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4  Ergebnis

In diesem Kapitel werden die Ergebnisse der Aufnahme des IST-Zustandes, der Entwicklung eines vorläufigen SOLL-Zustandes, der Systemanalyse und Entwicklung eines SOLL-Konzeptes oder Systemkonzeptes beschrieben. Die Durchführung dieser Arbeitsschritte erfolgt gemäß der im Kapitel 3 beschriebenen Methodik. Hierbei wird der Schwerpunkt der Darstellung auf die letzteren Schritte gelegt, da die Darstellung des IST-Zustandes bereits weitgehend im Kapitel 1 Einleitung erfolgte.

Zunächst werden die Begriffe festgelegt, die in der vorliegenden Arbeit eine grundlegende Rolle spielen. Anschließend werden die Ergebnisse der Arbeitsschritte beschrieben. Ein wesentlicher Bestandteil dieser Darstellung ist die Spezifikation der festgestellten Ursachen der Probleme. An Hand dieser Spezifikation und der Einschätzung der technologischen, gesetzlichen, abrechnungstechnischen Entwicklungen wird ein Katalog von Anforderungen zusammengestellt, der die Basis für die Entwicklung des Konzeptes bildet.

4.1 Definition

Die Kernbegriffe der hier vorgelegten Arbeit werden nachfolgend zur Abgrenzung, Erklärung und Vermeidung von Missverständen definiert. In der heutigen Fachwelt sind folgende Begriffe oft in Gebrauch: Telemedizin, Telecare und Homecare, Remote care, sowie weitere wie Telepalthologie, Teleconferencing, Telekonsultation, Telemonitoring, Telepresence und Videoconferencing.

Es existiert eine Reihe von Definitionen für diese Begriffe mit unterschiedlich weiter bzw. enger Auffassung, die oftmals auch sehr konfus sind. Z. B. wird Telepathologie in der Definition auf einem Semantikniveau mit Telepresence gesetzt oder es werden beispielsweise in einer Arbeit gleich mehrere Definitionen von Telemedizin angegeben: eine anwendungstechnische und eine systemtechnische Definition [59]. Die anwendungstechnische Definition legt den Schwerpunkt auf die Überbrückung von Raum und ggf. auch Zeit. Beispielsweise benutzt M.J. Field [60] folgende Definition: “Telemedicine is the use of information und telecommunication technologies to provide and support healthcare when distance separates the participants”. Hier wird kein Unterschied zwischen den verschiedenen Kommunikationsarten von Teilnehmern wie Arzt, Patient, Krankenkasse, KV, etc. gemacht. Es wird ebenso wenig unterschieden zwischen der sogenannten Online- (in Echtzeit) und der Offline-Telemedizin (zeitversetzt) unterschieden.

In der vorliegenden Arbeit wird der Kommunikationsaspekt im Vordergrund stehen. Aus diesem Grund richtet sich die hier verwendete Definition nach der Art der Kommunikation. Hierbei beschränkt sich die Betrachtung auf Kommunikationen Arzt/Arzt und Arzt/Patient sowie Kommunikationspartnern, die direkt mit einem Patienten bzw. einem behandelnden Arzt zu tun haben wie die aus dem Pflegebereich, die Apotheker und die Kassenärztliche Vereinigung.

[Seite 28↓]Telemedizin

Der Gebrauch von Informations- und Telekommunikationstechnologien um Gesundheitsleistungen zu erbringen oder zu unterstützen, wenn die Teilnehmer räumlich getrennt sind. Der Begriff Telemedizin lässt sich nach der einfachen Formel definieren:

Telemedizin = Medizin + Telematik

Unter Teilnehmer bei Telemedizin wird hier vornehmlich der Arzt verstanden. Dementsprechend bedeutet Telemedizin eine Kommunikation zwischen Ärzten.

Unter dem Begriff Telematik wird die gleichzeitige Anwendung von Telekommunikationstechnologien und Informatik verstanden. Telematik wird daher im folgenden durch eine ebenfalls einfache Formel definiert:

Telematik = Informatik + Telekommunikation

Telecare

Unter Telecare wird die Behandlung eines Patienten durch einen Arzt bzw. auch durch den Pflegedienst mittels der Telematik verstanden. Hierzu gehört z. B. die Übermittlung von Befunden wie EKG direkt vom Patienten zu einem Arzt bzw. in ein Zentrum beispielsweise per Telefonleitung. Als Anwendungsbeispiel dient hier das Telecare Call Center [61] Berlin. Hier erfolgt vorwiegend die Kommunikation zwischen Patienten und Arzt. Gewissermaßen ist Telecare eine Untermenge der Telemedizin. Telecare wird auf Grund der großen potentiellen Nutzung jedoch oft getrennt behandelt.

Homecare

Homecare ist Telecare, wobei der Patient an seinen häuslichen Bereich gebunden ist.

4.2 Der IST-Zustand

Wie oben erwähnt, umfasst die Aufnahme des IST-Zustandes folgende Inhalte:

Dieser Arbeitsschritt ist bereits im Kapitel 1 Einleitung ausführlich dargelegt. Hier wird daher auf eine Wiederholung verzichtet. Es wird stattdessen eine kurze Zusammenfassung mit einer anschließenden Beurteilung des IST-Zustandes gegeben.

In den allgemein-medizinischen Praxen, im folgenden der Einfachheit halber nur Praxen bzw. Praxis genannt, wird im allgemeinen EDV für die Dokumentation der Behandlung eingesetzt. Diese Anwendung wird in der Umgangssprache auch Praxis-Software genannt. Sie ist in der Regel eine sogenannte Stand-Alone-Lösung und hat keine Verbindung zu anderen Anwendungen, weder zu einer Recherche-Software noch zu einer Telemedizin-Anwendung. Vereinzelt können Laborbefunde über Punkt-zu-Punkt-Verbindung mit Hilfe von Modems abgeholt werden.


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Die Bemühungen, Praxen zu vernetzen, stecken noch in den Kinderschuhen, beispielsweise das Praxis-Netz der Techniker-Krankenkasse, welches im eigentlichen Sinne gar nicht vernetzt ist . Die Befunde der Patienten lassen sich nicht zwischen den behandelnden Praxen austauschen.

Die Zugangsauthentifizierung in verschiedenen Formen hat sich trotz der Bemühung, auch der EU, noch nicht flächendeckend durchgesetzt. Ein gesichertes Netzwerk steht nicht jedem Mediziner zur Verfügung.

Auf der Seite der Übertragungstechnik besteht das Problem, dass die Verbindung zwischen einem Praxis-Computer bzw. einem lokalen Praxis-Netzwerk mit dem externen Netzwerk wie Internet noch über Wählverbindung geführt werden muss. Eine ständige Verbindung ist heute weder technisch noch wirtschaftlich realisierbar.

Auf der anderen Seite sind Teillösungen verfügbar. Beispielswiese lassen sich tragbare EKG-Geräte an ein mobiles Telefon oder ein tragbares Ultraschall-Gerät an ein Notebook mit Videokonferenz anschließen und so die multimedialen medizinischen Daten von Patienten direkt zum Arzt übertragen.

Eine zentrale Patientenakte [62], welche die Krankengeschichte eines Patienten enthält und auf die der behandelnde Arzt bei Bedarf zugreifen kann, existiert noch nicht, obwohl Bemühungen der Bundesregierung hierzu in Form eines Gesetzesentwurfes [63] vorhanden sind. Es sind jedoch Insellösungen, die auf kommerzieller Basis arbeiten wie LifeSensor [64], verfügbar.


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4.3  Der vorläufige SOLL-Zustand/Roher Anforderungskatalog

Der vorläufige SOLL-Zustand stellt gewissermaßen eine Wunschvorstellung dar, wie die Betreuung von Patienten von der Praxis aus optimal gestaltet werden kann. Dieser Zustand lässt sich am besten durch den folgenden Satz von Anforderungen beschreiben.

Abbildung 5: Vorläufiger SOLL-Zustand

Diese Anforderungen werden im System-Engineering auch als rohe Anforderungen bezeichnet, da sie noch keiner Analyse unterzogen worden sind.

Zur Formulierung dieser Anforderungen werden zunächst die Teilnehmer an Telemedizin/Telecare untersucht. Hierbei liegt der Schwerpunkt der Untersuchung im Bereich des Informationsaustausches (siehe Abbildung 5). Es sind folgende Kommunikationspartner:

Im folgenden wird zunächst die Arztpraxis betrachtet, anschließend die möglichen Verbindungen zwischen Patienten und Praxis sowie zwischen Praxis und Fachkollegen bzw. Kliniken. Die zentrale elektronische Patientenakte spielt eine [Seite 31↓]besondere Rolle. Andere Kommunikationswege liegen außerhalb des Fokus der vorliegenden Arbeit. Sie werden daher nur kurz umrissen.

4.3.1 Die Praxis

Die Praxis stellt in diesem Konzept die Drehscheibe der Informationen dar. Für den Patienten ist die Praxis des Hausarztes die Anlaufstelle für alle Probleme. Diese Grundidee widerspiegelt sich in der aktuellen Bestrebung in der Gesundheitspolitik, die Rolle der allgemein-medizinischen Praxen zu verstärken. Neben der Rolle als Anlaufstelle sollen sie auch die Verteilungsfunktion übernehmen. D. h. der Patient soll sich bei allen Beschwerden zuerst in der Hausarztpraxis melden und dort untersuchen lassen. Bei Bedarf wird der Patient an einen Fachkollegen oder eine Klinik überwiesen.

Anforderung 1: Zugriff auf alle relevanten Informationen

Es ist ersichtlich, dass der Arzt in der allgemein-medizinischen Praxis hierzu auf alle notwendigen Informationen Zugriff haben muss. Die wichtigsten sind außer den in der Praxis gespeicherten Akten:

Sinnvollerweise sollen diese Informationen abrufbar sein, um den Zugriff von der Praxis aus performativ gestalten zu können. Dieser Informationsfluss, sowohl innerhalb einer Praxis als auch zwischen der Praxis und kooperierender Einrichtungen soll ohne den Verlust des Informationsgehaltes, ohne Zeitverlust, möglichst ohne Papier gestaltet werden können.

Anforderung 2: Benachrichtigung bei bestimmten Ereignissen

Wird ein Patient durch den behandelnden Arzt in der Praxis per Homecare/Telecare betreut, so muss er sofort benachrichtigt werden, falls bestimmte, meist kritische Ereignisse stattfinden. In vielen Fällen muss er auch informiert werden, wenn diese Ereignisse noch nicht stattgefunden haben, sondern nur die Möglichkeit besteht, dass sie stattfinden könnten (Prävention). Diese Benachrichtigung muss den Arzt erreichen, unabhängig von Ort und Zeit. Ist der Arzt nicht in der Lage, diese Nachricht zu empfangen, so muss sie automatisch z.B. in eine Klinik umgeleitet werden, die rund um die Uhr mit Personal besetzt ist.

Diese Anforderung zieht eine weitere Anforderung nach sich. Diese Ausweichklinik muss ebenfalls in der Lage sein, auf alle relevanten Informationen über diesen Fall zugreifen zu können. Sie darf jedoch nicht auf Informationen, die nicht für die Behandlung erforderlich sind, zugreifen.

