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3  Material und Methoden

3.1 Patienten

Für diese Untersuchung wurden alle Patienten erfasst, bei denen vom 1.1.2000 bis zum 31.12.2002 in der Charité Berlin Campus Mitte eine CT-Untersuchung im Mehrschicht-Spiral-CT mit der Verdachtdiagnose Darmischämie durchgeführt wurde. Dabei wurde nicht zwischen einer Dünndarm- und Dickdarmischämie unterschieden.

Das Mehrschicht-Spiral-CT wurde am 1.1.2000 in der Charité Campus Mitte eingeführt. Weil das Gerät erweiterte Untersuchungs- und Darstellungsmöglichkeiten zu den vorherigen Geräten bietet, wurde auch die zeitliche Entwicklung der Untersuchungen, die das Mehrschicht-Spiral-CT zur Klärung von Darmischämien durchführte, untersucht. Damit konnte erfasst werden, ob sich die Genauigkeit der Erkennung der Darmischämie mit zunehmender Erfahrung verändert hat.

3.2 Erfassungsmethode

Im EDV-System der Radiologischen Abteilung der Charité wurden die CT-Befunde im entsprechenden Zeitraum anhand einer Volltextrecherche nach Schlüsselwörtern durchsucht.

Aus dem erhaltenen Datenpool wurden die Patienten entfernt, bei denen bei der Befundung die Versorgung des Darmes oder der Zustand der Darmgefäße nur der Vollständigkeit halber erwähnt wurde, und die Untersuchung eine andere Zielsetzung als die Erkennung einer Darmischämie hatte.

Um eine vollständige Erfassung zu gewährleisten, wurden zusätzlich folgende Recherchen durchgeführt:

Bei den durch diese zusätzlichen Recherchen gefundenen Patienten wurde anhand des EDV-Systems der Radiologischen Abteilung festgestellt, ob bei ihnen eine Mehrschicht-Spiral-CT-Untersuchung des Abdomens durchgeführt wurde, und gleichzeitig der Verdacht auf eine Darmischämie vorlag.

Bisweilen ergab sich aus den vorliegenden Daten nicht eindeutig, ob die CT-Untersuchung tatsächlich wegen des Verdachts auf eine Darmischämie erfolgt war. Dann wurde anhand der im zentralen Computersystem der Charité gespeicherten Krankengeschichte des Patienten und den dort vorgefundenen Arztbriefen, Befunden und Diagnosen entschieden, ob die CT-Untersuchung tatsächlich zur Klärung der Verdachtsdiagnose einer Darmischämie durchgeführt wurde. Wenn sich auch damit keine eindeutige Aussage über die Fragestellung der CT-Untersuchung treffen ließ, wurde im Archiv die Original-Krankenakte eingesehen und die Entscheidung getroffen.

3.3 Einteilungen und Kriterien

Es wurden folgende Parameter erfasst:

Bei mehreren Laborbefunden an einem Tag wurde der Wert übernommen, der der CT-Untersuchung zeitlich direkt voranging.

Normalwerte:

Lactat:

6,0

-

10,0

mg/dl

(Diese Einheit wurde gemessen)

 

0,67

-

1,11

mmol/l

(Umrechung: mmol/l x 9,008 = mg/dl)

 

Leukozyten:

3,1

-

9,5

G/l

 
 

D-Dimere:

 

<

0,5

mg/l

 
 

Base excess:

- 2

-

+ 3

mmol/l

 

Um die Patienten in die unten beschriebenen Gruppen einzuteilen, wurden folgende Kriterien angewandt:

Eine Ischämie galt nur dann als im CT erkannt, wenn im Befund eindeutig eine Ischämie eines Darmabschnittes erwähnt wurde. Alle anderen Ausdrücke wie Minderperfusion, Verdacht auf Ischämie, dringender Verdacht auf Ischämie, fragliche Ischämie, Verdacht auf Pneumatosis etc. wurden als unklare Diagnose gewertet. Es war in 29 Fällen nicht möglich mit dem aufgefundenen Befund eine eindeutige Zuordnung in eine der unten aufgeführten Gruppen zu erreichen. Diese Fälle wurden von einem Oberarzt ohne Kenntnis des Vorbefundes erneut befundet. Dieser Befund wurde dann anstelle des Originalbefundes für die Einteilung verwendet.

Die Entscheidung, ob ein Patient tatsächlich eine Ischämie hatte oder nicht, wurde durch einen entsprechenden pathologischen Befund (Resektionsmaterial oder Sektion) entschieden. In den Fällen, bei denen kein pathologischer Befund erhoben wurde oder dieser nicht aufzufinden war, wurde der OP-Bericht herangezogen und dieser Befund als endgültige Diagnose gewertet.

Fälle, bei denen weder im pathologischen Befund noch im OP-Bericht eine eindeutige Diagnose zu finden war, wurden bei dieser Untersuchung nicht berücksichtigt.


