[Seite 31↓]

4  Ergebnisse

4.1 Basisdaten der untersuchten Patienten

Insgesamt wurden 85 Patienten (38 Pat. nach Leber-, 34 Pat. nach Herz- und 13 Pat. nach Lungentransplantation) beurteilt.

Die untersuchte Gruppe setzte sich aus 33 (38,8 %) weiblichen und 52 (61,2 %) männlichen Patienten zusammen (Tab. 1). Lungentransplantierte wiesen in ihrer Gruppe ein signifikant größeres Verhältnis von weiblichen zu männlichen Probanden auf als Herz- oder Lebertransplantierte (Chi-Quadrat-Test, p=0,041).

Das Alter der Patienten lag bei 5 bis 69 Jahren (im Mittel 46 Jahre). Das Alter der Probanden war in allen drei Transplantationsgruppen ähnlich. Weibliche Probanden waren durchschnittlich 42 Jahre, männliche Probanden 48 Jahre alt. Das Alter von Prothesenträgern ist mit 56 Jahren signifikant höher als das Alter von Patienten ohne Prothesen (42 Jahre) (Mann-Whitney-U-Test, p=0,001).

23/85 (27,1 %) Probanden waren mit Prothesen versorgt. Die Zahl der Prothesenträger ist bei Frauen mit 12/33 (36 %) höher als bei 11/52 Männern (21 %).

Beim Tragen von Prothesen ergab sich in der Häufigkeit kein signifikanter Unterschied zwischen den Transplantationsgruppen.

12/85 (14,1 %) Probanden gaben Tabakkonsum an, 70/85 Probanden waren Nichtraucher und drei Patienten konnten keine Auskunft über den Tabakkonsum geben.

Nur Patienten nach Lebertransplantation berichteten über Tabakkonsum. Unter den Lungen- und Herztransplantierten kamen ehemalige Raucher vor.

Bei keinem der Patienten lag eine HIV-Infektion vor.

Die Untersuchung fand im Mittel 118 Tage nach Transplantation statt (Minimum 4 Tage, Maximum 259 Tage, Median 125 Tage).

Bei Patienten nach Herz- oder Lungentransplantation erfolgte die Abstrichnahme nach einem signifikant kürzeren Zeitraum nach der Transplantation als bei Patienten nach Lebertransplantation (Chi-Quadrat-Test, p=0,023).


[Seite innerhalb Tabelle 32↓]

Tab. 1: Basisdaten der Patienten

 

Pat. nach Herztransplantation, n = 34

Pat. nach Lebertransplantation, n = 38

Pat. nach Lungentransplantation, n = 13

Geschlecht

24 männl./10 weibl.

24 männl./14 weibl.

4 männl./9 weibl.

Alter (Jahre, Mittel)

43

49

44

Pat. mit Prothesen

6

13

4

Pat. mit Tabakkonsum

0

12

0

Zeitraum nach Tx (d)

78

181

73

Bei neun Patienten wurde ein zweiter Abstrich genommen, bei einem Patienten ein dritter.

Die Grundkrankheiten, die eine Transplantation notwendig machten, wurden nachfolgend ermittelt (Tab. 2).

Tab. 2: Aufzählung der Erkrankungen, die eine Organtransplantation notwendig machten (angegeben wurde die Anzahl der Patientenfälle, wobei Mehrfacherkrankungen möglich sind)


[Seite 33↓]

Die Patienten erhielten je nach Typ der Organtransplantation u. a. nachfolgend genannte Medikamente (Tab. 3).

Tab. 3: medikamentöse Therapie der Patienten

Medikament

Pat. nach Herz-Tx (n = 34)

Pat. nach Leber-Tx (n = 38)

Pat. nach Lungen-Tx (n = 13)

alle Patienten

(n = 85)

Ciclosporin

34

100 %

3

8 %

11

85 %

48

56 %

Tacrolimus

0

0 %

35

92 %

2

16 %

37

44 %

Mycophenolatmofetil

31

91 %

15

39 %

12

92 %

58

68 %

Rapamycin

0

0 %

4

11 %

0

0 %

4

5 %

Kortikosteroide

33

97 %

22

58 %

13

100 %

68

80 %

Antibiotika

20

59 %

8

21 %

13

100 %

41

48 %

Antimykotika

21

62 %

0

0 %

10

77 %

31

36 %

Die immunsuppressive Therapie unterschied sich in Abhängigkeit von der Transplantationsgruppe: während Patienten nach Lebertransplantation vorrangig Tacrolimus als Immunsuppressivum bekamen, erhielten Herz- und Lungentransplantierte in der Regel Ciclosporin und Mycophenolatmofetil.

Eine antivirale Therapie erhielten 47/85 Patienten (55 %).

31/85 Patienten (36 %) wurden mit Antimykotika therapiert.

Als Antimykotika kamen zum Einsatz:

- Polyenderivat

Amphotericin B:

31/85 Patienten

(36 %)

- Azolderivate

Itraconazol:

4/85 Patienten

(4,7 %)

 

Fluconazol:

2/85 Patienten

(2,3 %)

- Glukansynthesehemmer

Caspofungin:

2/85 Patienten

(2,3 %)

Itraconazol, Fluconazol und Caspofungin wurden nur in Verbindung mit Amphotericin B gegeben.

Von allen Patienten, die Antimykotika erhielten (n = 31), wurden 30 Patienten zusätzlich mit Kortikosteroiden und 28 Patienten mit Antibiotika therapiert.


[Seite 34↓]

4.2  Befunddaten der Patienten

4.2.1 Prävalenz aller oralen Läsionen

Orale Läsionen traten bei 36/85 (42,4 %) Patienten auf (Tab. 4).

