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4  Ergebnisse

4.1 Alters- und Geschlechtsverteilung

Es fanden sich insgesamt 118 Patienten, die im Zeitraum vom 1.1.2000 bis 31.12.2002 im Mehrschicht-Spiral-CT der Charité Berlin Campus Mitte mit dem Verdacht auf Darmischämie untersucht wurden.

Bei 6 Fällen ließ sich keine endgültige Diagnose stellen, da in diesen Fällen nicht operiert und auch keine Sektion durchgeführt wurde. In diesen 6 Fällen wurde im Mehrschicht-Spiral-CT viermal eine Darmischämie diagnostiziert. Von diesen vier Patienten starben drei Patienten innerhalb von 24 Stunden. Zweimal wurde eine Darmischämie verneint. Diese beiden Patienten starben beide innerhalb von 24 Stunden. Diese 6 Fälle wurden in der Untersuchung nicht berücksichtigt.

Es blieben für diese Untersuchung insgesamt 112 Fälle übrig, die mit dem Verdacht auf eine Darmischämie im Mehrschicht-Spiral-CT untersucht wurden.

In unserem Patientenkollektiv befanden sich 65 Männer (58%) und 47 Frauen (42%), was einem Mann/Frau Verhältnis von 1/0,72 entspricht.

Das Durchschnittsalter betrug 63,8 Jahre (Min: 24; Max: 97; Median: 67). Die Männer waren im Durchschnitt 63,6 Jahre (Min: 28; Max: 97; Median: 66), die Frauen durchschnittlich 64,1 Jahre alt (Min: 24; Max: 92; Median: 69).

Es ergab sich zwischen den Frauen und Männern kein statistisch signifikanter Unterschied in der Altersverteilung (p = 0,2332), allerdings lag der Alterspeak bei den Männern in der 7. Lebensdekade und bei den Frauen in der 8. Lebensdekade.


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Tabelle 1: Altersverteilung nach Lebensdekaden

Alter

Anzahl Männer

Anzahl Frauen

Mann-Frau Verhältnis

Gesamt

21-30

2

2

1 :

1

4

31-40

3

4

1 :

1,3

7

41-50

5

5

1 :

1

10

51-60

10

4

1 :

0,4

14

61-70

25

11

1 :

0,44

36

71-80

17

14

1 :

0,82

31

81-90

2

6

1 :

3

8

91-100

1

1

1 :

1

2

Summe

65

47

1 :

0,72

112

Fett: Alterspeak

Bei der Einteilung in Gruppen ergab sich beim Vergleich untereinander bei keiner Paarung (Ischämien - keine Ischämien, Männer Ischämien - Männer keine Ischämien, Frauen Ischämien - Frauen keine Ischämien, Männer Ischämien - Frauen Ischämien, Männer keine Ischämien - Frauen keine Ischämien) ein statistisch signifikanter Unterschied in der Altersverteilung.

Abbildung 2: Altersverteilung Gruppen


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4.2  CT-Befunde

Bei den gefundenen 112 Fällen wurde 27-mal (24,1%) eine Darmischämie diagnostiziert und 78-mal (69,6%) das Vorliegen einer Darmischämie verneint.

Von den 27 Ischämiediagnosen waren 24 korrekt (21,4%, Rubrik “I“) und 3 falsch positiv (2,7%, Rubrik „FP“). Bei der Laparotomie des ersten falsch positiven Patienten wurde eine Hemikolektomie durchgeführt. Die pathologische Untersuchung zeigte ein toxisches Megakolon, aber keine Darmischämie. Der Patient starb drei Monate später an einer Pneumonie mit exsudativer Pankreatitis. Die zweite Patientin konnte nach einer Asystolie auf dem CT-Tisch reanimiert werden und starb am selben Tag auf der Station an Herz-Kreislaufversagen. Der CT-Befund lautete Darmperforation mit Ischämie. Bei der Sektion fand sich ein perforiertes Ulcus ventriculi mit einer eitrigen Peritonitis ohne Darmischämie. Der dritte Fall zeigte im CT eine Darmischämie der linken Kolonflexur und des angrenzenden Kolon descendens. Bei der Laparatomie fand sich eine Minderperfusion des entsprechenden Kolonabschnittes, der von den Chirurgen aber im Zusammenhang mit dem vorangegangenen kardiochirurgischen Eingriff gesehen und als keine akute Durchblutungsstörung beurteilt wurde. Eine Resektion unterbliebt, und die Patientin wurde später entlassen.

