7 Ergebnisse

7.1 Patientenklientel

7.1.1 Operationsindikation

↓38

Die Indikation für einen Aortenklappenersatz bei Aortenklappenendokarditis wurde, wie international üblich beschrieben (23), bei Vorliegen folgender Befunde gestellt: Patienten mit schwerer Aortenklappeninsuffizienz bei bestehender Endokarditis oder endokarditischer Aortenwurzeldissektion mit persistierendem Fieber über 7 Tage seit Beginn einer antibiotischen Therapie. Korrelierte die akute hochgradige Aorten-klappeninsuffizienz dabei eng mit der Gefahr eines myokardialen Versagens, welches sich im Angleichen des linksventrikulären enddiastolischen Druckes mit dem intraaortalen enddiastolischen Druckes äußerte, wurde dies als Indikation zum dringlichen (n=147, 72,4%) Aortenklappenersatz gesehen (5). Bestand ein myokardiales Versagen (kardiogener Schock) mit notwendiger Katecholamintherapie und drohenden Multiorganschäden, so erfolgte die Operation notfallmäßig (n=56, 27,6%). Operations-indikationen im weiteren Sinne waren das Auftreten systemischer septischer Embolien oder komplette atrio-ventrikuläre Leitungsblockaden. Das präoperative Auftreten einer Septikämie allein wurde nicht als Operationsindikation angesehen.

Die Evaluation der Aortenklappenfunktion im prä- und postoperativen Verlauf erfolgte durch transthorakale oder transösophageale echokardiographische Untersuchungen in unserem Hause (siehe Kapitel 3.3.2.: Implantationstechniken). Die Sensitivität und die Spezifität der in unserem Hause durchgeführten Echokardiographien erreichte dabei 100% (36).

↓39

Präoperative Herzkatheteruntersuchungen zur Evaluation relevanter Koronar-stenosierungen wurden wegen der Gefahr der septischen Embolisierung durch die Untersuchung bei Vorhandensein von valvulären Vegetationen oder anulärem Abszeß ausschließlich bei Patienten mit zusätzlich bestehenden pectanginösen Beschwerden durchgeführt (n=21, 10,3%).

7.1.2 Charakterisierung der Gesamtpopulation, n=203

Von den insgesamt 318 Patienten, die zwischen dem 01.Januar 1987 und dem 31.Dezember 2003 einen Aortenklappenersatz mit einer homologen Aortenklappe erhielten, zeigten 203 (63,4%) Patienten (42 Frauen und 161 Männer) eine floride Aortenklappenendokarditis. Eine native Klappenendokarditis lag bei 114 (56,2%) Patienten vor, eine Prothesenendokarditis bei 89 (43,8%) Patienten. 23 (11,3%) Patienten befanden sich im klinischen Status NYHA II, 72 (35,5%) Patienten im Status NYHA III und 108 (53,2%) Patienten im Status IV. Von den 108 Patienten im klinischen Status NYHA IV befanden sich 56 (51,8%) Patienten im kardiogenen Schock mit Katecholamin- und Beatmungspflichtigkeit.

Als prädisponierende Faktoren zeigten sich bei 115 (56,6%) Patienten angeborene oder erworbene Aortenklappenvitien. Ein endokarditischer Anulusabszeß fand sich bei 161 (79,3%) Patienten (siehe 4.1.3.). Ursachen/Eintrittspforten waren Bronchitiden, Pneumonien, zentral platziertes Venenkathetermaterial, akute oder chronische Wunden, Zustände nach Zahnextraktion, Zustände nach allgemeinchirurgischen Eingriffen oder ein intravenöser Drogenabusus. Eine septische Kreislauflage mit Katecholamin-pflichtigkeit lag bei 72 Patienten (35,5%) vor. Das mittlere Patientenalter zum Zeitpunkt der Allograftimplantation betrug 51,3+16,1 (2-82) Jahre. Die mittlere Verlaufsbeobachtung umfasste 5,5+4,4 Jahre bei einer Gesamtbeobachtungszeit von 1125,2 Jahren und einer maximalen Verlaufszeit von 17 Jahren.

↓40

Die Dauer der extrakorporalen Zirkulation (EKZ-Zeit), die Aorten-Klemmzeiten und die Nachblutungsmengen innerhalb der ersten 48 Stunden postoperativ werden nachfolgend sowohl für die beiden Implantationstechniken FSCI und ARR als auch für die Arten der Endokarditis (NVE/PVE) dargestellt.