Tab. 4: Prävalenz aller oralen Läsionen (Mehrfacherkrankung möglich); n = 85

orale Läsion

Anzahl der Patienten

prozentualer Anteil (%)

Candidiasis

21

24,7

braune Haarzunge

4

4,7

ektope Talgdrüsen

4

4,7

Schleimhautverletzung durch Wangenbeißen

2

2,4

Landkartenzunge

2

2,4

nekrotisierende Gingivitis

1

1,2

nekrotisierende Parodontitis

1

1,2

Gingivahyperplasie

1

1,2

Rauchergaumen

1

1,2

4.2.2 Prävalenz der oralen Candidiasis

Eine orale Candida-Kolonisation wurde als solche definiert, sobald Candida spp. nach Kultivierung auf Sabouraud-Glukose-Agar identifiziert wurden. Eine orale Candidiasis war definiert als orale Kolonisation bei gleichzeitig vorhandenen klinischen Zeichen einer pseudomembranösen bzw. erythematösen Läsion, einer Cheilitis angularis oder einer medianen rhomboiden Glossitis.

Die Prävalenz der oralen Candidiasis ist in Tab. 5 angegeben.

Tab. 5: Prävalenz der oralen Candidiasis (Mehrfacherkrankung möglich); n = 85

klin. Manifestation der Candidiasis

Anzahl der Patienten

prozentualer Anteil (%)

orale Candidiasis gesamt

21

24,7

pseudomembranöse Candidiasis

erythematöse Candidiasis

Cheilitis angularis

mediane rhomboide Glossitis

13

8

1 (3)

2

15,3

9,4

1,2 (3,5)

2,4

Eine orale Candidiasis wurde bei 21/85 Patienten (24,7 %) diagnostiziert, wobei die pseudomembranöse Form am häufigsten auftrat (15,3 %), gefolgt von der erythematösen Form (9,4 %) sowie der Cheilitis angularis (1,2 %).


[Seite 35↓]

Ein Patient wies neben der pseudomembranösen Candidiasis auch eine erythematöse Candidiasis auf.

Bei beiden Patienten mit medianer rhomboiden Glossitis konnte neben dieser eine erythematöse Candidiasis beobachtet werden.

Bei zwei Patienten, bei denen eine Cheilitis angularis festgestellt wurde, konnte kein Pilz nachgewiesen werden. Da bei Patienten mit einer Cheilitis angularis auch andere Keime wie z. B. Staphylococcus aureus identifiziert wurden oder eine infektiöse Ätiologie nicht gefunden werden konnte (MacFarlane et al., 1976), wurden diese Fälle nicht als Candidiasis gewertet.

4.2.3 Candida-Spezies und Biotypen

In Tab. 6 werden alle identifizierten Keime und die entsprechenden Biotypen der Patienten in Abhängigkeit zum Transplantationstyp, Prothesentragen, zur medikamentösen Therapie und klinischen Manifestation genannt. Zuerst wurden alle Patienten ohne Hefepilz, dann alle Patienten, bei denen C. albicans-Spezies identifiziert wurden und später Patienten mit non-albicans-Spezies aufgelistet. Ein zweiter Abstrich wurde mit „A“ gekennzeichnet, ein dritter mit „B“. Diese Abstriche wurden direkt nach dem ersten Abstrich eingeordnet, um eventuelle Spezies-Wechsel zu erkennen.

Nur der erste Abstrich ging in die statistische Auswertung ein. Weitere Abstriche vom gleichen Patienten wurden gesondert betrachtet. Eine statistische Auswertung aller weiteren Abstriche konnte auf Grund der geringen Fallzahlen nicht durchgeführt werden.


[Seite innerhalb Tabelle 36↓]

Tab. 6: identifizierte Candida-Spezies und entsprechende Biotypen der Patienten in Abhängigkeit zum Organtyp, Tragen von Prothesen, zur medikamentösen Therapie und klinischen Manifestation; der zweite Abstrich wurde mit „A“, ein dritter Abstrich mit „B“ gekennzeichnet

Bei den Patienten erfolgte die Identifizierung der Candida spp. mit einer Genauigkeit von 33,9 % bis 99,9 %.


[Seite 39↓]

4.2.4  Prävalenz der Candidakolonisation

Bei 63/85 Patienten (74,1 %) konnten Candida-Spezies nachgewiesen werden.

Von allen gefundenen Candida-Isolaten war C. albicans die am häufigsten isolierte Spezies (73,0 %), gefolgt von C. glabrata, C. krusei und C. famata (9,5 %; 6,3 %; 3,2 %) (Tab. 7).

Außerdem wurden identifiziert: C. dubliniensis, C. guilliermondii, C. kefyr, C. lusitaniae, C. magnoliae (jeweils 1,6 %) und in einem Fall Pichia ohmeri, ein anderer Hefepilz.

Bei 42/63 Patienten (66,7 %) zeigten sich bei positivem Laborbefund keine klinischen Zeichen einer oralen Candidiasis. Bei 21/63 Patienten konnte auch klinisch eine Candidiasis beobachtet werden (Tab. 5).

Tab. 7: identifizierte Candida-Spezies

Die identifizierten Candida-Spezies setzten sich zu 73 % (46/63 Spezies) aus C. albicans-Isolaten und zu 27 % (17/63 Spezies) aus non-albicans-Spezies zusammen.

C. tropicalis konnte in keinem der Fälle nachgewiesen werden.

Biotypen von C. albicans

Für C. albicans konnten sieben verschiedene Phänotypen gefunden werden. 37/47 (78,8 %) der Biotypen von C. albicans gehörten zum klassischen Phänotyp 2576174 (Tab. 8). Alle Isolate waren positiv für Glukose (sieben-stellige Biotypnummer beginnend mit 2 oder 6).

Nur ein Patient wies eine Kombination zweier Biotypen auf. Bei ihm konnten gleichzeitig der Biotyp 6566174 sowie der Biotyp 6576174 von C. albicans gefunden werden. Eine Candidiasis wurde jedoch nicht beobachtet.


[Seite innerhalb Tabelle 40↓]

Tab. 8: Biotypen von C. albicans; n = 47

In Tab. 9 wird die Candidakolonisation und -infektion in Abhängigkeit vom Geschlecht, Tragen von Prothesen und dem Tabakkonsum dargestellt.