Die Diagnose „keine Darmischämie“ war in 77 Fällen richtig (68,7%, Rubrik „KI“) und in einem Fall (0,9%, Rubrik „FN“) falsch. Bei dem falsch negativen Befund wurden im CT fraglich entzündliche Veränderungen gefunden. Erst 10 Tage später wurde ohne weitere Mehrschicht-Spiral-CT Untersuchung eine Dünndarmteilresektion durchgeführt. Bei der pathologischen Beurteilung fand sich eine Jejunumstenose bei fokal ischämischer Darmwandnekrose mit gedeckter Perforation. Obwohl nicht sicher ist, ob die Darmischämie bei der CT-Untersuchung schon bestand, wurde dieser Fall als falsch negativ eingeordnet. Der Patient überlebte.

In 7 Fällen (6,3%) konnte im CT keine klare Aussage getroffen werden. Es wurde der Verdacht auf eine Darmischämie ausgesprochen oder eine Minderperfusion diagnostiziert, es konnte aber keine eindeutige Ischämiediagnose gestellt werden. Eine Untersuchung wurde nach einer versuchten Peritrastpassage durchgeführt, was die Beurteilungsmöglichkeit der Darmperfusion nur eingeschränkt erlaubte. Im CT wurde der Verdacht auf eine Darmischämie ausgesprochen und ein „peritoneales [Seite 44↓]Implantat“ beschrieben. Bei der Laparotomie fand sich eine lokale Ischämie in der Nähe einer großen Lymphknotenmetastase eines bekannten Cervixcarcinoms. Dieser Fall wurde unter unklar mit Ischämiediagnose eingeordnet (0,9%, Rubrik „UI“). Die Patientin überlebte.
Die sechs folgenden Fälle wurden unter „unklar-keine Ischämie“ eingeordnet (5,4%, Rubrik „UKI“):
In einem Fall wurde eine Mesenterialarterienembolie mit erhaltener Perfusion distal des Embolus gefunden. Einzelne verdickte Darmschlingen wiesen trotz regelrechter Kontrastierung auf eine Minderperfusion hin. Bei der Laparotomie wurde die Appendix entfernt und es fanden sich minderperfundierte Darmschlingen, eine Resektion wurde aber als nicht notwendig erachtet. Auch die second look Operation ergab keinen anderen Befund. Der Patient starb 26 Tage später an einer schweren Herzinsuffizienz.
In einem anderen Fall wurden im CT einzelne Minderperfusionen des Kolon descendens beschrieben. Im Hemikolektomiepräparat fanden die Pathologen keine Ischämie. Der Patient starb acht Tage später.
Bei den vier unklaren Fällen, die nicht operiert wurden, starb ein Patient zwei Tage nach der CT-Untersuchung an einem akut toxischen Leberversagen. Bei der Sektion wurde keine Darmischämie erwähnt. Dreimal wurden die Patienten konservativ behandelt und entlassen.

Zusammenfassend fanden sich ein Fall, der unter „unklar-Ischämie“ eingeordnet wurde (0,9%) und 6 Fälle, die unter „unklar-keine Ischämie“ eingeordnet wurden (5,4%).

Tabelle 2: CT-Diagnosen und tatsächliche Erkrankung

CT Diagnose:

n

Prozent total

Erkrankung

n

Prozent total

Prozent Gruppe

Ischämie

27

24,1%

richtig

24

21,4%

88,9%

falsch positiv

3

2,7%

11,1%

      

100,0%

keine Ischämie

78

69,6%

richtig

77

68,7%

98,7%

falsch negativ

1

0,9%

1,3%

      

100,0%

unklar

7

6,3%

Ischämie

1

0,9%

14,3%

keine Ischämie

6

5,4%

85,7%

      

100,0%

Summe

112

100,0%

 

112

100,0%

 


[Seite 45↓]

Wenn man die Diagnosen des CTs im Vergleich zu den tatsächlichen Erkrankungen betrachtet, zeigt sich folgendes Bild:

Von 26 Darmischämien wurden 24 erkannt (92,4%). Eine Ischämie (3,8%) wurde falsch negativ befundet und eine Ischämie (3,8%) wurde nicht klar erkannt.

Die 86 Fälle, bei denen keine Darmischämie vorlag, teilten sich auf in 77 richtig erkannte (89,5%), 3 falsch positive (3,5%) und 6 unklare Befunde (7,0%).

