abbildung 3: Internetnutzung niedergelassener Ärzte im Vergleich zur Bevölkerung [14]

Ein Praxisprogramm muss nach den Richtlinien der Bundeskassenärztlichen Vereinigung (KBV) zertifiziert sein, damit es in einer kassenärztlichen/ vertragsärztlichen Praxis zur Anwendung kommen darf.

In der Regel werden mindestens 2 Praxisrechner - Rezeption und Arztzimmer – die, über ein Netzwerk verbunden sind, eingesetzt. Allerdings gibt es auch Praxen, in denen als Minimallösung, aus abrechnungstechnischen Zwecken 1 PC mit Drucker zum Ausdrucken der Formulare, in der Rezeption steht [15].

Das Praxisprogramm hat primär folgenden Funktionen:


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1.2.2 Datenaustauschstandards

Um Daten auszutauschen, verwendet eine Praxis-Software in der Regel die BDT-Schnittstelle.

Diese Schnittstelle wird vom Zentralinstitut für Kassenärztliche Versorgung (ZI), EDV-Beratungsstelle, Ottostr. 1, 50859 Köln, standardisiert und dient dem Austausch von Behandlungsdaten zwischen Praxiscomputersystemen [16]. Das ZI vergibt an die Hersteller von Praxissystemen Prüfbescheinigungen, in denen bestätigt wird, dass die entsprechenden Systeme mit dem Standard konform sind.

Im BDT-Format [17] wird im Gegensatz zu anderen Formaten wie z. B. dem HL7 [18] nicht nach Nachrichten und Nachrichtentypen unterschieden. Eine Rückmeldung der erfolgreichen Übernahme oder aufgrund von Fehlern abgewiesene Daten ist nicht vorgesehen. Daraus ergibt sich, dass alle übertragenen Informationen in der Absicht übertragen werden, vom Empfänger komplett übernommen zu werden. Da bei intensivem Austausch von Patienten- und Behandlungsdaten in jeder speichernden Stelle schnell eine große Menge an Daten zusammengeführt wird, ist beim Austausch strikt darauf zu achten, dass

Daten, die in einem Register unterschiedlichen Abteilungen zugeordnet sind, werden dementsprechend als getrennte Datenpakete mit eigenen Absenderkennungen übermittelt.

HL7 wird bisher von keinem der Praxisprogramme unterstützt.

1.2.3 Telemedizin

Die meisten heute bekannten Telemedizin-Projekte in Deutschland stammen noch aus den Jahren 1990-1995. Die Mehrzahl dieser Projekte ist fachspezifisch. Hierzu gehören z. B:

Telechirurgie

Bei der Telechirurgie handelt es sich um eine Hochpräzisionsrobotikanwendung. Ein Experte gibt bei der Operation aus der Ferne die Unterstützung für den operierenden Arzt vor Ort. Letzter muss die Operation eigenständig durchführen. Der „Remote“-Arzt assistiert und gibt Ratschläge. Die Telechirurgie wird technisch durch folgende Merkmale charakterisiert. Erstens wird hier eine hochauflösende und ggf. 3D-Videoübertragung benötigt, um sich die Operationsstelle von der Entfernung räumlich [Seite 14↓]gut vorzustellen. Der Remote-Arzt benutzt eine 3D-Brille, um diesen Effekt zu erzielen. Das Videobild wird durch 2 Kameras aufgenommen und in Echtzeit übertragen. Dies macht eine hohe Bandbreite, z. B. ATM mit 155 MBit/s erforderlich. Zweitens benötigt man eine hochpräzise Robotik, um notfalls auch aus der Entfernung eingreifen zu können.

