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2  Einleitung

2.1 Der Hefepilz Candida

Candida gehört zu den nichtsporenbildenden Hefen, er ist ein Sprosspilz der Familie Cryptococcideae (Klasse Blastomycetes). Da Candida-Spezies nicht über sexuelle Fortpflanzungsformen verfügen, werden sie meist als Fungi imperfecti bezeichnet und gehören damit zu den Deuteromyzeten.

Candida ist ein diphasischer Mikroorganismus, die Vermehrung findet wie typisch für Hefen über Sprossung (Blastosporen, Sprosszellen), z. T. aber auch über fadenartige Zellen (Pseudomyzel) statt. Unter Pseudomyzel versteht man die durch Sprossung gebildeten Zellverbände aus langgestreckten fadenförmigen Zellen, die im äußeren Bild Ähnlichkeit mit dem echten Myzel der Pilze aufweisen, jedoch keine nachträglich eingezogenen Querwände haben. Die seitlich ansetzenden, meist rundlichen oder ovalen Sprosszellen werden Blastosporen genannt. Als Chlamydosporen werden fass- oder birnenförmige Pilzsporen, die durch Verdickung der Zellwände entstehen, bezeichnet.

Die Besiedlung der Mundhöhle mit Candida ist bei immunkompetenten gesunden Probanden bei 2-71 % nachzuweisen und Candida albicans die am häufigsten isolierte Spezies. Odds stellte fest, dass im Durchschnitt 26 % aller gesunden Menschen in der Mundhöhle mit Candida kolonisiert sind, während die Zahl bei Patienten mit 47 % deutlich höher liegt (Odds, 1988) (Tab. 26).

Sprosspilze im allgemeinen und C. albicans im besonderen sind normale Kommensale der Mundhöhle und bereiten bei gesunden Menschen keine Probleme (Akpan et al., 2002). Sie sind Teil der normalen mikrobiellen Flora des Menschen und können als klinisch symptomloses Reservoir für spätere Infektionen dienen. Bei Störung des Gleichgewichtes zwischen Wirtsabwehr und Virulenzfaktoren des Keimes kann es zum Übergang von Kommensalismus zur Infektion kommen. So können an der Mundschleimhaut von Patienten, die unter medikamentöser Immunsuppression stehen, besonders Transplantationspatienten, Infektionen durch Pilze als opportunistische Infektionen auftreten.

Orale Pilzinfektionen bei immunsupprimierten Patienten werden durch Candida in selteneren Fällen auch durch andere Spezies wie Aspergillus, Rhizopus, Turolopis, Phycomycetes und Histoplasma ausgelöst (Clift, 1984; Folwaczny et al., 2002).


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Die Gattung Candida besteht aus mehr als 150 Spezies (Odds, 1987).

Folgende Candida-Spezies sind von wichtiger medizinischer Bedeutung: C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis, C. guilliermondii, C. krusei, C. lusitaniae, C. kefyr, C. famata und C. dubliniensis (Cannon et al., 1995; Lynch, 1994; Odds, 1987; Scully et El-Kabir, 1994; Sullivan et Coleman, 1997).

Die Zusammensetzung der Candida ssp. an verschiedenen Körperstellen ist ähnlich. C. albicans ist die am häufigsten isolierte Spezies (ca. 70 %), gefolgt von C. glabrata (ca. 7 %) und C. tropicalis (ca. 7 %) (Samaranayake et MacFarlane, 1990; Odds, 1988). C. albicans, C. tropicalis und C. glabrata stellen somit mehr als 80 % der Isolate dar.

Für Candida albicans existieren weltweit 166 Synonyme, wie z. B. Moniliasis. Heute wird allerdings die Bezeichnung Candida, die auf die toga candida - die weiße Robe der römischen Senatskandidaten - verweist, bevorzugt (Lynch, 1994).