Tabelle 3: Tatsächliche Erkrankung und CT - Diagnosen

Erkrankung

n

Prozent total

CT-Diagnose

n

Prozent total

Prozent Gruppe

   

erkannt

24

21,4%

92,4%

Ischämie

26

23,2%

falsch negativ

1

0,9%

3,8%

   

unklar

1

0,9%

3,8%

      

100,0%

   

erkannt

77

68,7%

89,5%

keine Ischämie

86

76,8%

falsch positiv

3

2,7%

3,5%

   

unklar

6

5,4%

7,0%

      

100,0%

Summe

112

100,0%

 

112

100,0%

 

In der folgenden Tabelle sind die in den CT-Befunden erwähnten Zeichen einer Darmischämie aufgeführt. Allerdings wurden nicht immer die einzelnen sichtbaren Zeichen aufgezählt, sondern oft auch nur der Befund „Minderperfusion der Darmschlingen“ dokumentiert. Die Einordnung, ob dieser Globalbefund einer Darmischämie entsprach, wurde dann in der abschließenden Beurteilung des befundenden Arztes deutlich. Da die Dokumentation der im CT sichtbaren Zeichen nicht standardisiert erfolgte und in seiner Genauigkeit vom jeweiligen Arzt abhing, sind die folgenden Zahlen nur der Vollständigkeit halber aufgeführt.


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Tabelle 4: Zeichen der Darmischämie

Befund

Ischämie

Keine Ischämie

Anzahl

Prozent

Anzahl

Prozent

Globalbefund: Minderperfusion

15

60%

8

9%

Freie Flüssigkeit im Abdomen

12

48%

7

8%

Pneumatosis intestinalis

5

20%

0

0%

Darmblähung

4

16%

3

3%

Freie Luft im Abdomen

4

16%

2

2%

Perfusionsstörung arteriell

3

12%

1

1%

Darmwandverdickung

2

8%

6

7%

Gas in Gefäßen

2

8%

0

0%

Venenthrombose

2

8%

1

1%

In unserer Untersuchung gab es insgesamt 7 Fälle (6,3%), bei denen sich der befundende Arzt nicht festlegen konnte, ob eine Darmischämie vorlag oder nicht. Für die Entscheidungsfindung, ob man bei einem unklaren Befund eher von einer Darmischämie ausgehen sollte oder nicht, wurde die Likelyhood-Ratio herangezogen. Dies wurde für drei verschiedene Annahmen berechnet. Im ersten Fall werden die unklaren Fälle nicht berücksichtigt (Tabelle 5), in den anderen beiden Fällen werden sie entweder den positiven (Tabelle 6) oder den negativen Befunden (Tabelle 7) zugeordnet. Das entspricht der Entscheidung, ob man bei einem unklaren Befund eher von einer Ischämie ausgeht oder nicht. Die Likelyhood-Ratio verändert sich bei den unterschiedlichen Zuordnungen wie folgt:

Tabelle 5: Unklare Befunde werden nicht gewertet

 

Ischämie

keine Ischämie

Total

erkannt

24

77

101

nicht erkannt

1

3

4

unklar

1

6

7

Total

25

80

105

Wenn man unklare Befunde nicht bewertet, ergibt sich eine Sensitivität von 96,0% (24/25) und eine Spezifität von 96,3% (77/80). Die positive Likelyhood-Ratio beträgt 25,60 und die negative Likelyhood-Ratio beträgt 0,04. Die Prävalenz der untersuchten Gruppe beträgt 23,8%, und daraus ergibt sich ein positiver Vorhersagewert von PV=88,9% und ein negativer Vorhersagewert von NV=98,7%.


[Seite 47↓]

Tabelle 6: Die unklaren Befunde werden als Ischämie gewertet

 

Ischämie

keine Ischämie

Total

erkannt

25

77

102

nicht erkannt

1

9

10

Total

26

86

112

Es ergibt sich eine Sensitivität von 96,2% und eine Spezifität von 89,5%. Die positive Likelyhood-Ratio beträgt 9,19 und die negative Likelyhood-Ratio 0,04. Die Prävalenz ist 23,2%, der positive Vorhersagewert ist PV=73,5% und der negative Vorhersagewert NV=98,7%.

Tabelle 7: Die unklaren Befunde werden als keine Ischämie bewertet

 

Ischämie

keine Ischämie

Total

erkannt

24

83

107

nicht erkannt

2

3

5

Total

26

86

112

Es ergibt sich eine Sensitivität von 92,3% und eine Spezifität von 96,5%. Die positive Likelyhood-Ratio beträgt 26,46 und die negative Likelyhood-Ratio 0,08. Die Prävalenz ist 23,2%, der positive Vorhersagewert PV=88,9% und der negative Vorhersagewert beträgt NV=97,6%.

