[Seite 60↓]

5  Diskussion

In der Literatur finden sich unterschiedliche Angaben zur Inzidenz der Darmischämie. Es ist durch die geringe Zahl an Erkrankten und die fehlende Meldepflicht schwer, genaue Zahlen zu ermitteln. Das statistische Jahrbuch der Bundesrepublik Deutsch­land verzeichnet Erkrankungen der Darmgefäße nicht gesondert. Wolf et al. nennen 3992 Personen im Jahr 1999 und 4014 Personen im Jahr 2000, die in Deutschland an einer akuten Darmischämie starben [110]. Das würde einer Mortalität von ungefähr 0,5 pro 10.000 Personen bei einer Bevölkerung von 80 Millionen entsprechen. Bei einer angenommenen Letalität von 70% wäre die Inzidenz der Darmischämie in etwa 0,85 pro 10.000 Personen. Das entspricht ungefähr der Angabe von Luther, der eine Inzidenz von 1 pro 10.000 Einwohnern in Deutschland erwähnt [60]. Rius et al. aus Spanien nennen eine wesentlich geringere Inzidenz von 0,11 pro 10.000 Personen [84]. In den USA werden um eine Größenordnung höhere Inzidenzen gemeldet. Kaleya et al. und Stoney et al. sprechen von 1 pro 1000 Patienten, und Howard et al. zitieren Glantz mit derselben Zahl [43,48,96]. Ottinger und Austen fanden in ihrer Untersuchung 1967 eine Inzidenz von 8,8 pro 10.000 Krankenhauseinweisungen [74]. Unsere Ergebnisse passen zu den europäischen Zahlen mit einer Inzidenz von ca. 0,9 pro 10.000 stationären Patienten pro Jahr, was einer etwas geringeren Inzidenz in der Gesamtbevölkerung entspricht. Woher allerdings die Diskrepanz von einer Größen­ordnung im Vergleich mit den USA rührt ist nicht ersichtlich.

Auch die Angabe des Anteils der Darmischämie an den akuten Baucherkrankungen schwankt. In den meisten Aufstellungen über die Ursachen akuter Baucherkrankungen taucht die Darmischämie nicht oder nur unter den sonstigen Ursachen auf [3,36,80]. Luther erwähnt, dass 1% aller Patienten mit akutem Abdomen ischämische Darmbe­schwerden haben [60], während Beyer und Köster nur 0,4% aller akuten Abdomen mit einer Darmischämie in Verbindung bringen [10]. Ockert et al. schreiben 6% aller akuten Abdomen der Darmischämie zu [72], Rius et al. nennen einen Anteil der Darm­ischämie von 0,38% an allen akuten abdominellen Operationen [84]. Unsere Zahlen liegen mit 3,2% aller stationär behandelten akuten Abdomen relativ hoch, jedoch sind die Studien die geringere Prozentzahlen ermittelt haben schon einige Jahre alt. In den letzten Jahren steigen in den Industrieländern die Zahlen für Darmischämien an, was durch den steigenden Anteil älterer Patienten bedingt sein kann [41,48,95]. Zusätzlich [Seite 61↓]mag die höhere Sensibilisierung für das Krankheitsbild der Darmischämie zu einer häufigeren Diagnosestellung beitragen. Auch hat sich die Möglichkeit der Erkennung einer Darmischämie mit bildgebenden Verfahren deutlich verbessert.

Die Darmischämie ist mit einer Inzidenz von 0,1 bis 10 pro 10.000 eine seltene Erkran­kung. Sie hat einen Anteil von 0,4% bis 6% aller akuten Abomen und wird demzufolge selten operativ versorgt. Diesen Erkenntnissen entsprechen auch die Fallzahlen in der Literatur, wo nur selten über 100 Fälle gefunden wurden, auch wenn der Zeitraum der Untersuchung mehrere Jahre umfasst. Wir konnten in drei Jahren an einem Universi­tätsklinikum bei 112 Verdachtsdiagnosen 26 Fälle von Darmischämie bestätigen.

In der Zusammensetzung unterschied sich unser Kollektiv nur wenig von den Kollektiven anderer Studien. In einer Zusammenfassung von 19 Studien ergab sich bei insgesamt 1431 Patienten, die eine Darmischämie oder den Verdacht auf eine Darm­ischämie hatten, ein Mann-Frau Verhältnis von 1:1,1 bei einem Durchschnitts­alter von 66,4 Jahren. In unserem Patientenkollektiv waren mehr Männer als Frauen betroffen mit einem Mann-Frau-Verhältnis von 1:0,72. Die Frauen waren nur bei den unter 30-jährigen und den über 80-jährigen in der Überzahl (siehe Tabelle 1: Altersverteilung nach Lebensdekaden, S.38). Das Durchschnittsalter unseres Kollektivs war mit 63,8 Jahren etwas geringer als das der meisten anderen Studien. [7,15,16,27,32,50,64,66,73,74,76,83,84,92,93,99,109,112,113].

5.1 Formen der Darmischämie

Die Angaben über die Ätiologie der Darmischämie haben sich im Laufe der Zeit verändert. Während am Anfang des 20. Jahrhunderts noch die arterielle Embolie der Arteria mesenterica superior den Hauptteil der Darmischämien ausmachte, wuchs der Anteil der NOMI nach ihrer Entdeckung 1958 [31] von ca. 30% 1959 auf 50 % in den siebziger Jahren [13]. Seitdem ist der Anteil der NOMI an den Darmischämien wieder auf 20-30% gefallen, was auf den verstärkten Einsatz von systemischen Vasodila­tatoren (z.B.: Nitrate, Kalziumkanalblocker) zurückgeführt wird [13,48].

Die folgende Tabelle zeigt die Verteilung der Ursachen der Darmischämie basierend auf einigen Publikationen der letzten Jahre.
[Seite 62↓]Es zeigt sich eine Verteilung von ca. 20-40% arterielle Embolie, 10-30% arterielle Thrombose, 10% venöse Thrombose, 10-20% NOMI. Das deckt sich mit der in der Literatur oft zu findenden Häufigkeitsverteilung von 60-70% arteriellem Verschluss, 5-10% Venenthrombose und 20-30% NOMI.

