Für diese Untersuchung wurden alle Patienten erfasst, bei denen vom 1.1.2000 bis zum 31.12.2002 in der Charité Berlin Campus Mitte eine CT-Untersuchung im Mehrschicht-Spiral-CT mit der Verdachtdiagnose Darmischämie durchgeführt wurde. Dabei wurde nicht zwischen einer Dünndarm- und Dickdarmischämie unterschieden.

Das Mehrschicht-Spiral-CT wurde am 1.1.2000 in der Charité Campus Mitte eingeführt. Weil das Gerät erweiterte Untersuchungs- und Darstellungsmöglichkeiten zu den vorherigen Geräten bietet, wurde auch die zeitliche Entwicklung der Untersuchungen, die das Mehrschicht-Spiral-CT zur Klärung von Darmischämien durchführte, untersucht. Damit konnte erfasst werden, ob sich die Genauigkeit der Erkennung der Darmischämie mit zunehmender Erfahrung verändert hat.

Im EDV-System der Radiologischen Abteilung der Charité wurden die CT-Befunde im entsprechenden Zeitraum anhand einer Volltextrecherche nach Schlüsselwörtern durchsucht.

Aus dem erhaltenen Datenpool wurden die Patienten entfernt, bei denen bei der Befundung die Versorgung des Darmes oder der Zustand der Darmgefäße nur der Vollständigkeit halber erwähnt wurde, und die Untersuchung eine andere Zielsetzung als die Erkennung einer Darmischämie hatte.

Um eine vollständige Erfassung zu gewährleisten, wurden zusätzlich folgende Recherchen durchgeführt:

• In der Datenbasis der Chirurgischen Abteilung des Hauses wurde nach Patienten gesucht, die am Aufnahmetag oder am darauf folgenden Tag operiert wurden.

• Im EDV-System der Pathologischen Abteilung des Hauses wurde nach Patienten gesucht, die bei einer Sektion oder einer sonstigen pathologischen Untersuchung das Bild einer Darmischämie zeigten.

• Im Datenbestand der Patientenverwaltung wurde nach Patienten gesucht, die während ihres Aufenthaltes in der Charité eine der folgenden Diagnoseschlüssel (ICD-10 SGB V, Version 2.0) in ihrer Dokumentation aufwiesen:
  R 10.0 (akutes Abdomen)
  R 10.4 (unklares Abdomen)
  K 55.0 (akute Gefäßkrankheiten des Darmes)
  K 55.1 (chronische Gefäßkrankheiten des Darmes)
  K 55.8 (sonstige Gefäßkrankheiten des Darmes)
  K 55.9 (Gefäßkrankheiten des Darmes, nicht näher bezeichnet)

Bei den durch diese zusätzlichen Recherchen gefundenen Patienten wurde anhand des EDV-Systems der Radiologischen Abteilung festgestellt, ob bei ihnen eine Mehrschicht-Spiral-CT-Untersuchung des Abdomens durchgeführt wurde, und gleichzeitig der Verdacht auf eine Darmischämie vorlag.

Bisweilen ergab sich aus den vorliegenden Daten nicht eindeutig, ob die CT-Untersuchung tatsächlich wegen des Verdachts auf eine Darmischämie erfolgt war. Dann wurde anhand der im zentralen Computersystem der Charité gespeicherten Krankengeschichte des Patienten und den dort vorgefundenen Arztbriefen, Befunden und Diagnosen entschieden, ob die CT-Untersuchung tatsächlich zur Klärung der Verdachtsdiagnose einer Darmischämie durchgeführt wurde. Wenn sich auch damit keine eindeutige Aussage über die Fragestellung der CT-Untersuchung treffen ließ, wurde im Archiv die Original-Krankenakte eingesehen und die Entscheidung getroffen.

Es wurden folgende Parameter erfasst:

• Geschlecht und Alter der Patienten

• Zeitpunkt (Datum, Uhrzeit) der Untersuchung mittels CT, konventionellem Röntgen und Sonographie

• Befund der jeweiligen Untersuchung

• Der Operationstermin, wenn diese Operation mit der Verdachtsdiagnose im Zusammenhang stand

• Pathologische Befunde (Resektionsmaterial und Sektionen)

• Der Todeszeitpunkt, wenn der Patient während des stationären Aufenthaltes starb

• Laborwerte für Lactat, D-Dimere, Base excess und Leukozytenzahl am Tag der CT Untersuchung

Bei mehreren Laborbefunden an einem Tag wurde der Wert übernommen, der der CT-Untersuchung zeitlich direkt voranging.