Tabelle 5 EKZ-Zeiten, Klemmzeiten und Nachblutungsmengen

 

EKZ-Zeit

in min

Klemmzeit

in min

Nachblutung

in ml/48h

FSCI

n=107 (52,7%)

227,8+117,3

(78-630)

110,8+38,3

(44-260)

883+787,7

(100-3025)

ARR

n=96 (47,3%)

256,1+124,1

(100-776)

123,2+34,6

(70-263)

1024,6+724,1

(125-2700)

NVE

n=114 (56,2%)

222,9+114,8

(78-628)

108,5+37,2

(44-260)

811,2+681,5

(100-3025)

PVE

n=89 (43,8%)

264,4+124,9

(106-776)

127,4+33,9

(66-263)

1115+781,9

(150-2700)


NVE=native Aortenklappenendokarditis, PVE=Aortenklappen-Prothesenendokarditis

7.1.3 Charakterisierung der Patienten mit Anulusabszeß, n=161

Von den 203 Patienten mit einer floriden Aortenklappenendokarditis zeigten 161 (79,3%) Patienten einen Anulusabszeß. Das mittlere Alter der Patienten mit Abszess betrug 53,1+15,6 (2-82) Jahre. Es fanden sich insgesamt 34 (21,1%) Frauen und 127 (78,9%) Männer. 17 Patienten befanden sich im klinischen Status NYHA II, 63 Patienten im Status NYHA III und 81 Patienten im Status IV. Ein atrio-ventrikulärer Leitungsblock lag bei 3 (1,9%) Patienten vor. Der mittlere Beobachtungszeitraum betrug 5,0+4,3 Jahre bei einem Gesamtzeitraum von 810 Jahren und einer maximalen Beobachtungszeit von 17 Jahren.

↓41

117 (72,7%) Patienten wurden dringlich und 44 (27,3%) Patienten wurden notfallmäßig operiert. Eine native Aortenklappenendokarditis lag bei 80 (49,7%) Patienten, eine Aortenklappen-Prothesenendokarditis bei 81 (50,3%) Patienten vor. Bei den Patienten mit einer Prothesenendokarditis lag bei 49 (60,5%) Patienten ein Klappenersatz mit einer mechanischen Prothese und bei 32 (39,5%) ein Klappenersatz mit einer biologischen Prothese vor. Ein zusätzlicher endokarditischer Befall der Mitralklappe lag insgesamt bei 36 (17,7%) Patienten, ein Befall der Trikuspidalklappe bei 3 (1,5%) Patienten vor.

Die strukturelle Lokalisation des Anulusabszesses an der befallenen Aortenklappe ist nachfolgend dargestellt. Die Ergebnisse verstehen sich in Relation zu der Lokalisation der Aortenklappensegel:

Tabelle 6 Lokalisation der Anulusabszesse

Lokalisation

Anzahl der Patienten

nonkoronar

23 (14,3%)

linkskoronar

23 (14,3%)

rechtskoronar

16 (9,9%)

aorto-mitrales Septum

8 (5%)

interventrikular

8 (5%)

zirkulär

83 (51,5%)



Alle 83 (51,5%) Patienten mit zirkulärem Anulusabszeß zeigten eine aorto-linksventrikuläre Dehiszenz. Darunter ließen sich 28 Patienten mit einer nativen Klappenendokarditis und 55 Patienten mit einer Prothesenendokarditis eruieren, davon 36 Patienten mit Zustand nach Klappenersatz mit einer mechanischen und 19 Patienten mit Zustand nach Klappenersatz mit einer biologischen Prothese.

7.1.4 Charakterisierung der Allograftspender

↓42

Das durchschnittliche Alter der Allograftspender lag bei 40,8+17,6 Jahren. Die Grunderkrankungen der Spenderherzen waren zu 50% Kardiomyopathie und zu 40% Koronare Herzkrankheit. In 10% der Fälle handelte es sich um polytraumatisierte Patienten mit Schädel- bzw. Hirntraumata. 90% der Spenderklappen wurden innerhalb von 4 Stunden, 6% innerhalb von 12 Stunden, 3% innerhalb von 18 Stunden und 1% innerhalb von 30 Stunden nach der Spenderherzexplantation bzw. nach dem Herzstillstand ohne Warmischämie präpariert und konserviert. Die Kryokonservierungs-zeit der Spenderherzklappen bis zur Transplantation lag zwischen 1 Tag und 15 Monaten (im Mittel 5,4+1,7 Monate). Die Spenderdaten wurden aus der Herzklappenbank des DHZB und BioImplant Service (BIS) der Eurotransplant Stiftung in Leiden gewonnen.