Beispiele aus der Telechirurgie sind OP2000 an der Robert-Rössler-Klinik in Berlin-Buch [26] und das System SICONET[27]. Im Folgenden wird ein Textteil aus der eigenen Homepage des Projekts OP2000 wiedergegeben:

„Die Surgical Research Unit OP 2000 (Operationssaal der Zukunft) in der Robert- Rössle-Klinik am Max-Delbrück-Zentrum für Molekulare Medizin, Universitätsklinikum Charité der Humboldt Universität Berlin, hat in Zusammenarbeit mit weltführenden universitären und nicht- universitären Einrichtungen sowie Industriepartnern mehrere Komponenten der modernen interaktiven Telekommunikation bereits entwickelt und getestet. Der futuristische Operationssaal in der Robert-Rössle-Klinik dient zur Zeit nicht nur als funktionaler Demonstrator der neuen Technologien, sondern wird auch hinsichtlich Aspekten des optimalen ergonomischen Designs und der Optimierung der Mensch/Maschine Schnittstellen untersucht. Dank der modernen Video-, Kommunikations- und Computertechnologien sind heutzutage große Kompetenznetzwerke realisierbar. Dadurch wird ermöglicht, dass die Ärzte verteilt und gleichzeitig kollaborativ arbeiten. Diese Kompetenznetzwerke können als eine wichtige Voraussetzung für die Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung große Dienste leisten.

In dem Projekt GALENOS (Generic Advanced Lowcost trans-European Network Over Satelliten) wurde ein solches europaweites Kompetenznetzwerk via Satellit für die Telemedizin entwickelt.“

Telepathologie

Bei der Telepathologie wird zwischen online- und offline-Telepathologie unterschieden. Die offline-Telepathologie nutzt die E-Mail, um Anfrage und Diagnose zu versenden. Bei online-Telepathologie kommunizieren die beiden Telepathologen in Echtzeit miteinander, wobei der Anfrager dem Experten die Möglichkeit gibt, von der Entfernung sein Mikroskop zu steuern. Folgende technische Merkmale besitzt die online-Telepathologie. Während der Erstellung eines Übersichtsbildes wird eine relativ niedrig-auflösende Videoübertragung genutzt. Wird eine interessante Stelle auf dem Präparat gefunden, so werden hiervon hochauflösende Standbilder vom Mikroskop gegrabbt und an den Experten geschickt. Zwecks Dokumentation müssen alle gemeinsam betrachteten Bilder inklusive den Fahrweg des Mikroskops archiviert werden.

Beispiel von offline -Telepathologie ist das TPCC (TelePathology Consultation Center), das von der Genfer UICC (Union Internationale Contre le Cancer) gesponsert und von der Charité auf einem Server der Siemens AG betrieben wird [28].

Online-Telepathologiesysteme sind z. B. das norwegische Patientenhsign-System [29], das EU-Projekt EuroPatienten [30] und das Charité-Leica-Kooperationsprojekt TPS1 [31].

[Seite 15↓]Teleradiologie

Charakteristik der Teleradiologie ist die Übertragung von hochauflösenden und großformatigen Standbildern (Röntgen-Bilder) oder Bildserien (CT) oder Videosequenzen (Ultraschall).

Durch die hohe Auflösung und die Größe der Bilder werden ebenfalls hohe Anforderungen an die Bandbreite gestellt. Die Bilder müssen nicht unbedingt in Echtzeit betrachtet werden.

Beispiele für Teleradiologiesysteme sind in [32] zu finden.

Stand der Entwicklung

Die aufgeführten Beispiele gehen in der Regel nicht über den Status eines Projekts hinaus. Die wenigen Projekte liefern dennoch ein Produkt, das zum breiten Einsatz geeignet ist. Viele dieser Projekte werden kaum noch weiter entwickelt.

Einer der wesentlichen Gründe hierfür ist die fehlende verbreitete Plattform (siehe auch oben), die einen fachübergreifenden Austausch medizinischer und administrativer Informationen ermöglichen könnte.

1.2.4 Telecare

Im Telecarebereich sind in der Regel Monitoring-Systeme im Einsatz. Diese werden entweder am chronisch kranken Patienten oder aber auch an gesunden, jedoch gesundheitsbewussten Personen angewendet. Anwendungsbereiche sind z. B. Kardiologie, Hypertonus, Diabetes, plötzlicher Kindstod.

Hier werden mobile Messgeräte an Anwender ausgegeben, die diese selbst benutzen. Die Ergebnisse der Messungen werden an eine Zentrale des Providers geschickt.