In den letzten Jahren konnte vielfach festgestellt werden, dass C. albicans durch non-albicans-Spezies wie C. glabrata oder C. krusei ersetzt wird (Abbas et al., 2000; Borg-von Zepelin et al., 1992; Coleman et al., 1998; Fortun et al., 1997; Masia et Gutiérrez, 2002; Nguyen et al., 1996; Rex et al., 1998; Samaranayake et Samaranayake, 1994).

Seltene Candida-Spezies, wie z. B. C. guilliermondii und C. kefyr, werden bei immunsupprimierten Patienten zunehmend identifiziert. Infektionen durch Spezies, die früher als medizinisch wenig relevante Spezies galten, wie z. B. C. krusei, gewinnen ebenfalls an Bedeutung.

Zum einen wird angenommen, dass dies an der zunehmenden Anzahl stark immunsupprimierter Patienten mit höherem Risiko für Infektionen durch weniger virulente Spezies liegt, zum anderen entwickeln sich immer mehr gegen Antimykotika resistente Spezies (Masia et Gutiérrez, 2002; Rex et al., 1998). So sind C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis und C. lusitaniae empfindlich gegenüber Fluconazol, C. glabrata mäßig empfindlich und C. krusei dagegen resistent.

Es wird auch darauf hingewiesen, dass eine nicht unbedeutende Anzahl von C. glabrata und C. krusei-Isolaten gegenüber Amphotericin B resistent sind (Nguyen et al., 1996; Rex et al., 2000). Über Amphotericin B-resistente Isolate von C. albicans, C. guilliermondii, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis und C. tropicalis wurde ebenfalls berichtet (Ellis, 2002; Kovacicova et al., 2001).

Es kann daher während der antimykotischen Therapie zur Selektion derartiger Spezies kommen.


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Es existieren jedoch nicht nur unterschiedliche Candida-Spezies, sondern es zeigt sich auch, dass bei immunsupprimierten Patienten verschiedene Biotypen von Candida-Spezies vorkommen. Vor allem eine erneut auftretende Candidiasis bei diesen Patienten ist mit einem Wechsel des Biotypes verbunden (Bruatto et al., 1991).

Neben der sich verschlechternden Immunfunktion bei immunsupprimierten Patienten wurde die Überlegung geäußert, dass ein kommensaler C. albicans-Stamm durch einen virulenten Stamm ersetzt wird, der schließlich ursächlich für eine Soorinfektion verantwortlich ist. Das Vorkommen der Selektion eines besonders virulenten C. albicans-Stamm konnte jedoch bisher noch nicht bewiesen werden. Whelan et al. kamen zu dem Schluss, dass bei Patienten mit AIDS kein hypervirulenter C. albicans-Stamm vorkommt, der andere Eigenschaften habe. Stämme, die bei gesunden Probanden keine Probleme bereiteten, führten bei Patienten mit AIDS demnach allein aufgrund des geschwächten Abwehrsystems zu Infektionen (Whelan et al., 1990).

Korting et al. fanden, dass 21 % der Isolate von HIV-positiven Patienten nicht zu den Biotypen von HIV-negativen Patienten unter Nutzung der Bestimmungsmethode nach Williamson et al. (1987) gehörten (Korting et al., 1988). Ruhnke et al. konnten keinen eindeutigen Wechsel des Biotyps im Verlauf der HIV-Erkrankung einzelner Patienten sehen (Ruhnke et al., 1994).

Während C. albicans vorwiegend am Menschen und anderen Warmblütern und in der menschlichen Umgebung (z. B. auf Zahnbürsten und im vom Menschen kontaminierten Wasser) zu finden ist, können andere Candida ssp. auch natürlich in der Umwelt vorkommen.

Bei gesunden Personen ist Candida gewöhnlich in der Mundhöhle, im übrigen Gastrointestinaltrakt, auf der Haut und vaginal zu finden. Isolationen vom Auge und aus dem Urin sind seltener.