Wird der Patient von einem Fachkollegen bzw. von einer Fachklinik behandelt, so sollten die Ergebnisse der Behandlung automatisch in der Praxis verfügbar gemacht werden, die heute normalerweise über einen Arztbrief oder Befund übertragen werden.


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4.3.2  Die zentrale elektronische Patientenakte

Anforderung 3: Zentral abrufbare Informationen

Wie oben erwähnt, sollen die Informationen über einen Patienten zentral abrufbar sein. Hier muss unbedingt zwischen zentral abrufbar und zentral gespeichert unterschieden werden. Die hier erhobene Forderung ist zentral abrufbar. D. h. der Arzt in der Praxis muss sich mit einer einzigen Stelle in Verbindung setzen, um die Informationen über den aktuellen Patienten abzurufen. Er muss sich dieser Stelle gegenüber nicht mehrfach ausweisen. Durch eine einzige Zugangskontrolle muss die Zugangsstelle erkennen, was der Arzt abrufen darf und was nicht und entsprechende Zugriffe gestalten bzw. weiterleiten an andere Systeme im Netz.

Die Informationen selbst müssen nicht zentral an einem Ort gespeichert sein. Sie lassen sich in einem Netzwerk verwalten, das mehrere Subsysteme enthält. Beispielsweise existiert ein Subsystem, das die reinen medizinischen Informationen und ein Subsystem, das die Abrechnungsdaten enthält. Für die Behandlung benötigt der Arzt die Daten aus dem ersten Subsystem. Er kann dies beim Einloggen in das Netz spezifizieren. In diesem Fall lassen sich nur medizinische Informationen anzeigen.

Informationen aus dem zweiten Subsystem werden z. B. benötigt, um die Quartalsabrechnung vorzunehmen. Denkbar wäre auch die Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen im zweiten Subsystem.

Weitere Subsysteme wie die Arzneidatenbank mit den negativen, positiven Listen und Datenbanken über neue anerkannte diagnostische und therapeutische Methoden sind ebenso denkbar wie Expertensysteme zur Unterstützung des Arztes bei der Behandlung des Patienten.

Hierbei kann die intelligente Software helfen, Probleme bei der Einführung neuer Methoden zu vermeiden wie z. B. mit Hilfe von Evidence-Based-Medicine oder Diagnosis-Related-Group oder aber auch die sinnvolle Nutzung von Codierungsverfahren (ICD, ICPM).

Somit sind diagnostische und therapeutische Entscheidungen sowohl in der eigenen Praxis als auch von externen Einrichtungen jeder Zeit belegbar und nachvollziehbar. Die Gesamtheit aller Informationen über einen Fall eines Patienten können dadurch korrekter, konsistenter, widerspruchsfreier und zeitnah sein, gleichgültig, in welchen Datenbanken sie gespeichert sind.

Anforderung 4: Gezielte Zugriffssteuerung

Bei einer solchen zentralen elektronischen Patientenakte kann nicht jeder Teilnehmer alle dort gespeicherten Informationen abrufen. Hier ist eine Zugriffsmethode notwendig, die einerseits den gesetzlichen Anforderungen genügt und anderseits einen praktikablen und flexiblen Umgang mit der Technik durch „unbedarfte“ Anwender erlaubt.

Um diese Anforderung zu erfüllen, müssen die in der elektronischen Krankenakte gespeicherten Informationen jedoch vorher so strukturiert sein, dass eine gezielte Zugriffssteuerung nachträglich ohne weiteres möglich ist. Beispielsweise muss festgelegt werden, auf welche Informationen die oben genannte Ausweichklinik [Seite 33↓]zugreifen darf. Dies macht jedoch die Festlegung der Informationsbereiche, die für diese Klinik bzw. für diese Behandlung relevant sind, bereits vor der Speicherung notwendig. Hier ergibt sich die Frage, wie kann man den relevanten Informationsbereich vorher festlegen, wenn die Ausweichklinik erst bei der Aufnahme des Patienten und nach einer Voruntersuchung feststellen kann, was benötigt wird. Denn die benötigte Informationsmenge hängt davon ab, was sich aus der Voruntersuchung in der Ausweichklinik für eine Diagnose ergibt.

Neben diesem Beispiel sind weitere Fälle zu regeln, beispielsweise der Notarzt in seinem Einsatzfahrzeug, der Fachkollege, der um Rat gefragt wird oder auch der ausländische Kollege, der den Patienten auf einer Reise behandelt.

Diese Anforderung stellt nicht nur technisch, sondern auf Grund der Komplexität der Informationsstruktur und der Vielfältigkeit der Teilnehmer auch gesetzlich eine hohe Herausforderung dar.

4.3.3 Allgemeine Kommunikationsplattform

Der Begriff Plattform bzw. Kommunikationsplattform wird oft verwendet. Alle bekannten Konzepte stellen diese Anforderung. Jedes Konzept versteht hierunter etwas anderes. Selbst wenn ein Konzept ganz proprietäre Technologie verwendet, wird ebenfalls von einer allgemeinen Kommunikationsplattform gesprochen [65]. Bisher wurde eine solche Plattform leider nicht realisiert.

In dieser Arbeit wird unter einer allgemeinen Kommunikationsplattform folgendes verstanden.

Anforderung 5: Einheitliche Zugriffsmethode für alle Teilnehmer

Erstens werden alle Dokumentationen, ob Befunde, Diagnosen, Therapien, Abrechnungen, Notizen, etc. beliebig austauschbar sein. Hierbei ist dies über alle horizontalen Ebenen (Fachbereiche, ob Innere Medizin, konsultierende Fachärzte anderer Disziplinen) und über alle vertikalen Teilnehmer (Patienten, Praxis, Klinik, KV, Krankenkasse, Apotheke, etc.) möglich. Hierbei muss eine gemeinsame und einheitliche Zugriffsmethode für alle Teilnehmer verfügbar sein. Beispielsweise könnte die Patientenkarte und die Arztkarte auf der Basis von SmartCard als Zugriffmethode gelten. Bei Zugriff auf die Dienstleistung von Telemedizin / Telecare wie auf die zentrale elektronische Patientenakte müssen beide, Patient und Arzt, ihre Karte aktivieren. Die Patientenkarte gibt den Zugriff grundsätzlich frei. Die Arztkarte bestimmt auf Grund seiner Fachrichtung die Menge der Informationen, auf die der Arzt zugreifen darf. Hier muss der Patient mit seiner Patientenkarte auch interaktiv eingreifen und den Standardzugriff temporär verändern können.

Anforderung 6: Einheitliche Verbindungsmethode für alle Geräte

In dieser Plattform können alle technischen und medizinischen Komponenten enthalten sein. Das sind neben den oben genannten technischen Komponenten des Netzwerkes wie Login-/Authentifizierungs- und Übertragungsprotokolle auch die Anschlüsse und die Spezifikationen der Übertragungsinhalte. Beispielsweise muss jedes tragbare EKG-Gerät über einen einheitlichen Stecker an das mobile Telefon angeschlossen werden können. Das tragbare EKG-Gerät muss die EKG-Daten in einer einheitlichen Form an das Empfangssystem in die Praxis bzw. in die Klinik senden, so dass EKG-Daten verschiedener Hersteller korrekt und vergleichbar sind.

[Seite 34↓]Anforderung 7: Einheitliche Methode für die Informationsspeicherung

Wie oben genannt, spielt die Strukturierung der zu speichernden Informationen eine wichtige Rolle bei der Festlegung der Zugriffsrechte. Wird hier eine falsche Strukturierung vorgenommen, lassen sich im Nachhinein keine Sicherheitssysteme realisieren, die den gesetzlichen Anforderungen entsprechen können.

Neben diesem Aspekt macht eine falsche Informationsstruktur bestimmte Such- und Darstellungsmethoden nicht mehr möglich. Beispielsweise werden im Datenbankdesign für jeden der folgenden Anatomie-Einheit „linke Hand, rechte Hand, linker Fuß und rechter Fuß“, ein Eintrag vorgesehen. Sollte bei einer Untersuchung an diesen Einheiten kein besonderer Befund gefunden werden, so wird das Darstellungsprogramm höchstwahrscheinlich alle vier Einträge im Befundtext hintereinander mit dem identischen Vermerk „ohne Befund“ schreiben, anstatt einen gemeinsamen Text „Extremitäten: ohne Befund“ zu generieren.

Dies setzt jedoch voraus, dass das Datenbankdesign die Zusammenhänge der Anatomie so auch kennt und die Software dies bei der Generierung eines Befundtextes auch berücksichtigt.

Anforderung 8: Kontextsensitive Methode für die Informationsdarstellung

Aus der Anforderung 7 ist ersichtlich, dass es Unterschiede zwischen gespeicherten und dargestellten Informationen geben muss. Diese Unterschiede rühren von dem impliziten Wissen des Arztes, der den Befund schreibt und dabei diese impliziten Zusammenhänge ausnützt, um verständliche, logische und ansprechende Befundtexte zu formulieren. Er nützt auch sprachliche Möglichkeiten aus, um seine subjektive Meinung (wie bei einem unsicherem Befund) auszudrücken, ohne sich bloßstellen zu müssen.

Anderseits wird ein Befundtext auch in Abhängigkeit davon, wer der Adressat ist, auf unterschiedliche Art und Weise formuliert.

Die Plattform muss diese sogenannte kontextsensitive Darstellung von Informationen anbieten. Sonst droht eine Nicht-Akzeptanz der Anwender.

Anforderung 9: Multilinguale Bedienung und Inhalte

Die zentrale Patientenakte sollte möglichst auch für den Fall, dass der Patient ins Ausland verreist, nutzbar sein. Hieraus ergibt sich die Anforderung, dass die dort gespeicherten Informationen auch für einen ausländischen Arzt verständlich sein müssen. Diese Anforderung ist strenggenommen nur eine Ausprägung der Anforderung 8.

Dies impliziert, dass entweder eine intelligente Übersetzung angeboten wird oder die gespeicherten Informationen nach einem international anerkannten Wörterbuch (z. B. UMLS/MeSH ) codiert werden. Bei Bedarf werden diese Wörter in die aktuelle Sprache umgesetzt. Die technologischen Entwicklungen für Übersetzungen (erste Möglichkeit) scheinen heute noch nicht so ausgereift zu sein, dass man dem Übersetzungssystem den ganzen Befund überlassen kann.

Anforderung 10: Einwandfreie Definition eines Leistungskataloges

Die mit den neuen Technologien geleisteten medizinischen Leistungen müssen klar definiert und abrechenbar sein. Denn ohne die Möglichkeit der Abrechnung wird es [Seite 35↓]auf Dauer keine Telemedizin/Telecare geben. Die Fragen der Haftung müssen ebenfalls eindeutig geklärt sein. Die Festlegung eines Leistungskataloges muss so klar sein, dass eine Fehlbedienung unmöglich ist. Bei der Auswahl einer Leistungsziffer muss der Arzt alle Konsequenzen kennen, z. B. auch über die Haftung.

Auch hier muss das Einverständnis des Patienten klar und unmissverständlich dokumentiert sein.