Die Verteilung der verwendeten Implantationstechniken auf die einzelnen Betrachtungsjahre im Deutschen Herzzentrum Berlin ist nachfolgend für alle 203 Patienten mit florider Aortenklappenendokarditis dargestellt:


Abbildung 12 Verteilung der Implantationstechniken bei florider Aortenklappenendokarditis

7.1.5 Präoperativer klinischer Status

↓43

Der präoperative klinische Status und die Verteilung von septischen Embolien als endokarditische Komplikation werden nachfolgend für alle Patienten dargestellt:

Tabelle 7 Klinischer Status und septische Embolie bei Patienten mit florider Aortenklappenendokarditis

 

NYHA

Septische Embolie

II

III

IV

zerebral

Niere

Milz

Haut

gesamt
(n=203)

23
(11,3%)

72
(35,5%)

108
(53,2%)

21
(10,3%)

4
(2%)

5
(2,5%)

2
(1%)

mit Anulusabszeß
(n=161)

17
(8,4%)

63
(31%)

81
(39,9%)

19
(9,4%)

3
(1,5%)

3
(1,5%)

2
(1%)

ohne Anulusabszeß
(n=42)

6
(2,9%)

9
(4,4%)

27
(13,3%)

2
(1%)

1

2
(1%)

-

native Endokarditis
(n=114)

17
(8,4%)

24
(11,8%)

73
(40%)

18
(8,9%)

3
(1,5%)

2
(1%)

2
(1%)

Prothesen-Endokarditis
(n=89)

6
(2,9%)

48
(23,6%)

35
(17,2%)

3
(1,5%)

1

3
(1,5%)

-

7.1.6 Postoperativer klinischer Status

Zum Ende der Datenerhebung am 31.12.2003 befanden sich von den 114 Patienten, welche nicht verstorben waren oder deren Allograft nicht im Rahmen einer Reoperation explantiert worden war

↓44

  1. 103 Patienten im klinischen Zustand NYHA I,
  2. 11 Patienten im klinischen Zustand NYHA II.

7.2 Mortalität

7.2.1 Frühmortalität und Operationsdringlichkeit

Insgesamt verstarben 57 (28,1%) Patienten.

Die Frühmortalität ( < 30 Tage) in Relation zur Operationsdringlichkeit und bei Vorhandensein eines Anulusabszesses wird nachfolgend für alle 203 Patienten mit Aortenklappenendokarditis dargestellt:

↓45

Tabelle 8 Frühmortalität und Operationsdringlichkeit (gesamt) bei Aortenklappenendokarditis

Operations-
kategorie

Patienten gesamt

Patienten mit Anulusabszeß

n

verstorben
<
30 Tage

%

n

verstorben
<
30 Tage

%

dringlich

147

25

12,3

117

24

11,8

Notfall

56

18

8,9

44

14

6,9

gesamt

203

43

21,2

161

38

23,6


Tabelle 9 Frühmortalität und Operationsdringlichkeit bei nativer Aortenklappenendokarditis (n=114)

Operations-
kategorie

Patienten mit nativer
Endokarditis

Patienten mit nativer
Endokarditis und Anulusabszeß

n

verstorben
<
30 Tage

%

n

verstorben
<
30 Tage

%

dringlich

77

8

7,0

52

8

10

Notfall

37

9

7,9

28

6

7,5

gesamt

114

17

14,9

80

14

17,5

Tabelle 10 Frühmortalität und Operationsdringlichkeit bei Prothesenendokarditis (n=89)

Operations-
kategorie

Patienten mit Prothesenendo-
karditis

Patienten mit Prothesenendo-
karditis und Anulusabszeß

n

verstorben
<
30 Tage

%

n

verstorben
<
30 Tage

%

dringlich

70

17

19,1

65

16

19,7

Notfall

19

9

10,1

16

8

9,9

gesamt

89

26

29,2

81

24

29,6

↓46


Die direkten Todesursachen im frühen und im späten postoperativen Verlauf werden nachfolgend für alle Patienten mit nativer und Prothesenendokarditis aufgeführt:

Tabelle 11 Mortalität bei nativer und Prothesenendokarditis

Direkte
Todesursache

native Endokarditis n=114

Prothesenendokarditis n=89

< 30 Tage

> 30 Tage

< 30 Tage

> 30 Tage

Myokardiales Versagen
(n=42)

13
(11,4%)

8
(7%)

19
(21,3%)

2
(2,2%)

Septisches Kreislaufversagen
(n=13)

4
(3,5%)

1
(0,9%)

7
(7,9%)

1
(1,1%)

nicht klappenbedingt
(n=2)

-

1 (0,9%)
Bronchial-Karzinom

-

1 (1,1%)
Zerebrales Koma nach Apoplex


Als Risikofaktoren bzw. indirekte Ursachen, welche die Mortalitätsrate im frühen wie auch späten postoperativen Verlauf entscheidend beeinflussen, müssen sämtliche Neben-erkrankungen bewertet werden (Tabelle 2).

7.2.2 Aktualisiertes Überleben mit und ohne 30-Tage-Mortalität

↓47

Das aktualisierte Überleben mit und ohne 30-Tage-Mortalität ist nachfolgend für alle 203 Patienten mit einer floriden Aortenklappenendokarditis dargestellt:

Tabelle 12 Aktualisiertes Überleben: Patienten insgesamt (n=203)

Zeitraum

Gesamt-Überleben (mit 30-Tage Mortalität)

Überleben >30 Tage

%

Patienten/Events

%

Patienten/Events

1 Monat

79,0+2,8

161/42

  

6 Monate

76,3+3,0

153/48

96,3+1,5

153/6

1 Jahr

75,3+3,0

147/50

95,0+1,7

150/8

5 Jahre


72,0+3,2


105/56


90,9+2,3


127/14

10 Jahre

17 Jahre

Abbildungen 13 und 14 zeigen nachfolgend das aktualisierte Überleben aller Patienten (n=203) mit und ohne Frühmortalität.

↓48


Abbildung 13 Aktualisiertes Überleben mit 30-Tage-Mortalität



Abbildung 14 Aktualisiertes Überleben ohne 30-Tage-Mortalität

7.2.3 Aktualisiertes Überleben mit und ohne Vorliegen eines Anulusabszesses

↓49

Das aktualisierte Überleben mit und ohne 30-Tage-Mortalität ist nachfolgend für alle 161 Patienten mit einer floriden Aortenklappenendokarditis bei Vorliegen eines Anulusabszesses dargestellt:

Tabelle 13 Aktualisiertes Überleben: Patienten mit Anulusabszeß (n=161)

Zeitraum
postoperativ

Gesamt-Überleben (mit 30-Tage Mortalität)

Überleben >30 Tage

%

Patienten/Events

%

Patienten/Events

1 Monat

76,4+3,4

123/38

  

6 Monate

74+3,4

117/42

96,7+1.6

117/4

1 Jahr

73,3+3,5

112/43

95,9+1,8

112/5

5 Jahre


70,4+3,6

74/47


92,1+2,5

74/9

10 Jahre

28/47

28/9

17 Jahre

1/47



Das aktualisierte Überleben mit und ohne 30-Tage-Mortalität ist nachfolgend für die 42 Patienten mit zwar einer floriden Aortenklappenendokarditis jedoch ohne Vorliegen eines Anulusabszesses dargestellt:

↓50

Tabelle 14 Aktualisiertes Überleben: Patienten ohne Anulusabszeß (n=42)

Zeitraum
postoperativ

Gesamt-Überleben (mit 30-Tage Mortalität)

Überleben >30 Tage

%

Patienten/Events

%

Patienten/Events

1 Monat

90,5+4,5

38/4

  

6 Monate

85,7+5,4

36/6

94,7+3,6

36/2

1 Jahr

83,3+5,8

35/7

92,1+4,4

35/3

5 Jahre


78,6+6,3

31/9


86,0+5,5

33/5

10 Jahre

14/9

14/5

17 Jahre


Abbildung 15 Aktualisiertes Überleben mit (n=161) und ohne (n=42) Anulusabszeß

Ein signifikanter Unterschied im aktualisierten Überleben zwischen Patienten mit Anulusabszeß und Patienten ohne Anulusabszeß wurde nicht festgestellt (p=0,24).