Die Prävalenz und Konzentration von Candida in den verschiedenen Bereichen der Mundhöhle ist sehr unterschiedlich. Während bei gesunden bezahnten Probanden der Sprosspilz meist vom Zungenrücken isoliert werden kann (Arendorf et al., 1980), ist er bei gesunden Prothesenträgern sowohl auf der Zunge als auch auf der von der Prothese bedeckenden Schleimhaut und am Gaumen zu finden. In beiden Gruppen sind Wange, Mundboden und Mundwinkel weniger häufig besiedelt.

Obwohl die Mehrheit der Bevölkerung mit Candida kolonisiert ist, entwickeln nur einige eine Candidiasis. Candida spp. sind opportunistische Pathogene, welche bei immungeschwächten Personen zu Krankheiten führen können.

Die verschiedenen medizinisch relevanten Candida-Spezies unterscheiden sich in ihrer Pathogenität. C. albicans und C. tropicalis zählen zu den virulentesten Candida-Spezies, während [Seite 14↓]C. glabrata weniger virulent ist und vermehrt bei stärker immunsupprimierten Patienten zu finden ist. Es gibt keinen einzelnen prädominanten Virulenzfaktor, der für das Auftreten einer Candidiasis verantwortlich ist. Es wurde eine enge Korrelation zwischen der Adhäsion verschiedener Candida spp. und ihrer Fähigkeit Infektionen auszulösen, gefunden. Die virulentesten Spezies - C. albicans und C. tropicalis - zeigen die größte Adhärenz und C. tropicalis die höchste Affinität zu Kunststoffartikeln.

Andere Virulenzfaktoren sind: Persorption, Dimorphismus, Bildung von Keimschläuchen, Switching, Wechselwirkung mit dem Komplementsystem und die Produktion von Hydrolasen, Anaphylatoxinen und Killertoxinen (Samaranayake et MacFarlane, 1990).

Im Unterschied zu anderen Infektionskrankheiten ist die Pathogenität jedoch nicht nur von der Virulenz des Mikroorganismus, sondern hauptsächlich auch von anderen Faktoren abhängig.

Odds hat die prädisponierenden Faktoren, die zu einer Candidiasis führen können, in vier Gruppen eingeteilt:

Die orale Candidabesiedlung ist ungefähr zwei Monate nach der Geburt und bei älteren Personen am höchsten (Kleinegger et al., 1996).

Mehrere Studien wiesen eine höhere Prävalenz von Candida bei gesunden Frauen als bei gesunden Männern auf (Arendorf et al., 1980; Bastiaan et Reade, 1982; Masipa et al., 1992).

Es ist bekannt, dass die Besiedlung bei Zahnlosen vor Eingliederung einer Prothese geringer ist als bei Prothesenträgern (Samaranayake et MacFarlane, 1990).

Die normale orale bakterielle Flora hemmt die Kolonisation von Candida spp., wobei diese zunimmt, wenn die Normalflora durch die Behandlung mit Medikamenten wie z. B. Antibiotika unterdrückt wird. Breitspektrumantibiotika werden als einer der führenden iatrogenen Faktoren, [Seite 15↓]die eine orale Candidiasis verursachen, angesehen (Samaranayake et MacFarlane, 1990).

Im Gegensatz zur Therapie mit lokal wirkendem Steroidaerosol ist die Beziehung zwischen systemischer Steroidtherapie und oraler Besiedlung von Candida spp. nicht eindeutig. Während einige Untersuchungen eine höhere Prävalenzrate fanden, konnten andere dies nicht beweisen (Samaranayake et MacFarlane, 1990).

Auch über die Beziehung zwischen Tabakkonsum und oraler Candidiasis gibt es keine klaren Ergebnisse.

Einige Studien zeigten keine oder nur leichte, nicht signifikante Korrelationen zwischen Candidakolonisation bzw. -infektion und Tabakkonsum (Bastiaan et Reade, 1982; Gergely et al., 1966; King et al., 1994; Oliver et al., 1984; Reichart et al., 2002), andere wiederum fanden Korrelationen (Arendorf et al., 1980; Beasley, 1969).

