Es fanden sich insgesamt 118 Patienten, die im Zeitraum vom 1.1.2000 bis 31.12.2002 im Mehrschicht-Spiral-CT der Charité Berlin Campus Mitte mit dem Verdacht auf Darmischämie untersucht wurden.

Bei 6 Fällen ließ sich keine endgültige Diagnose stellen, da in diesen Fällen nicht operiert und auch keine Sektion durchgeführt wurde. In diesen 6 Fällen wurde im Mehrschicht-Spiral-CT viermal eine Darmischämie diagnostiziert. Von diesen vier Patienten starben drei Patienten innerhalb von 24 Stunden. Zweimal wurde eine Darmischämie verneint. Diese beiden Patienten starben beide innerhalb von 24 Stunden. Diese 6 Fälle wurden in der Untersuchung nicht berücksichtigt.

Es blieben für diese Untersuchung insgesamt 112 Fälle übrig, die mit dem Verdacht auf eine Darmischämie im Mehrschicht-Spiral-CT untersucht wurden.

In unserem Patientenkollektiv befanden sich 65 Männer (58%) und 47 Frauen (42%), was einem Mann/Frau Verhältnis von ¹/_0,72 entspricht.

Das Durchschnittsalter betrug 63,8 Jahre (Min: 24; Max: 97; Median: 67). Die Männer waren im Durchschnitt 63,6 Jahre (Min: 28; Max: 97; Median: 66), die Frauen durchschnittlich 64,1 Jahre alt (Min: 24; Max: 92; Median: 69).

Es ergab sich zwischen den Frauen und Männern kein statistisch signifikanter Unterschied in der Altersverteilung (p = 0,2332), allerdings lag der Alterspeak bei den Männern in der 7. Lebensdekade und bei den Frauen in der 8. Lebensdekade.

Fett: Alterspeak

Alter

Anzahl Männer

Anzahl Frauen

Mann-Frau Verhältnis

Gesamt

21-30

2

2

1 :

1

4

31-40

3

4

1 :

1,3

7

41-50

5

5

1 :

1

10

51-60

10

4

1 :

0,4

14

61-70

25

11

1 :

0,44

36

71-80

17

14

1 :

0,82

31

81-90

2

6

1 :

3

8

91-100

1

1

1 :

1

2

Summe

65

47

1 :

0,72

112

Tabelle 1: Altersverteilung nach Lebensdekaden

Bei der Einteilung in Gruppen ergab sich beim Vergleich untereinander bei keiner Paarung (Ischämien - keine Ischämien, Männer Ischämien - Männer keine Ischämien, Frauen Ischämien - Frauen keine Ischämien, Männer Ischämien - Frauen Ischämien, Männer keine Ischämien - Frauen keine Ischämien) ein statistisch signifikanter Unterschied in der Altersverteilung.

Abbildung 2: Altersverteilung Gruppen

Es wurde in 50 Fällen (45% aller Fälle, n=112) eine Abdomen-Sonographie durchgeführt. In keinem Fall konnte mit Hilfe der Sonographie die Diagnose einer Darmischämie gestellt werden. In 6 Fällen (5%) war der Sonographiebefund für eine Darmischämie verdächtig und es wurde um weitere Klärung im CT gebeten. Bei 5 dieser 6 Fälle lag keine Ischämie vor, in einem Fall ergab sich eine Ischämie. 14 Fälle waren falsch negativ und in 30 Fällen wurde die Darmischämie korrekt verneint. Die Sensitivität der Sonographie lag für die Erkennung einer Darmischämie also bei 0%, die Spezifität bei 85,7%.

Endgültige Diagnose:

Sonographie-Diagnose

Prozent

Prozent Gruppe

erkannt

0

0,0%

0,0%

Ischämie

15

30,0%

falsch negativ

14

28,0%

93,3%

unklar

1

2,0%

6,7%

100,0%

erkannt

30

60,0%

85,7%

keine Ischämie

35

70,0%

falsch positiv

0

0,0%

0,0%

unklar

5

10,0%

14,3%

100,0%

Summe

50

100,0%

50

100,0%

Tabelle 8: Ergebnisse der Sonographie

Die durchschnittliche Zeit, die zwischen der Sonographie und dem CT lag, betrug 6 Stunden und 14 Minuten (Min: 20min; Max: 12h:47min). In einem Fall wurde 7 Stunden und 53 Minuten nach dem CT eine Sonographie durchgeführt, sonst wurde die Sonographie immer vor der CT-Untersuchung durchgeführt.

Eine Abdomen Übersichtsaufnahme wurde in 20 Fällen (18%, n=112) durchgeführt. In keinem Fall wurde die Diagnose Darmischämie gestellt. 3 Diagnosen waren falsch negativ. Der Verdacht auf Darmischämie wurde in einem Fall geäußert. Dieser Fall war im CT unklar, es fand sich in der Operation eine lokale Darmischämie, die durch eine Lymphknotenmetastase hervorgerufen wurde. In 16 Fällen wurde eine Darmischämie korrekt verneint. Die Sensitivität des Röntgens lag für die Erkennung einer Darmischämie bei 0% und die Spezifität bei 100%.

