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5  Diskussion

In diesem Kapitel werden die in der vorliegenden Arbeit erzielten Ergebnisse in einem breiteren Kontext betrachtet. Zunächst wird die Realisierbarkeit des Konzeptes diskutiert. Anschließend wird eine Praktikabilitätsbetrachtung durchgeführt sowie die Grenze des Konzepts besprochen. Ein Vergleich des Konzeptes mit anderen existierenden Systemen und Konzepten zeigt die Hauptmerkmale des Systems. Anschließend werden einige Aspekte bei der Einführung besprochen. Zum Schluss wird eine Einschätzung der Entwicklung von Telemedizin und Telecare/Homecare in der nächsten Zukunft vorgenommen.

5.1 Realisierbarkeit

Wie im Kapitel 4 ersichtlich, stellt das Konzept, technisch gesehen, kein Problem dar. Es stützt sich auf vorhandene und bewährte Standards. Das Hauptproblem hierbei liegt vielmehr in der Fähigkeit der Beteiligten, sich auf einen gemeinsamen Standard zu einigen. Obwohl die Erfahrungen in der Vergangenheit nicht so positiv waren, existieren einige neue Fakten, die auf eine schnelle Einigung hinweisen.

Zunächst spricht die Tatsache, dass alle Bemühungen der Hersteller, eigene Technologie am Markt durchzusetzen, keinen Erfolg gebracht haben [82], für ein neues Nachdenken über Standardisierung.

Zweitens hat UMLS z. Z. weltweit mehr als 1400 institutionelle Anwender. Hinzu kommt eine Reihe potenziell neuer Anwender. Beispielsweise haben die beiden zum Förderprogramm „Neue Medien in der Bildung (NMB)“ des BMBF zugehörigen Projekte an der Charité beschlossen, UMLS als Standard einzusetzen. Hierzu wird eigens eine Arbeitsgruppe UMLS eingerichtet [83]. Es laufen Bemühungen, diesen Beschluss auch auf alle anderen NMB-Projekte aus dem medizinischen Bereich auszudehnen.

Drittens hat ein großes Projekt aus dem Bereich der Genomforschung aus Berlin beschlossen, UMLS als Basis für die wissensbasierte Verarbeitung von Phänotyp-Genotyp-Korrelationsanalyse einzusetzen [84].

Viertens hat eine Reihe von Telemedizin-Projekten bzw. Unternehmen die Möglichkeit eines Einsatzes von UMLS [85] entweder in der Prüfung oder aber bereits beschlossen.

Und „last but not least“ bringt die Tatsache, dass ein internationales Konsortium aus dem Bereich Genomforschung die Gene Ontology definiert, erheblich Dynamik in den Entwicklungsprozess.

Andere Standards wie Zugang, Verschlüsselung, Signatur sind bereits gesetzlich beschlossene Sachen. Die Initiative für eine zentrale Patientenakte war im Jahr 2000 gescheitert. Es wird jedoch erwartet, dass ein verbesserter Gesetzesentwurf wieder in den Bundestag eingebracht wird, spätestens nachdem die Bundestagwahl erfolgt ist.

Der Druck, Telemedizin/Telecare und insbesondere Homecare, einzusetzen, nimmt wegen der aus Kostengründen erzwungenen Verkürzung des Krankenhausaufenthalts ständig zu. Geräte zu Telecare und Homecare sind bereits [Seite 59↓]auf dem Markt [86], [87] und [88]. Zum Teil sind sie schon über mehrere Jahre im Vertrieb.

Viele Gründe sprechen für eine realistische Chance, das Konzept zu implementieren.

5.2 Praktikabilität und Grenze des Konzepts

Bei der Entwicklung des Konzeptes wurden die Erfahrungen aus anderen Projekten [89], [90] und [91] ausgewertet. Bei dem Projekt Getemed sind laut Herstellerangabe bereits 1200 niedergelassene Ärzte eingebunden. Dieses Projekt setzte von vorn- herein auf ein einfaches Arbeitsmodell, das den herkömmlichen Arbeitsweisen sehr nahe kommt, insbesondere im Bereich der Abrechnung. Die Geräte auf der Frontendseite sind einfach zu bedienen und setzen keine besonderen technischen Ressourcen oder besonderes Know-how voraus. Getemed hat andererseits bereits seit 1984 mit solchen Anwendungen begonnen.

Dieses Beispiel zeigt, dass die Durchführbarkeit eines Konzepts im wesentlichen von der Praktikabilität abhängig ist. Das hier dargelegte Konzept berücksichtigt diese Anforderung durch folgende Teilkonzepte.