Tab. 9: Candidakolonisation und -infektion in Abhängigkeit vom Ge
schlecht, Tragen von Prothesen und dem Tabakkonsum

 

C.-kolonisation (%)

C.-infektion (%)

Geschlecht

   
 

weiblich

männlich

(n=33)

(n=52)

76

73

30

21

Prothesen

 

(n=23)

(n=59)

 

87

68

 

39

20

 

Prothesenträger

Pat. ohne Prothese

Tabakkonsum

 

(n=12)

(n=70)

 

75

73

 

17

27

 

Raucher

Nichtraucher

4.2.5 Candidakolonisation und -infektion in Abhängigkeit von der Antimykotikatherapie

In Tab. 10 bzw. Tab. 11 werden die Prävalenzen der Candidainfektion und -kolonisation der Patienten ohne bzw. mit Antimykotikatherapie gezeigt.

Tab. 10: Prävalenz der Candidainfektion und -kolonisation bei Patienten
ohne Antimykotikatherapie (n = 54)

 

Anzahl der Patienten

prozentualer Anteil

orale Candidiasis

11/54

20,4 %

Candida spp.

39/54

34/39

3/39

1/39

1/39

(1/54)

72,2 %

87,2 %

7,7 %

2,6 %

2,6 %

(1,9 %)

 

C. albicans

C. glabrata

C. dubliniensis

C. famata

(Pichia ohmeri)


[Seite innerhalb Tabelle 41↓]

Tab. 11: Prävalenz der Candidainfektion und –kolonisation bei Patienten
mit Antimykotikatherapie (n = 31)

 

Anzahl der Patienten

prozentualer Anteil

orale Candidiasis

10/31

32,3 %

Candida spp.

24/31

12/24

4/24

3/24

1/24

1/24

1/24

1/24

1/24

77,4 %

50,0 %

16,6 %

12,5 %

4,2 %

4,2 %

4,2 %

4,2 %

4,2 %

 

C. albicans

C. krusei

C. glabrata

C. famata

C. guilliermondii

C. kefyr

C. lusitaniae

C. magnoliae

Bei Patienten ohne antimykotischer Therapie konnten drei, bei Patienten mit Antimykotikatherapie sieben verschiedene non-albicans-Spezies isoliert werden.

C. krusei wurde nur bei Patienten mit Antimykotikagabe (3 Patienten Amphotericin B; 1 Patient Amphotericin B und Itraconazol) nachgewiesen, bei 3/4 Patienten konnte der Biotyp 6000100 identifiziert und eine pseudomembranöse Candidiasis beobachtet werden. Der Patient ohne Candidiasis hatte den Biotyp 6000000 von C. krusei.

Häufigkeit der Biotypen in Abhängigkeit von der Antimykotikatherapie

Aufgrund der höheren Speziesvielfalt bei Patienten mit Antimykotikatherapie wurde bei diesen Patienten auch eine höhere Anzahl verschiedener Biotypen gefunden. Bei Patienten mit Antimykotikatherapie konnten zehn, bei Patienten ohne Antimykotikatherapie nur neun verschiedene Biotypen identifiziert werden. Bei Patienten ohne Antimykotikatherapie wurden jedoch sechs, bei Patienten mit Antimykotikatherapie nur zwei verschiedene Biotypen von C. albicans nachgewiesen (Tab. 12 und Tab. 13).

Tab. 12: Häufigkeit der Biotypen von C. albicans
bei Patienten ohne Antimykotikatherapie

Biotyp

Anzahl

prozentualer Anteil (%)

2576174

26

74

6566174

1

3

6576174

2

6

2776174

4

11

2176174

1

3

2576175

1

3


[Seite innerhalb Tabelle 42↓]

Tab. 13: Häufigkeit der Biotypen von C. albicans
bei Patienten mit Antimykotikatherapie

Biotyp

Anzahl

prozentualer Anteil (%)

2576174

11

92

2556134

1

8

4.2.6 Keimschlauchbildung und farbiges Wachstum auf CHROMagar®

Alle C. albicans-Isolate (100 %) haben Keimschläuche gebildet. Bei allen anderen Candida-Spezies fiel der Keimschlauchtest negativ aus.

Das Anzüchten auf CHROMagar® zeigte farbiges Wachstum wie folgt:

C. albicans

hellgrün, dunkelgrün, blau-grün

C. dubliniensis

grün

C. famata

hellviolett, grün

C. glabrata

hellviolett, violett

C. guilliermondii

violett

C. kefyr

hellviolett

C. krusei

hellviolett

C. lusitaniae

weiß

C. magnoliae

hellviolett

P. ohmeri

hellviolett

Bei 10,9 % wurden atypische dunkelgrüne Kolonien von C. albicans auf CHROMagar® beobachtet, wogegen 87,7 % die typisch hellgrüne Farbe zeigten.

4.3 Korrelationen

4.3.1 Einfluss des Geschlechtes auf die Candidakolonisation und -infektion

In die Untersuchung wurden 33 (38,8 %) weibliche und 52 (61,2 %) männliche Personen einbezogen.

Die Candidakolonisation bzw. -infektion weiblicher Probanden war ähnlich derer männlicher Probanden (76 % vs. 73 %, Chi-Quadrat-Test, p=0,78 bzw. 30 % vs. 21 %, Chi-Quadrat-Test, p=0,44) (Tab. 9).

Ebenfalls statistisch nicht signifikant ist, dass weibliche Patienten mehr non-albicans-Spezies [Seite 43↓](40 % vs. 18 %), jedoch weniger C. albicans (60 % vs. 82 %) (Chi-Quadrat-Test, p=0,06) aufwiesen, als männliche Patienten.