Endgültige Diagnose:

Röntgen-Diagnose

Prozent

Prozent Gruppe

erkannt

0

0,0%

0,0%

Ischämie

4

20,0%

falsch negativ

3

15,0%

75,0%

unklar

1

5,0%

25,0%

100,0%

erkannt

16

80,0%

100,0%

keine Ischämie

16

80,0%

falsch positiv

0

0,0%

0,0%

unklar

0

0,0%

0,0%

100,0%

Summe

20

100,0%

20

100,0%

Tabelle 9: Ergebnisse des Röntgens

Die durchschnittliche Zeit zwischen Röntgenuntersuchung und CT lag bei 4 Stunden und 57 Minuten (Min: 10min; Max: 22h:35min). Eine Röntgenuntersuchung wurde 16 Stunden und 24 Minuten nach der CT-Untersuchung durchgeführt, sonst wurde die Röntgenuntersuchung immer vor der CT-Untersuchung durchgeführt.

In 11 Fällen (9%) wurden die Patienten mit Röntgen, Sonographie und CT untersucht. In diesen Fällen wurde die Abdomen Übersichtsaufnahme 5 Stunden und 43 Minuten (Min: 13min; Max 22h:38min), die Sonographie durchschnittlich 4 Stunden und18 Minuten (Min: 34min; Max: 20h:40min) vor der CT-Untersuchung durchgeführt. In 4 Fällen wurde die Abdomen Übersichtsaufnahme aus organisatorischen Gründen nach der Sonographie durchgeführt.

Status

Nur CT

CT und Sono

CT und Röntgen

CT, Sono und Röntgen

Summe

Ischämie

8

13

1

2

24

falsch negativ

1

0

0

0

1

falsch positiv

2

0

0

1

3

keine Ischämie

38

25

7

7

77

unklar Ischämie

0

0

1

0

1

unklar keine Ischämie

3

2

1

0

6

Total

52

40

10

10

112

Tabelle 10: Apparative Untersuchungen

In 52 Fällen (46%) wurde nur eine CT-Untersuchung durchgeführt. Als Ergebnisse dieser Untersuchungen ergaben sich: acht Ischämiebefunde, ein falsch negativer Befund, zwei falsch positive Befunde, 38-mal wurde richtig keine Ischämie diagnostiziert und in drei Fällen war der Befund unklar und es ergab sich später keine Ischämie.

Bei den meisten Patienten wurde die Leukozytenzahl ermittelt. In wesentlich weniger Fällen wurden auch die Werte für Lactat, D-Dimere und Base excess bestimmt. Die folgende Tabelle zeigt die Verteilung und Anzahl der Laborwerte für alle erfassten Fälle.

Normalwerte: Leukozyten: 3,1 - 9,5 G/l; Lactat: 6,0 - 10,0 mg/dl;
D-Dimere: < 0,5 mg/dl; Base excess: -2 - +3 mmol/l

Leukozyten

Lactat

D-Dimere

Base excess

Einheit

G/l

mg/dl

mg/dl

mmol/l

Mittelwert

17,32

24,09

7,79

-3,30

Standardabweichung

11,11

41,80

8,07

11,36

Median

14,88

11,00

3,34

1,10

Minimum

2,20

1,20

0,26

-16,70

Maximum

58,58

225,00

20,00

10,10

Anzahl Werte

104

40

21

5

ohne Werte

8

72

91

107

Tabelle 11: Laborparameter

Bei der Ätiologie der gefundenen Darmischämien bildete die NOMI die größte Gruppe mit 9 Fällen. Die arterielle Embolie ist die zweithäufigste Ursache mit 8 Fällen. Weitaus seltener waren mechanische Verschlüsse mit 4 Fällen. Venöse Thrombosen wurden in 3 Fällen gefunden. Eine arterielle Thrombose trat in 2 Fällen auf. Es wurden alle klassischen Formen der Darmischämien erkannt. Die beiden Fälle, die entweder falsch negativ oder unklar waren, waren mechanische Verschlüsse.

Ursache

n

Prozent

erkannt

nicht erkannt

NOMI

9

35%

9

0

Embolie

8

31%

8

0

mechanischer Verschluss

4

15%

2

2

venöse Thrombose

3

11%

3

0

arterielle Thrombose

2

8%

2

0

Summe

26

100%

24

2

Tabelle 16: Ursachen der Ischämie

Abbildung 3: Ursachen der Ischämien

Das Überleben wurde über 30 Tage nach der CT-Untersuchung verfolgt. Danach wurde die Ischämie als nicht ursächlich für den Tod angesehen.

In der Gruppe der Ischämien starben 18 von 26 (69%) Patienten. In der Gruppe ohne Darmischämie starben 25 von 86 Patienten (29%).

Nur bei 3 Patienten war die Haupttodesursache die Darmischämie. Eine 74-jährige Frau und eine 92-jährige Frau starben innerhalb eines Tages nach Diagnosestellung an einer kompletten Ischämie des Dünndarms bei einer Embolie der Arteria mesenterica superior. Es wurde bei beiden bei komplett gangränösem Darm bei der Probelaparotomie auf eine chirurgische Therapie verzichtet. Eine 87 jährige Frau starb einen Tag nach der second look Operation, bei der ein gangränöser Darm bei gut fühlbaren Pulsen der Darmarterien gefunden wurde. Bei allen anderen Todesfällen wurde die Darmischämie nicht als Haupttodesursache genannt.