Eine Studie konnte bei Patienten mit äthyltoxischer Lebererkrankung signifikant höhere Werte für das Auftreten einer ösophagalen Pilzinfektion/-besiedlung nach Abstrichnahme zeigen. Dies könnte auch bei lebertransplantierten Patienten relevant sein (Peter et al., 2000).

Orale Candidiasis - die Krankheit der Kranken - ist seit Hippokrates bekannt (Lynch, 1994).

Die Begriffe Candidiasis und Candidosis werden beide für die Beschreibung von Infektionen mit Candida verwendet.

In vorliegender Arbeit wird die Bezeichnung (orale) Candidiasis verwendet.

Unter einer Candidiasis versteht man die Anwesenheit von Candida spp., vorwiegend C. albicans, C. tropicalis, C. krusei oder C. glabrata, bei gleichzeitig klinischen Zeichen und Symptomen einer Erkrankung.

Die orale Candidiasis kann sich auf verschiedene Weise manifestieren. Die meist benutzte Klassifikation hat Lehner 1966 aufgestellt:


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Da diese Klassifikation sowohl klinische als auch pathologische Kriterien vermischt und es zu Verwechslungen kommen kann, haben Axéll et al. (1997) folgende Klassifikation vorgeschlagen:

1. primäre orale Candidiasis

 

- akute Formen

  

• pseudomembranös

• erythematös

 

- chronische Formen

  

• pseudomembranös

• erythematös

• hyperplastisch

  

knotig

plaqueartig

 

- Candida-assoziierte Läsionen

  

• Prothesenstomatitis

• Cheilitis angularis

• mediane rhomboide Glossitis

 

- keratinisierte Läsionen mit Candida superinfiziert

  

• Leukoplakie

• Lichen planus

• Lupus erythematosus

2. sekundäre orale Candidiasis

 

- orale Manifestationen der systemischen mucocutanösen Candidiasis

Die primäre Form ist auf orale und periorale Bereiche begrenzt, während die sekundäre Form eine orale Candidiasis als Folge einer systemischen mukokutanen Erkrankung, die auf Haut und Schleimhaut ausgedehnt ist, kennzeichnet. Candida-Superinfektionen keratinisierter primärer Veränderungen der oralen Mukosa (Leukoplakie, Lichen planus, Lupus erythematosus) und neue klinische Varianten, die bei HIV-Infektionen auftreten, wurden in der neuen Klassifikation berücksichtigt.

Die akute pseudomembranöse und die chronisch erythematöse Candidiasis sind die am häufigsten vorkommenden Formen.


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Die akute pseudomembranöse Form muss nicht immer eine akute Erscheinung sein. Sie kann über Monate bestehen bleiben, wenn keine antimykotische Therapie stattfindet oder sie bei immunsupprimierten Patienten auftritt (Samaranayake et MacFarlane, 1990; Scully et El-Kabir, 1994).

Die pseudomembranösen, weichen Beläge sitzen der Schleimhaut tropfenförmig auf oder konfluieren. Es handelt sich um weiße oder gelbliche Flecken und/oder Plaques (Abb. 1), die abstreifbar sind und eine rote und leicht blutende Oberfläche hinterlassen können. Dieses klinische Zeichen ist zur Abgrenzung gegenüber einer Leukoplakie entscheidend, da bei dieser die Beläge definitionsgemäß nicht entfernt werden können (Lynch, 1994). Die Flecken bestehen aus desquamiertem Epithel, Keratinfibrillen, nekrotischem Gewebe, Speiseresten, Entzündungszellen und Bakterien.

Die Läsion ist oft schmerzlos und wird meist bei normalen Routineuntersuchungen entdeckt. Die umgebende Schleimhaut ist von normaler Textur und Farbe (Reichart et al., 2000).

Abb. 1: typisches Erscheinungsbild einer pseudomembranösen Candidiasis

Die akute atrophische Candidiasis ist durch rote Schleimhautgebiete gekennzeichnet. Neben dieser erythematösen Stomatitis findet man am häufigsten eine Atrophie der Zungenpapillen. Streng genommen ist der Terminus “atrophisch“ nur für die Zunge zutreffend, für andere Lokalisationen sollte der Terminus “erythematös“ verwendet werden. Nicht selten findet sich eine erythematöse Candidiasis auf dem Zungenrücken und gleichzeitig spiegelbildlich am Gaumen, bedingt durch den ständigen Kontakt beider Schleimhautoberflächen („kissing lesion“).