4.3.2 Einfluss des Alters auf die Candidakolonisation und -infektion

Das Alter der Probanden hatte keinen signifikanten Einfluss auf die Candidakolonisation bzw. –infektion (Mann-Whitney-U-Test, p>0,05). Das Alter der Patienten lag im Durchschnitt bei 46 Jahren (Minimum 5 Jahre, Maximum 69 Jahre, Median 49 Jahre). Teilt man die Patienten entsprechend dem Alter in zwei Gruppen gleicher Personenzahl, so konnten in der ersten Gruppe (5 bis 49 Jahre) zu 79 % Candida spp. nachgewiesen werden, in der zweiten Gruppe (ab 50 Jahre) zu 69 %. Diese Differenz ist jedoch nicht signifikant (Chi-Quadrat-Test, p=0,29).

4.3.3 Einfluss von Prothesen auf die Candidakolonisation und -infektion

23/ 85 Patienten (27,1 %) trugen eine Prothese. 59 Probanden trugen keine Prothese, bei drei Probanden war hierzu keine Aussage möglich.

Das Tragen von Prothesen hatte keinen signifikanten Einfluss auf die Candidakolonisation.

Nur das Auftreten einer erythematösen Candidiasis war bei Prothesenträgern statistisch signifikant höher als bei Patienten ohne Prothese (Chi-Quadrat-Test, p=0,005) (Tab. 14). Bei 6/23 (26 %) Prothesenträgern konnte eine erythematöse Candidiasis beobachtet werden, wogegen diese nur bei 2/59 (3 %) Patienten ohne Prothesen auftrat.

Tab. 14: Candidakolonisation und -infektion bei Patienten mit/ohne Prothese

 

Pat. ohne Prothese

n=59

Prothesenträger

n=23

p

(Chi-Quadrat-Test)

Candidakolonisation

68 %

40 Pat.

87 %

20 Pat.

0,08

 

Candidiasis

20 %

17 %

3 %

12 Pat.

10 Pat.

2 Pat.

39 %

13 %

26 %

9 Pat.

3 Pat.

6 Pat.

0,08

0,7

0,005

 
 

pseudomembranös

erythematös

In dieser Studie wurde bei sechs Patienten C. glabrata nachgewiesen (Tab. 7).

Vier dieser Patienten trugen eine Prothese, wobei drei dieser vier Patienten eine erythematöse [Seite 44↓]Candidiasis entwickelten, der vierte Patient stand unter Antimykotikatherapie (Tab. 6). Bei ihm wurde keine Candidiasis beobachtet. Bei Prothesenträgern stieg die Prävalenz von C. glabrata auf 20 % (4/20 Patienten) an.

Die zwei anderen Patienten, bei denen C. glabrata identifiziert wurde, konnten auf Grund des Krankheitszustandes keine Angaben zum Tragen von Prothesen machen. Eine Candidiasis wurde hier nicht beobachtet. Bei diesen Patienten erfolgte ebenfalls eine Antimykotikatherapie.

4.3.4 Einfluss des Tabakkonsums auf die Candidakolonisation und -infektion

70/85 Probanden waren Nichtraucher. Bei drei Patienten konnte der Tabakkonsum nicht ermittelt werden. 12 Patienten (alle nach Lebertransplantation) waren Raucher.

Zwischen Tabakkonsum und Candidakolonisation bzw. -infektion konnte kein signifikanter Zusammenhang gefunden werden (Tab. 9).

4.3.5 Einfluss des Zeitraumes zwischen Abstrichnahme und Transplantation auf die Candidakolonisation und -infektion

Die Untersuchung fand nach mindestens 4 bis höchstens 259 Tagen statt (Median 125 Tage).

Bei Patienten, die non-albicans-Spezies aufwiesen, lag zwischen Transplantation und Abstrichnahme ein signifikant kürzerer Zeitraum (Median 21 Tage) als bei Patienten mit C. albicans-Isolaten oder bei Patienten ohne Pilznachweis (Median 147 Tage bzw. 152 Tage) (Kruskal-Wallis-Test, p=0,027).

Der Zeitraum zwischen Transplantation und Abstrichnahme spielte keine signifikante Rolle für das Auftreten einer Candidiasis. Bei Patienten ohne Candidiasis betrug der Zeitraum 150 Tage (Medianwert), Patienten mit Candidiasis wiesen einen Zeitraum von 63 Tagen auf (Medianwert) (Mann-Whitney-U-Test, p=0,064).

In Tab. 15 werden die Patienten, bei denen die Candida-Untersuchung höchstens 125 Tage nach Transplantation erfolgte, mit denen, die später untersucht wurden, verglichen.

Die Zahl der Patienten mit non-albicans-Spezies ist in der ersten Gruppe größer als in der zweiten Gruppe (13/43 vs. 4/42 Patienten). Dagegen ist die Zahl der Patienten mit C. albicans und mit keiner nachgewiesenen Candida-Spezies in der ersten Gruppe geringer als in der zweiten (21/43 vs. 25/42 Patienten; 9/43 vs. 13/42 Patienten; Chi-Quadrat-Test, p=0,054).


[Seite 45↓]

Signifikante Korrelationen gab es bezüglich der Leukozyten- bzw. Lymphozytenzahl, der Anzahl neutrophiler Zellen und dem Hämoglobinwert (r=0,417,p=0,000; r=0,331 Spearman, p=0,013; r=0,54, p=0,000; r=0,46, p=0,000) (Tab. 15).

Bei Patienten, die einen kürzeren Zeitraum zwischen Transplantation und Abstrichnahme aufwiesen, ist die Leukozytenzahl und die Anzahl neutrophiler Granulozyten höher und die Lymphozytenzahl sowie der Hämoglobinwert (Medianwerte) geringer als bei Patienten mit späterer Abstrichnahme.

Auch die Einnahme von immunsuppressiven, antimykotischen und antibiotischen Medikamenten unterscheidet sich signifikant.