Es besteht kein Zwang, ein bestimmtes Endgerät einzusetzen, da die Geräte über das de facto Standardprotokoll TCP/IP miteinander kommunizieren. Jedes Gerät, das dieses Protokoll beherrscht, ist im Prinzip in der Lage, mit den anderen Kommunikationspartnern Kontakt aufzunehmen. Auf der Basis dieses Übertragungsprotokolls kommt die Dokumentbeschreibungssprache XML zum Einsatz, die durch jede Anwendung erweitert werden kann. Trotzdem bleibt die Verarbeitung der XML-Dokumente auf Grund der strengen Anforderungen bezüglich der Syntax, des „Straigt-Forward-Parsing.Konzepts“ und der wohl-geformten Dokumentstruktur relativ einfach, so dass auch keine Endgeräte diese Sprache verarbeiten können. Zur Interpretation wird lediglich ein einfacher XML-Prozessor benötigt.

Diese Teilkonzepte stellen für den Anwender eine sogenannte transparente, also nicht sichtbare Erweiterung zu den bestehenden und funktionsfähigen Konzepten dar (Terminologie, Schnittstellen, etc.). Das „Interface“ zum Anwender wird nicht berührt. Es ist daher mit einer guten Akzeptanz der Anwender, sowohl der Patienten als auch der Ärzte, zu rechnen.

Da das Konzept eine schrittweise Realisierung zulässt und eine Integration bestehender herkömmlicher Techniken wie Papier erlaubt, kann davon ausgegangen werden, dass das Konzept praktikabel ist.

5.3 Vergleich mit anderen Systemen und Konzepten

Von den im Kapitel 1 beschriebenen Systemen und Konzepten werden einige stellvertretend betrachtet:

Die Analyse der vorhandenen Systeme zeigt zunächst, dass keins der Konzepte eine wirkliche Plattform mit den allgemein anerkannten Standards bietet. Getemed und Telecare übertragen quasi über die Telefontechnik und haben keine zentrale elektronische Patientenakte. Die übertragenen Daten sind Messwerte von EKG bzw. Blutzuckermessungen. Sie haben überwiegend numerischen Charakter und sind wenig strukturiert. Es sind keine vollständigen Befunde. Aus diesem Grunde eignen sich diese beiden Konzepte nicht als Basis für eine umfassende Plattformtechnologie.

Die Konzepte von InterComponentWare und von der Deutschen Telekom DOXX verwenden ein propietäres Format, das in HTML eingebettet wird. Bei der Deutschen Telekom ist es das sogenannte DOXX-Format. Bei InterComponentWare ist nicht ersichtlich, wie das Format benannt wird.

Alle untersuchten Telemedizin-Systeme wie OP2000, TPS1 und TPCC verwenden ebenfalls ein propietäres Format für den Datenaustausch. Ferner bietet kein System ein durchgängiges Konzept für die Ontologie mit international anerkannten Thesauri. Terminologien für Befunddaten werden „willkürlich“ festgelegt wie bei normalen Datenbank-Anwendungen. Standards werden vielmehr entweder isoliert wie ICD/ICPM oder nur als Import-/Export-Format wie HL7 oder BDT verwendet. Es existieren sogar Systeme, die mit normalen Filesystems des Betriebssystems arbeiten, anstatt mit einer Datenbank operieren [z. B. MedStage [92] von Siemens]. Solche Systeme können daher nicht als Plattformbasis dienen.

Die Mehrsprachigkeit der Systeme beschränkt sich auf die Bedienoberfläche. Die Dateninhalte werden in der Regel in der Sprache angezeigt, die bei der Datenerfassung eingesetzt wird. Der Grund liegt nicht nur in der Komplexität der medizinischen Ontologien begründet. Es ist oft in den Gesprächen mit den Entwicklern ersichtlich, dass die Notwendigkeit von multilingualen Dateninhalten nicht erkannt wird.

Die Möglichkeit einheitlicher, jedoch selektiver Zugriffe auf Teile einer „zentralen“ elektronischen Patientenakte fehlt völlig.

Dagegen sind die Systeme technisch gut ausgestattet. Die technische Implementierung ist von guter Qualität. Die Firmen lassen Ihre Qualitätssicherung in der Regel prüfen und nach dem Standard ISO 9001 [93] zertifizieren. Dieses ist jedoch im medizinischen Bereich verständlich. Ein Zertifikat ist für den potenziellen Anwender geeignet, der sich unter einem Zertifikat etwas konkretes vorstellen kann als eine Ontologie.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Probleme bei den existierenden Systemen zur Zeit in der fehlenden Interoperabilität sowie in den fehlenden flexiblen und wohlstrukturierten Dateninhalten liegen.

Diese Schwachstellen sollen durch das vorgeschlagene Konzept beseitigt werden. Bei der Implementierung des Konzeptes ist jedoch zu erwarten, dass eine Reihe von Problemen auftreten werden, welche die Realisierbarkeit des Konzepts in Frage stellen könnten. Die drei wichtigsten Probleme liegen in der Gesetzgebung, in der Regelung der Abrechnung sowie der Haftungsfrage. Diese können die Grenze des [Seite 61↓]Konzepts darstellen. Alle anderen technischen Hindernisse lassen sich ohne weiteres lösen, dieses gilt auch für die Frage der Standardisierung. Die bisherigen Erfahrungen bei HL7 und DICOM im medizinischen Bereich sowie TCP/IP und HTNL/XML im allgemeinen Bereich haben gezeigt, dass technische Probleme eigentlich keine ernsthaften Probleme darstellen, sofern die wirtschaftlichen Interessen hoch genug sind.