7.3  Reoperationen

↓51

Von den 203 Patienten mit einer floriden Aortenklappenendokarditis wurden 36 (17,7%) Patienten wegen einer Allograft-Dysfunktion klappenbedingt reoperiert. Dabei war in allen 36 Fällen die Explantation des Allografts notwendig. In diesen Fällen wurde bei 11 Patienten ein totaler Aortenwurzelersatz mit einem Aortenklappenallograft als Reoperation durchgeführt und bei 25 Patienten ein Aortenklappenersatz mit einer konventionellen Aortenklappen-Prothese. Von den letztgenannten erhielten 21 Patienten einen Klappenersatz mit einer mechanischen Prothese, 3 Patienten einen Ersatz mit einer biologischen Prothese und 1 Patient mit einer gerüstfreien Bioprothese („stentless valve“).

Insgesamt 4 (11,1%) Patienten von den 36 Patienten mit durchgeführter Reoperation verstarben. Allein 30 Patienten von den 36 Patienten mit durchgeführter Reoperation zeigten vor der Allograftimplantation einen Anulusabszeß. Bei 1 Patienten wurde zusätzlich zur Klappenreoperation eine aortokoronare Bypassanlage durchgeführt.

Kein Patient musste ein zweites oder drittes Mal reoperiert werden.

↓52


4 Patienten wurden wegen einer isolierten Homograftdegeneration (strukturelle Allograftdysfunktion, SVD) reoperiert (>60 Tage postoperativ). Bei diesen Patienten konnte eine Reinfektion oder eine implantationstechnische Ursache (NSVD) als Grund für eine Reoperation ausgeschlossen werden. Bei 2 Patienten war der Allograft durch FSCI-Technik (passend n=2) und bei 2 Patienten in ARR-Technik (passend n=1, zu klein n=1) implantiert worden. Die mittlere Zeitdauer bis zur Reoperation betrug bei diesen 4 Patienten 2,98+0,99 (1,8-4,2) Jahre. Alle 4 Patienten waren Männer mit einem mittleren Alter von 60,3+11 (48-76) Jahren.

Der Grund für Explantation bei diesen 4 Patienten war eine hochgradige Aortenklappeninsuffizienz >III.Grades entsprechend eines klinischen Zustandes NYHA III-IV. Intraoperativ zeigte sich bei allen 4 Patienten eine deutliche degenerative Schrumpfung der Klappensegel, bei 1 Patienten lag zusätzlich ein Abriß des linkskoronaren Aortenklappensegels vor.


Weitere 7 Patienten zeigten intraoperativ bei Reoperationen, welche primär aus nicht-strukturell bedingten Gründen notwendig wurden, ebenfalls Zeichen einer degenerativen strukturellen Klappenalteration (siehe S.16).

7.3.1 Ursachen für Reoperation

↓53

Die Ursachen für eine Allograft-Dysfunktion, welche eine Reoperation der Patienten mit Explantation des Allografts erforderten, sind nachfolgend in Relation zur verwendeten Implantationstechnik dargestellt:

Tabelle 15 Ursachen für Reoperation bezogen auf Implantationstechnik

Ursachen für Reoperation

n
gesamt

FSCI

ARR

p
(FSCI vs. ARR)

n (%)

CI

n (%)

CI

 

NSVD

20*

14
(70%)

45,4-82,8

6
(30%)

17,2-54,6

0,045

Isolierte SVD

4

2
(50%)

15-85

2
(50%)

15-85

n.s.

Persistierende/ Re-Infektion

12

10
(83,3%)

55,2-95,3

2
(16,7%)

4,7-44,8

0,0001

< 60Tage

7

6
(85,7%)

48,7-97,4

1
(24,3%)

2,6-51,3

n.s.

>60Tage

5

4
(80%)

37,6-96,4

1
(20%)

3,6-62,5

n.s.


NSVD=nicht-strukturelle Allograftdysfunktion, SVD=strukturelle Allograftdysfunktion, CI=Konfidenzintervall
*davon 7 auch mit Zeichen einer strukturellen Allograftdsyfunktion


Die nicht-strukturelle Allograftdysfunktion (p=0,045) und die persistierende/ Reinfektion (p=0,0001) waren als Ursachen für Reoperationen in der FSCI-Gruppe signifikant häufiger vertreten als in der ARR-Gruppe.