Tab. 15: Candidakolonisation, Medikamenteneinnahme und serologische Parameter bei Patienten nach Tx je nach Zeitraum zwischen Transplantation und Abstrichnahme

 

Zeitraum zwischen Tx und Abstrichnahme ≤ 125 Tage

(n= 43)

Zeitraum zwischen Tx und Abstrichnahme > 125 Tage

(n= 42)

Chi-Quadrat-Test;

Pearson

Candidakolonisation

79 %

(34 Pat.)

69 %

(29 Pat.)

p = 0,29

C. albicans

keine Candida spp.

non-albicans-Spezies

49 %

21 %

30 %

(21 Pat.)

(9 Pat.)

(13 Pat.)

60 %

31 %

9 %

(25 Pat.)

(13 Pat.)

(4 Pat.)

p = 0,054

Ciclosporin

67 %

(29 Pat.)

45 %

(19 Pat.)

p = 0,039

Tacrolimus

33 %

(14 Pat.)

55 %

(23 Pat.)

p = 0,039

Kortikoide

91 %

(39 Pat.)

69 %

(29 Pat.)

p = 0,013

Antimykotika

53 %

(23 Pat.)

19 %

(8 Pat.)

p = 0,001

Antibiotika

74 %

(32 Pat.)

21 %

(9 Pat.)

p = 0,000

Leukozytenzahl K/μl (Median)

8,2

5,5

r = 0,417

p = 0,000

Lymphozytenzahl Zellen/μl

(Median)

593

1015

r = 0,331 Spearman,

p = 0,013

Anzahl neutrophiler Granulozyten K/μl (Median)

6,9

3,1

r = 0,54

p = 0,000

Hämoglobinwert g/dl (Median)

10,9

11,9

r=0,46 p=0,000

In der ersten Gruppe lag die Lymphozytenzahl unter dem Normbereich (864-5110 Zellen/μl) und die Zahl der neutrophilen Granulozyten war zu hoch (Normbereich 1,4-6,5 K/μl). Der Hämoglobinwert lag in beiden Gruppen unter dem Normbereich (12-17,5 g/dl).

Patienten, bei denen die Abstrichnahme eher erfolgte, bekamen signifikant häufiger Antimykotika (Mann-Whitney-U-Test, p=0,001).


[Seite 46↓]

4.3.6 Einfluss der Medikamenteneinnahme auf die Candidakolonisation und -infektion

In Tab. 16 werden die Prävalenzen einer Candidakolonisation bzw. -infektion in Abhängigkeit von ausgewählter medikamentöser Therapie gegenübergestellt.

Tab. 16: Gegenüberstellung der Patienten mit/ ohne immunsuppressiver sowie antiviraler,
antibiotischer oder antimykotischer Therapie bezüglich einer Candidiasis bzw. im Nach-
weis von Candida spp.

Medikament

Candidakolonisation (%)

p (Chi-Quadrat-Test)

orale Candidiasis (%)

p (Chi-Quadrat-Test)

Ciclosporin

 

73

75

 

0,8

 

22

27

 

0,6

 

keine Therapie

Therapie

Tacrolimus

 

75

73

 

0,8

 

27

22

 

0,6

 

keine Therapie

Therapie

Mycophenolatmofetil

 

67

78

 

0,3

 

30

22

 

0,5

 

keine Therapie

Therapie

Rapamycin

 

74

75

 

1.0

 

26

0

 

0,6

 

keine Therapie

Therapie

Kortikosteroide

 

71

75

 

0,8

 

12

28

 

0,2

 

keine Therapie

Therapie

Virustatika

 

76

72

 

0,7

 

18

30

 

0,2

 

keine Therapie

Therapie

Antibiotika

 

68

80

 

0,2

 

18

32

 

0,1

 

keine Therapie

Therapie

Antimykotika

 

72

77

 

0,6

 

20

32

 

0,2

 

keine Therapie

Therapie

Alle genannten Medikamente hatten keinen signifikanten Einfluss auf die Candidakolonisation bzw. -infektion.

Immunsuppressiva

Zwischen Patienten mit bzw. ohne immunsuppressiver Therapie mittels Ciclosporin, Tacrolimus, [Seite 47↓]Mycophenolatmofetil, Rapamycin oder Kortikosteroiden konnte kein signifikanter Unterschied bezüglich einer Candidiasis bzw. im Nachweis von Candida spp. gefunden werden (Tab. 16).

Auch unterscheiden sich die Patienten, die Ciclosporin als Immunsuppressivum erhielten, in ihrer Candidakolonisation bzw. -infektion nicht signifikant von den Patienten, die mit Tacrolimus therapiert wurden. Die Prävalenz der Candidakolonisation liegt bei allen Immunsuppressiva im Bereich von 73-78 %, eine Candidiasis konnte je nach Immunsuppressivum bei 22-28 % aller Patienten beobachtet werden. Eine Ausnahme bildet dabei Rapamycin. Dieses Medikament erhielten nur vier Patienten, von denen keiner eine orale Candidiasis entwickelte.

Antimykotika

Zwischen Patienten mit bzw. ohne Antimykotikatherapie zeigten sich bezüglich einer Candidiasis bzw. im Nachweis von Candida spp. keine signifikanten Unterschiede (Tab. 16).

Jedoch ist die Speziesvielfalt bei Patienten mit Antimykotikatherapie signifikant höher als bei Patienten ohne diese (Chi-Quadrat-Test; p=0,004). Während bei Patienten ohne Antimykotikatherapie nur vier verschiedene Spezies, darunter zu 87 % (34/39) C. albicans, identifiziert wurden, konnten bei Patienten mit Antimykotikatherapie acht verschiedene Candida-Spezies nachgewiesen werden. C. albicans wurde nur noch zu 50 % (12/24), andere Spezies wie C. krusei und C. glabrata jedoch vermehrt nachgewiesen (Tab. 10 und Tab. 11).

Der Unterschied zwischen Patienten mit oder ohne Antimykotikatherapie bezüglich des Nachweises von non-albicans-Spezies ist signifikant (Tab. 17).