Tabelle 24: Ischämieformen in der Literatur

Autor

Jahr

Fallzahl

Arterielle Embolie

Arterielle Thrombose

Venöse Thrombose

Nomi

Andere Ursachen

Ottinger [74]

1967

136

21%

16%

7%

49%

 

Boley [14]

1977

35

46%

9%

2%

43%

 

Ottinger [73]

1978

103

55%

45%

Aus.

Aus.

Aus.

Rius [84]

1979

46

11%

59%

17%

13%

 

Singh [92]

1980

40

18%

70%

12%

  

Schmidthausen [88]

1982

49

9%

15%

4%

17%

55%

Clark [25]

1984

27

26%

11%

18%

41%

4%

Clark [24]

1987

22

32%

27%

41%

 

Böttger [16]

1990

46

22%

37%

37%

4%

 

Boos [15]

1992

62

40%

18%

5%

32%

5%

Klein [50]

1995

58

73%

17%

10%

 

Howard [43]

1996

113

+

+

+

12%

+

Taourel [99]

1996

39

15%

33%

15%

36%

Aus.

Czerny [27]

1997

145

64%

28%

3%

5%

 

Ritz [83]

1997

141

55%

21%

11%

13%

 

Yamada [112]

1998

26

42%

31%

8%

19%

 

Mamode [66]

1999

57

21%

32%

7%

14%

26%

Endean [32]

2001

170

13%

12%

9%

&

66%

Luther [61]

2002

64

28%

30%

14%

8%

20%

Park [76]

2002

58

28%

64%

Aus.

9%

Aus.

Eigene Untersuchung

2004

26

31%

8%

11%

35%

15%

Aus. = dieses Ischämieformen wurden in der Untersuchung ausgeschlossen
‡ = es wurde nicht zwischen arteriellen Embolien und Thrombosen unterschieden. Der Wert für arterielle Verschlüsse wurde bei arterieller Embolie eingetragen
+ = es wurden nur die NOMI Patienten untersucht
& = NOMI wurde nicht unterschieden und ist unter „andere Ursachen“ eingetragen
fett gedruckt = Studien, die den Erfolg einer chirurgischen Therapie untersuchen

Die Verteilung der Ätiologien der Darmischämien in unserem Patientenkollektiv entsprechen weitgehend den in der Literatur gefundenen. Auffällig ist der relativ hohe Anteil der NOMI mit 35%. Das kann zwei Ursachen haben. Erstens ist der Anteil von Intensivpatienten nach Herzoperationen und Organtransplantationen an der Charité hoch. Diese Patienten haben ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Darm­ischä­mie, die überproportional häufig in Form einer NOMI auftritt [105]. Venkateswaran et al. berichteten von einem Anteil von 96% NOMI bei Intensivpatienten [105]. Zwei­tens werden in vielen Studien die Erfolge verschiedener chirurgischer Therapie­formen untersucht. Da die NOMI eine Erkrankung ist, die primär nicht chirurgisch versorgt wird, ist sie in diesen Untersuchungen unterrepräsentiert. Dies fällt auch bei den oben [Seite 63↓]aufgeführten Studien auf (siehe Tabelle 24: Ischämieformen in der Literatur, S.56). Die Studien, welche die Erfolge der chirurgischen Therapie untersuchen, haben einen Anteil der NOMI in den Patienten­kollektiven von maximal 13% (fett gedruckt) [16,27, 50,61,76,83,84]. Bei den Studien, bei denen nicht nur operierte sondern auch nicht operierte Patienten erfasst wurden, liegt der Anteil der NOMI zwischen 12% und 49% [14,15,25,32,43,66,73,74,88,99,112]. Da unsere Studie auch nicht operierte Patienten erfasst, könnte das den hohen Anteil der NOMI in unserem Patienten­kollektiv erklären.

5.2 Letalität

Die Darmischämie ist eine Erkrankung, die hauptsächlich ältere Patienten mit Risiko­faktoren betrifft. Da das Durchschnittsalter der Bevölkerung in den Industrie­ländern wächst, ist auch mit einem häufigeren Auftreten von Darmischämien zu rechnen [41,48,95]. Trotz der gesteigerten Aufmerksamkeit, welche die Erkrankung in den letzten Jahrzehnten erhielt, und den verbesserten diagnostischen und therapeutischen Methoden, hat sich die Mortalität seit über 100 Jahren nicht entscheidend verringert. Sie liegt immer noch bei 60%-80%. Hauptursache dafür ist, dass sich noch keine Untersuchungsmethode und kein Laborparameter finden ließen, die die Krankheit in dem kurzen diagnostischen Fenster von ungefähr 12 Stunden sicher diagnostizieren lassen [61]. In unserer Untersuchung zeigte sich, dass die Darmischämie noch immer eine Krankheit mit hoher Letalität ist. Sie lag in unserem Patientenkollektiv bei 69,2% über alle Altersgruppen.

Die folgende Tabelle fasst einige Berichte über die Letalität bei der Behandlung der Darmischämie zusammen.


[Seite 64↓]

Tabelle 25: Letalität in der Literatur

Autor

Jahr

n

Let.

Bemerkung

Ottinger [74]

1967

136

92%

Mechanische Ischämien ausgeschlossen

Hengesbach [39]

1975

19

84%

Nur akute Darmischämien

Boley [14]

1977

35

46%

Nur angiographierte Fälle

Ottinger [73]

1978

103

85%

Nur diagnostizierte AMS-Verschlüsse

Rius [84]

1979

46

85%

 

Singh [92]

1980

40

78%

 

Schmidthausen [88]

1982

49

35%

Primär 60%, sekundär 8%

Clark [25]

1984

27

52%

Nur angiographierte Fälle

Clark [24]

1987

22

68%

 

Pérez [78]

1989

10

90%

 

Smerud [93]

1989

23

61%

Nur Pat, die Rö und CT hatten (von 344)

Böttger [16]

1990

46

57%

Nur angiographierte Fälle

Boos [15]

1992

62

53%

Nur angiographierte Fälle

Lange [55]

1994

20

90%

 

Klein [50]

1995

58

60%

Nur primäre Ursachen, die operiert wurden

Howard [43]

1996

13

77%

Nur NOMI

Taourel [99]

1996

39

54%

 

Czerny [27]

1997

145

54%

 

Ritz [83]

1997

141

71%

 

Yamada [112]

1998

26

31%

Sekundäre Ursachen ausgeschlossen

Mamode [66]

1999

57

81%

Sekundäre Ursachen ausgeschlossen

Endean [32]

2001

170

48%

 

Björk [12] #

2002

60

43%

Nur gefäßchirurgisch behandelte AMS-Occl.