↓54




Die morphologischen Ursachen für eine Allograft-Dysfunktion, welche eine Reoperation der Patienten mit Explantation des Allografts erforderten, sind nachfolgend unter besonderer Berücksichtigung des Zeitpunktes der Dysfunktion dargestellt.


Dabei wurde zwischen einer frühen Dysfunktion ( < 60 Tage nach Allograft-Implantation) und einer späten Dysfunktion (> 60 Tage nach Allograft-Implantation) unterschieden:

Tabelle 16 Ursachen für Reoperation insgesamt

Ursache der Reoperation

Zeitpunkt der Dysfunktion

< 60 Tage

> 60 Tage

Persistierende/Re-Infektion, n=12

7 (3)*

5 (2)*

implantationstechnisch (NSVD), n=17

6

11

isolierte Klappendegeneration
(SVD, AI>III.Grades)

-

4

LVOT-Obstruktion (NSVD)

1

-

Persistierende Ao-RA-Fistel (NSVD)

1

-

Ostiumstenose LCA (NSVD)

-

1


NSVD=nicht-strukturelle Allograftdysfunktion, SVD=strukturelle Allograftdysfunktion, AI=Aortenklappeninsuffizienz, LVOT=links-ventrikulärer Ausflußtrakt, Ao=Aorta, RA=rechter Vorhof, LCA=linke Koronararterie,
*davon mit persistierendem Anulusabszeß

7.3.2 Gesamt-Freiheit von Reoperation

↓55


Die Freiheit von Reoperationen (n=36) im zeitlichen Verlauf wird nachfolgend für alle 203 Patienten mit einer floriden Aortenklappenendokarditis dargestellt:

Tabelle 17 Gesamt-Freiheit von Reoperation (n=203)

Postoperativer Verlauf

Patientenanzahl in %

Patienten / Events

1 Monat

95,6+1,5

161/8

6 Monate

88,1+2,5

137/20

1 Jahr

86,8+2,6

130/22

5 Jahre

78,0+3,4

85/34

10 Jahre

75,0+3,7

85/34

17 Jahre

86/37

Abbildung 16 Gesamt-Freiheit von Reoperation (n=203)

7.3.3 Freiheit von Reoperationen, Verhältnis der Klappen-innendiameter

↓56

Die Freiheit von Reoperationen (n=36) unter Berücksichtigung des Größenverhältnisses zwischen nativem Anulus-Innendiameter und Allograftklappen-Innendiameter wird nachfolgend für alle 203 Patienten mit einer floriden Aortenklappenendokarditis dargestellt. Dabei wird sowohl zwischen passenden Allografts („matched“) und zu kleinen Allografts („undersized“) als auch nativer und Prothesenendokarditis unterschieden.


a) Native Aortenklappenendokarditis:

Tabelle 18 Freiheit von Reoperation (n=8) bei nativer Aortenklappenendokarditis (n=114) für zu klein bemessene Allografts (n=20)

Postoperativer Verlauf

Patientenanzahl in %

Patienten / Events

1 Monat

89,1+7,3

15/2

6 Monate

77,2+10,1

13/4

1 Jahr

71,3+10,9

12/5

5 Jahre


51,4+12,6

7/8

10 Jahre

2/8

17 Jahre

0/8

↓57


Abbildung 17 Freiheit von Reoperation bei nativer Aortenklappenendokarditis für zu klein bemessene Allografts




Patienten mit implantierten Allografts, die im Vergleich zum nativen Klappendurchmesser als zu klein bemessen sind, zeigen bei nativer Aortenklappenendokarditis ein signifikant höheres Risiko für Reoperationen als Patienten mit Allografts, die im Größenvergleich passend sind (p=0,0098).


b) Prothesenendokarditis:

Tabelle 19 Freiheit von Reoperation (n=7) bei Prothesenendokarditis (n=89) für zu klein bemessene Allografts (n=18)

Postoperativer Verlauf

Patientenanzahl in %

Patienten / Events

1 Monat

93,8+6,1

15/1

6 Monate

73,7+11,3

11/4

1 Jahr

67,0+12,1

10/5

5 Jahre

60,3+12,6

9/6

10 Jahre

50,2+13,9

5/7

17 Jahre

0/7

↓58



Abbildung 18 Freiheit von Reoperation bei Prothesenendokarditis für zu klein bemessene Allografts

Patienten mit implantierten Allografts, die im Vergleich zum nativen Klappendurchmesser als zu klein bemessen sind („undersized“), zeigen bei Prothesenendokarditis ebenfalls ein signifikant höheres Risiko für Reoperationen als Patienten mit Allografts, die im Größenvergleich passend sind (p=0,0087).