4.3 Sonographie und Röntgen

Es wurde in 50 Fällen (45% aller Fälle, n=112) eine Abdomen-Sonographie durchgeführt. In keinem Fall konnte mit Hilfe der Sonographie die Diagnose einer Darmischämie gestellt werden. In 6 Fällen (5%) war der Sonographiebefund für eine Darmischämie verdächtig und es wurde um weitere Klärung im CT gebeten. Bei 5 dieser 6 Fälle lag keine Ischämie vor, in einem Fall ergab sich eine Ischämie. 14 Fälle waren falsch negativ und in 30 Fällen wurde die Darmischämie korrekt verneint. Die Sensitivität der Sonographie lag für die Erkennung einer Darmischämie also bei 0%, die Spezifität bei 85,7%.


[Seite 48↓]

Tabelle 8: Ergebnisse der Sonographie

Endgültige Diagnose:

 

Sonographie-Diagnose

 

Prozent

Prozent Gruppe

   

erkannt

0

0,0%

0,0%

Ischämie

15

30,0%

falsch negativ

14

28,0%

93,3%

   

unklar

1

2,0%

6,7%

      

100,0%

   

erkannt

30

60,0%

85,7%

keine Ischämie

35

70,0%

falsch positiv

0

0,0%

0,0%

   

unklar

5

10,0%

14,3%

      

100,0%

Summe

50

100,0%

 

50

100,0%

 

Die durchschnittliche Zeit, die zwischen der Sonographie und dem CT lag, betrug 6 Stunden und 14 Minuten (Min: 20min; Max: 12h:47min). In einem Fall wurde 7 Stunden und 53 Minuten nach dem CT eine Sonographie durchgeführt, sonst wurde die Sonographie immer vor der CT-Untersuchung durchgeführt.

Eine Abdomen Übersichtsaufnahme wurde in 20 Fällen (18%, n=112) durchgeführt. In keinem Fall wurde die Diagnose Darmischämie gestellt. 3 Diagnosen waren falsch negativ. Der Verdacht auf Darmischämie wurde in einem Fall geäußert. Dieser Fall war im CT unklar, es fand sich in der Operation eine lokale Darmischämie, die durch eine Lymphknotenmetastase hervorgerufen wurde. In 16 Fällen wurde eine Darmischämie korrekt verneint. Die Sensitivität des Röntgens lag für die Erkennung einer Darmischämie bei 0% und die Spezifität bei 100%.

Tabelle 9: Ergebnisse des Röntgens

Endgültige Diagnose:

 

Röntgen-Diagnose

 

Prozent

Prozent Gruppe

   

erkannt

0

0,0%

0,0%

Ischämie

4

20,0%

falsch negativ

3

15,0%

75,0%

   

unklar

1

5,0%

25,0%

      

100,0%

   

erkannt

16

80,0%

100,0%

keine Ischämie

16

80,0%

falsch positiv

0

0,0%

0,0%

   

unklar

0

0,0%

0,0%

      

100,0%

Summe

20

100,0%

 

20

100,0%

 


[Seite 49↓]

Die durchschnittliche Zeit zwischen Röntgenuntersuchung und CT lag bei 4 Stunden und 57 Minuten (Min: 10min; Max: 22h:35min). Eine Röntgenuntersuchung wurde 16 Stunden und 24 Minuten nach der CT-Untersuchung durchgeführt, sonst wurde die Röntgenuntersuchung immer vor der CT-Untersuchung durchgeführt.

In 11 Fällen (9%) wurden die Patienten mit Röntgen, Sonographie und CT untersucht. In diesen Fällen wurde die Abdomen Übersichtsaufnahme 5 Stunden und 43 Minuten (Min: 13min; Max 22h:38min), die Sonographie durchschnittlich 4 Stunden und18 Minuten (Min: 34min; Max: 20h:40min) vor der CT-Untersuchung durchgeführt. In 4 Fällen wurde die Abdomen Übersichtsaufnahme aus organisatorischen Gründen nach der Sonographie durchgeführt.

Tabelle 10: Apparative Untersuchungen

Status

Nur CT

CT und Sono

CT und Röntgen

CT, Sono und Röntgen

Summe

Ischämie

8

13

1

2

24

falsch negativ

1

0

0

0

1

falsch positiv

2

0

0

1

3

keine Ischämie

38

25

7

7

77

unklar Ischämie

0

0

1

0

1

unklar keine Ischämie

3

2

1

0

6

Total

52

40

10

10

112

In 52 Fällen (46%) wurde nur eine CT-Untersuchung durchgeführt. Als Ergebnisse dieser Untersuchungen ergaben sich: acht Ischämiebefunde, ein falsch negativer Befund, zwei falsch positive Befunde, 38-mal wurde richtig keine Ischämie diagnostiziert und in drei Fällen war der Befund unklar und es ergab sich später keine Ischämie.