Luther [61]

2002

64

67%

 

Lee [56]

2002

9

33%

 

Eigene Untersuchung

2004

26

69%

 

n = Fallzahl, Let. = Letalität in Prozent
#: die angegebene Letalität nach 30 Tagen. Insgesamt betrug sie 52%

Abbildung 7: Letalität in der Literatur


[Seite 65↓]

Tabelle 25 und Abbildung 7 zeigen, dass die Letalität der Darmischämie in den letzten Jahrzehnten nicht gravierend zurückgegangen ist. Sie bleibt von Ausnahmen abgesehen stets über 50%. Allerdings lässt sich eine leichte Tendenz nach unten erkennen. Seit 1995 wird keine Letalität über 81% dokumentiert. Auffällig sind drei Berichte in denen eine Letalität unter 40% ermittelt wurde.

Der Bericht von Lee et al. 2002 [56] bezieht sich auf 9 Patienten, die innerhalb von 15 Monaten eine histologisch gesicherte Darmischämie hatten, operiert wurden und zusätzlich mittels Abdomen-CT untersucht wurden. Von diesen 9 überlebten 6 Patienten. Es wird nicht berichtet, ob es sich um alle Patienten dieser Institution mit Darmischämie im genannten Zeitraum handelt. Die kleine Fallzahl lässt es als fraglich erscheinen, dass die Letalität von 33% bei Darmischämie für das gesamte Patienten­kollektiv repräsentativ ist. Yamada et al. 1998 [112] vermuteten selbst, dass die geringe Letalität in ihrer Untersuchung darin begründet sein könnte, dass nur die Patienten berücksichtigt wurden, die mittels CT untersucht wurden. Patienten, die schon zu krank waren oder direkt operiert wurden, wurden von ihnen nicht erfasst. Die geringe Letalität bei großer Fallzahl bei Schmidthausen 1982 [88] liegt in der hohen Zahl von sekundären Ischämien (Darmischämie durch Darmvolvulus, Tumore, Strikturen nach Operationen) begründet, die fast die Hälfte aller Fälle ausmachten (24/49) und die zu 92% (22/24) überlebten. Wenn man die sekundären Fälle nicht berücksichtigt ergibt sich eine Letalität von 60% (15/25) bei den Darmischämien.

Die Gesamtletalität unseres Patientenkollektivs passt mit 69% gut in die langfristige Entwicklung. Es gibt allerdings große Unterschiede in der Letalität, wenn man betrachtet, über welchen Weg die Patienten dem CT zugeführt wurden (siehe Tabelle 19: Letalität nach Überweisung, S.52). Dramatisch ist die Situation bei den Patienten, die mit einer Darmischämie über die Erste Hilfe ins Krankenhaus kamen. Es starben alle Patienten dieser Gruppe. Es ist anzunehmen, dass bei diesen Patienten vom Auftreten der ersten Symptome bis zur Diagnosestellung im Krankenhaus kostbare Zeit verloren ging und die Therapie deshalb erst zu spät begonnen werden konnte. Dies unterstützt die Auffassung, dass der Erfolg einer Therapie hauptsächlich von der frühen Diagnose abhängt und jenseits des Zeitfensters von maximal 12 Stunden die Prognose denkbar schlecht ist. Bei allen vier dieser Patienten fand sich bei der Laparotomie ein schon gangränöser Darm. Zwei dieser Fälle hatten ihre Ursache in [Seite 66↓]einem Aortenaneurysma und zwei Fälle zeigten eine Embolie der AMS. Dies steht im Gegensatz zu der Untersuchung von Björk et al. [12], bei denen Patienten, die über die Erste Hilfe kamen, eine bessere Prognose hatten als diejenigen, die schon im Krankenhaus lagen.

Über die Hälfte der Patienten mit Darmischämie (53,8%;14/26) lagen auf einer Intensivstation, häufig nach kardiologischen Operationen oder Transplantationen. Patienten der Intensivstation haben sehr häufig hämodynamische Probleme, bedingt durch die kritischen Grunderkrankungen. Infolgedessen kommt es oft zu einer einge­schränkten Perfusion verschiedener Organe und dadurch auch häufiger zu einer Darmischämie. Die Letalität bei Patienten der Intensivstation in unserer Studie war mit 93% sehr hoch. Dazu trugen sicher die schweren Grunderkrankungen bei. Auch bei den Patienten, die auf einer Intensivstation lagen und den Verdacht auf eine Darm­ischämie hatten, der sich nicht bestätigte, lag die Letalität bei 44%. Venkateswaran et al. warnten 2002 vor dem Auftreten einer Darmischämie nach Herzoperationen [105]. Zwar trat diese mit einer Inzidenz von ungefähr 0,5% nur selten auf, war aber für 11% der Todesfälle der gesamten untersuchten Gruppe verantwortlich.

Ein überraschendes Ergebnis ergab sich bei den Patienten, die weder über die Erste Hilfe noch von einer Intensivstation kamen. Hier lag die Letalität der Patienten mit Darmischämie mit 12% nur halb so hoch wie bei den Patienten, die keine Darm­ischämie hatten (24%). Bei 81% der Patienten (34/42), die von peripheren Stationen mit dem Verdacht auf Darmischämie untersucht wurden, konnte der Verdacht nicht bestätigt werden. Dieser hohe Anteil von nicht bestätigten Verdachts­diagnosen bei gleichzeitig hoher Letalität in dieser Gruppe könnte folgende Ursache haben:
Die sich oft unspezifisch äußernde Darmischämie ist eine seltene Erkrankung, die in letzter Zeit vermehrte Beachtung erfahren hat. Sie ist eine potentiell tödliche, aber therapierbare Krankheit und kann schnell durch das CT diagnostiziert werden. Diese Tatsache könnte den behandelnden Arzt verleiten, bei einer unklaren schweren Zustands­ver­schlech­te­rung eines Patienten, die Ver­dachts­diagnose Darmischämie zu stellen, selbst wenn dies sehr unwahrscheinlich ist und die Hinweise darauf gering sind. Das könnte sowohl den hohen Anteil an nicht bestätigten Verdachtsdiagnosen, als auch die höhere Letalität in dieser Gruppe erklären.