7.3.4 Freiheit von klappenbedingten Komplikationen bei Anulusabszeß

↓59

Die Freiheit von postoperativen klappenbezogenen Komplikationen im zeitlichen Verlauf wird nachfolgend für alle 161 Patienten mit einer floriden Aortenklappenendokarditis bei Vorliegen eines Anulusabszesses dargestellt:

Tabelle 20 Freiheit von Komplikationen bei Anulusabszeß (n=161)

Freiheit von

Postoperativer Verlauf

1 Jahr (%)

5 Jahre (%)

10 Jahre (%)

17 Jahre (%)

SVD

100

97,3+1,6

96,0+2,0

Thrombembolie

100

100

100

100

Blutung

100

100

100

100

Persistierende/ Re-Infektion

95,1+1,7

91,6+2,4

Reoperation
alle Patienten

86,1+4,3

77,7+5,3

73,2+6,1

Reoperation nach FSCI

83,8+4,6

69,0+6,0

63,5+6,7

Reoperation nach ARR

88,5+4,1

86,3+4,6

82,9+5,5

Mortalität

73,3+3,5

70,4+3,6

70,4+3,6

FSCI=subkoronare Allograftimplantation, ARR=Aortenwurzelersatz, SVD=strukturelle Klappendysfunktion

7.3.5 Freiheit von Reoperation bei Anulusabszeß

Die Freiheit von Reoperation (n=30) im zeitlichen Verlauf wird nachfolgend für alle 161 Patienten mit einer floriden Aortenklappenendokarditis bei Vorliegen eines Anulusabszesses in Bezug zur verwendeten Allograft-Implantationstechnik dargestellt:

↓60

Tabelle 21 Freiheit von Reoperation bei Anulusabszeß (n=161), Vergleich der Implantationstechniken

Postoperativer
Verlauf

Implantationstechnik

FSCI

ARR

Patientenzahl in %

Patienten / Events

Patientenzahl in %

Patienten / Events

1 Monat

92,8+3,1

58/5

97,1+2,1

60/2

3 Monate

84,8+4,5

53/10

92,1+3,4

52/5

6 Monate

83,8+4,6

52/11

88,5+4,1

50/7

1 Jahr

51/11

47/7

5 Jahre

69,0+6,0

28/19

86,3+4,6

31/8

10 Jahre

63,5+6,7

14/21

82,9+5,5

8/9

17 Jahre



Abbildung 19 Freiheit von Reoperation (Klappenexplantation) bei Anulusabszeß (n=161), Vergleich der Implantationstechniken

↓61


Patienten, welche bei Vorliegen eines Anulusabszesses einen Allograft in Aortenposition durch totalen Aortenwurzelersatz (ARR) implantiert bekamen, zeigten eine signifikant höhere Freiheit von Reoperation (Klappenexplantation) als Patienten, die einen Allograft durch subkoronare Implantation (FSCI) erhielten (p=0,022).

7.3.6 Freiheit von Reoperation, Betrachtung der Implantations-zeiträume

Die Freiheit von Reoperation hinsichtlich der Zeiträume 1987-1995 (n=91, 44,8%) und 1996-2003 (n=112, 55,2%) wird nachfolgend dargestellt.


Abbildung 20 Freiheit von Reoperation, Vergleich der Implantationszeiträume

↓62


91 Patienten, die im Zeitraum 1987-1995 einen Aortenklappenersatz mit einer allogenen Herzklappe erhielten, zeigten im Langzeitverlauf eine signifikant höhere Freiheit von Reoperation (p=0,032) als 112 Patienten, die im Zeitraum 1996-2003 operiert wurden.

7.4 Mikrobiologie und Reinfektion

7.4.1 Bakterielle Isolate

Ein Keimnachweis gelang bei 154 Patienten (75,9%).