Kardiologie-Telecare

Beispiele für Kardiologie-Telecare sind der CardioBeeper der Telecare AG, Berlin [33] oder das Cardio-Paket der Firma Getemed in Brandenburg [34], bestehend aus mehreren Komponenten: CardioOffice, CardioDay, CardioMem, CardiolLink, CardioTrans und VitaData. Hierbei werden mehrkanalige EKG-Geräte angebunden.

Die Kosten für einen solchen Teleservice liegen um 100 DM pro Monat, inklusive Gerätebereitstellung. Laut Hersteller [35] wird folgendes Nutzungsverhalten am Pilotprojekt im Klinikum Remscheidt festgestellt:

Anzahl der Anrufe

233

100,0 %

Beruhigung -- kein Befund -- kein Notarzt

151

64,8 %

Einlieferung ins Krankenhaus durch Krankenwagen

46

19,7 %

Notarztwageneinsatz

36

15,5 %

Quelle [36]


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HomeCare

Aus dem Homecarebereich bietet die Telecare AG die Lösung TeleHomeCare für z. Z. 40 DM/Monat an. Der Notruf wird an ein TeleCare-Diagnostik-Zentrum geleitet. Diese Systeme arbeiten noch mit der sehr alten Technik von Akustik-Kopplern (mit 300 Baud).

Abbildung 4: Das Heim - Notruf-System von TeleCare [37]

Die Firma Getemed bietet verschiedene Modelle des Systems VitaGuard [38] an, mit dem die Überwachung von Neugeborenen durchgeführt werden kann. Dies ist sinnvoll beispielsweise, um dem plötzlichen Kindstod vorzubeugen.

Wellness

Das Monitoring von gesunden Patienten ist eins der Geschäftsfelder der Firma InterComponentWare [39] aus Walldorf, Baden. Mit dem Produkt LifeSensor kann der Kunde, der kein Patient sein muss, seine Daten z. B. aus einem Fitness-Studio an die Zentrale mittels Internet übertragen und bei Bedarf wieder abrufen. Er kann auch seinem Arzt die Lese bzw. Schreiberlaubnis auf seine Daten erteilen. Dieses Konzept setzt ein vertragliches Verhältnis zwischen Kunden und InterComponentware voraus, um datenschutzrechtliche Probleme zu vermeiden.

1.2.5 Plattformen

DOXX

DOXX wurde von der Deutschen Telekom AG entwickelt. Das Ziel von DOXX war es, eine einheitliche Plattform für den Austausch medizinischer Daten in einem gesicherten Intranet zu ermöglichen. Es existiert ein DOXX-Server in Heidelberg [40], auf dem einige Beispiele von Radiologiebildern gezeigt werden. Heute wird von DOXX keine nennenswerte Aktivität verzeichnet. Es kann angenommen werden, dass DOXX nach und nach durch international verbreitete Standards wie XML verdrängt wird. Die letzte Aktualisierung im Internet ist vom 1996 [41], [42].


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1.2.6  Technische Übertragungsnetzwerke

Neben der Telefonfestnetze, die für die Datenübertragung und für das Internet genutzt werden sowie den Internet-Backbones, sind weitere Übertragungsmöglichkeiten durch drahtlose Übertragungstechniken vorhanden. Beispiele sind das INMARSAT- System [43]und die Protokolle der Mobiltelephonie.

INMARSAT ist ein globales internationales Telekommunikationssystem, das Satelliten als Übertragungstechnik verwendet. INMARSAT wird von 79 Ländern unterstützt und kann fast an jedem Ort genutzt werden. Dieses Telekommunikationssystem wird überwiegend auf Schiffen und in Flugzeugen eingesetzt. INMARSAT bietet eine Standardbandbreite von 64 KBit/s und kann bis zu 384 KBit/s gebündelt werden. Die Kosten von INMARSAT liegen etwa bei 2 DM/Minute. INMARSAT kann auf Grund der globalen Nutzbarkeit für die grenzüberschreitende Telecare sinnvoll sein.