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Die erythematöse Candidiasis, die öfter bei Antibiotika- oder Kortikoidtherapie auftritt, ist die einzige Form, die schmerzvoll sein kann (Samaranayake et MacFarlane, 1990).

Die chronisch atrophische Candidiasis ist auch als Candida-assoziierte Prothesenstomatitis bekannt. Die von der Prothese bedeckte Schleimhaut ist erythematös. Es können drei Typen unterschieden werden:

- Newton Typ I

:

eine lokalisierte Entzündung oder eine punktuelle Hyperämie

- Newton Typ II

:

ein diffuses Erythem

- Newton Typ III

:

granulärer Typ (Samaranayake et MacFarlane, 1990)

Der Typ I ist charakterisiert durch rote Flecken, die um die Ausführungsgänge der palatinal gelegenen Speicheldrüsen liegen. Der zweite Typ, gekennzeichnet durch diffuse Rötung, erscheint mit diffuser Hyperämie sowie einer glatten, atrophischen Schleimhaut im gesamten Bereich des Prothesenlagers. Der granuläre Typ III der Prothesenstomatitis ist durch eine hyperämische Mukosa mit granulärem oder nodulärem Aussehen gekennzeichnet.

Die hyperplastische Form wird bilateral auf der bukkalen Schleimhaut und retrokommissural beobachtet. Weiße Plaques, die nicht durch Abschaben entfernt werden können, sind charakteristisch. Diese Läsionen sollen im Zusammenhang mit Rauchen stehen (Lynch, 1994). Sie müssen deutlich von der oralen Haarleukoplakie, welcher sie ähneln können, abgegrenzt werden.

Das Risiko einer malignen Umwandlung ist gegeben (Samaranayake et MacFarlane, 1990).

Die Cheilitis angularis (Syn.: Perlèche) wird durch ein multifaktorielles Geschehen hervorgerufen. Bei stärkerer Hautfaltenbildung in dieser Region oder hängenden Mundwinkeln - durch Verlust der vertikalen Kieferrelation als Folge von Prothesen oder Zahnlosigkeit - kommt es zu einer stärkeren Durchfeuchtung der Haut und damit zur Begünstigung der Candidiasis. Weitere Gründe stellen Vitamin B-Komplex- bzw. Eisenmangel dar (Samaranayake, 1986). Da Eisenmangel vermehrt unter Frauen vorkommt, könnte dies eine Ursache für das häufigere Auftreten einer Candidiasis bei Frauen sein (Bastiaan et Reade, 1982). Klinisch manifestiert sich diese Form als rote, fissurale Krusten mit oder ohne Ulzeration, die von den Mundwinkeln ausstrahlen. Neben Candida spp. kann auch Staphylococcus aureus die Infektion auslösen (Samaranayake et MacFarlane, 1990). MacFarlane et al. fanden bei 68 % der Patienten mit Cheilitis angularis eine infektiöse Ätiologie; Staphylococcus aureus wurde in 79 % der Fälle, Candida-Spezies zu 44 % und hämolytische Streptokokken zu 15 % gefunden. Bei 32 % der Patienten konnte allerdings [Seite 19↓]keine infektiöse Ätiologie nachgewiesen werden (MacFarlane et al., 1976).

Eine Cheilitis angularis wird vermehrt in Assoziation zur chronisch atrophischen Candidiasis beobachtet (Russotto, 1980; Samaranayake, 1986).

Eine andere Candida-assoziierte Manifestation ist die mediane rhomboide Glossitis. Diese Läsion ist durch eine symmetrische, mediane Atrophie der Zungenpapillen am mittleren bis hinteren Zungendrittel gekennzeichnet. Anfangs nahm man an, dass es sich um eine Rückbildungsstörung des Tuberculums impar handelt, heute weiß man, dass auch Candida eine entscheidende Rolle spielt (Lynch, 1994).

