Aus der Abteilung für
Oralchirurgie und zahnärztliche Röntgenologie
des Zentrums für Zahnmedizin der Medizinischen Fakultät der Charité -
Universitätsmedizin Berlin

DISSERTATION

Qualitative Bestimmung von Candida-Spezies in der Mundhöhle bei Patienten nach Herz-, Leber- und Lungentransplantation

Zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae dentariae (Dr. med. dent.)

vorgelegt der Medizinischen Fakultät der Charité –
Universitätsmedizin Berlin

von
Cornelia Kießling

aus Halberstadt

Gutachter:
1. Prof. Dr. A.-M. Schmidt-Westhausen
2. Gutachter: Prof. Dr. Th. Steinmüller
3. Gutachter: Prof. Dr. Dr. W. Wagner

eingereicht: 10.11.2004

Datum der Promotion: 28.04.2005

Abstrakt

Bei 85 Patienten (61 % Männer, 39 % Frauen, Altersmedian: 49 Jahre) nach Leber- (38), Herz- (34) und Lungentransplantation (13) wurde die orale Besiedlung mit Candida-Spezies und deren Biotypen sowie klinische Manifestationen einer Candidiasis bestimmt. Eine orale Candidiasis wurde bei 21/85 Patienten (24,7 %) diagnostiziert (pseudomembranöse Form: 15,3 %; erythematöse Form: 9,4 %; Cheilitis angularis: 3,5 %). Bei 63/85 Patienten (74,1%) wurden Candida spp. nachgewiesen. Von allen gefundenen Candida-Isolaten war C. albicans die am häufigsten isolierte Spezies (73 %), gefolgt von C. glabrata, C. krusei und C. famata (9,5 %; 6,3 %; 3,2 %). Außerdem wurden C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. kefyr, C. magnoliae, Pichia ohmeri und C. dubliniensis, eine Spezies, die anfänglich nur bei HIV-positiven Individuen auftrat, identifiziert. Für C. albicans konnten sieben Biotypen nachgewiesen werden. Eine Korrelation der klinischen Manifestationen der Candidiasis und der identifizierten Spezies bzw. Biotypen konnte nicht gefunden werden.

Während bei Patienten ohne Antimykotikatherapie neben C. albicans (87 %) nur drei verschiedene non-albicans-Spezies (C. glabrata: 8%; C. dubliniensis: 3 % und C. famata 3 %) identifiziert wurden, konnten bei Patienten mit Antimykotikatherapie sieben verschiedene non-albicans-Spezies nachgewiesen werden. C. albicans wurde nur noch zu 50 %, andere Spezies, wie C. krusei und C. glabrata, jedoch vermehrt identifiziert (C. krusei: 17 %; C. glabrata: 13 %; C. famata, C. guilliermondii, C. kefyr, C. lusitaniae C. magnoliae: 4 %).

Die vorliegende Studie weist darauf hin, dass eine Dauertherapie bzw. notwendig verbreitete prophylaktische Gabe von Antimykotika (Amphotericin B; Fluconazol/Itraconazol) das Auftreten von non-albicans-Spezies fördert. Resistenzentwicklung und das Auftreten bisher apathogener Spezies und Biotypen spielen bei Patienten nach Organtransplantation eine bedeutende Rolle.

Eigene Schlagworte: Candida, orale Candidiasis, Transplantation, Antimykotika

Abstract

For evaluation of Candida carriage, oral swabs were taken from the tongue of 85 patients after liver- (38), heart- (34) and lung transplantation (13) (61 % men, 39 % women, median age: 49 years). Oral candidiasis was found in 21/85 patients (24,7 %) (pseudomembranous form: 15,3 %; erythematous form: 9,4 %; angular cheilitis: 3,5 %). Candida species were cultured in 63/85 patients (74,1 %). C. albicans was the most common isolate (73 %), followed by C. glabrata, C. krusei and C. famata (9,5 %; 6,3 %; 3,2 %). Other isolated species were C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. kefyr, C. magnoliae, Pichia ohmeri and C. dubliniensis, the latter being a species first described in oral cavities of HIV-infected individuals.