4.4 Laborparameter

Bei den meisten Patienten wurde die Leukozytenzahl ermittelt. In wesentlich weniger Fällen wurden auch die Werte für Lactat, D-Dimere und Base excess bestimmt. Die folgende Tabelle zeigt die Verteilung und Anzahl der Laborwerte für alle erfassten Fälle.


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Tabelle 11: Laborparameter

 

Leukozyten

Lactat

D-Dimere

Base excess

Einheit

G/l

mg/dl

mg/dl

mmol/l

Mittelwert

17,32

24,09

7,79

-3,30

Standardabweichung

11,11

41,80

8,07

11,36

Median

14,88

11,00

3,34

1,10

Minimum

2,20

1,20

0,26

-16,70

Maximum

58,58

225,00

20,00

10,10

 

Anzahl Werte

104

40

21

5

ohne Werte

8

72

91

107

Normalwerte: Leukozyten: 3,1 - 9,5 G/l; Lactat: 6,0 - 10,0 mg/dl;
D-Dimere: < 0,5 mg/dl; Base excess: -2 - +3 mmol/l

4.4.1 Leukozyten

Dieser Parameter wurde bei 104 Patienten bestimmt. Davon hatten 25 eine Darmischämie und 79 keine. Die Leukozytenzahl war bei 24 Patienten (23%) erhöht und lag bei 80 Patienten (77%) im Normalbereich. 4 (16%) Ischämiefälle hatten einen normalen Leukozytenwert (< 9,50 G/l) und in 21 Fällen (84%) war er erhöht. Bei den Fällen ohne Ischämie lag bei 20 Patienten (25%) der Wert im Normalbereich und bei 59 Patienten (75%) war der Wert erhöht. Es zeigte sich ein leicht höherer Mittelwert bei den Ischämien, der aber statistisch nicht signifikant ist ( p=0,0598 im Mann-Whitney-U Test )

Tabelle 12: Leukozyten (G/l)

 

Ischämie

keine Ischämie

Mittelwert

21,23

16,08

Standardabweichung

12,72

10,33

Median

18,60

14,34

Minimum

4,76

2,20

Maximum

55,90

58,58

 

Anzahl Werte

25

79

ohne Werte

1

7

Normalwert: 3,10 – 9,50 G/l


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4.4.2  Lactat

Der Plasmalactatwert wurde nur in 11 Fällen von Ischämie und 29 Fällen ohne Ischämie bestimmt. Insgesamt hatten 4 Patienten (10%) einen Serumlactatspiegel im Normalbereich, 22 (55%) zeigten einen erhöhten und 14 (35%) einen erniedrigten Wert. Bei den Ischämien war der Lactatwert in 4 Fällen (36%) nicht erhöht. Die 7 erhöhten Serumlactatwerte lauteten: 11,5; 16,0; 16,1; 20,5; 21,0; 39,3; 129,0 mg/dl. Bei den Fällen ohne Darmischämie fanden sich 4 Werte im Normalbereich (14%), 15 (52%) waren erhöht und 10 (34%) waren erniedrigt. Die Verteilung zeigt keinen statistisch signifikanten Unterschied ( p=0,5649, Mann-Whitney-U Test ).

Tabelle 13: Lactat

 

Ischämie

keine Ischämie

mg/dl

mmol/l

mg/dl

mmol/l

Mittelwert

24,25

2,69

24,03

2,67

Standardabweichung

36,41

4,04

44,27

4,91

Median

16,00

1,78

11,0

1,22

Minimum

2,20

0,24

1,20

0,13

Maximum

129,0

14,32

225,00

24,98

 

Anzahl Werte

11

29

ohne Werte

15

57

Der Serumlactatwert wurde in mg/dl bestimmt. Umrechnung in mmol/l nach der Formel:
mmol/l x 9,008 = mg/dl. Normalwert: 6,0-10,0 mg/dl (0,67-1,11 mmol/l).

4.4.3 D-Dimere

D-Dimere wurden in 21 Fällen bestimmt. Davon bei 5 Ischämien und 16 Fällen ohne Ischämie. Nur in einem Fall ohne Ischämie war der D-Dimer Wert im Normalbereich <0,5 mg/dl. Die D-Dimere waren bei den Fällen mit Darmischämien also zu 100% erhöht. Bei den Fällen ohne Darmischämie lagen 15 Fälle (94%) außerhalb des Normalbereiches und einer (6%) im Normalbereich. Die Verteilung der D-Dimer-Werte zeigte keinen statistisch signifikanten Verteilungsunterschied (p=0,3214, Mann-Whitney-U Test).