Bisher ist nicht geklärt, warum unterschiedliche klinische Manifestationen der oralen Candidiasis entstehen. Alle Formen der oralen Candidiasis können gleichzeitig auftreten.

Es ist auch ungeklärt, ob die erythematöse Candidiasis der pseudomembranösen Candidiasis vorausgeht oder umgekehrt. In einigen Situationen zeigte sich die pseudomembranöse Candidiasis nach mechanischem Abtragen der weißen Plaques als erythematöse Läsion. Eine Reihe von Untersuchern postulierte somit, dass die erythematöse Candidiasis primär und die pseudomembranöse Candidiasis sekundär auftritt (Reichart et al., 2000).

Andere Studien zeigten, dass pseudomembranöse Formen mit niedrigeren CD4+-Zellzahlen, häufig unter 200 Zellen/μl, assoziiert sind (Bruatto et al.,1991; Nielsen et al., 1994; Sangeorzan et al., 1994).

Im Gegensatz dazu ist die erythematöse Candidiasis mit höheren CD4+‑Zellzahlen verbunden (Bruatto et al.,1991).

Bei Patienten mit Immunsuppression ist die Prävention der Candidabesiedlung der oropharyngealen Region äußerst wichtig, da von dort eine initiale Kolonisation und eine weiterreichende Infektion erfolgen kann.

Aufgrund der Abwehrschwäche ergeben sich bei Immunsupprimierten häufig Rezidive, die aber auch durch Unterdosierung, falsche Auswahl der Antimykotika, schlechte Compliance oder Veränderungen im Spektrum der Candida-Spezies auftreten können. Candida-Spezies können Resistenzen gegen einzelne Antimykotika aufweisen.

Von besonderer Bedeutung ist zudem die Tatsache, dass die klinische Heilung bzw. das Verschwinden der klinischen Formen nicht mit einer Eradizierung der Pilzflora gleichzusetzen sind (Reichart, 1999).

Zum Therapieerfolg tragen weiterhin die Ausschaltung von prädisponierenden Faktoren, wie [Seite 20↓]Xerostomie, Rauchen und mangelnde Prothesenhygiene bei.

Topische antifungale Mittel sind erhältlich als Spülungen, Tabletten sowie vaginale Zäpfchen und Cremes.

In der Therapie der Candidiasis stellen Polyene und Azole die weltweit häufigsten genutzten antifungalen Mittel dar.

Die wichtigsten Polyenderivate sind Amphotericin B (Amphotericin B®, Ampho-Moronal®) und Nystatin (Moronal®).

Zur Behandlung einer schweren disseminierten Candida-Infektion gilt die systemische Gabe von Amphotericin B auf Grund seiner ausgeprägten fungiziden Eigenschaften als Therapie der Wahl.

Amphotericin B kann die Plasmaspiegel von Ciclosporin erhöhen (Gerson, 1987) und zeigt schwere Nebenwirkungen wie Nierenschädigung und Blutbildveränderungen.

Zu den Azolderivaten gehören Miconazol (Daktar®), Ketoconazol (Nizoral®), Fluconazol (Fungata®, Diflucan®), Clotrimazol (Canesten®) und Itraconazol (Sempera®).

Fluconazol ist auf Grund der exzellenten pharmakokinetischen Eigenschaften, der geringen Nebenwirkungen und der minimalen Wechselwirkungen mit Ciclosporin ein oft genutztes Antimykotikum nach Transplantation (Paya, 1993). Aber auch hier wurde über erhöhte Plasmaspiegel von Ciclosporin berichtet (Collingnon et al., 1989), was allerdings kein klinisch signifikantes Problem darstellt (Winston et al., 1995). Ein wichtiger Punkt in der Behandlung mit Fluconazol ist die in vitro geringere Empfindlichkeit gegenüber einigen Spezies, z. B. C. krusei (Paya, 1993).