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Zur Auswertung wurden die Patienten in folgende Fallgruppen eingeteilt:

Für den Vergleich der Untersuchungsergebnisse von Ultraschall, Röntgen und Computertomographie wurden nur Untersuchungen berücksichtigt, die innerhalb von 24 Stunden um die fragliche CT-Untersuchung stattfanden.

3.4 Apparative Untersuchung

Für alle CT-Untersuchungen wurde ein Mehrschicht-Spiral CT, Aquilion, Toshiba Medizinsysteme, Neuss mit 4 oder 16 Zeilen benutzt.

Bei allen Untersuchungen wurden 120-140 ml eines intravenösen Kontrastmittels als Bolus mit 3 ml/s verabreicht. Zweimal betrug die verabreichte Menge Kontrastmittel nur 80ml und einmal 160 ml.
Insgesamt handelte es sich 41-mal um Ultravist® 370, 7-mal um Xenetix® 300, 6-mal um Ultravist® 300, 3-mal um Optiray® 320 und 55-mal konnte das verwendete Kontrastmittel nicht mehr bestimmt werden.


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Als Standard-Einstellungen für alle Abdomen-CTs wurden an der Charité Berlin folgende Parameter benutzt:

Schichtdicke:

1 mm

 
    

Pitch:

bei 16 Zeilen 23:16

bei 4 Zeilen 5,5:4

 
    

Rotationszeit Gantry:

0,5 s

 
    

Energie:

120 kV, 170 mA,

entspricht bei 0,5s Rotationszeit 85 mAs

 
    

Scan-Delay:

45 s bei antecubitaler Kontrastmittelgabe

40 s bei Kontrastmittelgabe über ZVK

siehe S. 22

siehe S. 22

    

Rekonstruktionsintervall:

0,8 mm

 
    

Dickschichtrekonstruktion:

5 mm im 4 mm Intervall

 
    

Dokumentation:

Film 35 cm x 43 cm, Trockenlaser

 
    

Sekundär-Reformation:

Koronal 5mm Maximum-Intensitäts-Programm

(MIP)/Average und

gezielte multiplanare Rekonstruktion (MPR)

 

3.5 Statistische Auswertung

Die für die Auswertung relevanten Daten wurden auf einem Personal Computer erfasst. Die statistischen Analysen und graphischen Darstellungen wurden mit der Software Excel 2000 (Microsoft®) oder mit Hilfe des Programms GraphPad InStat® Version 3.05 for Windows 95/NT (GraphPad Software, San Diego, California, USA) erstellt.

Zuerst wurden deskriptive Statistiken erstellt. Bei den Laborparametern wurde keine Normalverteilung der Werte angenommen. Zum statistischen Vergleich wurde der Mann-Whitney-U Test verwendet. Bei allen statistischen Berechnungen wurde das Signifikanzniveau bei p < 0,05 festgelegt.

Die Überlebenswahrscheinlichkeit wurde nach der Methode von Kaplan und Meier berechnet. Ein statistischer Vergleich der Überlebenswahrscheinlichkeiten wurde mittels des Log-Rank Tests durchgeführt. Das Überleben wurde dabei vom Tag der CT-Untersuchung bis 30 Tage danach betrachtet. Ein späterer Tod wurde als nicht von der Darmischämie verursacht angesehen.


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Für die Darstellung wurde folgende Diagrammform gewählt:

Abbildung 1: Diagrammlegende

Anhand der richtigen und falschen Diagnosen wurden folgende Werte ermittelt:

Zur Beurteilung der Testgüte des Mehrschicht-Spiral-CTs zur Diagnose einer Darmischämie wurde die Likelyhood-Ratio verwendet. Sie bewertet die Testgüte anhand von Sensitivität und Spezifität. Die Positive Likelyhood-Ratio wird mit folgender Formel berechnet:

LR+ = Sensitivität/(1-Spezifität).

Sie beschreibt das Verhältnis der Wahrscheinlichkeit, bei einem Erkrankten ein positives Testergebnis zu bekommen, zur Wahrscheinlichkeit, bei einem Gesunden ein positives Testergebnis zu bekommen. Wenn die Anzahl der Test-Positiven unter den Kranken genauso groß ist wie unter den Gesunden, ist die LR+ = 1 und der Test [Seite 40↓]unbrauchbar. Je höher der Wert der positiven Likleyhood-Ratio ist, um so besser ist der Test. Bei einem Wert zwischen 3 und 10 wird der Test als gut bewertet und bei einem Wert größer als 10 als sehr gut.

Die negative Likelyhood-Ratio wird nach folgender Formel berechnet:

LR- = (1-Sensitivität)/Spezifität.

Sie bezeichnet das Verhältnis der Wahrscheinlichkeit, dass ein Kranker ein negatives Testergebnis bekommt zur Wahrscheinlichkeit, dass ein Gesunder ein negatives Testergebnis erzielt. Hier bedeutet ein Wert zwischen 0,3 und 0,1, dass der Test gut zum Ausschluss einer Darmischämie und ein Wert unter 0,1, dass er dafür exzellent geeignet ist.


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20.05.2005