Mobiltelefonprotokoll GSM, GPRS und UMTS

Das Standard Protokoll für Mobiltelephonie GSM erlaubt eine Bandbreite von 9,6 KBit/s, die in der Regel für Messdatenübertragung ausreicht. Umfangreiche Befundübermittlung oder Bildübertragung ist hiermit allerdings nicht möglich. Um die Bandbreite zu erhöhen, wurde die GPRS-Technik entwickelt, welche die brachliegende Kapazität wie Sprechpausen ausnützt sowie eine Bündelung der Kanäle erlaubt. GPRS kommt erst jetzt langsam zum Einsatz und kann daher noch nicht abschließend beurteilt werden.

UMTS steht für Universal Mobile Telephony Systems und verspricht, technisch gesehen, eine Übertragungsrate von einigen MBit/s. Nachdem die Lizenzkosten für UMTS unverhältnismäßig hoch ausgefallen waren, wird von den Anbietern in Erwägung gezogen, diese hohe Bandbreite nicht als Standard anzubieten, sondern nur gegen Aufpreis zur Verfügung zu stellen. Wird es so sein, so ist zu befürchten, dass UMTS nicht von den Telemedizin-Anwendungen genutzt werden kann. Momentan ist es jedoch noch zu früh, um hier eine abschließende Aussage machen zu können.

1.2.7 Medizinische Netzwerke

Medical Network

Das Medical Network wurde 1996 mit dem Ziel eingerichtet, eine Kommunikationsplattform für Mediziner zu schaffen. Hier sollten u. a. E-Mail, Ärztelisten, Medikamentensuche, Online-Konferenz, etc. für Ärzte ermöglicht werden. Auf der Internet-Homepage des Netzwerks wurde eine Ankündigung einer neuen Web Site für die Dauer von zwei Jahren nicht wieder aktualisiert. Mitgliedsbeiträge wurden nicht mehr eingezogen [44] daher kann hier ebenfalls davon ausgegangen werden, dass dieses Netzwerk nicht mehr aktiv ist.

Health Online Service/Multimedica

Der ursprüngliche Dienst HOS (Health-Online-Dienst) fusionierte 1990 mit dem Bertelsmann-Verlag und läuft seitdem unter dem Namen Multimedica [45]. Multimedica bietet in medizinischen Berufen Tätige neben Standard-Internet-Diensten, wie Internetzugang, E-Mail sowie weitere Dienste wie Datenbankrecherche [Seite 18↓][46] (z. B. Medline), Diskussionsforen und medizinische Informationen an. Telemedizinische Dienste im engen Sinne sind allerdings nicht hierin enthalten.

Deutsches Gesundheitsnetz (DGN)

Das 1996 gegründete Deutsche Gesundheitsnetz [47] ist eine Kooperation zwischen der Deutschen Telekom AG, der Bundesärztekammer, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und wird unterstützt durch die Deutsche Apotheker und Ärztebank. Es ist ein relativ junges Netzwerk und bietet den Ärzten z. Z. vorrangig den Internet-Zugang, zusätzlich Informationen aus den Ärztekammern der Bundesärztekammer, den kassenärztlichen Vereinigungen sowie der Bundeskassenärztlichen Vereinigung, Informationen und Links zur Pharmazeutischen Industrie, E-Mail, Diskussionsforen und medizinische Informationen wie MedLine, Cancernet, etc. Ein Telemedizinservice (siehe Definition unten) im engen Sinne ist noch nicht verfügbar. Die Software von DGN erlaubt jedoch eine gewisse Verknüpfung mit den gängigen Praxisprogrammen.