Itraconazol hat ein weiteres Spektrum als Fluconazol und wird deshalb zur Therapie immunkomprimierter Patienten mit Fluconazol-resistenter Candidiasis gewählt (Koks et al., 2002; Rex et al., 2000). Bei Lebererkrankungen ist dieses Medikament jedoch kontraindiziert.

Caspofungin, ein Vertreter der neuen Glukansynthesehemmer, wurde für die Therapie der invasiven Aspergillosen und Candida-Infektionen entwickelt. Zugelassen ist dieses Medikament bisher nur zur Behandlung invasiver Aspergillosen, wenn andere Standardantimykotika nicht ansprechen oder nicht vertragen werden. In vitro Studien haben gezeigt, dass Caspofungin sowohl gegen Azolsensible und -resistente als auch gegen Amphotericin-resistente Candida-Spezies wirksam ist. Klinische Daten und weitere Studien mit resistenten Candida-Spezies werden notwendig sein (Keating et Jarvis, 2001).


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2.2  Bedeutung einer Candidiasis nach Organtransplantation

Nach Organtransplantationen erhalten Patienten lebenslang Immunsuppressiva, um eine körpereigene Abstossungsreaktion des Fremdorgans wirksam zu unterbinden. Dadurch wird jedoch gleichzeitig die Kompetenz des Organismus zur Abwehr von pathogenen Erregern deutlich eingeschränkt. In der Mundhöhle kann sich eine mikrobielle Flora aus pathogenen Keimen etablieren, die nach systemischer Ausbreitung im Körper in der Lage ist, schwere Komplikationen hervorzurufen (Colomba et al., 2003; Folwaczny et al., 2002).

Zum einen können diese Infektionen selbst die Morbidität und Mortalität erhöhen (Verweij et al., 2000), zum anderen können Infektionen zur chronischen Abstoßung des Organs führen, was wiederum zur Steigerung der Morbidität und Mortalität führt (Dauber et al., 1990).

Pilzinfektionen stellen bei Patienten nach Transplantation einen Hauptgrund für Morbidität und Mortalität dar. Eine Candiämie bei immunkomprimierten Patienten ist trotz Antimykotika-Prophylaxe mit einer Mortalität von über 50 % verbunden. In einer Studie war die Mortalitätsrate in den ersten acht Wochen nach Lebertransplantation bei Patienten mit Pilzinfektionen mit 69 % deutlich höher als bei Patienten ohne Pilzinfektionen (8 %) (Wajszczuk et al., 1985).

Durch Candida können verschiedenste Infektionen verursacht werden. Möglich sind sowohl oberflächliche als auch disseminierte lebensbedrohende Mykosen, die durch Fieber, Schüttelfrost, Stomatitis, Ösophagitis, Pneumonie, Ophthalmitis, intraabdominale Abszesse, Cholangitis oder Peritonitis gekennzeichnet sind (Emmanouilides et al., 1996; Paya, 2001). Die systemischen Formen können ein Organ betreffen oder aber zu einer Candida-Septikämie führen (Odds, 1988).

Eine oropharyngeale Candidiasis ist nicht der Hauptgrund für die erhöhte Morbidität. Jedoch kann es durch eine Vermehrung der Keime im Gastrointestinaltrakt zu einer lebensbedrohenden Infektion kommen. Mehrere Studien haben gezeigt, dass es sich bei der systemischen Candidiasis in den meisten Fällen um eine endogene Infektion aus dem Intestinaltrakt des Patienten handelt (Reagan et al., 1990; Voss et al., 1994). Kommt es zu einer massiven Vermehrung humanpathogener Hefen im Darm, können die Erreger über den Weg der Persorption in die Blutbahn und zu anderen Organen gelangen (Rifkind et al., 1967). Das klinische Bild der Pilzsepsis gleicht dem der Sepsis, die durch bakterielle Erreger hervorgerufen wird. DeGregorio et al. konnten bei Patienten mit akuter Leukämie einen signifikanten Zusammenhang zwischen einer systemischen und einer vorausgegangenen oropharyngealen Candidiasis feststellen (DeGregorio et al., 1982). Eine Behandlung bzw. Prävention oraler Candida-Infektionen ist bei immunsupprimierten Patienten deshalb außerordentlich wichtig.


