[Seite 86↓]

Anhang

Patientenaufklärung zur Untersuchung „Qualitative Bestimmung von Candida Spezies in der Mundhöhle bei Patienten nach Herz-, Leber- und Lungentransplantation“

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

Die Bedeutung der Pilzerkrankungen hat in den letzten Jahrzehnten in vielen Bereichen der Medizin erheblich zugenommen.

In mehreren Studien konnte nachgewiesen werden, dass vor allem immungeschwächte Patienten für eine Besiedlung mit dem Hefepilz Candida anfällig sind.

Bislang existieren aber leider nur wenige Studien, die den Einfluss einer medikamentösen Therapie auf alle Candida Spezies untersuchen.

Ziel dieser Untersuchung ist es, die Art der Candida-Spezies sowie klinische Formen der oralen Candidiasis nach Organtransplantation festzustellen.

Dazu werden Veränderungen ihrer Mundschleimhaut dokumentiert und ein Abstrich mittels Fungi- quick® auf dem hinteren Zungendrittel genommen.

Die Teilnahme an dieser Studie ist freiwillig. Sie können die Untersuchungen jederzeit abbrechen. Sollten Sie noch Fragen haben, stehe ich ihnen gern zur Verfügung.

Vielen Dank für Ihr Mitwirken bei der wissenschaftlichen Studie.

Berlin, 25. Januar 2002

Cornelia Kießling

[Seite 87↓]Einwilligung zur Teilnahme und zur Datenerfassung

Frau Cornelia Kießling hat mit mir heute ein Aufklärungsgespräch über die Teilnahme an der wissenschaftlichen Untersuchung zu

Candida Spezies in der Mundhöhle bei Patienten nach Lebertransplantation

geführt, bei dem ich alle mich interessierenden Fragen stellen konnte.

Ich bin über Wesen und Bedeutung dieser Untersuchung, die allein Forschungszwecken dient, aufgeklärt worden. Ich hatte genügend Zeit für meine Entscheidung und bin mit der Teilnahme an der Untersuchung und der anonymisierten Aufzeichnung von Krankheitsdaten sowie deren Auswertung und Speicherung in anonymisierter Form einverstanden.

Hiermit gebe ich meine Einwilligung zur Teilnahme an dieser Untersuchung.

........................................................................................................................................

Patientenname

........................................................................................................................................

Datum und Unterschrift des Patienten

........................................................................................................................................

Datum und Unterschrift des Untersuchers

........................................................................................................................................

Name des Untersuchers in Großbuchstaben – Telephonnummer – Klinikstempel

[Seite 88↓]Datenerfassungsbogen

Oral Candida carriage in TX patients


[Seite innerhalb Tabelle 89↓]

study no.: ..............

file-no.: ...................

date .......................

gender m 

f 

age .....................yrs

date of Tx .............

name …………………………...........................

type of TX ……………….........…......

 

reason for TX ……….........……….....

  

GENERAL HEALTH STATUS

date ........................

  

FK 506 (Tacrolimus) level …………………......

EBV …………………………………..

Mycophen. (Cellcept®) level …………………...

CMV ………………………………….

Cyclosporin A level …………………………....

Hb .............…………………………....

leukocytes ...........................................................

granulocytes ………………………..…

lymphocytes ………………………………........

others ....................................................

CD4/ CD8 ratio ………………………………...

 

CD4+- lymphocytes ……………………………

 
     

smoke

no 

yes 

sort ………………....

number ………since ……....

alcohol

no 

yes 

sort ………………....

quantity ………….…….......

denture

no 

OK 

UK 

 
    

ORAL EXAMINATION

photos

yes 

no 

 

smear taken

yes 

no 

a) Oropharyngeal candidiasis



pseudomembranous

localisation ………………………………..



erythematous

localisation ………………………..……....



angular cheilitis

localisation ………………………..……....

  

b) Periodontal diseases

 



necrotizing gingivitis

.....................................................................



necrotizing periodontitis

.....................................................................



necrotizing stomatitis

.....................................................................

  

c) Herpes simplex infection

.....................................................................

  

d) Aphthous ulcers

.....................................................................

     

e) Oral hairy leukoplakia

unilateral

left 

right 

bilateral 

  

f) others ………………………………………………………………………..

 
  
  
  
  
  

THERAPY

date ..........................

a) Immunosuppressive therapy

 



Tacrolimus (Prograf®) Fk 506

................ mg/ d



Mycophenolatmofetil (CellCept®)

................. g/ d



Prednison, Methylprednison (Decortin H®)

................. mg/ d



Azathioprin (Imurek®)

................. mg/ d



Cs A (Sandimmun®)

................. mg/ d



Rapamycin (Sirolimus®) (Rapamune®)

................. ml/ d



others…………………………………………........

 
  

b) Antiviral therapy

 



Aciclovir (Zovirax®)

................. mg/ d



others……………………………………………....

 
  

c) Antibiotics

 



Ciprofloxazin (Ciprobay®)

................. mg/ d



Cotrimoxazol (Cotrim forte®)

................. mg/ d



others…………………………………………........

 
 

d) Antifungal treatment



Amphotericin B



Ampho-Moronal®

................. ml p.os/ d

   



Amphotericin B®

................. mg Inhalation/ d



Fluconazole (Diflucan®)

................. mg/ d



Itraconazole (Sempera®)

................. mg/ d



Glukansynthesehemmer (Caspofungin®)

................. mg/ d



others…………………………………………........

 
  

f) other medication

.....................................................................................................................


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.
XDiML DTD Version 4.0Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML-Version erstellt am:
09.06.2005