Aus diesem Grund ist auch damit zu rechnen, dass die Grenzen der Anwendung des Konzepts nicht im technischen Bereich liegen. Sollten Probleme im gesetzlichen, abrechnungstechnischen und gesundheitspolitischen Bereich auftreten, so ist es nur eine Frage der Zeit, wann diese gelöst werden können, nicht zuletzt, da das deutsche Gesundheitssystem dringend auf solche Konzepte angewiesen ist, welche eine Kostensenkung bei gleichzeitiger Qualitätssteigerung verspricht. Der Nutzen von Telemedizin und Telecare/Homecare ist, wie bereits erwähnt, heute unumstritten.

5.4 Einführungsstrategie

Wie im vorangegangenen Abschnitt dargestellt, kann nicht mit einer schnellen Einführung von Telemedizin und Telecare/Homecare gerechnet werden. Daher stellt die Einführungsstrategie ein wichtiges Instrumentarium dar, um hierbei Erfolg erzielen zu können. Erstens muss der Zeitplan der Einführung so ausgelegt sein, dass die Implementierung immer im Gleichschritt mit der Gesetzgebung und der Regelung der Abrechnung geschieht. Ein Schritt zu früh oder ein Schritt zu spät kann das Projekt auf Jahre zurückwerfen. Ein gutes Beispiel hierfür ist das Scheitern des Gesetzesentwurfes zur elektronischen Patientenakte im Sommer 2000. Hierbei muss auf eine Internationalisierung des Gesundheitsmarktes geachtet werden.

Zweitens muss die Einführung von Aufklärungsinitiativen begleitet sein, so dass die potenziellen Anwender sich über den Nutzen und die möglichen Risiken von Datenmissbrauch sowie über die Möglichkeit des einzelnen, solche Missbräuche frühzeitig festzustellen und damit rechtzeitig zu verhindern, informiert werden. Dieses hilft, die latente Angst vor dem unbekannten Telemedizin-Netzwerk abzubauen.

Da die Praxissoftware die „Seele“ einer allgemein-medizinischen Praxis ist, müssen die Hersteller solcher Software einen Nutzen darin sehen, Ihre Software für eine Integration mit anderen, vielfach unbekannten Systemen zu öffnen. Dieses kann mit Hilfe des Anwenders, dem Arzt selbst, beschleunigt werden.

Und “last but not least”, die Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen, Ärztekammern müssen in das gesamte Vorhaben einbezogen werden, denn sie bestimmen eigentlich die wirtschaftlichen „Spielregeln“ in diesem Bereich.

5.5 Ausblick

Sollte das Konzept implementiert werden, so kann man sich in Zukunft eine ständige Kommunikation zwischen Arzt und Patienten, unabhängig von Ort, Zeit und Sprache, vorstellen. Beispielsweise kann ein Zuckerkranker oder ein Allergiker beliebig reisen, auch in die entferntesten Regionen der Welt, ohne dabei etwas befürchten zu müssen. Benötigt er ein Medikament, so wird er über Netzwerk informiert, bei welcher nächstgelegenen Apotheke oder welchem Krankenhaus er dieses Medikament abholen bzw. ob er auf die Lieferung warten kann. Wenn er zur Abholung erscheint, liegt das Medikament, auch ein „exotisches“, für ihn bereit.


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Sollten in einem abgelegenen Ort gesundheitliche Probleme auftreten, so kann er über mobile Telephonie direkt mit seinem Hausarzt sprechen und eine Ferndiagnose und eine – Therapie von seinem bekannten, ihn behandelnden, Arzt in seiner Sprache erwarten.

Das Konzept lässt sich im Prinzip beliebig auf weitere Anwendungsbereiche erweitern. Beispielsweise stellt der medizinische „Markt“ für Nicht-Kranke, also für den sogenannten „Wellness Bereich“ heute einen wichtigen Faktor im amerikanischen Gesundheitswesen dar. Hier lassen die Anwender ihre Gesundheit in regelmäßigem Abstand überprüfen. Oder ein sportlicher Anwender speichert seine Daten laufend und kann immer seinen aktuellen „Gesundheitszustand“ abfragen. Sicherlich ist zu erwarten, dass diese Entwicklung eines Tages nach Europa exportiert wird. Wie hoch die Verbreitung des „Wellness“-Bereichs in Deutschland sein wird, hängt – im Gegensatz zur Anwendung bei chronisch Kranken – stark von der künftigen wirtschaftlichen Entwicklung ab.


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17.12.2004