[Seite 67↓]

5.3  Vergleich Laborparameter

In unserer Untersuchung lag die Leukozytenzahl bei 24 Patienten (23%) im Normbereich und war bei 80 (77%) erhöht. Die Verteilung zeigte eine leichte Erhöhung bei den Darmischämien, die aber statistisch nicht signifikant war. Die Leukozytenzahl war bei 84% der Patienten mit Darmischämie erhöht, was sich mit den Angaben in der Literatur deckt. Dort wird bei 84% bis 98% der Darmischämien über eine erhöhte Leukozytenzahl berichtet [12,66,73,74,76,83]. Ottinger stellte fest, dass die Höhe der Leukozytenzahl gering mit dem Ausmaß und der Dauer der Darmischämie korreliert [73]. Ritz et al. stellten die Leukozytenzahl und die Höhe des Serumlactatspiegels mit der Letalität in Zusammenhang [83]. Beides konnten wir in unserem Patientenkollektiv nicht nachvollziehen.

Ähnliches zeigte sich bei den Serumlactatwerten. Die Darmischämien wiesen einen leicht erhöhten Serumlactatwert auf, der sich statistisch nicht signifikant von dem der Fälle ohne Darmischämie unterschied. Bei 63% der Fälle mit Darmischämie war der Serumlactatspiegel erhöht, was etwas niedriger ist als die in der Literatur gefundene Quote zwischen 81% und 94% [27,76,84]. Die bei Lange [54] erwähnte Möglichkeit des normalen Lactats bei Strangulationsileus konnte bei beiden Fällen mit Volvulus nicht überprüft werden, da in beiden Fällen kein Lactat vorlag. In unserer Unter­suchung überlebte nur ein Patient, bei dem ein Serumlactatwert erhoben wurde, was eine statistische Betrachtung über die Korrelation von Serumlactatwert und Überle­bens­wahrschein­lichkeit unmöglich macht. Wenn man den Serumlactatwert der Patienten, die eine Darm­ischämie hatten und starben, und die Patienten, die keine Darmischämie hatten und starben, vergleicht, ergibt sich kein statistisch signifikanter Unterschied. Auch der Vergleich des Serumlactatspiegels der gestorbenen Patienten ohne Darmischämie mit denen, die überlebt haben, ergibt keinen statistisch signifi­kanten Unterschied. Auch Klein et al. fanden keinen signifikanten Unterschied im Serumlactat bei Ischämie-Patienten, die starben beziehungsweise bei denen, die überlebten [50]. In dieser Untersuchung wurde der höchste Lactatwert bei einem Patienten ohne Darmischämie gefunden, der infolge akuten Leberversagens bei Leberzirrhose starb. Vier Patienten mit Darmischämie hatten einen Lactatspiegel im Normalbereich. Dies widerspricht der Aussage von Lange und Jäckel [55], die eine Darmischämie bei normalem Lactatspiegel ausschließen. Möglicherweise war bei [Seite 68↓]diesen Patienten der Lactatspiegel bei der Blutabnahme nach initialem Anstieg schon wieder abgesunken.

Die D-Dimere waren in 20 von 21 Fällen erhöht. Von den 20 Patienten, bei denen der D-Dimer-Wert erhöht war hatten 5 eine Darmischämie. Diese Patienten starben alle. Bei den Patienten, die keine Darmischämie hatten und deren D-Dimer-Wert erhöht war, wurden nur drei operiert. In 12 Fällen war der Wert erhöht und es lag keine OP-Indikation vor. Das steht gegen die Aussage von Acosta et al. [2], die bei erhöhten D-Dimer-Wert eine OP-Indikation sahen. Von den 12 Patienten ohne Darmischämie mit erhöhtem D-Dimer-Spiegel starben 6 (50%). Davon zwei an einer Sepsis, zwei an einem Herzinfarkt, einer an akutem Leberversagen und einer an AIDS. Eine Korrelation zur Darmischämie konnten wir bei den D-Dimeren nicht zeigen.

Bei der kleinen Zahl von Werten des Base excess ließ sich der prognostische Wert, der ihm vom Smith et al. [94] zugeschrieben wird, nicht zeigen. Die Patientin mit dem niedrigsten Wert von –16,70 mmol/l hatte eine Darmischämie und starb nach einer Dünndarmresektion zwei Tage später. Der andere Ischämiepatient, bei dem ein Base excess Wert existiert, überlebte nach einer Dünndarmresektion bei einem sehr niedri­gen Base excess von –13,50 mmol/l. Die drei anderen Patienten mit Base excess Werten hatten keine Darmischämie. Die beiden Patienten mit einem Base excess im Normalbereich überlebten, und der Patient mit einer metabolischen Alkalose mit einem Base excess 10,10 mmol/l starb zwei Tage später an akutem Leberversagen.

Auch in unserer Untersuchung zeigte es sich, dass die Laborparameter sehr unspezifisch sind und zur Diagnose der Darmischämie nicht viel beitragen können. Allerdings ist die Datenbasis aufgrund der wenigen Werte nicht ausreichend. Dies lässt vermuten, dass der Kliniker den Laborparametern für die Diagnosestellung der Darmischämie keinen großen Stellenwert einräumt, denn sonst würde er wohl auf diese Hilfestellung nicht verzichten.