Der Unterschied im medianen Überleben zwischen den Patienten mit Darmischämie und den Patienten ohne Darmischämie war mit einem p – Wert von p < 0,0001 statistisch hoch signifikant (Logrank Test). Die Hazard-ratio betrug 3,391. Die Wahrscheinlichkeit, beim Vorliegen einer Ischämie innerhalb von 30 Tagen zu sterben, war also mehr als dreimal so hoch als bei den Verdachtsfällen, bei denen keine Darmischämie vorlag.

Bei den Ischämiefällen sind nach 16 Tagen keine Todesfälle mehr zu verzeichnen, wobei die Sterblichkeit in den ersten 4 Tagen am größten war. Das mediane Überleben betrug bei Vorliegen einer Ischämie 9 Tage. Bei den Fällen ohne Ischämie blieb die Sterblichkeit über die verfolgten 30 Tage relativ konstant und es starben insgesamt 29,1% der Patienten. Ein medianes Überleben kann somit nicht angegeben werden.

Abbildung 4: Überlebenskurve

Die Anzahl der Untersuchungen mit dem Mehrschicht-Spiral-CT bei Verdacht auf Darmischämie stieg im Untersuchungszeitraum deutlich an. In jedem Halbjahr ist eine Steigerung der Untersuchungszahlen zu verzeichnen und zwar von zunächst 5 im ersten Halbjahr 2000 bis auf 35 Untersuchungen im letzten Halbjahr 2002.

Jahr

Anzahl

Halbjahr

Ischämie

keine Ischämie

Summe

2000

11

2000/1

2

3

5

2000/2

0

6

6

2001

36

2001/1

4

9

13

2001/2

5

18

23

2002

65

2002/1

9

21

30

2002/2

6

29

35

Summe

112

 

26

86

112

Tabelle 21: Chronologische Verteilung der Untersuchungen bei Verdacht auf Darmischämien

Abbildung 6: Chronologische Verteilung der Untersuchungen bei Verdacht auf Darmischämien

In den untersuchten drei Jahren versiebenfachte sich die Anzahl der diagnostizierten Ischämien von 2 im Jahre 2000 auf 14 in 2002. Der Anteil der diagnostizierten Ischämien an der Gesamtzahl der Untersuchungen blieb ungefähr auf gleichem Niveau bei circa 1 Ischämie auf 5 durchgeführte Untersuchungen. Die falsch positiven Diagnosen stiegen von keiner im Jahr 2000 über eine in 2001 auf zwei in 2002. Dies entspricht ungefähr einem Anteil von 3% falsch positiver Diagnosen. Die Zahl der richtig negativen Diagnosen erhöhte sich von 7 in 2000 auf 45 in 2002.

Jahr

I

FN

UI

FP

UKI

KI

Total

2000

2

0

0

0

2

7

11

2001

8

1

0

1

1

25

36

2002

14

0

1

2

3

45

65

Summe

24

1

1

3

6

77

112

Tabelle 22: Chronologische Verteilung der Diagnosen pro Jahr

Insgesamt wurden 771 Patienten aus der Ersten Hilfe zur Untersuchung in das Mehrschicht-Spiral-CT überwiesen. Verdacht auf eine Darmischämie bestand dagegen nur in insgesamt 22 Fällen oder ca. 3%, wovon sich 4 (0,5%) tatsächlich als Darmischämien erwiesen.

Jahr

Überweisungen aus der
Ersten Hilfe

davon Ischämieverdacht

davon tatsächlich Ischämien

Anzahl

Prozent

Anzahl

Prozent

2000

113

2

1,8%

0

0,0%

2001

284

11

3,9%

2

0,7%

2002

374

9

2,4%

2

0,5%

Insgesamt

771

22

2,9%

4

0,5%

Tabelle 23: Ischämieverdacht bei Überweisungen aus der Notaufnahme

Im untersuchten Zeitraum wurden 112 Patienten im Spiral-CT in der Charité Berlin Campus Mitte mit dem Verdacht auf eine Darmischämie untersucht, wobei sich bei 26 der Verdacht bestätigte. In diesem Zeitraum hatten 679 stationäre Patienten ein akutes Abdomen. Das entspricht einem Anteil der Darmischämie von 3,8% an allen Fällen von akutem Abdomen.

Insgesamt wurden im genannten Zeitraum 264.183 Patienten in der Charité stationär behandelt. Daraus ergibt sich ein Anteil der Darmischämien von 0,098‰ an allen behandelten Patienten. Der Anteil der Fälle mit Darmischämie an den Überweisungen aus der Ersten Hilfe betrug 0,5%. Allerdings handelt es sich hierbei nur um die im Spiral-CT untersuchten Fälle. Die sofort operierten oder in einem anderen CT oder mit einer Angiographie diagnostizierten Patienten sind hier nicht erfasst.