4.3.4 Weitere Aspekte

Neben den oben genannten Aspekten sind folgende offene Punkte noch zu klären, bevor die Telemedizin/Telecare zu einem flächendeckenden Einsatz kommen kann. Es sind dies Fragen bezüglich des Datenschutzes, der Ethik und der Haftung. Obwohl diese Aspekte eigentlich essentiell für die Telemedizin/Telecare sind, werden sie im Rahmen der vorliegenden Arbeit nur kurz umrissen, da sie nicht im Fokus der Arbeit liegen.

Anforderung 11: Klares Patienteneinverständnis zum Datenschutz

Bei der Telemedizin/Telecare werden die Daten analog einem Befundsystem und einem Abrechnungssystem gespeichert. Hier werden neben den nicht-personenbezogenen Daten auch die persönlichen Informationen über den Patienten abgelegt. Die den Datenschutz [66] betreffende Hauptfrage ist nun, wie wird die Einverständniserklärung des Patienten gestaltet, so dass ein späterer Zugriff auf die Daten durch einen anderen Arzt auf einer soliden, gesetzlichen Grundlage gestellt werden kann. Dieses Problem rührt daher, dass nur eine zwecksgebundene Speicherung von personenbezogenen Daten gesetzlich erlaubt ist. Einerseits kann der Arzt bei der Speicherung nicht genau bestimmen, zu welchem Zweck die Daten später genutzt werden. Andererseits kann der Arzt, der auf die Daten zugreifen will, nicht 100%ig wissen, ob sein aktueller Zugriff gesetzlich abgedeckt ist.

Es muss daher ein Verfahren entwickelt werden, das ein Mix aus technischen, gesetzlichen und organisatorischen Maßnahmen sein wird und diese Frage des Einverständnisses klar regelt, damit die Vertraulichkeit der persönlichen Sphäre gewährleistet werden kann.

Anforderung 12: Vorhandenes Ethikvotum

Einige Geräte, die für Telemedizin/Telecare eingesetzt werden können, tangieren den Patienten eventuell. In Zusammenhang mit der automatisierten Erfassung, Übermittlung, Speicherung und Verarbeitung von personenbezogenen Daten in großem Umfang stellt sich die ethische Frage, die eng mit der Datenschutzfrage zusammenhängt und leider z. Z. völlig ungeklärt ist. Kommt es zu einer Speicherung von genetischen Daten, so erhält diese Frage noch zusätzlich eine weitere Brisanz.

Analog zur Datenschutzfrage muss hier ebenfalls ein Verfahren entwickelt werden, das ein Mix aus technischen, gesetzlichen und organisatorischen Maßnahmen sein wird und diese Frage in Kombination mit der Datenschutzfrage klar regelt.

[Seite 36↓]Anforderung 13: Klare Regelung der Haftungsfrage

In der Regel besteht zwischen dem Patienten und seinem behandelnden Arzt eine vertragliche Beziehung. Delegiert der Arzt die Behandlung an einen Kollegen bzw. an eine Ausweichklinik, so entsteht die Frage nach der Haftung [67], wobei nicht immer mit einer Einverständniserklärung vom Patienten gerechnet werden kann. Unterliegen der Arzt und seine Kollegen unterschiedlichen Haftungsbedingungen, sei es durch unterschiedliche Versicherungsgesellschaften, sei es durch unterschiedliche Nationalgesetze, so muss der mögliche Schaden für den Patienten in dieser Richtung von vorn herein vermieden werden.

Hier werden die Gesetzgeber und die Versicherungsgesellschaften sowie die Ärzteschaft als Versicherungsnehmer gefordert. Sie müssen ein gemeinsames Konzept für die Regelung der Haftungsfrage erarbeiten, das die Position der Patienten nicht schlechter als bisher stellt.

Im folgenden wird davon ausgegangen, dass die Fragen bezüglich des Datenschutzes, der Ethik und der Haftung in naher Zukunft geklärt werden.

4.4 Analyse des IST-Zustandes

In diesem Abschnitt wird der IST-Zustand im Hinblick auf die im vorläufigen SOLL-Zustand kurz dargestellten Wunschvorstellungen analysiert. Die Forderung nach einer allgemeinen Plattform ist relativ komplex. Sie wird daher bei der Analyse in mehrere Unterpunkte zerlegt:

4.4.1 Die Praxis

4.4.1.1 Möglicher Einsatz von Telemedizin/Telecare in der Praxis

In diesem Abschnitt werden die im Kapitel 1 beschriebenen Arbeitsschritte in einer allgemein-medizinischen Praxis beleuchtet und auf den möglichen Einsatz von Telemedizin/Telecare und mögliche Probleme bei der Einführung dieser Technologien untersucht.


[Seite 37↓]

Tabelle 1 gibt eine Übersicht über die hier gewonnenen Ergebnisse der Analyse:

Tabelle 1: Übersicht über die hier gewonnenen Ergebnisse der Analyse

Nr.

Beschreibung

DV-IST

DV-SOLL

TM-Kandidat

Möglicher Partner

Etwaiger Zeitanteil [%]

1

Patientenaufnahme

Ja

Ja

Ja

Kasse/MedNet

4

2

Anamnese

Nein

Ja

Ja

Fremdpraxis

2

3

Vorbefunde

Ja

Ja

Ja

Fremdpraxis

7

4

Untersuchung

Nein

Ja

Nein

Intern

7

5

Eigene Diagnose

Nein

Ja

Ja

Intern

9

6

Fremddiagnose

Nein

Ja

Ja

Fremdpraxis

5

7

Therapie

Nein

Nein

Nein

Intern

3

8

Rezept

Ja

Ja

Ja

Apotheke

9

9

Dokumentation

Ja

Ja

Ja

Intern, Register

11

10

Abrechnung

Ja

Ja

Ja

Kasse

12

11

Verfolgung/Nachsorge

Ja

Ja

Ja

Patienten

9

12

Hausbesuchstätigkeit

Nein

Ja

Ja

Patienten

8

13

Verwaltungstätigkeit

Ja

Ja

Ja

Allgemein

14

 

Summe

    

100

Erläuterungen:

  1. Patientenaufnahme: bereits heute werden mit der Praxis-EDV durch das Einlesen der Versichertenkarte die personenbezogenen Daten (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Versicherungsträger, Versichertennummer, Gültigkeitsdauer) gespeichert. Die Daten werden für die Erstellung von Formularen und zur Abrechnung mit den Kostenträgern verwendet. Die Datenübernahme ist sicher. An dieser Stelle ist eine wesentliche Verbesserung der Datenerfassung nicht mehr zu erwarten. Hingegen lässt sich mit den personenbezogenen Daten der Patienten eine Reihe weiterer Informationen akquirieren. Beispielsweise sind dies die Anamnese oder der Vorbefund. Voraussetzung hierfür ist die Existenz einer zentralen, elektronischen Patientenakte (EPA), auf die die behandelnden Ärzte bei Verfügbarkeit der personenbezogen Daten des Patienten zeitnah zugreifen können (siehe unten).
  2. Anamnese: beim Erstkontakt wird die Patientenanamnese durch manuelle Eingabe nach Befragen des Patienten erhoben und in die Praxis-EDV ins elektronische Krankenblatt eingetragen. Es ist ersichtlich, dass durch die nicht standardisierte Befragung keine Vollständigkeit und Korrektheit der Anamnese gewährleistet ist, da erfahrungsgemäß Ereignisse, die scheinbar für den Patienten nicht wichtig erscheinen, länger zurück liegen oder aber dem Patienten unangenehm erscheinen, vergessen werden. Wäre eine zentrale EPA vorhanden, wäre der Arzt nicht mehr ausschließlich auf solche Befragungen angewiesen, um die Anamnese zu erheben. Er könnte sich bei Befragung auf Symptom - Situationsbedingte Inhalte beschränken. Eine Befragung kann jedoch zusätzliche Informationen liefern, die nicht in einer zentralen EPA gespeichert sind. Ein Vorteil solcher zentralen EPA ist es, dass der Arzt auf die Anamnese auch zugreifen kann, wenn der Patient nicht mehr in der Lage ist, diese Informationen selbst zu liefern. Dieses kann der Fall sein, wenn der Patient durch eine akute [Seite 38↓]oder chronische Krankheit hierzu nicht (mehr) in der Lage ist z. B. bei einem apoplektischen Insult oder bei Bewusstseins- Hirnleistungsstörungen.

    Die derzeit praktizierte Anforderung von Befunden, bei den vorher den Patienten behandelnden Ärzten, auf dem Postweg, und der damit verbundenen zeitlichen Verluste würde hierbei entfallen.