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Tabelle 14: D-Dimere (mg/dl)

 

Ischämie

keine Ischämie

Mittelwert

11,98

6,48

Standardabweichung

9,04

7,58

Median

17,28

2,99

Minimum

2,06

0,26

Maximum

20,00

20,00

 

Anzahl Werte

5

16

ohne Werte

21

70

Normalwert: < 0,5 mg/dl

4.4.4 Base excess

Die 5 Werte des Base excess werden hier nur der Vollständigkeit halber erwähnt. Die geringe Zahl der Werte macht eine statistische Aussage unmöglich. Die beiden Fälle mit Ischämie zeigen eine metabolische Azidose, bei den Fällen ohne Ischämie sind zwei im Normalbereich, ein Fall zeigt eine Alkalose.

Tabelle 15: Base excess (mmol/l)

Patienteninitialen

Ischämie

keine Ischämie

A.G.

-13,50

 

L.L.

-16,70

 

K.R.

 

2,50

K.K.

 

1,10

A.T.

 

10,10

 

Anzahl Werte

2

3

ohne Werte

24

83

Normalwert: -2 – 3 mmol/l

4.5 Ätiologie der Ischämien

Bei der Ätiologie der gefundenen Darmischämien bildete die NOMI die größte Gruppe mit 9 Fällen. Die arterielle Embolie ist die zweithäufigste Ursache mit 8 Fällen. Weitaus seltener waren mechanische Verschlüsse mit 4 Fällen. Venöse Thrombosen wurden in 3 Fällen gefunden. Eine arterielle Thrombose trat in 2 Fällen auf. Es wurden alle klassischen Formen der Darmischämien erkannt. Die beiden Fälle, die entweder falsch negativ oder unklar waren, waren mechanische Verschlüsse.


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Tabelle 16: Ursachen der Ischämie

Ursache

n

Prozent

erkannt

nicht erkannt

NOMI

9

35%

9

0

Embolie

8

31%

8

0

mechanischer Verschluss

4

15%

2

2

venöse Thrombose

3

11%

3

0

arterielle Thrombose

2

8%

2

0

Summe

26

100%

24

2

Abbildung 3: Ursachen der Ischämien

4.6 Letalität

Das Überleben wurde über 30 Tage nach der CT-Untersuchung verfolgt. Danach wurde die Ischämie als nicht ursächlich für den Tod angesehen.

In der Gruppe der Ischämien starben 18 von 26 (69%) Patienten. In der Gruppe ohne Darmischämie starben 25 von 86 Patienten (29%).

Nur bei 3 Patienten war die Haupttodesursache die Darmischämie. Eine 74-jährige Frau und eine 92-jährige Frau starben innerhalb eines Tages nach Diagnosestellung an einer kompletten Ischämie des Dünndarms bei einer Embolie der Arteria mesenterica superior. Es wurde bei beiden bei komplett gangränösem Darm bei der Probelaparotomie auf eine chirurgische Therapie verzichtet. Eine 87 jährige Frau starb einen Tag nach der second look Operation, bei der ein gangränöser Darm bei gut [Seite 54↓]fühlbaren Pulsen der Darmarterien gefunden wurde. Bei allen anderen Todesfällen wurde die Darmischämie nicht als Haupttodesursache genannt.

Der Unterschied im medianen Überleben zwischen den Patienten mit Darmischämie und den Patienten ohne Darmischämie war mit einem p – Wert von p < 0,0001 statistisch hoch signifikant (Logrank Test). Die Hazard-ratio betrug 3,391. Die Wahrscheinlichkeit, beim Vorliegen einer Ischämie innerhalb von 30 Tagen zu sterben, war also mehr als dreimal so hoch als bei den Verdachtsfällen, bei denen keine Darmischämie vorlag.

Bei den Ischämiefällen sind nach 16 Tagen keine Todesfälle mehr zu verzeichnen, wobei die Sterblichkeit in den ersten 4 Tagen am größten war. Das mediane Überleben betrug bei Vorliegen einer Ischämie 9 Tage. Bei den Fällen ohne Ischämie blieb die Sterblichkeit über die verfolgten 30 Tage relativ konstant und es starben insgesamt 29,1% der Patienten. Ein medianes Überleben kann somit nicht angegeben werden.

Abbildung 4: Überlebenskurve

4.6.1 Letalität nach Lebensalter

Der jüngste Patient, der an einer Ischämie starb, war 51 Jahre, der älteste 92 Jahre alt. Die Letalität lag bei Patienten mit einem Alter über 60 Jahren immer über 50%. Bei den Fällen ohne Ischämie starb der jüngste Patient mit 39 und der älteste mit 80 Jahren. Die Letalität lag in dieser Gruppe nur in der 8. Lebensdekade bei 50%, sonst immer deutlich darunter.