[Seite 69↓]

5.4  Erkennung im CT

Bei der Befundung durch das Mehrschicht-Spiral-CT war nur eine der 78 Diagnosen „keine Darmischämie“ falsch negativ (siehe Tabelle 2: CT-Diagnosen und tatsächliche Erkrankung, S.41). Pathologisch wurde eine „wahrscheinlich alte Darmischämie mit fokal ischämischer Darmwandnekrose mit Perforation“ diagnostiziert. Der Patient überlebte. Andererseits waren drei Befunde „Darmischämie“ falsch positiv, von denen zwei Patienten starben. In einem Fall wurde eine Hemikol­ektomie wegen eines toxischen Megakolons durchgeführt, das keine Ischämie aufwies, im anderen Fall ergab sich eine eitrige Peritonitis bei Perforation eines Ulcus ventriculi. Bei der überlebenden Patientin wurde während der OP eine Minderperfusion des Darms beobachtet, eine Resektion aber nicht für notwendig erachtet.

Es wurden insgesamt 7 Fälle als „unklar“ eingestuft. Davon ergab sich in einem Fall letztendlich doch eine Darmischämie und in sechs Fällen wurde keine Darmischämie gefunden. Bei dem unklaren Befund mit Darmischämie handelte es sich um eine lokale Ischämie in Nähe zu einer Lymphknotenmetastase bei bekanntem Cervixcarcinom. Die Patientin überlebte. Drei (50%) der als „unklar“ befundeten Patienten ohne Darmischämie starben.

Es wurden also lediglich zwei Fälle von Darmischämie übersehen und bei den unklaren Befunden handelte es sich in 86% der Fälle (6/7) um keine Darmischämie.

Im Vergleich lässt sich feststellen, dass die beiden Fälle von Darmischämie, die übersehen wurden, lokal begrenzt und nicht tödlich waren, und die Patienten, bei denen fälschlich eine Darmischämie diagnostiziert wurde, zu über 50% (5/9) starben. Eine Verbesserung der Sensitivität des CTs auf 100% hätte das Überleben der falsch negativen Fälle nicht verbessert. Eine Erhöhung der Spezifität auf 100% hätte in 2 von 4 Fällen vielleicht eine Operation verhindern können. In beiden Fällen wurde während der OP eine Minderperfusion des Darms gesehen, eine Darmresektion aber nicht für nötig erachtet. Ein Patient starb später an einer Herzinsuffizienz und einer überlebte. In den beiden anderen Fällen wurde eine Darmresektion durchgeführt, es ergab sich aber keine Darmischämie. Beide Patienten starben. Durch das Mehrschicht-Spiral-CT werden anscheinend auch Minderperfusionen des Darms diagnostizierbar, die nicht chirurgisch angegangen werden müssen.


[Seite 70↓]

Es scheint sinnvoll zu sein, nur dann von einer chirurgisch zu behandelnden Darmischämie auszugehen, wenn eine sichere Ischämiediagnose möglich ist. Bei unklaren Befunden empfiehlt sich eine konservative Behandlung.

Auch die berechnete Likelyhood-Ratio stützt diese Einschätzung. Die Werte (siehe S.42) sind noch einmal in der folgenden Tabelle zusammengefasst.

Tabelle 26: Einordnung unklarer Befunde

 

Sen

Spez

LR+

LR-

PV

NV

unklare Befunde nicht berücksichtigt

96,0 %

96,3%

25,60

0,04

88,9%

98,7%

unklare Befunde als Ischämie gewertet

96,2%

89,5%

9,19

0,04

73,5%

98,7%

unklare Befunde als keine Ischämie gewertet

92,3%

96,5%

26,46

0,08

88,9%

97,6%

Sen: Sensitivität, Spez: Spezifität, LR+: positive Likelyhood-Ratio, LR-: negative Likelyhood-Ratio,
PV: positiver Vorhersagewert, NV: negativer Vorhersagewert

In allen 3 Fällen liegt die negative Likelyhood-Ratio unter 0,1 und ändert sich nur wenig. Der negative Vorhersagewert liegt bei circa 98%. Der Wert von LR- = 0,08 bedeutet folgendes: Die Wahrscheinlichkeit, dass ein negatives Testergebnis auch tatsächlich keine Darmischämie ist, ist 12,5 mal so groß ist wie die Wahrscheinlichkeit, dass der Test falsch negativ ist. Somit ist das Mehrschicht-Spiral-CT zum Ausschluss einer Darmischämie bei entsprechendem Verdacht sehr gut geeignet.

Die positive Likelyhood-Ratio ist am kleinsten, wenn die unklaren Befunde als erkannte Darmischämie gewertet werden. Sie ist am größten, wenn die unklaren Befunde als keine Ischämie gewertet werden. Der Wert von 26,46 zeigt, dass das Mehrschicht-Spiral-CT sehr gut als Test zur Erkennung einer Darmischämie geeignet ist. Er besagt, dass die Wahrscheinlichkeit bei einem positiven Ischämiebefund tatsächlich eine Darmischämie gefunden zu haben, über 26 mal größer ist, als die Wahrscheinlichkeit dass keine Darmischämie vorliegt.

Die Sensitivität sinkt auf 92%, wenn die unklaren Befunde als keine Ischämie behandelt werden. Das hatte bei den von uns untersuchten Fällen keine folgen­schwe­ren Konsequenzen, da die beiden übersehenen Darmischämien nicht tödlich und lokal begrenzt waren. Tödliche Darmischämien werden anscheinend sicher mit dem Mehrschicht-Spiral-CT diagnostiziert. Man sollte jedoch bedenken, dass ein unklarer [Seite 71↓]Befund häufig bei Patienten erhoben wurde, die schwer krank waren und zu über 50% starben. Ein unklarer Befund sollte also, obwohl eine Darmischämie eher unwahr­scheinlich ist, zu weiteren diagnostischen Anstrengungen führen.