    Auch bei einer Überweisung durch andere Kollegen würden allgemeine Fragen zur Vorgeschichte in der Regel entbehrlich.
  3. Vorbefunde: Erhobene Untersuchungsbefunde müssen, sofern sie nicht über Schnittstellen mit der EDV verbunden bzw. über DFÜ übertragen sind, manuell in das elektronische Krankenblatt eingegeben werden. Es besteht hierbei die Gefahr von Übertragungsfehlern. Denkbar wäre ein zentraler Server, auf dem die Patientenbefunde abgelegt sind und auf die berechtigte Ärzte Zugriff hätten. Erneute, bzw. doppelte Untersuchungen bei Patienten, die notfallmäßig oder per Überweisung andere Ärzte aufsuchen müssen, könnten verhindert werden. Diese Vorgehensweise würde dem Patienten unangenehme Untersuchungen ersparen und für die Kostenträger kostenreduzierend sein.
  4. Untersuchungen bzw. deren Ergebnisse: Die Methoden medizinischer Untersuchungen werden nicht EDV-gestützt erbracht. Die vorgeschriebene, erforderliche Dokumentation der Untersuchungsergebnisse wird ausschließlich zur internen Dokumentation in das elektronische Krankenblatt alphanumerisch eingetragen. Sie dienen in der Regel lediglich der Verlaufskontrolle.
  5. Eigene Diagnose: Die Diagnose wird nach Erstellen manuell in das elektronische Krankenblatt eingetragen, sie wird auch zur Abrechnung mit dem Kostenträger benötigt. Denkbar wäre ein zentraler Server, auf dem die erhobenen Diagnosen, Verdachtsdiagnosen, gesicherte Diagnose, und auch Differentialdiagnosen abgelegt sind. Eine erneute Diagnostik zur Erhebung bereits gesicherter Diagnosen könnte vermieden werden, Verdachtsdiagnosen, bzw. Differentialdiagnosen könnten verstärkt bzw. ausgeschlossen werden, wenn der Patient zur weiteren Untersuchung Fachkollegen aufsucht. Gesicherte Diagnosen stehen den weiter – und /oder mitbehandelnden Ärzten zur Verfügung.
  6. Fremddiagnosen: Fremdbefunde werden auf dem Postweg mitgeteilt, dann manuell in das elektronische Krankenblatt eingetragen und die Befunde in Papierform in die Karteikarte abgelegt. Denkbar wäre ein Server, auf dem die den Patienten behandelnden Ärzte Zugriff haben, um zusätzliche Befunde, gesicherte – aber auch Verdachtsdiagnosen abzulegen. (Vgl. 5).
  7. Therapien: In der Praxis ausgeführte Therapien werden manuell in das elektronische Krankenblatt auch aus abrechnungstechnischen Gründen eingetragen, gleiches gilt für die medikamentösen oder Heilmittel -Verordnungen. Eine Ablage dieser Daten in einem zentralen Server würde Doppelverordnungen und/oder gefährliche Interaktionen verhindern, wenn alle den Patienten behandelnden Ärzte auf diese Daten Zugriff hätten. Häufig weiß der Patient nicht, welche Medikamente er von den jeweiligen Ärzten erhalten hatte. Der Befundbericht ist noch auf dem Postweg. Sowohl Doppelverordnungen als auch gefährliche Interaktionen könnten hier vermieden werden.[Seite 39↓]
  8. Rezept: Der Arzt stellt über den Praxisrechner ein Rezept aus, welches ausgedruckt wird und nach der Unterschrift des Arztes, dem Patienten ausgehändigt wird. Dieser geht in die Apotheke und holt dort das verordnete Medikament ab. Sinnvoll wäre eine direkte Weitergabe der Verordnung ohne schriftliche Verordnung an den Apotheker z.B. über die DFÜ; mögliche Übertragungsfehler können verhindert werden; der Apotheker kann dafür sorgen, dass das verordnete Medikament auch vorrätig ist. Die Abrechnung mit dem Kostenträger wird beschleunigt, da nicht wie jetzt, in zeitlichen Abständen die Rezepte zur zentralen Verrechnungsstelle gegeben werden müssen.
  9. Dokumentation: Hier handelt es sich im wesentlichen um die Befunddokumentation, durch den behandelnden Arzt, die durch die manuelle alphanumerische Eingabe in das elektronische Krankenblatt erfolgt. Eine zentrale Ablage erscheint in der Regel nicht erforderlich, da in der Mehrzahl der Fälle diese Befunde zur Verlaufskontrolle aber auch aus forensischen und abrechnungstechnischen Gründen genutzt werden.
  10. Abrechnung: Hier erfolgt die Übernahme der abrechnungsrelevanten Daten, Gebührenziffern, Diagnosen evtl. erforderliche Zusätze, in die Praxis-EDV. Berücksichtigt werden muß die jeweilige Gebührenordnung unter Beachtung von Leistungsausschlüssen und Fehlerkorrekturen, auch das Zusammenstellen der Abrechnung für die Kassenärztliche Vereinigung (KV) und das Abliefern der Abrechnungsunterlagen bei der KV. Die Abrechnung mit den Kostenträgern erfolgt derzeit über Datenträger, Disketten (ADT). Denkbar wäre eine Onlineübertragung dieser Daten an die KV. Neben diesen kassenärztlichen Abrechnungstätigkeiten wäre hier auch die Erstellung und der Ausdruck von Rechnungen an privatversicherte Patienten anzusiedeln. Sie könnte z. B. auch in geschützter Form,(verschlüsselt) per E-Mail, erfolgen.
  11. Verfolgung/Nachsorge: Hierzu zählen Kontrolltermine zu Untersuchungen oder zu Behandlungen, Impfungen, Recall. Heute müssen diverse Listen geführt werden, um einen Patienten, sofern er dieses wünscht, an mögliche Termine zu erinnern.
  12. Hausbesuchstätigkeiten: Häufig werden Hausbesuche durchgeführt, um bei Patienten, die nicht in die Praxis kommen können, die Wirksamkeit der eingeleiteten oder dauerhaften Therapie durch Überprüfung von Parametern z. B Blutdruck oder Blutzucker etc. zu kontrollieren. Denkbar wären Messgeräte beim Patienten, die die Messergebnisse via Datenleitung (ISDN) an die Praxis abgeben würden. Der Vorteil wäre eine relativ schnelle Reaktionsmöglichkeit durch den Arzt und ein Sicherheitsgefühl beim Patienten.
  13. Verwaltungstätigkeiten: Hier sind Anfragen der Krankenversicherungen bei Arbeitsunfähigkeit, gutachtehrliche Stellungnahmen für z. B den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MdK) angesiedelt. Die Abgabe erfolgt derzeit durch die handschriftliche Bearbeitung vieler unterschiedlich aufgebauter Fragebögen, dem Versenden der Fragebögen auf dem Postweg. Es besteht die Möglichkeit, die Anfrage und Beantwortung z.B. per e-Mail,( in geschützter Form, verschlüsselt) oder mit direkter online-Verbindungen zu bearbeiten. Angaben könnten direkt aus der Praxis-EDV übernommen werden, die anfragenden Stellen erhielten schneller die gewünschten oder erforderlichen Auskünfte, für den Patienten resultieren schnellere Hilfen durch die Kostenträger. Der derzeitige durchschnittliche Zeitbedarf beträgt hier immerhin 14 % mit zunehmender [Seite 40↓]Tendenz, Zeit also, die mehr und besser in die Patientenversorgung investiert werden könnte.

4.4.1.2 Analyse des Arbeitsablaufs

Aus den Ergebnissen der Analyse lassen sich zunächst folgende Erkenntnisse gewinnen.

  1. Erstens findet in einer allgemein-medizinischen Praxis ein vielfältiger Informationsaustausch statt. Heute werden Informationen überwiegend manuell und nicht zeitnah ausgetauscht. Die Informationsträger werden körperlich transportiert. Hier liegt die Möglichkeit, per Telemedizin einen verbesserten Informationsaustausch zu erzielen.
  2. Zweitens geschieht der Informationsaustausch auf verschiedenen Ebenen. Hierbei wird lediglich die inter-institutionelle Kommunikation betrachtet, da der intra-institutionelle Informationsaustausch definitionsgemäß nicht als Telemedizin betrachtet wird. Die Tabelle 2 zeigt die wichtigsten Kommunikationsebenen:

Tabelle 2: Kommunikationsebenen in Telemedizin und Telecare

Von/Zu

Arzt

Patienten

Apotheke

Pflege

Zentrale EPA

Arzt

Befund/ Diagnose

Instruktion

Rezept

Medikation/ Instruktion

Befund/ Diagnose

Patienten

Monitoring

n. relevant

Rezept

n. relevant

n. relevant

Apotheke

n. relevant

n. relevant

n. relevant

n. relevant

n. relevant

Pflege

Monitoring

Monitoring

n. relevant

n. relevant

n. relevant

Zentrale EPA

Befund

n. relevant

n. relevant

n. relevant

n. relevant

  1. Drittens liegt der Fokus der Telemedizin im Bereich der Allgemeinmedizin nur zum geringen Teil in der Kommunikation von Arzt zu Arzt wie bei den anderen telemedizinischen Disziplinen wie Teleradiologie, Telechirurgie, Teleultraschall, etc. Hier liegt der künftige Einsatz von Telemedizin überwiegend eindeutig bei der Kommunikation vom Arzt zum Patienten bzw. bei den Kommunikationsebenen, bei denen der Patient entweder mit Informationen versorgt wird (Telecare, Homecare), z. B. mit Rezepten, Medikationen und Therapieinstruktionen oder dieser die Informationen über seinen Gesundheitszustand an den Arzt weitergibt (Telemonitoring) und nur zweitrangig in der Kommunikation Arzt zu Arzt.
  2. Viertens können die Vorteile solcher telemedizinischen Anwendungen erst voll genutzt werden, wenn die Möglichkeiten einer zentralen, elektronischen Patientenakte gegeben sind, auf die alle den Patienten behandelnden Ärzte bei Bedarf und bei Vorlage einer Berechtigung zugreifen können.

4.4.1.3 Ermittlung des Nutzens

Die in der Tabelle 2 beschriebenen Arbeitsschritte, die als mögliche Kandidaten für die Telemedizin genannt wurden, lassen sich hier tiefer auf einen möglichen Nutzen analysieren. Tabelle 3 gibt eine Übersicht über die Ergebnisse dieser Analyse wieder.


[Seite 41↓]

Tabelle 3 Übersicht über die Ergebnisse der Analyse.

Nr.

Beschreibung

Möglicher Partner

Möglicher Nutzen

1

Patientenaufnahme

Kasse/MedNet

Korrekte Patientendaten/ Versicherungsstatus

2

Anamnese

Fremdpraxis

Korrekte Anamnese

3

Vorbefunde

Fremdpraxis

Korrekte und vollständige Informationen

4

Untersuchung

Intern

Entfällt

5

Eigene Diagnose

Intern und Fremdpraxis

Korrekte und vollständige Informationen

6

Fremddiagnose

Fremdpraxis

Korrekte Diagnose

7

Behandlung

Intern

Entfällt

8

Rezept

Apotheke

Elektronisches Rezept

9

Dokumentation

Intern, Register

Entfällt

10

Abrechnung

Kasse

Vereinfachung

11

Verfolgung/Nachsorge

Patient

Patient wird erinnert

12

Hausbesuchstätigkeit

Patient

Übertragung v. Messwerten

13

Verwaltungstätigkeit

Kasse

Schnellere Verfügbarkeit

Erläuterungen:

  1. Patientenaufnahme: Der Vorteil der elektronischen Erfassung der Patientendaten über eine Chipkarte, wie sie heute praktiziert wird, liegt klar auf der Hand. Die Daten werden korrekt eingelesen. Dadurch wird beispielsweise vermieden, dass ein Patient möglicherweise im Praxisprogramm wegen eines Schreibfehler zweimal vorkommt. Die Wirkung eines solchen Fehlers kann verheerend sein, da eine korrekte Krankengeschichte wegen der Teilung eines Patientendatensatzes in zwei Einträgen nicht mehr möglich ist. Würde eine direkte Verbindung zu einem Server (EPA) bestehen, so ließen sich weitere Vorteile aus dem Einsatz der Chipkarte ableiten (siehe unten).
  2. Anamnese: Die erhobenen Daten stehen allen den Patienten behandelnden Ärzten zu jeder Zeit zur Verfügung. Mögliche Informationen, an die sich der Patient zum Zeitpunkt der Befragung nicht erinnert, stehen den behandelnden Ärzten dennoch zur Verfügung. Insbesondere ist dies bei bewusstseinsgestörten Personen ein erheblicher Vorteil, wenn auf die zentral hinterlegten Patientendaten zurückgegriffen werden kann.
  3. Vorbefunde: Labor- Untersuchungsergebnisse wie EKG, Sonografien und Funktionsprüfungsergebnisse stehen allen den Patienten behandelnden Ärzten zur Verfügung und können jeweils aktualisiert werden. Doppeluntersuchungen können vermieden werden, Verlaufskontrollen werden erleichtert, was zu einer deutlichen Kosteneinsparung aber auch bei invasiven Untersuchungstechniken zur Vermeidung unnötiger Gefährdungen des Patienten führt.
  4. Untersuchungen: Ergebnisse der körperlichen, symptombezogenen Untersuchungen in der Praxis werden vorrangig praxisintern genutzt. Auch bei diesen Daten kann es unter Umständen sinnvoll sein, auf diese Informationen zentral zugreifen zu können.
  5. Eigene Diagnosen: Siekönnen anderen den Patienten behandelnden Ärzten zur Verfügung gestellt werden. Risikofaktoren bei medikamentöser Verordnung [Seite 42↓]könnten weitestgehend vermieden werden. Doppelverordnungen, synergistisch wirkende Medikamente und Verordnungen werden vermieden.
  6. Fremddiagnosen: Von anderen Ärzten gestellte Diagnosen und Untersuchungsergebnisse stehen allen den Patienten behandelnden Ärzten zur Verfügung und erneute diagnostische Klärungen werden entbehrlich, was ebenfalls zu einer deutlichen Kostenersparnis beitragen würde.
  7. Behandlung: Therapien, die in der Praxis vorgenommen werden, sollen im wesentlichen ausschließlich der praxisinternen Nutzung zur Verfügung stehen.
  8. Rezept: Hierbei handelt es sich um die Dokumentation der verordneten Medikamente und deren Dosierung für alle den Patienten behandelnden Ärzte. Doppelverordnungen, Verordnungen synergistisch wirkender Medikamente können vermieden werden. Ein weiterer Vorteil ist in der direkten Weitergabe der Verordnung ohne Ausstellung eines Rezeptes und der Weitergabe der Verordnung an den Apotheker möglich. (vgl. Elektronisches Rezept [68]).
  9. Dokumentation: Die Dokumentation der eigenen erhobenen Ergebnisse, symptombezogene Untersuchungen werden ausschließlich zur praxisinternen Nutzung benötigt. Es werden die eigenen erhobenen Befunde, diagnostischen und differentialdiagnostischen Erwägungen dokumentiert. Die daraus resultierende Diagnose wird, wie unter Punkt 5 ausgeführt, behandelt.
  10. Abrechnung: Hierunter ist die direkte Abrechnung mit den Kostenträgern, ohne den Umweg des Datenträgeraustausches gemeint. Derzeit wird die Abrechnung entweder über die Abgabe von Abrechnungsunterlagen über selbst ausgestellte Überweisungsscheine oder über die ADT per Diskettenabgabe bei den Kassenärztlichen Vereinigungen vorgenommen. Private Rechnungen können per e –Mail an den Versicherten und seine Krankenkasse weitergegeben werden.
  11. Verfolgung/Nachsorge: Durch ein sog. Recall-System wird der Patient, sofern er dieses wünscht, an notwendige Untersuchungen z.B. zur Verlaufskontrolle oder an Behandlungstermine, Vorsorgeuntersuchungen, Impfungen erinnert.
  12. Hausbesuchstätigkeit: Besuchstätigkeiten z.B. zur Kontrolle von Messwerten wie z.B. Blutglucosespiegel, Blutdruck könnten bei der Anwendung von Telecare vermieden werden.
  13. Verwaltungstätigkeit: Die vielen täglich anfallenden Anfragen der Krankenkassen auf unterschiedlichsten Fragebögen, könnten vereinfacht werden, die Übernahme der Patientendaten aus der Praxis-EDV und die anschließende Versendung der beantworteten Anfragen z.B. durch e-Mail wären eine deutliche Arbeitserleichterung. Die Krankenkassen könnten schneller auf benötigte Daten zurückgreifen. Kosteneinsparungen wären die Folge.

4.4.2 Die zentrale Patientenakte

Eine Möglichkeit, die medizinischen Daten zentral abzurufen, fehlt heute noch gänzlich. Dieses Manko bildet wahrscheinlich neben der fehlenden Abrechnungsmöglichkeit und der Haftungsfrage das höchste Hindernis bei der [Seite 43↓]Einführung und dem Einsatz von Telemedizin und Telecare, wie die bisherigen Erfahrungen [69], [70] gezeigt haben.

4.4.3 Offenheit der Praxissoftware

Betrachtet man den im Kapitel 1 beschriebenen Arbeitsablauf, so ist zu erkennen, dass die heute benutzten Praxisprogramme nicht ohne weiteres für die Nutzung der Telemedizin/Telecare, nicht zuletzt wegen fehlender Verknüpfungsmöglichkeiten, verwendbar sind.

Die Daten, die der Arzt seinem Kollegen übermitteln will, sind entweder im Praxisprogramm oder in der Akte abgelegt, werden also in Schriftform über den Patienten oder Postweg weitergegeben.

Da in der Regel zwischen einem Praxisprogramm und einer telemedizinischen Anwendung keinerlei Verbindung existieren, müssen die im Praxisprogramm gespeicherten Daten noch einmal manuell in die telemedizinische Anwendung eingeben werden. Die von vielen Anbietern angegebene Verknüpfung zwischen ihren Praxisprogrammen und einer möglichen telemedizinischen Anwendung besteht in der Regel aus der vom Betriebssystem vorgesehenen Zwischenablagefunktion. Der Arzt muss sie noch einmal manuell in die telemedizinische Anwendung eingeben.

An dieser Stelle sind die Hersteller solcher Praxis-Software gefordert. Nach den bisherigen Erfahrungen werden sie erst tätig, wenn der Markt relativ erfolgversprechend ist, d.h. erst wenn der Telemedizin-/Telecare-Markt bereits etabliert ist. Von daher sind von dieser Seite wenig innovative Impulse zu erwarten.

Tabelle 4 zeigt eine Übersicht über die 6 häufigsten verwendeten Praxisprogramme in der Bundesrepublik Deutschland und deren Datenaustauschmöglichkeiten.

Die Übernahme bzw. die Nutzung der Patientendaten in der telemedizinischen Anwendung muss durch das bestehende Praxisprogramm ermöglicht werden, derzeit ist ein Datenaustausch selbst durch die von der KBV (Kassenärztliche Bundesvereinigung) geforderte BDT Schnittstelle mit unterschiedlichen Praxisprogrammen nicht möglich.

Tabelle 4: Übersicht über die Praxis-Software

Systemname

Anbieter

Installationen

Marktanteil %

BDT

HL 7

Turbo med

Turbo med

3655

12,66

Ja

Nein

Medistar

Medistar

2810

9,73

Ja

Nein

Doc Expert

DocExpert Gruppe

2670

9,27

Ja

Nein

MCS-Ina

MCS

2670

9,25

Ja

Nein

Quincy PC net

Frey

1659

5,75

Ja

Nein

Arcus

Compumed

1213

4,20

Ja

Nein

Quelle: KBV, 31.12.99.

Ein elektronischer Arztausweis, der für den Online-Versand von Patientendaten erforderlich ist, ist in keinem System verfügbar oder integrierbar. Ebenso fehlt hier eine international anerkannte Schnittstelle wie HL7.


[Seite 44↓]

4.4.4  Einbeziehung der Papierdokumente

Die auf Papier verfügbaren Dokumente wie Diagramme, Tabellen, Handnotizen lassen sich nicht ohne weiteres in eine telemedizinische Anwendung automatisch übernehmen. Hier müssen vom Arzt bzw. den Praxismitarbeitern die Daten entweder noch einmal manuell eingegeben werden, oder es wird die Möglichkeit von Faksimile eingesetzt. Letzteres kann mit Hilfe von einem simplen Faxgerät oder über einen Scanner geschehen.

Dies bringt mehrere Nachteile mit sich:

Ferner reduzieren die beiden o. g. Tatsachen die Akzeptanz von Telemedizin seitens der Ärzte und der Patienten erheblich.

Die beiden zuerst beschriebenen Probleme bereiten dem Einsatz von Telemedizin in einer allgemein-medizinischen Praxis Schwierigkeiten, machen ihn jedoch nicht unbedingt unmöglich. Das Fehlen einer allgemein anerkannten telemedizinischen Plattform stellt ein technisches Problem dar, das nicht ohne weiteres zu überwinden ist.

4.4.5 Gemeinsame Sprache, Terminologie

Das wichtigste in der medizinischen Dokumentation für Telemedizin/Telecare ist eine gemeinsame Sprache, da bei Telemedizin/Telecare viele Teilnehmer zu erwarten sind (siehe auch Tabelle 2). Die Dokumentation muss in einer Sprache erfolgen, die möglichst korrekt den Befund und die Meinung des Arztes wiedergeben, auch Informationen, die zwischen den Zeilen zu lesen sind. Das sind beispielsweise unsichere Erkenntnisse oder eine gegenteilige Meinung zu einem Kollegen oder eine schlechte Beurteilung der Glaubwürdigkeit eines Patienten oder fehlende Compliance. Solche differenzierten Formulierungen lassen sich nicht mit den vorhandenen Codierungsverfahren wie ICD oder ICPM erreichen. Außerdem wird kein Arzt freiwillig seine Befunde in Form von Codes wie Q22.2 schreiben. Eine standardisierte Terminologie ist daher notwendig, die eine natürlichsprachige Formulierung mit den nötigen Differenzierungen erlaubt. Derzeit finden im ambulanten und stationären Bereich unterschiedliche ICD Codes Verwendung. Im Klinikbereich wird nach ICD 10 Version 2.0, im ambulanten Bereich nach ICD 10 Version 1.3 verschlüsselt.

Ferner muss ein zukunftsorientiertes Konzept für Telemedizin/Telecare die Fälle berücksichtigen, wo ausländische Ärzte und Kliniken einbezogen werden müssen, [Seite 45↓]beispielsweise falls der Patient auf einer Auslandsreise erkrankt ist. Die oben geforderte Terminologie muss international anerkannt und auch eingesetzt werden.

4.4.6 Interoperabilität

Wie oben erwähnt, sind heute fachspezifische telemedizinische Anwendungen zum Teil im Ansatz, zum Teil bereits im ausgereiften Zustand vorhanden. Das sind beispielsweise Tele-Chirurgie, Tele-Radiologie, Telepathologie, Tele-Sonographie, etc. Diese Systeme erlauben die telemedizinische Kommunikation zwischen zwei Fachärzten gleicher Disziplin oder zwischen zwei Kliniken. Diese Anwendungen sind in der Regel herstellerabhängig. Sie können keine Verbindung zu einer Anwendung anderer Fachdisziplin herstellen. Z. B. kann ein Geburtshelfer seine Tele- sonographie-Anwendung nicht benutzen, um eine telemedizinische Sitzung mit einem Pathologen herzustellen.

Entsprechend kann der Arzt in einer allgemein-medizinischen Praxis seine telemedizinische Anwendung ebenfalls nicht nutzen, um Kollegen anderer Fachrichtungen zu konsultieren. Es nutzt ihm also nichts, wenn er eine telemedizinische Anwendung installiert, die von den anderen Systemen nicht verstanden werden kann.

4.5 Priorisierter Anforderungskatalog

Im rohen Anforderungskatalog wurden dreizehn Anforderungen formuliert, die einen optimalen Einsatz der Telemedizin/Telecare darstellen. Die Analyse des IST-Zustandes zeigt jedoch Differenzen zwischen SOLL und IST auf. Lässt man folgende Anforderungen außer Acht, die von gesetzlicher und wirtschaftlicher Natur wie Datenschutz, Ethik und Haftung sind, so bleiben noch eine Reihe von technischen Problemen, die vermutlich nicht so schnell gelöst werden können.

Hieraus sind zwei neue Anforderungen erkennbar:

Anforderung 14: Einbeziehung von Papierdokumenten (siehe oben)

Anforderung 15: Offene Praxis-Software (siehe oben)

Hinzu kommen noch folgende Anforderungen, die für den Betrieb von Telemedizin/Telecare notwendig sind.