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Tabelle 17: Letalität nach Lebensalter

Alter

Anzahl insgesamt

Todesfälle

Ischämie

keine Ischämie

Gesamt

Ischämie

keine Ischämie

Gesamt

Anzahl

Prozent

Anzahl

Prozent

Anzahl

Prozent

20-30

0

4

4

0

0%

0

0%

0

0%

31-40

0

7

7

0

0%

1

14%

1

14%

41-50

1

9

10

0

0%

0

0%

0

0%

51-60

5

9

14

2

40%

1

11%

3

21%

61-70

8

28

36

7

88%

11

39%

18

50%

71-80

9

24

33

7

78%

12

50%

19

58%

81-90

2

4

6

1

50%

0

0%

1

17%

91-100

1

1

2

1

100%

0

0%

1

50%

Summe

26

86

112

18

69%

25

29%

43

38%

Unterstrichen: Zeilensumme der Gruppe, Fett: Spaltensumme

Abbildung 5: Letalität nach Lebensalter

4.6.2 Letalität nach Erkennung im CT

Bei den im CT richtig erkannten Ischämien starben 75% der Patienten. Im Falle des falsch negativen und unklaren Befundes mit Ischämie ist kein Todesfall zu verzeichnen. Von den 3 falsch positiven Fällen starben 2 (67%). Bei den Fällen, die als „unklar-keine Ischämie“ eingeordnet wurden, lag die Letalität bei 50%.


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Tabelle 18: Letalität nach Erkennung im CT

Status

Anzahl

Gestorben

Letalität Prozent

Überlebt

I

24

18

75%

6

UI

1

0

0%

1

FN

1

0

0%

1

FP

3

2

67%

1

UKI

6

3

50%

3

KI

77

20

26%

57

Summe

112

43

38%

69

4.6.3 Letalität nach Überweisung

Die Charité Campus Mitte hat mehrere Intensivstationen. Von den 112 untersuchten Fällen wurden 48 (43%) von einer Intensivstation zum CT zur Klärung einer Darmischämie überwiesen. 22 Patienten (20%) kamen von der Ersten Hilfe und 42 Patienten (37%) von anderen Stationen. Bei den Fällen aus den Intensivstationen waren 14 tatsächlich Darmischämien, in 34 Fällen erhärtete sich der Verdacht nicht. Bei den vier Patienten, die über die Erste Hilfe kamen und eine Darmischämie hatten, lag die Letalität bei 100%. 18 Patienten wurden mit dem Verdacht auf eine Darmischämie über die Erste Hilfe aufgenommen, wobei der Verdacht sich nicht bestätigte. Bei den Intensivpatienten mit Darmischämie lag die Letalität bei fast 93%. Von den 8 Patienten mit einer Darmischämie, die von einer peripheren Station überwiesen wurden, starb nur einer (12%). Bei den Patienten, bei denen sich der Verdacht auf eine Darmischämie nicht bestätigte, war die Letalität mit 41% bei den Intensivpatienten am höchsten.

Tabelle 19: Letalität nach Überweisung

Station

Insgesamt

Ischämie

keine Ischämie

 

n

%

gesamt

gestorben

überlebt

gesamt

gestorben

überlebt

 

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

1. Hilfe

22

19,6%

4

15,4%

4

100,0%

0

0,0%

18

21,0%

3

16,7%

15

83,3%

ITS

48

42,9%

14

53,8%

13

92,9%

1

7,1%

34

39,5%

14

41,2%

20

58,8%

Sonstige

42

37,5%

8

30,8%

1

12,5%

7

87,5%

34

39,5%

8

23,5%

26

76,5%

 

112

100,0%

26

100,0%

18

69,0%

8

31,0%

86

100,0%

25

29,0%

61

71,0%

ITS = Intensivstation, n = Anzahl, fett = % der Zeile pro Gruppe


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4.6.4  Letalität nach Therapie

In 24 der 26 Fälle von Darmischämie wurde operiert (92%). Ein Patient, dessen Befund im CT als „unklar“ beurteilt wurde, wurde konservativ behandelt und überlebte, der zweite Patient starb vor der Operation.

Bei den Fällen, die keine Darmischämie hatten, wurde in 22 Fällen (26%) operiert und 64-mal (74%) wurde konservativ behandelt.

Die Gesamtletalität aller untersuchten Patienten betrug 38%. Bei den operierten Darmischämien lag die Letalität mit 71% über der Gesamtletalität der Ischämien von 69%. Bei den Patienten, bei denen sich der Verdacht auf Darmischämie nicht erhärtete und die nach der CT-Untersuchung aus anderen Gründen operiert wurden, lag die Letalität bei 23%, also unter der Letalität von 34% bei den konservativ behandelten Patienten ohne Darmischämie. Insgesamt wurden 46 Patienten aus unserem Patientenkollektiv operiert. Bei ihnen lag die Letalität bei 48%.