According to the API 20C AUX assimilation profiles seven different phenotypes were identified. No correlation was seen between clinical features and isolated species or biotypes.

In patients without antimycotic therapy four different Candida species (C. albicans: 87 %; C. glabrata: 8 %; C. dubliniensis: 3 % and C. famata: 3 %) were identified, whereas, in patients with antifungal therapy eight different Candida species (C. famata, C. guilliermondii, C. kefyr, C. lusitaniae C. magnoliae: 4 %) were isolated. In only 50 % of the latter group C. albicans was detected, while C. glabrata in 17 % and C. krusei in 13 % were identified

Long-term therapy and prophylaxis with antifungal agents (amphotericin B; fluconazole/itraconazole) to suppress fungal infections in immunosuppressed patients have contributed to a significant increase in non-albicans-infections because of the high incidence of resistance of the species to these drugs. On the other hand, risk of infection caused by less virulent species is increasing.

Keywords: candida, oral candidiasis, transplantation, resistance

Inhaltsverzeichnis

• 1  Zielstellung
• 2  Einleitung
  • 2.1 Der Hefepilz Candida
  • 2.2  Bedeutung einer Candidiasis nach Organtransplantation
• 3  Material und Methoden
  • 3.1 Patienten und Erfassung der Daten
  • 3.2 Intraorale Untersuchung und Abstrichnahme mittels Fungi-quick^®-System
  • 3.3 Anzüchten auf Sabouraud-Glukose-Agar
  • 3.4  Anzüchten auf CHROMagar^®
  • 3.5  Keimschlauchtest
  • 3.6 Identifikation der Biotypen durch das API 20 AUX-System
  • 3.7  Statistische Analysen
• 4  Ergebnisse
  • 4.1 Basisdaten der untersuchten Patienten
  • 4.2  Befunddaten der Patienten
    • 4.2.1 Prävalenz aller oralen Läsionen
    • 4.2.2 Prävalenz der oralen Candidiasis
    • 4.2.3 Candida-Spezies und Biotypen
    • 4.2.4  Prävalenz der Candidakolonisation
    • 4.2.5 Candidakolonisation und -infektion in Abhängigkeit von der Antimykotikatherapie
    • 4.2.6 Keimschlauchbildung und farbiges Wachstum auf CHROMagar^®
  • 4.3 Korrelationen
    • 4.3.1 Einfluss des Geschlechtes auf die Candidakolonisation und -infektion
    • 4.3.2 Einfluss des Alters auf die Candidakolonisation und -infektion
    • 4.3.3 Einfluss von Prothesen auf die Candidakolonisation und -infektion
    • 4.3.4 Einfluss des Tabakkonsums auf die Candidakolonisation und -infektion
    • 4.3.5 Einfluss des Zeitraumes zwischen Abstrichnahme und Transplantation auf die Candidakolonisation und -infektion
    • 4.3.6 Einfluss der Medikamenteneinnahme auf die Candidakolonisation und -infektion
    • 4.3.7 Einfluss der serologischen Parameter auf die Candidakolonisation und -infektion
    • 4.3.8 Einfluss der Art der Organtransplantation auf die Candidakolonisation und -infektion
      • 4.3.8.1 Patienten nach Lebertransplantation
    • 4.3.9 Patienten mit mehrmaliger Abstrichnahme
• 5  Diskussion
  • 5.1 Diskussion der angewandten Methoden
  • 5.2 Diskussion der Befunde
  • 5.3 Diskussion der untersuchten Einflussfaktoren
• 6  Zusammenfassung
• Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen und Zeichen
• Literaturverzeichnis
• Anhang
• Danksagung
• Eidesstattliche Erklärung
• Lebenslauf