Anforderung 16: Preiswerte Technik

Die hier verwendeten Techniken müssen preiswert sein, denn sie werden flächendeckend eingesetzt werden. Darüber hinaus müssen sie mit konventionellen Arztbesuchen konkurrieren können. Die Kosten dieser Techniken umfassen nicht nur die Anschaffungskosten von Geräten, die erfahrungsgemäß mit der steigenden Stückzahl sowieso billiger werden. Die Einführungs- und Betriebskosten werden mit hoher Wahrscheinlichkeit über die Einführung und den Einsatz von Telemedizin in der allgemein-medizinischen Praxis entscheiden. Zu denken ist hier beispielsweise [Seite 46↓]an die Datenübermittlungskosten, die Anschaffungskosten sowie die Wartungskosten der Geräte.

Anforderung 17: Einfache Bedienung

Die für den Patienten bestimmten Geräte und Verfahren müssen einfach zu bedienen sein. Das Design der Geräte muss von vorn herein Fehlerquellen ausschließen. An dieser Stelle ist zu erwarten, dass gesetzliche Regelungen für die Freigabe eines medizinischen Gerätes für den Einsatz im Telecare- und Homecare-Bereich notwendig sein werden. Hier muss beispielsweise die Frage geklärt sein, wie sicher ein solches Gerät sein muss, wer die Verantwortung für eine Fehlmessung bzw. Fehlübertragung übernehmen muss. Auch die Aufklärung der Patienten durch den Arzt muss überarbeitet und um die Risiken bei den neuen Techniken ergänzt werden.

Anforderung 18: Robuste Technik

Die neue Technik muss robust sein. Die Geräte müssen in der Regel für den Dauerbetrieb durch den Patienten konzipiert sein. Es kann vom Patienten kein technisch oder medizinisches Hintergrundwissen als gegeben angenommen werden. Der Betrieb solcher Geräte muss ebenfalls erhöhten Qualitäts- und Sicherheitsbestimmungen genügen. z. B. muss ein Gerät den Patienten unmissverständlich auf den bevorstehenden Spannungsabfall der eingebauten Akku warnen und die Messung ggf. verweigern, anstatt sie mit verminderter elektrischer Energie weiter vorzunehmen und somit das Risiko einer Fehlmessung einzugehen. Der Arzt bzw. die medizinische Technik muss in diesem Fall unverzüglich benachrichtigt werden, um mögliche Fehlentscheidungen zu vermeiden.

Anforderung 19: Qualitätssicherung/Controlling

Das gesamte Verfahren muss für eine wirksame Kontrolle sowohl unter dem medizinischen Qualitätssicherungs- als auch unter dem betriebswirtschaftlichen Controllingaspekt ausgelegt sein.

Bewertung der Anforderungen

Der priorisierte Anforderungskatalog besteht demnach aus 19 Anforderungen, die wie folgt klassifiziert und priorisiert werden. Der Aufwand für die Realisierung wird ebenfalls abgeschätzt. Hierbei werden sowohl finanzielle als auch organisatorische und gesetzgeberische Aufwände berücksichtigt.


[Seite 47↓]

Tabelle 5: Priorisierter Anforderungskatalog

Anf. Nr.

Kurzbezeichnung

Klassifika-tion (1)

Priori-tät (2)

Auf-wand

Bemerkung/ Erläuterung

1

Zugriff auf Informationen

T, G

2

mittel

bedarf ges. Regelung

2

Benachrichtigung

T, G

2

mittel

dito

3

Zentral abrufbare Informationen

T, G, W

2

hoch

Infrastruktur notwendig

4

Gezielte Zugriffssteuerung

T, G

1

mittel

Kombination gesetzl./techn.

5

Einheitliche Zugriffsmethode

T, O, W

2

mittel

Kombination technisch/ wirtschaftlich

6

Einheitl. Verbindungsmethode

T, O, W

2

hoch

Kombination techn./org./ wirtschaftlich

7

Einheitl. Informationsspeicher

T, O

2

niedrig

 

8

Kontextsensitive Methode

T, O

3

mittel

 

9

Multilingual

T, O

3

niedrig

intern. Standard notw.

10

Leistungskatalog

O, W

1

mittel

Interessenkonflikt

11

Datenschutz

G,

1

hoch

langwierige Diskussion

12

Ethikvotum

G

1

niedrig

dito

13

Haftungsfrage

G, W

1

mittel

starkes wirts. Interesse

14

Papierdokumente

T

2

niedrig

schwierige Handhabung

15

Offene Praxis-Software

T, W

1

mittel

Konkurrenzdenken

16

Preiswerte Technik

T, W

2

niedrig

 

17

Einfache Bedienung

T, W

3

niedrig

 

18

Robuste Technik

T, W

3

niedrig

 

19

Qualitätssicherung/Controlling

T, O, W

1

mittel

Langwierig

Legende:
(1) Klasse: T: Technisch, G: Gesetzlich, O: Organisatorisch, W: Wirtschaftlich
(2) Priorität: 1: Hoch, 2: Mittel, 3: Niedrig

Hier sind bereits einige sich widersprechende Anforderungen erkennbar. Zum einen steht die Forderung nach preiswerter Technik im Widerspruch zur Forderung nach einer Robustheit der Techniken, zum anderen stellt die Forderung nach Transparenz einige Probleme bezüglich des Datenschutzes dar. Die meisten gesetzlichen Anforderungen stellen einen erheblichen Aufwand dar, deren Erfüllung langwierige Abstimmungsprozesse zwischen den beteiligten Personenkreisen und Institutionen erforderlich machen.

4.6 Der SOLL-Zustand

In diesem Abschnitt wird ein Konzept für den SOLL-Zustand vorgeschlagen, das die oben genannten Anforderungen erfüllt. Zunächst wird die Philosophie des Entwurfes dargestellt. Die Entwurfsphilosophie ist die Richtlinie, die bei Entscheidungen im Entwurfsprozess die Richtung bestimmt.

4.6.1 Entwurfsphilosophie

Die oben genannten Anforderungen bestimmen die Entwicklung des Konzepts für den Einsatz von Telemedizin und Telecare im allgemein-medizinischen Bereich, im folgenden der Einfachheit halber “das Konzept” genannt. Hierbei wird gemäß folgender Entwurfsphilosophien vorgegangen.

Da Telemedizin/Telecare einen großen Personenkreis berührt, wird erwartet, dass deren Realisierung nicht von heute auf morgen stattfinden wird. Vielmehr wird ein langsames Wachsen der Anwendungsgebiete und der Anwenderkreise zu erwarten sein. Aus diesem Grund weist der Systementwurf folgende Merkmale auf:

Der Systementwurf basiert auf diesen Annahmen. Sie werden im folgenden näher erläutert.

4.6.2 Annahmen

In diesem Abschnitt werden die Annahmen erläutert, welche die Grundlage für den Systementwurf bilden.

4.6.2.1 Die elektronische, zentral abrufbare Patientenakte (EPA)

Der Begriff „Zentral“

Basis für eine bundesweite Kommunikation zwischen allen Teilnehmern im Gesundheitsnetz ist die Möglichkeit, Patienten- und medizinische Daten zentral zu speichern und den Teilnehmern einen Zugriff auf diesen zentralen Datenbestand von verschiedenen Orten aus zu erlauben. Der Begriff “zentral” soll hier nicht so verstanden werden, dass ein an einem Ort gehaltener großer Speicher alle Daten über alle Patienten enthält. Dieser Begriff “zentral” soll vielmehr so verstanden sein, dass eine berechtigte Person über einen vereinheitlichten Zugang bzw. eine Zugangsmethode auf die für die Behandlung relevanten Informationen den Zugriff, sowohl Lese- als auch Schreibzugriffe, erhält.

[Seite 49↓]Gesetzliche Grundlage

Es wird hierbei vorausgesetzt, dass die gesetzlichen Regelungen ausreichende Klarheit und Sicherheit bei der Erhebung, Übermittlung, Speicherung, Verarbeitung und Nutzung der Daten im Rahmen der Telemedizin und Telecare durch die allgemein-medizinischen Praxen schaffen werden.

Multimediale Daten

Die Möglichkeit , virtuell eine integrierte multimediale elektronische Patientenakte zu generieren, dient quasi als Lösung für eine bisher nicht existente einheitliche elektronische Krankengeschichte, welche die gesundheitlichen Episoden eines Patienten verknüpft. Dazu müssten die unterschiedlichen Datenbestände nicht physikalisch vereint, sondern als weiterhin verteilt geführte Bestände logisch funktional verknüpft werden. Voraussetzung dazu wäre die standardisierte, elektronische Abspeicherung der Daten und ein Managementsystem, das – unter Berücksichtigung von Zugriffsrechten- die Patientendaten zusammenführt und mit der benötigten Geschwindigkeit an berechtigte Nutzer verteilt.

Eine integrierte multimediale elektronische Patientenakte, die auch für den Patienten einsehbar sein muss, stellt für die medizinische Versorgung alle patientenbezogenen behandlungsrelevanten Informationen bereit.

Dem allgemein-medizinisch tätigen Arzt muss der Vorteil der telemedizinischen Anwendung gegenüber der bisherigen Praxis (telefonische, schriftliche Kontakte zu den Fachärzten und Kliniken) deutlich sein.

Zugangskontrolle/Authentifizierung

Der Zugang zur zentralen elektronischen Patientenakte erfolgt immer partiell, abhängig von der aktuellen Behandlung. Hierzu müssen zwei Schlüssel aktiviert werden. Der erste wird vom Arzt, der zweite von Patienten eingegeben. Erst bei einer simultanen Vorlage der beiden Schlüssel wird der Zugang gewährt.

Mit dem Schlüssel des Patienten wird seine Akte zur grundsätzlichen Nutzung geöffnet. Der Schlüssel vom Arzt bestimmt, welche Bereiche der Akte zu sehen sind. Diese beiden Schlüssel lassen sich z. B. in Form von Smartcards realisieren, die von der EU favorisiert sind. Sie sollten ab 2002 für alle Patienten verfügbar sein [71].

Selbstverständlich müssen alle Zugriffe so protokolliert werden, dass eine Rückverfolgung bei einem eventuellen Missbrauch jederzeit möglich ist.

4.6.2.2 Rechtlicher Rahmen

Die Telemedizin kann sich nur durchsetzen, wenn zuvor die Rechte der Patienten gesichert werden [72]. Der Patient soll entscheiden können, ob Telemedizin angewandt wird. Die Vertraulichkeit und ärztliche Schweigepflicht müssen gewahrt bleiben. Eine internationale Standardisierung von Datenschutz und Verschlüsselung muss dieses sicherstellen. Die Zertifizierung und die Gewährleistung des Zugriffsschutzes müssen im Vordergrund aller Maßnahmen stehen.

Für die Patienten muss klar sein, nach welchen haftungsrechtlichen Maßstäben die Telemedizin zum Einsatz kommt. Der Patient muss darüber informiert werden, wie die Telemedizin eingesetzt wird und welche Einrichtungen und Ärzte eingeschaltet [Seite 50↓]werden. Digitale Dokumente müssen, nach Standardisierung, auch als Beweismittel im Gerichtsverfahren zugelassen werden.