Normalwerte:

Lactat:

6,0

-

10,0

mg/dl

(Diese Einheit wurde gemessen)

0,67

-

1,11

mmol/l

(Umrechung: mmol/l x 9,008 = mg/dl)

Leukozyten:

3,1

-

9,5

G/l

D-Dimere:

<

0,5

mg/l

Base excess:

- 2

-

+ 3

mmol/l

Um die Patienten in die unten beschriebenen Gruppen einzuteilen, wurden folgende Kriterien angewandt:

Eine Ischämie galt nur dann als im CT erkannt, wenn im Befund eindeutig eine Ischämie eines Darmabschnittes erwähnt wurde. Alle anderen Ausdrücke wie Minderperfusion, Verdacht auf Ischämie, dringender Verdacht auf Ischämie, fragliche Ischämie, Verdacht auf Pneumatosis etc. wurden als unklare Diagnose gewertet. Es war in 29 Fällen nicht möglich mit dem aufgefundenen Befund eine eindeutige Zuordnung in eine der unten aufgeführten Gruppen zu erreichen. Diese Fälle wurden von einem Oberarzt ohne Kenntnis des Vorbefundes erneut befundet. Dieser Befund wurde dann anstelle des Originalbefundes für die Einteilung verwendet.

Die Entscheidung, ob ein Patient tatsächlich eine Ischämie hatte oder nicht, wurde durch einen entsprechenden pathologischen Befund (Resektionsmaterial oder Sektion) entschieden. In den Fällen, bei denen kein pathologischer Befund erhoben wurde oder dieser nicht aufzufinden war, wurde der OP-Bericht herangezogen und dieser Befund als endgültige Diagnose gewertet.

Fälle, bei denen weder im pathologischen Befund noch im OP-Bericht eine eindeutige Diagnose zu finden war, wurden bei dieser Untersuchung nicht berücksichtigt.

Zur Auswertung wurden die Patienten in folgende Fallgruppen eingeteilt:

• Ischämie: (abgekürzt: „I“ )
  Der Patient hatte eine Darmischämie und diese wurde im CT auch richtig erkannt.

• Keine Ischämie: (abgekürzt: „KI“)
  Der Patient hatte keine Darmischämie, was im CT richtig erkannt wurde.

• Unklar - Ischämie: (abgekürzt: „UI“)
  Der Patient hatte eine Darmischämie, im CT ließ sich keine klare Aussage treffen.

• Unklar - keine Ischämie: (abgekürzt: „UKI“)
  Der Patient hatte keine Darmischämie, im CT ließ sich keine klare Aussage treffen.

• Falsch positiv: (abgekürzt: „FP“)
  Der Patient hatte keine Darmischämie, die allerdings im CT fälschlich diagnostiziert wurde.

• Falsch negativ: (abgekürzt: „FN“)
  Der Patient hatte eine Darmischämie, die im CT nicht diagnostiziert wurde.

Für den Vergleich der Untersuchungsergebnisse von Ultraschall, Röntgen und Computertomographie wurden nur Untersuchungen berücksichtigt, die innerhalb von 24 Stunden um die fragliche CT-Untersuchung stattfanden.

Für alle CT-Untersuchungen wurde ein Mehrschicht-Spiral CT, Aquilion, Toshiba Medizinsysteme, Neuss mit 4 oder 16 Zeilen benutzt.

Bei allen Untersuchungen wurden 120-140 ml eines intravenösen Kontrastmittels als Bolus mit 3 ml/s verabreicht. Zweimal betrug die verabreichte Menge Kontrastmittel nur 80ml und einmal 160 ml.
Insgesamt handelte es sich 41-mal um Ultravist® 370, 7-mal um Xenetix® 300, 6-mal um Ultravist® 300, 3-mal um Optiray® 320 und 55-mal konnte das verwendete Kontrastmittel nicht mehr bestimmt werden.