Um eine Vergleichbarkeit zu erreichen, wurden in der folgenden Tabelle von den Autoren als unklar eingestufte Befunde als „keine Darmischämie“ eingeordnet und daraus die folgenden Werte ermittelt:

Tabelle 27: Sensitivität und Spezifität in der Literatur

Autor

Jahr

n

Sen

Spez

PV

NV

LR+

LR-

Bemerkungen

Computertomographien

Alpern [4]

1988

23

26%

-

-

-

-

-

43% falsch negativ

Smerud [93]

1989

23

39%

-

-

-

-

-

35% falsch negativ

Klein [50]

1995

22

82%

-

-

-

-

-

nur operierte Fälle

18% falsch negativ

Taourel [99]

1996

63

64%

92%

93%

61%

7,69

0,39

sekundäre Ursachen ausgeschlossen

Balthazar [7]

1997

100

73%

95%

83%

91%

13,88

0,28

(‡)
35 von 54 Pat non-helical scan

Zalcman [113]

2000

144

96%

93%

72%

99%

12,78

0,05

prospektiv

nur Patienten mit Obstruktion

Park [76]

2002

18

89%

-

-

-

-

-

nur operierte Fälle

Eigene Untersuchung

2004

112

92%

97%

89%

98%

26,46

0,08

 

Angiographien

Boley [14]

1977

50

94%

53%

83%

80%

2,02

0,11

 

Clark [25]

1984

56

100%

72%

77%

100%

3,63

0,0

in 8 Fällen konnte die Ursache der Beschwerden nicht geklärt werden

Klein [50]

1995

16

88%

-

-

-

-

-

nur operierte Fälle

Böttger [16]

1990

13

77%

-

-

-

-

-

prospektiv

Park [76]

2002

49

100%

-

-

-

-

-

in 2 Fällen konnte nicht zwischen Embolie und Thrombose unterschieden werden

n = Fallzahl Sen = Sensitivität Spez = Spezifität
PV = positiver Vorhersagewert NV = negativer Vorhersagewert
LR+ = positive Likelyhood-Ratio LR- = negative Likelyhood-Ratio
(‡) in der Veröffentlichung sind die Werte für Sen und Spez mit PV und NV vertauscht

Häufig lässt sich die Spezifität einer CT-Untersuchung zum Erkennen einer Darm­ischämie nicht angeben, weil bei der Auswahl der Fälle nur Patienten berücksichtigt wurden, die sicher eine Darmischämie hatten. Diese Patienten wurden vorher operiert oder die Diagnose wurde pathologisch gestellt, und die Röntgen- oder CT-Bilder wurden dann retrospektiv betrachtet. Durch diese Vorgehensweise werden richtig negative und falsch positive Befunde nicht berücksichtigt. Unsere Methodik schloss [Seite 72↓]richtig negative und auch falsch positive Befunde nicht aus, da alle Patienten mit der Verdachtsdiagnose Darmischämie einbezogen wurden. Der Erfolg der CT-Unter­suchung ergibt eine Sensitivität von 92% und eine Spezifität von 97%. Dies steht den Erfolgen der Angiographie nicht nach, vor allem wenn die weiteren diagnostischen Möglichkeiten berücksichtigt werden, welche die Angiographie nicht bietet. Die Äußerung von Yamada et al. 1998 [112], eine Darmischämie könne mit dem CT nicht ausgeschlossen werden, darf als überholt gelten.

5.5 Vergleich der bildgebenden Verfahren

Das CT ist eines der wertvollsten Hilfsmittel in der Diagnostik von Patienten mit akuten abdominellen Schmerzen, mit dessen Hilfe peritoneale und retroperitoneale Organe in ihrer Beziehung zueinander ohne Behinderung durch Gas oder Körperfett beurteilt werden können [67]. Mit Anwendung der Kontrastmittelgabe in Bolustechnik lässt sich auch eine funktionelle Aussage über die Darmwand treffen.

Beim Vergleich von konventionellem Röntgen und CT muss man unterscheiden zwischen einer orientierenden Untersuchung von Patienten mit akutem Abdomen und der speziellen Untersuchung bei einer angenommenen Darmischämie.

Die Entscheidung, ob die konventionelle Röntgenaufnahme bei der Beurteilung des akuten Abdomen entfallen kann, wird von einigen Autoren diskutiert. Allerdings ist das Röntgen auch aufgrund seiner hohen Verfügbarkeit und Schnelligkeit bisher aus der Diagnostik des akuten Abdomen nicht verschwunden. Die Überlegenheit des CT bei der Darstellung vieler Krankheitsbilder wird von etlichen Autoren betont. Doch die höheren Kosten und die höhere Strahlenexposition des Patienten im CT lassen die Anwendung des konventionellen Röntgen noch immer ratsam erscheinen. Oft wird schon bei der körperlichen Untersuchung durch den Arzt über das therapeutische Vorgehen entschieden. Die Abdomenübersichtsaufnahme kann dann in vielen Fällen die Diagnose sichern, ohne dass ein CT nötig wird [6]. In den Fällen, die nicht schon durch die körperliche Untersuchung oder durch die Röntgenaufnahme geklärt worden sind, hat sich das CT auch in prospektiven Studien als hilfreiches diagnostisches Instrument bewährt, was die Diagnosesicherheit beträchtlich erhöhen kann [98].


[Seite 73↓]

Clark berichtete 1987 von 22 Fällen von Darmischämie, bei denen die Verdachts­diagnose vor dem CT nur in drei Fällen auf Darmischämie gelautet hatte [24]. Taourel et al. vermieden 1992 mit dem CT in sieben von 40 Fällen eine unnötige Laparotomie, und die Therapie wurde in 30% der Fälle nach dem CT verändert [98]. Bei Siewert et al. wurde 1997 durch das CT bei 27% der Patienten die Behandlung geändert [91]. Rosen et al. verglichen 2000 die Diagnosesicherheit vor und nach einer CT-Unter­suchung. In der Studie wurden Patienten untersucht, die mit nicht traumatischen Bauchschmerzen in der Notaufnahme erschienen [85]. Die Diagnose­sicherheit wurde durch die CT-Untersuchung bei 81% der Patienten im Mittel um zwei Punkte auf einer 5-Punkteskala erhöht. Bei 60% der Patienten wurde die Behandlung nach dem CT geändert. Einer der Patienten litt an einer Darmischämie, die auch erkannt wurde. Bei 24% der Patienten konnte die CT-Untersuchung eine unnötige Krankenhausaufnahme verhindern. Ridley und Green berichteten 2001, dass durch die Diagnose einer Mesenterialarterienthrombose mit einem Mehrschicht-Spiral-CT eine Operation eines vermuteten Aortenaneurysmas verhindert wurde [82]. Raby schlussfolgerte 2001, dass ein Vorteil des CTs die Möglichkeit der Erkennung anderer Erkrankungen als der Verdachtsdiagnose ist [79]. Ahn et al. fanden in ihrer Untersuchung 2002, dass das CT bei den gefundenen Erkrankungen sensitiver als das Röntgen war [3]. Tsushima et al. meinten 2002, dass sich die diagnostische Sicherheit bei der Diagnostik des akuten Abdomens mit dem Einsatz des CT erhöhen lässt [102]. Sie stieg von 58% auf 80% nach der CT-Untersuchung. Die CT-Diagnose war in 93% der Fälle richtig, die vor dem CT gestellte Diagnose nur in 71%. In 25% der Fälle wurde die Therapie nach der CT-Untersuchung geändert. In seinem Patientenkollektiv fand sich im Zeitraum eines halben Jahres allerdings keine Darmischämie.