Es ist anzunehmen, dass die Haftungsfrage nicht durch neue Gesetze zu regeln ist, sondern durch eine sinngemäße Interpretation bestehender Gesetze [73]. Dies dürfte noch einige Zeit dauern, bis ein konkreter Klagefall vorliegt, da die Gerichte nicht von sich aus in dieser Frage tätig werden. Auf jeden Fall muss die Haftungsfrage hier eindeutig geregelt sein.

4.6.2.3 Wirtschaftlicher Rahmen

Die Abrechnung von ärztlichen Leistungen, die durch Telemedizin und Telecare erbracht werden, werden klar geregelt. Es ist anzunehmen, dass der Abrechnungsmodus ähnlich wie bei den herkömmlichen Leistungen erfolgt. Es wird ferner angenommen, dass die Höhe der Honorare mindestens die Selbstkosten abdeckt. Nur dadurch kann sich Telemedizin/Telecare dauerhaft etablieren.

4.6.3 Die Systemarchitektur

Das hier vorgeschlagene System für Telemedizin/Telecare lässt sich aus zwei Blickwinkeln betrachten, dem vertikalen und horizontalen Blickwinkel. Der vertikale Blickwinkel kann wiederum in einen technisch-orientierten und einen teilnehmer-orientierten Blickwinkel unterteilt werden.

4.6.3.1 Vertikale, technische Systemarchitektur

In Anlehnung an das ISO-OSI-Modell „Open System Architecture“ [74] wird die technische Architektur des vorgeschlagenen Telemedizin/Telecare-Systems vertikal auf mehreren Ebenen/Schichten oder auch Layer festgelegt (siehe Abb. 6 ).

Basistechnologie-Layer

Auf dem „untersten Layer“ liegen die sogenannten Basistechniken. Das sind die Kommunikationstechniken wie Netzwerkmedien, Übertragungsprotokolle, Sicherheit/Zertifizierung/Authentifizierung und die Formate der Basisdatenelemente wie Text, Graphik, Bild und Video. Diese Basistechniken werden von allen Teilnehmern genutzt.


[Seite 51↓]

Abbildung 6: Vertikale technische Systemarchitektur

Statische Strukturen

In diesem Layer werden die anwendungsspezifischen Strukturen festgelegt. Das sind die Spezifikationen der Inhalte und der Zusammenhänge der Informationen. Hierzu gehören die Festlegung der Terminologien, der medizinischen und nicht-medizinischen Standards, die für die Plattform eingesetzt werden sollen. Die Festlegung der Informationsstruktur ist der wichtigste Bestandteil dieses Layers. Diese Informationsstruktur ist u. a. notwendig, um einen späteren gezielten Zugriff auf die gespeicherten Daten, in Abhängigkeit von dem aktuellen „User“, zu erlauben. Beispielsweise werden einem Allgemeinmediziner, der als Hausarzt den Patienten langjährig behandelt, Daten aus dem psychologischen Bereich zugänglich gemacht. Dagegen wird dem Chirurgen der Zugriff zu diesem Bereich verweigert, der nur eine kurzzeitige und „unbedeutende“ Operation am Knie vornimmt. Erfolgt die Informationsstruktur nicht akkurat, so ist eine solche gezielte Sperrung im Nachhinein nicht mehr möglich.

Bei diesem Layer wird unterschieden zwischen sogenannten nativen und Austauschformaten. Beispiele von nativen Formaten sind UMLS, MeSH, SNOMED oder aber auch DICOM. Zu den Austauschformaten können HL7, LDT, etc. gerechnet werden. Bei den nativen Formaten haben die Implementatoren mehr Freiheit als bei den Austauschformaten.

Anwendungslayer

In diesem Layer werden Verfahren der Telemedizin/Telecare spezifiziert. Hierzu gehören z. B. die Festlegung von standardisierten Messverfahren, unterschiedlichen formalen und inhaltlichen Konsultationstypen und deren Ablauf/Dokumentation, [Seite 52↓]Verteilung von Verantwortung und Haftung, Unterteilung von Benutzerklassen mit Zugriffsberechtigungsstruktur, etc.

4.6.3.2 Vertikale teilnehmer-orientierte Systemarchitektur

Betrachtet man die an Telemedizin/Telecare teilnehmenden Personenkreise und auch die technischen Komponenten, so erhält man den vertikalen, teilnehmer-orientierten Blickwinkel auf das System.

Hier wird bei den Leistungserbringern zwischen den verschiedenen Versorgungsaufträgen unterschieden. Auf der einen Seite sind um die allgemein-medizinischen Praxen herum die sogenannten Maximalversorger wie die Universitätsklinika und die Fachzentren, die Fachkliniken und die Fachpraxen gruppiert, mit denen der Allgemeinmediziner kommuniziert. Diese Unterteilung ist auf Grund der unterschiedlichen technischen Ausstattungen dieser Einrichtungen sinnvoll, da die Verfügbarkeit und die Qualität der Informationen davon abhängen können.

Auf der anderen Seite sind die direkten Nutzer der Telemedizin/Telecare: die Patienten. Hier spielen die medizinischen Geräte eine wichtige Rolle, da der Patient in der Regel die Daten nicht direkt in das System eingibt. Er aktiviert die Geräte, welche die Messungen und Überwachungsfunktionen durchführen und die die Ergebnisse mehr oder weniger selbständig an den Arzt weiter leiten.

4.6.3.3 Horizontale Systemarchitektur

Horizontal besteht das System aus einer Reihe von Subsystemen, die miteinander kommunizieren, die von Teilnehmern unterschiedlicher Aufgaben betrieben werden. Hierzu zählen neben den beiden oben bereits erwähnten direkten Teilnehmerkreisen (Arzt und Patient) weiter gefasste Teilnehmer. Das sind die Apotheken, Versicherungsgesellschaften die Krankenkassen, KV und ggf. Justiz.

4.6.4 Telemedizin-Plattform

Zunächst ist klar, dass die Plattform eine wichtige Rolle bei der Einführung von Telemedizin/Telecare spielt. Um diese Plattform zu implementieren, sind zunächst Standardisierungsarbeiten notwendig. Im folgenden werden Vorschläge zu diesen Standards erläutert. Bei der Standardisierung ist zu erwarten, dass häufig kein neuer Standard definiert werden muss. Man kann in der Regel aus vorhandenen Standards einen passenden auswählen. Dieses wird im folgenden demonstriert.

4.6.4.1 Kommunikation

Auf der Kommunikationsebene hat sich das sogenannte TCP/IP-Protokoll (Transmission Control Protocol/Internet Protocol) durchgesetzt. Nachfolger ist das IP Version 6 oder auch IPv6 genannt. Auf der Basis dieses Protokolls arbeitet eine Reihe von Übertragungstechniken wie das kupferkabel-basierte Ethernet mit 10 oder 100 MBits, das glasfaser-orientierte Ethernet mit 1000 MBits oder 10 GBits oder das ATM mit verschiedenen Geschwindigkeiten. Im Kommen sind die sogenannte drahtlose Bluetooth-Technologien, die im lokalen Bereich mit 11 MBits arbeiten. Das ATM wird in der Regel als Transportprotokoll für IP-Netwerk verwendet.


[Seite 53↓]

Da IP paket-orientiert arbeitet, kann es von Haus aus keine Garantie der Übertragungszeit bieten, was den Einsatz von Streamingdaten wie Audio (Telephonie) und Video (wie Videokonferenz) schwierig macht. Um dieses Problem zu lösen, bieten neue IP-Netzwerke die Quality of Service (QoS) an. Die QoS garantiert eine bestellte Bandbreite, z. B. 384 KBits für Videokonferenz.

Im Bereich der Wählverbindungen haben sich die beiden Techniken ISDN und ADSL durchgesetzt, die ebenfalls als Transportmedien für das IP-Protokoll dienen. Zunehmend werden auch sogenannte Hand-Protokolle wie GSM, GPRS eingesetzt. Wie UMTS eingesetzt wird, muss sich noch zeigen. Zwei Faktoren dämpfen die Euphorie um UMTS. Einerseits denken die Anbieter noch nicht daran, Services, die hohe Brandbreite wie Videokonferenz erforderlich werden zu einem erschwinglichen Preis anzubieten. Zum anderen ist es noch nicht klar, ob diese Unternehmen nach der hohen Investition für die Auktion der Frequenzen noch genügend finanzielle Reserven für den Aufbau und Betrieb des Netzwerkes. Ferner wird schon über den Nachfolger von UMTS nachgedacht.

Gleichgültig, welche Übertragungstechniken und Medien verwendet werden sollen, scheint das Protokoll IP bzw. IPv6 das allgemeine Protokoll der Vernetzung zu sein. Es wird daher hier als Standardprotokoll vorgeschlagen. Läuft eine Anwendung auf der Basis von IP/IPv6, so bedarf es wenig Aufwand, sie auf anderen Übertragungsmedien anzupassen bzw. zu portieren.

4.6.4.2 Terminologie

Hier handelt es sich um eine einheitliche und ggf. multilinguale Begriffswelt für alle Teilnehmer. Man muss hier zwischen der internen Speicherung und der externen Darstellung medizinischer Informationen unterscheiden.

Das Hauptproblem hierbei ist die Vielfalt der Fachgebiete, der Ausdrucksmöglichkeiten und der verschiedenen Sprachen. Werden die Informationen 1-1 gespeichert, wie sie der Arzt eingegeben hat, so kann ein Arzt anderer Fachrichtung ggf. diese nicht verstehen. Beispielsweise gibt der Facharzt für Radiologie ein CT-Bild in sein System ein. Der Facharzt für Allgemeinmedizin verfügt über kein Gerät, das dieses komplexe CT-Bild anzeigen kann.

Ein im Ausland tätiger Arzt kann in der Regel nichts sinnvolles mit einem deutschen Befundtext anfangen.

Daher muss vorrangig eine Terminologie gefunden werden, die von allen Teilnehmern verstanden werden kann. Ein solches Werkzeug existiert in der Gestalt von UMLS (Unified Medical Language System) [75]. Es wird vom amerikanischen National Institute of Health entwickelt. UMLS ist ein sogenanntes Metathesaurus. Es integriert mehr als 30 Wörterbücher verschiedener Fachrichtungen, von der Human- über die Zahn- bis hin zu Tiermedizin. Thesauri, die hier integriert werden, sind beispielsweise MeSH (Medical Subject Heading), SNOMED (Systematized Nomenclature in Medicine), ICD (International Classification of Diseases), HL7 (Health Level 7), etc.

UMLS basiert auf dem Konzept des Semantic Network, das jeder Begriff in einem Knoten mit einem eindeutigen Code darstellt. Zusammenhänge zwischen diesen Begriffen werden als Links realisiert. Die aktuelle Version von UMLS ist die Version 2001, die 800.000 Begriffe umfasst. Jeder Begriff kann in verschiedenen [Seite 54↓]Schreibweisen und Sprachen benutzt werden, ohne dass die Bedeutung bzw. die Semantik verfälscht wird.