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Unter den verschiedenen Typen der Organtransplantationen variiert das Risiko einer Candida-Infektion. Mehrere Studien gaben für Lebertransplantationen ein höheres Risiko einer invasiven Candidiasis an als für andere Organtransplantationen (Ho et al., 1983; Paya, 1993; Rex et al., 1998; Winston et al., 1995). Das retikuloendotheliale System der Leber ist ein Teil des menschlichen Abwehrsystems. Da dieses physiologische Sieb nach einer Lebertransplantation zunächst nicht adäquat funktioniert, besteht ein höheres Risiko einer Candida-Infektion (Stone et al., 1974). Die höhere Inzidenz wird auch durch die komplexe Operation in der kontaminierten Umgebung der Bauchhöhle erklärt (Winston et al., 1995).

Die Herztransplantation ist der einzige Transplantationstyp bei dem die Pilzinfektion vorrangig nicht durch Candida sp., sondern durch Aspergillus sp. verursacht wird (Paya, 1993).

Die Patienten erhalten in der Regel nach Transplantation folgende Medikamente:

Die immunsuppressive Therapie kann einen möglichen Risikofaktor für Infektionen nach Herz- (Baumgartner et al., 1979), Lungen- (Dauber et al., 1990) oder Lebertransplantation (Emmanouilides et al., 1996; Paya, 2001; Winston et al., 1995) darstellen.

Seit der Einführung von Ciclosporin in den 70-er Jahren steigen zwar die Überlebensraten (Hofflin et al., 1987), die Inzidenz von Pilzinfektionen wurde jedoch im Gegensatz zu viralen und bakteriellen Erkrankungen nicht signifikant reduziert (Kim et al., 1989). Ciclosporin wird zudem mit einer hohen Inzidenz der Gingivahyperplasie assoziiert.

Tacrolimus, ein Immunsuppressivum mit ähnlichem Wirkmechanismus wie Ciclosporin A, wurde Ende der 80-er Jahre klinisch eingeführt und gilt als potenteres Mittel. Im Vergleich zu Ciclosporin A wird es mit weniger Abstoßungsreaktionen und Infektionen assoziiert (Hadley et al., 1995; Singh et al., 1997).

Niedrige Dosierungen des Ciclosporins und auch das mit der Einnahme kombinierte Decortin sind wünschenswert, da beide Substanzen u. a. zu Erhöhungen des Blutzuckerspiegels führen können. Höhere Glukosespiegel fördern das Wachstum, die Proliferation und die Adhäsion von [Seite 23↓]Candida spp. (Samaranayake et MacFarlane, 1990).

Aufgrund des spezifischen Wirkungsmechanismus von Ciclosporin A auf die Aktivität der T‑Zell getragenen immunologischen Kompetenz treten bei Patienten nach Organtransplantationen häufig Reaktivierungen viraler Infektionen auf. Besondere Bedeutung kommt der Infektion durch das Cytomegalievirus (CMV) zu. Hierbei kann es sich um eine primäre Infektion oder um eine Reaktivierung einer latenten Infektion handeln. Durch die Infektion mit dem Cytomegalievirus wird die Immunsuppression des befallenen Organismus noch weiter verstärkt (Folwaczny et al., 2002). Die primäre Infektion mit diesem Virus ist in der Regel schwerer als die durch das reaktivierte Virus (Winston et al., 1995).

CMV-Infektionen tragen dazu bei, dass sich bei Patienten nach Transplantation opportunistische Superinfektionen ausbilden können (George et al., 1997; Paulin et al., 1987; Peterson et al., 1980; Schooley et al., 1983). Eine antivirale Therapie kann somit möglicherweise indirekt die Inzidenz von Pilzinfektionen verringern (Wagner et al., 1995).


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09.06.2005