Das CT ist in der Diagnostik des akuten Abdomens etabliert. Unsere Untersuchung zeigt, dass auch bei der Diagnostik der Darmischämie große Fortschritte gemacht wurden. Durch den retrospektiven Charakter der Untersuchung sind jedoch keine Angaben zur Diagnosesicherheit möglich.

Auch im direkten Vergleich von konventionellem Röntgen und CT für die spezielle Diagnostik der Darmischämie lassen sich mit dem Mehrschicht-Spiral-CT wesentlich mehr Fälle von Darmischämie erkennen. 1984 wird der Computertomographie von Federle et al. nur eine teilweise Überlegenheit über die konventionelle Röntgen­[Seite 74↓]aufnahme bescheinigt [33]. Mit dem CT konnte in 6 von 7 Fällen die Diagnose Darmischämie gestellt werden. Das konventionelle Röntgen konnte nur bei 3 von 7 Fällen die Darmischämie als wahrscheinliche Ursache der Beschwerden angeben. Das damalige Protokoll erforderte noch eine große Schichtdicke von 1-2 cm, und es handelte sich noch nicht um ein Spiral-CT. 1990 fanden Smerud et al. bei einem Vergleich von CT und konventionellen Röntgenuntersuchungen eine Sensitivität des CTs von 39% und bei den Röntgenaufnahmen von 30% [93]. Nur in einem von 23 Fällen ließ sich sowohl durch das CT als auch durch das Röntgenbild der Verdacht auf eine Darmischämie begründen. Allerdings wurde nur in 43% der Untersuchungen Kontrastmittel verwendet und die Schichtdicke lag bei 10 mm. Die Technik der Kontrastmittelgabe im Bolus wurde von Smerud et al. noch nicht angewendet. In der Studie von Böttger et al. im Jahre 1990 wurde bei 46 Patienten in keinem Fall aufgrund der Abdomenübersichtsaufnahme der Verdacht auf einen Mesenterialgefäß­verschluss geäußert [16]. Sonographisch konnte in 5 von 46 Fällen der Verschluss direkt gesehen werden. Klein et al. konnten 5 Jahre später nur bei 28% der Patienten mit Darmischämie eine erfolgreiche Ischämiediagnose aufgrund der Sonographie- und Röntgen­befunde berichten [50]. Das CT erreichte allerdings eine Sensitivität von 82%. Yamada et al. berichteten 1998, dass bei 3 von 25 Fällen (12%) mit Röntgen die Diagnose Darmischämie gestellt werden konnte [112]. Die röntgenologischen Zeichen waren meist unspezifisch, und die gefundenen Darmischämien waren schon sehr ausgeprägt. Sie hielten das CT für dem Röntgen überlegen, da in 73% der Fälle (19/26) die Diagnose Darmischämie mit dem CT gestellt werden konnte.

In unserer Untersuchung wurde in 20 Fällen (18%) eine Abdomenübersichtsaufnahme gefertigt, bei der in keinem Fall die Diagnose Darmischämie gestellt wurde. In 5 Fällen wurde eine vorhandene Darmischämie nicht erkannt. Es waren also 25% der Röntgen­befunde falsch negativ und in 5% der Fälle war der Befund unklar. Die Sensitivität lag bei 0%. Zur Entdeckung einer Darmischämie war das Röntgen nicht geeignet. Allerdings verwundert, dass sich die Diagnostik fast 30 Jahre nach Swarts und Meyers klinisch-radiologischem Konzept [97] so sehr verschlechtert haben soll. Möglicher­weise liegen die Gründe in der verbesserten Diagnostik durch CT, MRT und Angiographie, die den Radiologen bei der Aussage zur Darmischämie aufgrund eines Röntgenbildes sehr vorsichtig sein lassen. In den meisten Fällen, in denen das Röntgen keine eindeutige Diagnose zulässt, wird sich eine CT-Untersuchung [Seite 75↓]anschließen, welche die Erkennung viel deutlicher und genauer ermöglicht. Es wurde auch bei der Mehrzahl der Fälle gar keine Abdomenübersichtsaufnahme angefertigt. Bradbury et al. sahen schon 1995 den Hauptgrund für die Durchführung von konventionellem Röntgen und Labortests nicht mehr in der Diagnose der Darmischämie, sondern im Ausschluss anderer Differentialdiagnosen [17]. So mag sich der Radiologe bei der Befundung des Röntgenbildes auf die Stärken dieser Methode konzentrieren, (wie z.B.: freie Luft, Ileuszeichen, Fremdkörper etc.) und überlässt eine zusätzliche Diagnostik den dafür besser geeigneten Untersuchungs­methoden. Fraglich bleibt, in wie vielen Fällen die konventionelle Röntgenunter­suchung eine richtige Diagnose ermöglichte und es trotz der Verdachtsdiagnose Darmischämie zu keiner CT-Untersuchung kam.

Eine Sonographie des Abdomens wurde bei 50 (45%) in dieser Studie eingeschlos­senen Patienten durchgeführt. Zur Klärung der Verdachtsdiagnose der Darmischämie konnte sie wenig beitragen. In 6 Fällen wurde nach der Sonographie der Verdacht auf Darmischämie ausgesprochen, der aber nur in einem Fall bestätigt wurde. Als diag­nostisches Instrument zur Erkennung einer Darmischämie hat sich die Sonographie in dieser Untersuchung nicht empfohlen. Es kann aber keine Aussage darüber gemacht werden, wie viele CT-Untersuchungen sich durch Einsatz der Sonographie erübrigten, indem bei anfänglichem Verdacht auf Darmischämie sonographisch eine andere Erkrankung diagnostiziert wurde.