Tabellen

• Tab. 1: Basisdaten der Patienten
• Tab. 2: Aufzählung der Erkrankungen, die eine Organtransplantation notwendig machten (angegeben wurde die Anzahl der Patientenfälle, wobei Mehrfacherkrankungen möglich sind)
• Tab. 3: medikamentöse Therapie der Patienten
• Tab. 4: Prävalenz aller oralen Läsionen (Mehrfacherkrankung möglich); n = 85
• Tab. 5: Prävalenz der oralen Candidiasis (Mehrfacherkrankung möglich); n = 85
• Tab. 6: identifizierte Candida-Spezies und entsprechende Biotypen der Patienten in Abhängigkeit zum Organtyp, Tragen von Prothesen, zur medikamentösen Therapie und klinischen Manifestation; der zweite Abstrich wurde mit „A“, ein dritter Abstrich mit „B“ gekennzeichnet
• Tab. 7: identifizierte Candida-Spezies
• Tab. 8: Biotypen von C. albicans; n = 47
• Tab. 9: Candidakolonisation und -infektion in Abhängigkeit vom Ge schlecht, Tragen von Prothesen und dem Tabakkonsum
• Tab. 10: Prävalenz der Candidainfektion und -kolonisation bei Patienten  ohne Antimykotikatherapie (n = 54)
• Tab. 11: Prävalenz der Candidainfektion und –kolonisation bei Patienten  mit Antimykotikatherapie (n = 31)
• Tab. 12: Häufigkeit der Biotypen von C. albicans  bei Patienten ohne Antimykotikatherapie
• Tab. 13: Häufigkeit der Biotypen von C. albicans  bei Patienten mit Antimykotikatherapie
• Tab. 14: Candidakolonisation und -infektion bei Patienten mit/ohne Prothese
• Tab. 15: Candidakolonisation, Medikamenteneinnahme und serologische Parameter bei Patienten nach Tx je nach Zeitraum zwischen Transplantation und Abstrichnahme
• Tab. 16: Gegenüberstellung der Patienten mit/ ohne immunsuppressiver sowie antiviraler,  antibiotischer oder antimykotischer Therapie bezüglich einer Candidiasis bzw. im Nach- weis von Candida spp.
• Tab. 17: Unterschiede zwischen Patienten mit oder ohne Antimykotikatherapie bezüglich des Nachweises von non-albicans-Spezies (nur Patienten betrachtet, bei denen Candida spp. identifiziert wurden)
• Tab. 18: Leukozytenzahlen, Hämoglobinwert und Zeitraum zwischen Transplantation und Abstrichnahme bei Patienten mit und ohne Antimykotikatherapie (Medianwerte)
• Tab. 19: Unterschiede zwischen Patienten mit oder ohne Antibiotikatherapie bezüglich des Nachweises von non-albicans-Spezies
• Tab. 20: serologische Unterschiede zwischen den Transplantationstypen( Medianwerte)
• Tab. 21: Prävalenz der Candidainfektion und -kolonisation bei Patienten nach Herz-, Leber- und Lungentransplantation
• Tab. 22: non-albicans-Spezies bei Patienten nach Lebertransplantation in Bezug zu auffälligen Parametern (unauffällige Parameter in Klammern  gesetzt)
• Tab. 23: Zusammenhang zwischen Leukozytenzahl und Candidakolonisation bzw.  -infektion bei Patienten nach Lebertransplantation, n= 38
• Tab. 24: Einfluss der Antibiotika- und Kortikoidtherapie auf die  Prävalenz einer erythematösen Candidiasis bei Patienten nach  Lebertransplantation
• Tab. 25: Prävalenz einer Candidiasis bei Patienten nach Lebertransplantation mit /ohne Prothese
• Tab. 26: Candida-Kolonisation in der Mundhöhle (Odds, 1988)

Bilder

• Abb. 1: typisches Erscheinungsbild einer pseudomembranösen Candidiasis
• Abb. 2: Chromagar^® zur Differenzierung von Candida spp.; zu sehen sind  unterschiedliche Farbreaktionen der Hefen: A) C. albicans (grün)  B) C. glabrata (hellviolett) C) C. tropicalis (blau) D) C. krusei (blass rosa)