Tab. 17: Unterschiede zwischen Patienten mit oder ohne Antimykotikatherapie bezüglich des Nachweises von non-albicans-Spezies (nur Patienten betrachtet, bei denen Candida spp. identifiziert wurden)

Candida spp.

Pat. mit Antimykotika-therapie (n = 24)

Pat. ohne Antimykotika-therapie (n = 39)

p

(Chi-Quadrat-Test)

C. albicans

50 %

(12 Pat.)

87 %

(34 Pat.)

0,002

non-albicans-Spezies

50 %

(12 Pat.)

13 %

(5 Pat.)

Nur zwei Patienten wurden neben Amphotericin B mit Fluconazol therapiert. Bei diesen beiden Patienten konnte C. albicans (Biotyp 2576174) identifiziert werden. Eine Candidiasis wurde nicht beobachtet.

Vier andere Patienten erhielten neben Amphotericin B noch ein anderes Azolderivat: Itraconazol. Bei diesen Patienten wurde in einem Fall kein Pilz nachgewiesen, dreimal jedoch non-[Seite 48↓]albicans-Spezies. Bei zwei Patienten konnte C. glabrata, bei einem anderen Patienten C. krusei identifiziert werden. Bei Letzterem wurde eine pseudomembranöse Candidiasis beobachtet.

Zwei Patienten erhielten neben Amphotericin B den neu eingeführten Glukansynthesehemmer Caspofungin. Es konnte keine Candidiasis nachgewiesen werden. Bei einem Patienten wurden keine Candida spp. nachgewiesen, bei dem anderen Patienten konnte C. glabrata identifiziert werden.

C. krusei konnte bei vier Patienten isoliert werden. Alle vier Patienten standen unter Antimykotikatherapie. Bei drei dieser Patienten konnte eine pseudomembranöse Candidiasis beobachtet werden.

Patienten mit Antimykotikatherapie zeigten signifikant höhere Leukozytenzahlen und niedrigere Hämoglobinwerte. Der Zeitraum, der zwischen Transplantation und Abstrichnahme lag, war bei Patienten mit Antimykotikatherapie ebenfalls signifikant kürzer (Tab. 18).

Tab. 18: Leukozytenzahlen, Hämoglobinwert und Zeitraum zwischen Transplantation und Abstrichnahme bei Patienten mit und ohne Antimykotikatherapie (Medianwerte)

Parameter

Patienten mit Antimykotikatherapie

(n = 31)

Patienten ohne Antimykotikatherapie

(n = 54)

p

(Mann-Whitney-U-Test)

Anzahl der Leukozyten (K/μl)

8,6

5,7

0,002

Hämoglobinwert (g/dl)

9,8

12,1

0,000

Zeitraum zwischen Transplantation und Abstrichnahme (d)

21

181

0,000

Virustatika

Es zeigte sich folgender Trend: Patienten, die eine antivirale Therapie erhielten, zeigten eine größere Prävalenz für das Auftreten einer pseudomembranösen Candidiasis (Chi-Quadrat-Test, p=0,088) als Patienten ohne antivirale Therapie.

Antibiotika

Zwischen Patienten mit und ohne Antibiotikatherapie zeigten sich bezüglich einer Candidiasis [Seite 49↓]bzw. im Nachweis von Candida spp. keine signifikanten Unterschiede.

Bei 33/41 (80,5 %) Patienten mit Antibiotikatherapie konnten Candida spp. nachgewiesen werden.

Patienten, die Antibiotika erhielten, zeigten jedoch signifikant mehr non-albicans-Spezies als Patienten ohne Antibiotikatherapie (Tab. 19). Nur 13 % der Patienten, die keine Antibiotika erhielten, waren mit non-albicans-Spezies kolonisiert, jedoch konnten bei 39 % der Patienten mit Antibiotikatherapie non-albicans-Spezies identifiziert werden (Chi-Quadrat-Test, p=0,02).

Tab. 19: Unterschiede zwischen Patienten mit oder ohne Antibiotikatherapie bezüglich des Nachweises von non-albicans-Spezies

Candida spp.

Pat. mit Antibiotikatherapie (n = 33)

Pat. ohne Antibiotikatherapie (n = 30)

p

(Chi-Quadrat-Test)

C. albicans

61 %

(20 Pat.)

87 %

(26 Pat.)

0,02

non-albicans-Spezies

39 %

(13 Pat.)

13 %

(4 Pat.)

4.3.7 Einfluss der serologischen Parameter auf die Candidakolonisation und -infektion

Bei Patienten ohne Pilznachweis und bei Patienten mit C. albicans ist die Zahl der Leukozyten signifikant geringer (Median 5,4 K/μl bzw. 6,0 K/μl) als bei Patienten mit non-albicans-Spezies (Median 8,6 K/μl) (Kruskal-Wallis-Test, p=0,024).

Es konnte folgender Trend beobachtet werden: Patienten ohne Pilznachweis und Patienten mit C. albicans zeigten höhere Hämoglobinwerte (Median 11,4 g/dl bzw. 11,9 g/dl) als Patienten mit non-albicans-Spezies (Median 10,4 g/dl) (Kruskal-Wallis-Test, p=0,069).

Weibliche Probanden wiesen geringfügig höhere Hämoglobinwerte auf als männliche Probanden (Median 11,6 g/dl vs. 11,4 g/dl). Der Hämoglobinwert lag dabei bei 21/31 weiblichen Patienten (68 %) und bei 47/52 männlichen Patienten (90 %) unter dem Normbereich (weiblich: 12-15,7 g/dl; männlich: 14-17,5 g/dl).

In unserer Untersuchung konnte bei 21/85 Patienten auf die Daten der CD 4-Helfer-Zellzahlen und das CD4/CD8-Verhältnis zurückgegriffen werden. Es wurde keine Signifikanz bezüglich der Kolonisation, der ermittelten Candida-Spezies oder der klinischen Ausprägung einer Candidiasis beobachtet, obwohl auch sehr geringe Zellzahlen bzw. Verhältnisse zu verzeichnen waren (CD 4-Helfer-Zellzahl: Minimum 5 Zellen/µ, Maximum 734 Zellen/µ; CD4/CD8-Verhältnis: Mini[Seite 50↓]mum 0,2, Maximum 5,0).