Praxisnetze

Neben den oben genannten Netzwerken existiert eine Reihe von sogenannten Praxisnetzen, welche die niedergelassenen Ärzte verschiedener Disziplinen untereinander verbinden bzw. verbinden sollten. Eins davon ist das Modellprojekt Praxisnetz der Techniker-Krankenkasse in Berlin [48]. Das Praxisnetz der TK ist seit Anfang 1998 aktiv. Die teilnehmenden Patienten erhalten eine Liste der beteiligten Ärzte, die möglichst aufgesucht werden sollen. Dies soll eine Kosteneinsparung ermöglichen. Ende 1998 hat das Praxisnetz laut Information der TK eine Einsparung in Höhe von 14,6 Mio. DM erreicht bei 18000 Patienten und 590 Ärzten (Patientenbroschüre der TK 1999). In diesem Netz ist heute eine Online-Übermittlung von Befunden zwischen den teilnehmenden Ärzten jedoch nicht möglich. Nach dieser anfänglichen Einsparung muss die TK das Netz zum Sommer 2001 schließen. Als offizielle Begründung wird „unvernünftiges“ Verhalten bei der Arztwahl durch die Patienten angegeben.(Anschreiben an die Patienten April 2001)

1.2.8 Zentrale elektronische Patientenentenakte

Es gibt bisher keine Möglichkeit, virtuell eine integrierte multimediale elektronische Patientenakte zu generieren quasi als Lösung für eine bisher nicht existente einheitliche elektronische Krankengeschichte, welche die gesundheitlichen Episoden eines Patienten verknüpft. Dazu müssten die unterschiedlichen Datenbestände nicht physikalisch vereint, sondern als weiterhin verteilt geführte Bestände logisch funktional verknüpft werden. Voraussetzung hierzu wäre die standardisierte, elektronische Abspeicherung der Daten und ein Managementsystem, das – unter Berücksichtigung von Zugriffsrechten- die Patientendaten zusammenführt und mit der benötigten Geschwindigkeit an berechtigte Nutzer verteilt.

Eine integrierte multimediale elektronische Patientenakte, die auch für den Patienten einsehbar sein muss, stellt für die medizinische Versorgung alle Patienten– bezogenen und behandlungsrelevanten Informationen bereit.

Ein Gesetzesentwurf zur Schaffung einer zentralen elektronischen Patientenakte scheiterte im Sommer 2000 im Bundestag. Im Vorfeld dieser Abstimmung hatte es wegen der undurchsichtigen Zugriffsregelung starke massive Kritiken seitens des Daten- und Verbraucherschutzes gegeben.


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1.2.9  Zugangsberechtigung/Authentifizierung

Die EU hat als erklärtes Ziel angegeben, ab 2002 eine EU-weite Arzt- und Patientenkarte einzuführen [49]. Die Karten sollen auf der SmartCard basieren und eine EU-weite Authentifizierung von Arzt und Patienten erlauben.

1.2.10 Abrechnung

Es fehlt derzeit an Leistungsziffern und Beschreibungen von Leistungslegenden sowohl im Bereich der Telemedizin als auch in Bereich der Telecare. Die Möglichkeiten, telemedizinische Leistungen im ambulanten Bereich abzurechnen, sind derzeit durch die gültigen ärztlichen Gebührenordnungen geregelt. Die nachfolgende Ausführung bezieht sich auf Versicherte in den gesetzlichen Krankenversicherungen.

Die Vergütung ärztlicher Leistungen in der Vertragsärztlichen Versorgung erfolgt nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM)[50] mit den Vertragsgebührenordnungen des Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (BMÄ) [51] und der Ersatzkassen-Gebührenordnung (EGO) [52].

Im Bewertungsmaßstab ist den Leistungen die der Versicherte beanspruchen kann, jeweils eine Punktzahl zugeordnet. Aus der Summe der ärztlichen Leistungen ergibt sich Quartalsbezogen eine Gesamtpunktzahl, die als Honorarforderung des Arztes der Kassenärztlichen Vereinigung übermittelt wird. Die Summe der Gesamtpunktzahl aller an der Versorgung teilnehmenden Ärzte im Bereich einer Kassenärztlichen Vereinigung stellt den Divisor für den anteiligen Betrag der Gesamtvergütung dar.

Entsprechend dem von der Vertreterversammlung bei der Kassenärztlichen Vereinigung beschlossenen Honorarverteilungsmaßstab (HVM)[53] werden den jeweiligen Punktwerten der ärztlichen Leistungen dann DM-Beträge zugeordnet, die als Honorar dem Arzt bezahlt werden.