Die Angiographie ist eine sehr erfolgreiche Untersuchungsmethode zur Erkennung einer akuten Darmischämie. Besonders hoch ist die Erfolgsrate, wenn die Angiogra­phie beim Vorliegen von Risikofaktoren bei jedem Auftreten von abdominellen Schmerzen angewendet wird (Sensitivität 94%, 4% falsch negativ 2/50) [14]. Es gibt auch Untersuchungen, die eine Sensitivität von bis zu 100% ergaben [25,76]. Allerdings wird die hohe Anzahl richtig negativer Diagnosen bei einem aggressiven Vorgehen als nicht ressourcenschonend bewertet [17]. Zusätzlich wird davor gewarnt, durch eine Angiographie eine notwendige chirurgische Intervention zu verzögern [17,54]. Zudem besteht bei einem beatmeten Patienten auf der Intensivstation die Gefahr, eine Darmischämie zu diagnostizieren, obwohl die abnorme Durchblutung des Darms asymptomatisch und klinisch nicht relevant ist [17].

[Seite 76↓]Die Spezifität der Angiographie ist nicht so hoch wie die des Mehrschicht-Spiral-CTs (sieheTabelle 27: Sensitivität und Spezifität in der Literatur, S.65). Ein Vorteil aber ist die Möglichkeit der Gabe von Vasodilatatoren über den Angiographiekatheter, was die Angiographie zur Methode der Wahl bei Erkennung der NOMI macht [26]. Diese Therapiemöglichkeit kann auch die Prognose von okklusiven Darmischämien verbessern, denn die Vasokonstriktion hat ein großen Anteil am Krankheitsbild der Darmischämie [48].

Häufig ist eine Darmischämie aber nicht die hauptsächliche Verdachtsdiagnose, sondern, wie beim akuten Abdomen, nur eine seltene von vielen Differentialdiagnosen. Hier ist es notwendig, in kürzest möglicher Zeit ein Maximum an Informationen zur Dia­gnosestellung zu erlangen. In dieser Situation ist zwischen der Möglichkeit einer relativ sicheren Diagnose der Darmischämie durch die Angiographie und der langen Vorbe­reitungszeit abzuwägen, wobei mögliche andere Erkrankungen mit der Angiogra­phie weniger gut beurteilt werden können. Lange riet 1989 von der Angiographie ab, falls dadurch Zeit verloren gehen sollte oder das Serumlactat im Normbereich liegt [54]. Izbicki et al. empfahlen 2003 die Angiographie nur in Fällen, in denen sich noch keine peritonitischen Zeichen finden [44]. Sarkar hält die Angiographie bei der akuten Darm­ischämie für unabdingbar und hält selbst einen geringen Zeitverlust für vertretbar [87].

Ein aggressiver Einsatz der Angiographie hat hohe Erfolgsraten erzielt, aber es ergeben sich daraus auch eine große Anzahl von unnötigen Untersuchungen [17]. Es ist fraglich, ob mit einem Einsatz der Angiographie in diesem Patientenkollektiv bessere Ergebnisse erzielt worden wären. Es lagen 43% der Patienten auf einer Intensiv­station. Unter diesen befanden sich viele Patienten mit kardiologischen Erkrankungen und arteriosklerotisch veränderten Gefäßen. Ottinger berichtete, allerdings vor 25 Jahren, über zwei Fälle von iatrogenen Darmischämien durch losgelöste Arterioskleroseplaques [73]. Dies ist ein Risiko, das mit der Mehrschicht-Spiral-CT-Untersuchung nicht besteht. Durch den nicht-invasiven Charakter der CT-Untersuchung bestehen bei diesen Patienten auch weniger Kontraindikationen (Gerinnungsstatus, Wasserhaushalt). Zudem ist die Angiographie als zusätzliche Untersuchung zu betrachten, da viele CT-Untersuchungen zum Ausschluss anderer Krankheiten trotzdem durchgeführt worden wären [15]. Auch Boley et al. und Kaleya et al. nutzten bei ihrem „aggressive approach“ Röntgenaufnahmen, um andere [Seite 77↓]Erkrankungen auszuschließen. Erst wenn auf der Röntgenaufnahme keine Ursache des akuten Abdomens gefunden wurde, wurde die Angiographie durchgeführt [14,48].

Das CT hat den Vorteil, nicht nur den Gefäßverschluss zeigen zu können, sondern gleichzeitig auch die Konsequenzen, die dieser für die Darmwand hat [99]. Das CT kann mit dem Nachweis von minderperfundierten Darmschlingen eine Ischämie des Darmes zeigen, bevor eine Gangrän eingetreten ist. Es ist eine bessere Abgrenzung konservativ zu behandelnder von zu operierenden Patienten möglich. Unstrittig ist, dass das Zeitintervall vom Auftreten der ersten Symptome über die Diagnosestellung zur Therapie so kurz wie möglich zu halten ist, da die Letalität mit dem Diagnose­zeitraum exponentiell ansteigt [84].

Aufgrund des retrospektiven Charakters dieser Untersuchung lässt sich nicht bestimmen, wie viele der eigentlich geplanten Mehrschicht-Spiral-CT-Untersuchungen bei Darmischämieverdacht nicht stattgefunden haben, weil die Angiographie, Sonographie oder die konventionelle Röntgenaufnahme einen Befund lieferten, der eine sofortige Intervention nötig oder eine weitergehende Untersuchung im CT überflüssig machte. Infolgedessen ist eine Vergleich der Untersuchungsmethoden schwierig. Welcher Zuwachs an diagnostischer Sicherheit durch die einzelnen Untersuchungsmethoden erreicht werden kann, ist aus demselben Grund nicht zu beantworten. Die geringe Zahl der Laborwerte macht eine Bewertung der einzelnen Parameter schwierig.


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20.05.2005