Bei einigen Probanden standen aktuelle Untersuchungsergebnisse zum Vorliegen einer CMV-Infektion zur Verfügung. Diese Patienten zeigten keine signifikant höhere Candidakolonisation oder -infektion.

Eine aktive CMV-Infektion konnte nur bei sechs Patienten über CMV-IgM-Antikörper oder über CMVpp65-Antigen nachgewiesen werden.

Bei drei Patienten mit aktiver CMV-Infektion, d. h. bei 50 % der Patienten mit aktueller CMV-Infektion, wurde eine pseudomembranöse Candidiasis diagnostiziert. Bei Patienten ohne aktive CMV-Infektion konnte diese nur in 13 % der Fälle (4/29 Patienten) beobachtet werden (Chi-Quadrat-Test, p=0,059).

Zwischen Leber- und Lungen- bzw. Leber- und Herztransplantierten gab es signifikante Unterschiede bezüglich der Höhe des Tacrolimus- und spezifischen Ciclosporin-Spiegels, der Leukozyten- bzw. Lymphozytenzahl, der Anzahl neutrophiler Zellen und des Hämoglobinwertes. Patienten nach Lungen- und Herztransplantation unterschieden sich in diesen Angaben nicht signifikant voneinander (Tab. 20).

Tab. 20: serologische Unterschiede zwischen den Transplantationstypen( Medianwerte)

Parameter

Pat. nach Herztransplantation

n = 34

Pat. nach Lebertransplantation

n = 38

Pat. nach Lungentransplantation

n = 13

p

(Kruskal-Wallis-Test)

Tacrolimus-Spiegel

kein Patient

6,1

13,5 (nur 2 Pat.)

p=0,019

spez. Ciclosporin-Spiegel (ng/ml)

314

180 (nur 3 Pat.)

347

p=0,02

Leukozyten (K/μl)

7,15

5,5

8,61

p=0,002

Lymphozyten (Zellen/ μl)

672

1493

567

p=0,000

neutrophile Zellen (K/μl)

6,29

2,42

6,89

p=0,000

Hämoglobinwert (g/dl)

11,0

12,9

10,0

p=0,000

4.3.8 Einfluss der Art der Organtransplantation auf die Candidakolonisation und -infektion

In Tab. 21 werden die Prävalenzen einer Candidakolonisation bzw. -infektion und die Candida-[Seite 51↓]Spezies bei Patienten nach Herz-, Leber- und Lungentransplantation gegenübergestellt.

Tab. 21: Prävalenz der Candidainfektion und -kolonisation bei Patienten nach Herz-, Leber- und Lungentransplantation

 

Pat. nach Herztransplantation

n = 34

Pat. nach Lebertransplantation

n = 38

Pat. nach Lungentransplantation

n = 13

p

(Chi-Quadrat-Test)

orale Candidiasis

9

27 %

9

24 %

3

23 %

0,95

Candida spp.

23

68 %

29

76 %

11

85 %

0,45

 

C. albicans

non-albicans-Spezies

17

6

74 %

26 %

24

5

83 %

17 %

5

6

45 %

55 %

0,059

 

C. glabrata

C. famata

C. krusei

C. dubliniensis

C. guilliermondii

C. kefyr

C. lusitaniae

C. magnoliae

1

 

2

 

1

1

1

 

3

1

 

1

 

2

1

2

 

 

 

 

1

  

Patienten nach Herz-, Leber- oder Lungentransplantation wiesen bezüglich einer oralen Candidiasis bzw. einer Candidakolonisation keine signifikant unterschiedlichen Prävalenzraten auf.

Bei Patienten nach Lungentransplantation konnten mehr non-albicans-Spezies als C. albicans-Isolate nachgewiesen werden. Bei Patienten nach Leber- oder Herztransplantation traten weniger non-albicans-Spezies als C. albicans-Isolate auf. Dies ist nicht signifikant (Chi-Quadrat-Test, p=0,059).

4.3.8.1 Patienten nach Lebertransplantation

Da bei Patienten nach Lebertransplantation die Abstrichnahme deutlich später erfolgte als bei Patienten nach Herz- und Lungentransplantation (181 Tage vs. 78 bzw. 73 Tage nach Transplantation, Medianwerte), standen diese Patienten nicht mehr unter antimykotischer Therapie.

Es wurde deshalb eine separate Betrachtung der Patienten nach Lebertransplantation vorgenommen.

Bei 5/38 Patienten nach Lebertransplantation, alle weiblichen Geschlechtes (Chi-Quadrat-Test, p=0,005) konnten non-albicans-Spezies nachgewiesen werden. Die ermittelten non-albicans-Spezies wurden in Bezug zu auffälligen Parametern in Tab. 22 zusammengefasst.


[Seite 52↓]

Tab. 22: non-albicans-Spezies bei Patienten nach Lebertransplantation in
Bezug zu auffälligen Parametern (unauffällige Parameter in Klammern
gesetzt)

Spezies

Prothese

Anzahl der Tage nach Tx

Leukozy-tenzahl (K/μl)

Kortiko-steroide

Antibio-tika

C. dubliniensis

 

(184)

 

3,8

   

C. famata

x

77

 

13,5

 

x

 

C. glabrata

x

21

 

(6,7)

 

x

x

C. glabrata

x

45

 

(7,4)

 

x

x

C. glabrata

x

68

 

(5,6)

 

x

 

Bei Patienten nach Lebertransplantation zeigte sich ein signifikanter bzw. tendenziell signifikanter Zusammenhang zwischen einer Candidakolonisation bzw. -infektion und der Anzahl der Leukozyten.