Während UMLS auf die Phänotypen fokussiert, wird von einem Konsortium an einem „Wörterbuch“ für Genetik gearbeitet. Dieses Konsortium nennt sich „Gene Ontology Consortium (GO)“ [76] und hat das Ziel, die in der Genetik verwendeten und neu entstehenden Begriffe in ihrer Bedeutung und ihren Zusammenhängen zu vereinheitlichen.

Diese beiden Ontologien (UMLS und GO) werden als Standard für die interne Codierung der Informationen empfohlen. Sie eignet sich auf Grund der einfachen Strukturen aber auch als Datenaustauschformat.

4.6.4.3 Datenbeschreibungssprache

Bei der Nutzung der Sprache HTML (Hypertext Markup Language) zur Darstellung von Internet-Seiten stößt der Anwender auf das Problem, dass die Spezifikation der Inhalte mit der Spezifikation der Darstellung gekoppelt ist, so dass eine getrennte Definition der Inhalte, der inhaltlichen Zusammenhänge und der Präsentation nicht möglich ist. Man kann beispielsweise die Ergebnisse einer Untersuchung nicht in Abhängigkeit vom Empfänger festlegen. Falls der Radiologe ein CT-Bild speichert und es zu einem Kollegen schicken will, so kann er nicht bestimmen, ob er das Bild nur in kleiner Auflösung in einem populären Format zu einem Allgemeinmediziner schickt, der keine Workstation besitzt, die das CT-Bild anzeigen kann oder aber nur die verbale Beschreibung des CT-Bildes schickt, weil der Kollege sich nur für die Diagnose interessiert.

Obwohl HTML von der weitaus leistungsfähigeren Dokumentdefinitionssprache SGML (Standard Generalized Markup Language, ISO-Norm) abgeleitet wurde (HTML ist ein spezielles SGML-Dokument), hat HTML keine Möglichkeit der Trennung von Inhalt und Präsentation.

Diese Schwierigkeit wird mit der Sprache XML (Extensible Markup Language) behoben. Obwohl XML auf Grund der Leistungsfähigkeit viel komplexer als HTML ist, erfährt sie eine solche Beliebtheit, dass die gängigen Datenbanksysteme XML als Datentyp in die Datenbank aufnehmen.

Es existieren bereits viele Werkzeuge zum Editieren von XML und zum Definieren von XML-Dokumenttypen [77]. XML wird auch in vielen Anwendungen integriert. Microsoft erhob mit XML und der NET-Technologie ein neues Paradigma in der Anwendungsentwicklung.

XML eignet sich daher sowohl als Standard für die interne Speicherung als auch für den externen Datenaustausch, insbesondere für den Austausch von Dokumenten bzw. dokumentartigen Daten wie Befund, Arztbrief, etc. Ein weiterer unschätzbarer Vorteil ist, dass XML von Hause aus multimediafähig ist, auch wenn dynamische Inhalte wie Animation und Video zu verarbeiten sind.

Es wird aus diesen Gründen empfohlen, XML als Standard für die Dokumentbeschreibungssprache einzusetzen.


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4.6.4.4  Anbindung von Geräten

Neben der quasi-plattformunabhängigen Programmiersprache Java hat die Firma Sun ein Protokoll mit dem Namen JINI [78] entwickelt, das geeignet ist, Geräte über das IP-Netzwerk „Plug-and-Play“ anzuschließen. Die Geräte benötigen keine Installation und keinen Treiber. Die Funktionalität eines Geräts wird vom Gerät selbst ins Netzwerk „broadcasted“.

Obwohl z. Z. dieses Protokoll für viele Gerätehersteller noch ein Fremdwort ist, stellt JINI ein gutes, allgemeines Konzept für die Geräteanbindung dar. Es ist zu hoffen, dass JINI schnell Verbreitung findet.

4.6.5 Kommunikation in Telemedizin/Telecare

Eine durchgeführte telemedizinische Kommunikation kann ernsthafte Konsequenzen für den Patienten haben. Daher muss bei jeder Telemedizinsitzung für alle Beteiligten – für den anfragenden Arzt, den Konsultationsarzt und den Patienten – klar sein, um was für eine Anfrage es sich handelt, und wer die Verantwortung und somit die Haftung übernimmt.

Zu diesem Zweck lässt sich eine Telemedizin/Telecare-Kommunikation zunächst in eine der beiden Kategorien einteilen:

4.6.5.1 Kommunikation Arzt-Arzt

Vor jeder Kommunikation muss der Behandelnde die Einverständnis des Patienten schriftlich einholen und unmissverständlich dokumentieren. Hierbei muss er auch klar erklären, ob er lediglich einen Rat vom Kollegen einholen möchte. In diesem Fall handelt es sich um eine Teleberatung. Hier übernimmt er nach wie vor 100%ige Verantwortung und Haftung.

Es kann auch eine Tele-Konsultation durchgeführt werden. In diesem Fall delegiert er einen Teil der Verantwortung an seinen Kollegen. Dem Patienten gegenüber ist er aber weiterhin 100%ig verantwortlich.

Bei der Telediagnose oder Teletherapie überweist der Arzt den Patienten an seinen Kollegen und übergibt damit die Verantwortung vollständig an diesen Kollegen.

Die Tabelle 6 zeigt die vorgeschlagene Verteilung der Verantwortung bei der Kommunikation Arzt-Arzt.

Tabelle 6: Verantwortung und Haftung bei Kommunikation Arzt-Arzt

Eben

Kommunikationstype

Behandelnder

Konsultationsarzt

  

Arzt

Medizinisch

Rechtlich

1

Teleberatung

100%

0 %

0%

2

Telekonsultation

50 %

50 %

0 %

3

Telediagnose/Teletherapie

0 %

100 %

100 %


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4.6.5.2 Kommunikation Arzt-Patien

Bei der Kommunikation zwischen Arzt und Patienten übernimmt der behandelnde Arzt immer die 100%ige Verantwortung und Haftung. Bei dieser Art der Kommunikation spielen die Messgeräte, die am Patienten arbeiten, eine wichtige Rolle. Hier besteht die Frage, wer für die korrekte Einstellung der Geräte, der Verbindung und wer für die rechtzeitige Verbindungsaufnahme verantwortlich ist, der Arzt, der Patient oder der Vertreiber/Betreiber der Geräte, der Netzwerke oder gar der Hersteller.

Hier wird vorgeschlagen, dass diese Frage analog den bereits existierenden Regelungen für die Zulassung und den Einsatz von medizinischen Geräten beantwortet wird. Grundlage soll das Medizin Produkt Gesetz [79]sein. Danach wäre eine Aufklärung und Einweisung des Patienten in die Gerätenutzung erforderlich.

Bei der Kommunikation Arzt-Patient handelt es sich entweder um eine Teleberatung, eine Telediagnose/Teletherapie oder aber– im Gegensatz zur Kommunikation Arzt-Arzt – um ein ständiges Telemonitoring.

4.6.6 Technische Ausstattungen

Für den Telemedizin-/Telecare-Einsatz müssen die Teilnehmer technisch entsprechend ausgestattet sein.

4.6.6.1 Patienten

Der Patient muss zunächst mit dem Gerät, das er für seinen Überwachungszweck benötigt, ausgestattet werden. Ferner benötigt er eine Möglichkeit, den Arzt zu benachrichtigen, falls etwas Kritisches geschehen sollte. Diese Geräte kann der Patient mieten oder, falls die Überwachung dauerhaft vorgenommen werden soll, auch kaufen. Die Benachrichtigung des Arztes muss auch, selbst wenn der Arzt nicht in der Praxis ist, funktionieren und sichergestellt sein.

Das Kommunikationsgerät muss bei Alarm automatisch funktionieren. Der Patient muss sich nicht um die Alarmfunktion kümmern. Beide Geräte, Überwachungs- und Kommunikationsgerät, sind leicht, robust und einfach zu bedienen.

4.6.6.2 Praxis

Das Hauptproblem aus dem technischen Bereich stellt die Praxissoftware dar. Aus Angst vor Konkurrenten bindet kaum ein Hersteller seine Praxissoftware an andere Systeme. Es ist jedoch zu erwarten, dass es hier zu einem Rutschbahneffekt kommen wird. Sobald ein Hersteller seine Praxissoftware erfolgreich an die Telemedizin-/Telecare-Plattform angebunden hat und damit auch wirtschaftlichen Nutzen erfährt, werden weitere Hersteller folgen.

4.6.6.3 Klinik

Die Klinik kann dank der Plattformtechnologie mit allen kooperierenden Kliniken und Praxen sowie Patienten kommunizieren. Durch die einheitliche Informationsstruktur ist hier auch ein interdisziplinäres Arbeiten möglich.


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4.6.7  Gesetzlicher Aspekt

Technisch gesehen sind die Probleme wie Dokumentechtheit, Verschlüsselung von Daten und Echtheit der Unterschrift längst gelöst. Gesetzlich gelten diese Probleme neuerlich mit dem Telekommunikationsgesetz [80] und dem Signaturgesetz [81] ebenfalls als gelöst.

4.6.8 Nebeneinanderexistenz von herkömmlichen und neuen Techniken

Da die Einführung von Telemedizin und Telecare/Homecare sich nur langsam entwickelt, ist zu erwarten, dass für eine lange „Übergangzeit“ sowohl herkömmliche Techniken wie Papierbefund, Röntgenfilme als auch digitale Techniken nebeneinander verwendet werden. Für den Arzt kann dies zu einer übermäßigen Belastung führen. Beispielsweise, wenn für einen Patienten ein Teil der Krankenakte auf herkömmliche und ein Teil auf digitale Weise gehalten werden. Er muss die Informationen aus mehreren Quellen zusammenstellen. Hier sollte die Praxissoftware so erweitert werden, dass die herkömmlichen Befunde auch mit verwaltet werden können, so dass der Arzt am Ende nur mit einem System arbeiten muss.

4.6.9 Abrechnung

Die telemedizinischen Leistungen müssen adäquat abrechenbar sein, damit sie in der allgemein-medizinischen Praxis Anwendung finden können.

Der niedergelassene allgemein-medizinisch tätige Arzt wird kaum in eine Technologie, durch Anschaffung bzw. Umrüstung der Praxis- EDV, investieren, wenn nicht gleichzeitig die honorarrechtlichen Fragen geklärt sind.

Eine Anwendung von Telecare muss für den allgemein-medizinisch tätigen Arzt wirtschaftlich sein, die Anschaffungskosten der erforderlichen Technologie müssen sich im überschaubaren Zeitraum rentieren. Die laufenden Betriebskosten müssen durch eine entsprechende Honorarvereinbarung rentabel sein.

Die Anwendung der Telemedizin darf den üblichen Praxisablauf, zum Beispiel durch die Verlangsamung des Praxisprogramms der Praxis-EDV während der telemedizinischen Anwendungen nicht stören. An die Praxis-EDV sind im Hinblick auf die Speicherkapazität im Arbeitsspeicher und der Taktfrequenz der Rechnerprozessoren höhere Anforderungen zu stellen, als dies die heute in den Praxen üblich genutzten Rechner bieten.


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17.12.2004