Als Standard-Einstellungen für alle Abdomen-CTs wurden an der Charité Berlin folgende Parameter benutzt:

∙

Schichtdicke:

1 mm

∙

Pitch:

bei 16 Zeilen 23:16

bei 4 Zeilen 5,5:4

∙

Rotationszeit Gantry:

0,5 s

∙

Energie:

120 kV, 170 mA,

entspricht bei 0,5s Rotationszeit 85 mAs

∙

Scan-Delay:

45 s bei antecubitaler Kontrastmittelgabe

40 s bei Kontrastmittelgabe über ZVK

siehe S. 22

siehe S. 22

∙

Rekonstruktionsintervall:

0,8 mm

∙

Dickschichtrekonstruktion:

5 mm im 4 mm Intervall

∙

Dokumentation:

Film 35 cm x 43 cm, Trockenlaser

∙

Sekundär-Reformation:

Koronal 5mm Maximum-Intensitäts-Programm

(MIP)/Average und

gezielte multiplanare Rekonstruktion (MPR)

Die für die Auswertung relevanten Daten wurden auf einem Personal Computer erfasst. Die statistischen Analysen und graphischen Darstellungen wurden mit der Software Excel 2000 (Microsoft®) oder mit Hilfe des Programms GraphPad InStat® Version 3.05 for Windows 95/NT (GraphPad Software, San Diego, California, USA) erstellt.

Zuerst wurden deskriptive Statistiken erstellt. Bei den Laborparametern wurde keine Normalverteilung der Werte angenommen. Zum statistischen Vergleich wurde der Mann-Whitney-U Test verwendet. Bei allen statistischen Berechnungen wurde das Signifikanzniveau bei p < 0,05 festgelegt.

Die Überlebenswahrscheinlichkeit wurde nach der Methode von Kaplan und Meier berechnet. Ein statistischer Vergleich der Überlebenswahrscheinlichkeiten wurde mittels des Log-Rank Tests durchgeführt. Das Überleben wurde dabei vom Tag der CT-Untersuchung bis 30 Tage danach betrachtet. Ein späterer Tod wurde als nicht von der Darmischämie verursacht angesehen.

Für die Darstellung wurde folgende Diagrammform gewählt:

Abbildung 1: Diagrammlegende

Anhand der richtigen und falschen Diagnosen wurden folgende Werte ermittelt:

• Die Sensitivität: die Wahrscheinlichkeit für eine positive Diagnose, wenn der Patient eine Darmischämie hat.

• Die Spezifität: die Wahrscheinlichkeit für eine negative Diagnose, wenn der Patient keine Darmischämie hat.

• Der positive Vorhersagewert: die Wahrscheinlichkeit, dass eine Darmischämie vorliegt, wenn sie diagnostiziert wurde. Er hängt von der Prävalenz der untersuchten Population ab

• Der negative Vorhersagewert: die Wahrscheinlichkeit, dass keine Darmischämie vorliegt, wenn bei der Untersuchung keine Darmischämie nachgewiesen wurde. Auch dieser Wert hängt von der Prävalenz der untersuchten Population ab.

Zur Beurteilung der Testgüte des Mehrschicht-Spiral-CTs zur Diagnose einer Darmischämie wurde die Likelyhood-Ratio verwendet. Sie bewertet die Testgüte anhand von Sensitivität und Spezifität. Die Positive Likelyhood-Ratio wird mit folgender Formel berechnet:

LR+ = Sensitivität/(1-Spezifität).

Sie beschreibt das Verhältnis der Wahrscheinlichkeit, bei einem Erkrankten ein positives Testergebnis zu bekommen, zur Wahrscheinlichkeit, bei einem Gesunden ein positives Testergebnis zu bekommen. Wenn die Anzahl der Test-Positiven unter den Kranken genauso groß ist wie unter den Gesunden, ist die LR+ = 1 und der Test unbrauchbar. Je höher der Wert der positiven Likleyhood-Ratio ist, um so besser ist der Test. Bei einem Wert zwischen 3 und 10 wird der Test als gut bewertet und bei einem Wert größer als 10 als sehr gut.

Die negative Likelyhood-Ratio wird nach folgender Formel berechnet:

LR- = (1-Sensitivität)/Spezifität.

Sie bezeichnet das Verhältnis der Wahrscheinlichkeit, dass ein Kranker ein negatives Testergebnis bekommt zur Wahrscheinlichkeit, dass ein Gesunder ein negatives Testergebnis erzielt. Hier bedeutet ein Wert zwischen 0,3 und 0,1, dass der Test gut zum Ausschluss einer Darmischämie und ein Wert unter 0,1, dass er dafür exzellent geeignet ist.