Tabelle 20: Letalität nach Therapieform

 

operiert

nicht operiert

 

n

gesamt

gestorben

überlebt

gesamt

gestorben

überlebt

n

%

n.

%

n.

%

n

%

n.

%

n.

%

Ischämie

26

24

92,3%

17

70,8%

7

29,2%

2

7,7%

1

50,0%

1

50,0%

keine Ischämie

86

22

25,6%

5

22,7%

17

77,3%

64

74,4%

22

34,4%

42

65,6%

 

112

46

41,1%

22

47,8%

24

52,2%

66

58,9%

23

34,8%

43

65,2%

n = Anzahl, fett = Prozent der Zeile pro Gruppe

4.7 Zeitliche Entwicklung der CT-Untersuchungen

Die Anzahl der Untersuchungen mit dem Mehrschicht-Spiral-CT bei Verdacht auf Darmischämie stieg im Untersuchungszeitraum deutlich an. In jedem Halbjahr ist eine Steigerung der Untersuchungszahlen zu verzeichnen und zwar von zunächst 5 im ersten Halbjahr 2000 bis auf 35 Untersuchungen im letzten Halbjahr 2002.


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Tabelle 21: Chronologische Verteilung der Untersuchungen bei Verdacht auf Darmischämien

Jahr

Anzahl

Halbjahr

Ischämie

keine Ischämie

Summe

2000

11

2000/1

2

3

5

2000/2

0

6

6

2001

36

2001/1

4

9

13

2001/2

5

18

23

2002

65

2002/1

9

21

30

2002/2

6

29

35

Summe

112

 

26

86

112

Abbildung 6: Chronologische Verteilung der Untersuchungen bei Verdacht auf Darmischämien

In den untersuchten drei Jahren versiebenfachte sich die Anzahl der diagnostizierten Ischämien von 2 im Jahre 2000 auf 14 in 2002. Der Anteil der diagnostizierten Ischämien an der Gesamtzahl der Untersuchungen blieb ungefähr auf gleichem Niveau bei circa 1 Ischämie auf 5 durchgeführte Untersuchungen. Die falsch positiven Diagnosen stiegen von keiner im Jahr 2000 über eine in 2001 auf zwei in 2002. Dies entspricht ungefähr einem Anteil von 3% falsch positiver Diagnosen. Die Zahl der richtig negativen Diagnosen erhöhte sich von 7 in 2000 auf 45 in 2002.


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Tabelle 22: Chronologische Verteilung der Diagnosen pro Jahr

Jahr

I

FN

UI

FP

UKI

KI

Total

2000

2

0

0

0

2

7

11

2001

8

1

0

1

1

25

36

2002

14

0

1

2

3

45

65

Summe

24

1

1

3

6

77

112

Insgesamt wurden 771 Patienten aus der Ersten Hilfe zur Untersuchung in das Mehrschicht-Spiral-CT überwiesen. Verdacht auf eine Darmischämie bestand dagegen nur in insgesamt 22 Fällen oder ca. 3%, wovon sich 4 (0,5%) tatsächlich als Darmischämien erwiesen.

Tabelle 23: Ischämieverdacht bei Überweisungen aus der Notaufnahme

Jahr

Überweisungen aus der
Ersten Hilfe

davon Ischämieverdacht

davon tatsächlich Ischämien

Anzahl

Prozent

Anzahl

Prozent

2000

113

2

1,8%

0

0,0%

2001

284

11

3,9%

2

0,7%

2002

374

9

2,4%

2

0,5%

Insgesamt

771

22

2,9%

4

0,5%

Im untersuchten Zeitraum wurden 112 Patienten im Spiral-CT in der Charité Berlin Campus Mitte mit dem Verdacht auf eine Darmischämie untersucht, wobei sich bei 26 der Verdacht bestätigte. In diesem Zeitraum hatten 679 stationäre Patienten ein akutes Abdomen. Das entspricht einem Anteil der Darmischämie von 3,8% an allen Fällen von akutem Abdomen.

Insgesamt wurden im genannten Zeitraum 264.183 Patienten in der Charité stationär behandelt. Daraus ergibt sich ein Anteil der Darmischämien von 0,098‰ an allen behandelten Patienten. Der Anteil der Fälle mit Darmischämie an den Überweisungen aus der Ersten Hilfe betrug 0,5%. Allerdings handelt es sich hierbei nur um die im Spiral-CT untersuchten Fälle. Die sofort operierten oder in einem anderen CT oder mit einer Angiographie diagnostizierten Patienten sind hier nicht erfasst.


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20.05.2005