Der Median für die Zahl der Leukozyten ist bei Lebertransplantierten mit einer Candidakolonisation bzw. -infektion stets höher als bei Lebertransplantierten ohne diese (Tab. 23).

Bei gesunden Personen liegt der Normwert der Leukozytenzahl bei 4,3-10 K/μl.

Tab. 23: Zusammenhang zwischen Leukozytenzahl und Candidakolonisation bzw.
-infektion bei Patienten nach Lebertransplantation, n= 38

 

Anzahl der Pat.

Leukozytenzahl

(Median, K/μl)

p

(Mann-Whitney-U-Test)

Candidakolonisation

 

9

29

 

 

4,2

5,7

 

p=0,029

 

negativ

positiv

Candida-Spezies

 

24

5

 

 

5,7

6,7

 

p=0,32

 

C. albicans

non-albicans-Spezies

pseudomembranöse Candidiasis

 

34

4

 

 

5,3

6,1

 

p=0,125

 

negativ

positiv

erythematöse Candidiasis

 

32

6

 

 

5,2

6,3

 

p=0,056

 

negativ

positiv

Die geringste Zahl der Leukozyten zeigten Probanden ohne Candida in der Mundhöhle (Median 4,2 K/μl), die höchste Zahl an Leukozyten zeigten dagegen Probanden mit non-albicans-Spezies [Seite 53↓](Median 6,7 K/μl).

Sechs Patienten nach Lebertransplantation entwickelten eine erythematöse Candidiasis.

Alle sechs Patienten erhielten Kortikosteroide, 4/6 Patienten wurden gleichzeitig mit Antibiotika therapiert und 4/6 Patienten trugen eine Prothese.

Zwischen der Therapie mit Antibiotika und Kortikosteroiden und der Prävalenz einer erythematösen Candidiasis konnte ein signifikanter Zusammenhang ermittelt werden.

4/8 Patienten, die Antibiotika und 6/22 Patienten, die Kortikosteroide erhielten, entwickelten eine erythematöse Candidiasis. Dagegen wurde nur bei 2/30 Patienten ohne Antibiotikatherapie (Chi-Quadrat-Test, p=0,012) und bei keinem Patienten ohne Kortikoidtherapie (Chi-Quadrat-Test, p=0,03) eine erythematöse Candidiasis beobachtet (Tab. 24).

Tab. 24: Einfluss der Antibiotika- und Kortikoidtherapie auf die
Prävalenz einer erythematösen Candidiasis bei Patienten nach
Lebertransplantation

 

Pat. mit erythematöser Candidiasis

p (Chi-Quadrat-Test)

Antibiotika

 

4

2

 

0,012

 

Therapie (n = 8)

keine Therapie (n = 30)

Kortikoide

 

6

0

 

0,03

 

Therapie (n = 22)

keine Therapie (n = 16)

Klinisch zeigten lebertransplantierte Prothesenträger eine höhere Prävalenz einer Candidiasis (46 %) als Lebertransplantierte ohne Prothese (12 %) (Chi-Quadrat-Test, p=0,04) (Tab. 25).

Die Zahl der non-albicans-Spezies war bei Prothesenträgern größer (4/12 Lebertransplantierte) als bei Lebertransplantierten ohne Prothese (1/17 Lebertransplantierte) (Chi-Quadrat-Test, p=0,054).


[Seite innerhalb Tabelle 54↓]

Tab. 25: Prävalenz einer Candidiasis bei Patienten nach Lebertransplantation mit /ohne Prothese

 

Pat. mit Prothese

n=13

Pat. ohne Prothese

n=25

p

(Chi-Quadrat-Test)

orale Candidiasis

6

46 %

3

12 %

0,04

Candida spp.

12

92 %

17

68 %

0,13

 

C. albicans

non-albicans-Spezies

8

4

67 %

33 %

16

1

94 %

6 %

 

0,054

 

C. famata

C. glabrata

C. dubliniensis

1

3

 

 

 

1

  

4.3.9 Patienten mit mehrmaliger Abstrichnahme

Bei neun Patienten wurde ein zweiter, bei einem Patienten auch ein dritter Abstrich genommen (Tab. 6).

Bei zwei Patienten nach Herztransplantation konnte weder beim ersten noch beim zweiten Abstrich ein Pilz nachgewiesen werden.

Bei vier Patienten fand kein Spezies-Wechsel statt (je ein Patient nach Herz-, Leber- und Lungentransplantation: C. albicans und ein Patient nach Herztransplantation: C. krusei). Bei dem Patienten nach Lebertransplantation wurde von C. albicans erst der Biotyp 2576174, einen Tag später jedoch der Biotyp 2776174 nachgewiesen.

Bei zwei anderen Patienten nach Herz- bzw. Lungentransplantation konnte zuerst kein Pilz identifiziert werden, später jedoch C. albicans.

Bei einem Patienten nach Herztransplantation fand ein Spezies-Wechsel statt. Zuerst wurde C. albicans, sechs Wochen später C. famata identifiziert. Bei der ersten Abstrichnahme hatte der Patient lediglich 16 ml Amphotericin B per os, zum Zeitpunkt der zweiten Abstrichnahme 3 ml Amphotericin B, 100 mg Fluconazol sowie 100 mg Itraconazol per os eingenommen. Beide Male wurde eine pseudomembranöse Candidiasis diagnostiziert, erstere auf dem Zungenrücken und am Gaumen, die zweite am Gaumen und Rachen. Bei der zweiten Abstrichnahme wurde auf der Zunge zusätzlich eine erythematöse Candidiasis diagnostiziert. Die Leukozytenzahl war bei der ersten Abstrichnahme mit 17,5 K/μl erhöht, bei der zweiten Abstrichnahme der Hämoglobinwert mit 12,1 g/dl erniedrigt, die Zahl der neutrophilen Granulozyten mit 81 % zu hoch und die Lymphozytenzahl mit 0,5 K/μl zu niedrig.


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.
XDiML DTD Version 4.0Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML-Version erstellt am:
09.06.2005