Seit dem 01.07.1997 gelten für die niedergelassenen allgemein-medizinisch tätigen Vertragsärzte Praxisbudgets, die als Obergrenze der abrechnungsfähigen Leistungen pro Fall und Quartal gelten.

Daneben gibt es qualifikationsgebundene und bedarfsabhängige Zusatzbudgets, Zusatzbudgets zur Gewährleistung der Sicherstellung bei besonderem Versorgungsbedarf und unbudgetierten Leistungen.

Im wesentlichen stellt sich die vertragsärztliche Vergütung damit als Pauschalbetrag dar, der jenseits einer bestimmten Leistungsmenge nicht mehr mit dem Arbeitsaufwand und dem Umfang der ärztlichen Leistung korreliert.

Die Telemedizin ist per Definition weder eine eigenständige medizinische Leistung noch ein definiertes, von anderen Gebieten abgrenzbares medizinisches Verfahren. [54]Die Telemedizin unterstützt vielmehr bereits bestehende medizinische Verfahren, wie etwa das Konsiliargespräch, die radiologische oder pathologische Diagnostik oder die Befundung eines Aspekts.

Für das Telekonsil kommen unabhängig von der Art des verwendeten Kommunikationsmediums derzeit folgende Abrechnungsmöglichkeiten in Betracht:


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GO‑Nr. 2 “Konsultationsgebühr": Sie ist für alle telefonischen und mittelbaren Arzt - Patienten‑Kontakte abrechnungsfähig und kann auch von ermächtigten Krankenhausärzten bei der Ausführung von Auftragsleistungen zusätzlich berechnet werden [55]. Diese Leistung wird vom konsultierten Arzt gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet, wenn er zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen oder ermächtigt ist. Die Konsultationsgebühr ist mit 50 Punkten bewertet. Bei einem gegenwärtig zu erwartenden Punktwert von fünf Pfennig und unter Vermeidung einer Ausschöpfung des individuellen Praxisbudgets entspricht dies einem Honorar von 2,50 DM.

GO‑Nr. 42: “Konsiliarische Erörterung": Diese Ziffer kann angesetzt werden, wenn zwischen zwei oder mehr behandelnden Ärzten über die bei demselben Patienten in demselben Quartal erhobenen Befunde Erörterungen stattfinden. Sie wird von demjenigen Vertragsarzt abgerechnet, der den anderen Arzt konsiliarisch hinzugezogen hat. (EBM ) Die Ziffer ist mit 80 Punkten notiert: Unter den o.a. Voraussetzungen entspricht dies 4,00 DM.

Ob diese Bewertungen ausreichend sind, wird sich nur anhand des mit dem Konsil verbundenen Zeit‑ und Apparateaufwands messen lassen. Fraglich ist allerdings, ob die Kosten für die Inanspruchnahme der Kommunikationseinrichtung durch diese Ziffern gedeckt werden können, zumal in der Vielzahl der Fälle das Praxisbudget auch ohne diese Leistungen bereits erreicht wird.

Eigenständige Abrechnungsmöglichkeiten für telemedizinische Anwendungen sind jedenfalls dort zu fordern, wo der vom Vertragsarzt getriebene zusätzliche Aufwand auch einen zusätzlichen medizinischen Nutzen für den Patienten nach sich zieht.

Fazit: Eine gesonderte Vergütung telemedizinischer Leistungen ist erforderlich, wenn die Leistungen medizinisch notwendig sind und der zusätzliche Aufwand beim Arzt einen zusätzlichen Nutzen für den Patienten bietet oder eine neue, bisher nicht vergütungsfähige Leistung eingeführt wird. Durch neue Abrechnungsmöglichkeiten müssen die Refinanzierung der Investitionskosten und die Deckung der laufenden Kosten ermöglicht werden.

1.3 Resümee

Die Auswertung der Informationen aus der Literatur ergibt folgende Erkenntnis:


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der Humboldt-Universität zu Berlin
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17.12.2004