Tabelle 22 Bakterielle Isolate bei florider Aortenklappenendokarditis

Keimart

Anzahl

primärer Nachweisort

Blutkultur

Klappenabstrich

Staphylococcus aureus

43

39

5

Staphylococcus epidermidis

20

18

2

Streptococcus viridans

20

20

-

Streptococcus mitis

8

8

-

Streptococcus bovis

9

9

-

Streptococcus sanguis

7

6

1

Streptococcus faecalis

2

1

1

Streptococcus salivarius

2

2

-

Streptococcus gordonii

1

1

-

Streptococcus pyogenes

1

1

-

Streptococcus pneumoniae

1

1

-

Streptococcus mutans

1

1

-

Enterococcus faecalis

27

26

1

Enterobacter cloacae

2

1

-

Corynebacterium spp.

2

2

-

Listeria monocytogenes

1

1

-

Bacillus cereus

1

-

1

Aerococcus viridans

1

1

-

Proprionibacterium acnes

1

1

-

Candida albicans

1

1

-

Erysipelothrix rhusiopathiae

1

1

-

Escherichia coli

2

2

-

↓63

Die Dauer der präoperativen resistenzgerechten Antibiotikagabe bei bekanntem Keim umfasste bei Patienten mit nativer Aortenklappenendokarditits durchschnittlich 12,8 + 10,5 (1-38) Tage und bei Patienten mit Prothesenendokarditis 18,2 + 12,3 (1-41) Tage. Bei Patienten, die einen Anulusabszeß ausbildeten, betrug die durchschnittliche Dauer der Antibiotikagabe 16 + 12,1 (1-41)Tage.

Bei 8 Patienten (3,9%) lagen Mischinfektionen mit 2 Keimen vor.

Die Verteilung der Keimgruppen Staphylokokken, Streptokokken und Enterokokken auf native Aortenklappenendokarditis (n=114) und Aortenklappen-Prothesenendokarditis (n=89) und ihr Einfluß auf Mortalität und Abszeßbildung werden dargestellt:

↓64

Tabelle 23 Verteilung der häufigsten Keimgruppen und ihr Einfluß auf Mortalität und Abszeßbildung

Aortenklappen-
Endokarditis

Keimgruppe

Staphylokokken
n=63

Streptokokken
n=52

Enterokokken
n=27

nativ

31 (49,2%)

35 (67,3%)

13 (48,1%)

prothetisch

32 (50,8%)

17 (32,7%)

14 (51,9%)

+Anulusabszeß

49 (77,8%)*

39 (75%)

23 (85,2%)

Mortalität
< 30 Tage

11 (17,5%)

6 (11,5%)

5 (18,5%)

Mortalität
> 30 Tage

5 (7,9%)

8 (15,4%)

1 (3,7%)

* Staph.aureus n=35, Staph.epidermidis n=14

Der Einfluß der wichtigsten und häufigsten isolierten Keimarten (Staph.aureus, Staph.epidermidis, Strept.viridans, Ent.faecalis) auf die Ausprägung einer Aorten-klappenendokarditis wird nachfolgend dargestellt. Dabei wird insbesondere das Auftreten dieser speziellen Keime bei stattgehabtem Aortenklappenersatz mit mechanischen und biologischen Klappenprothesen deutlich:

Tabelle 24 Ausprägung der häufigsten bakteriellen Keime

Aortenklappen-
Endokarditis

Keimart

Staph.
aureus
n=43

Staph.
epidermidis

n=20

Strept.
viridans
n=20

Ent.
faecalis
n=27

ohne Abszeß

8 (18,6%)

6 (30%)

12 (60%)

4 (14,8%)

mit Abszeß

35 (81,4%)

14 (70%)

8 (40%)

23 (85,2%)

nativ

20 (46,5%)

11 (55%)

14 (70%)

12 (44,5%)

prothetisch gesamt

23 (53,5%)

9 (45%)

6 (30%)

15 (55,5%)

Z.n.mech.AKE

13 (30,2%)

7 (35%)

4 (20%)

10 (37%)

Z.n.biol.AKE

10 (23,3%)

2 (10%)

2 (10%)

5 (18,5%)

AKE=Aortenklappenersatz

7.4.2 Sterilkulturen

↓65

Bei insgesamt 12 (5,9%) Patienten mit florider Aortenklappenendokarditis gelang kein kultureller Keimnachweis im intraoperativen Klappenabstrich oder in der präoperativ entnommenen Blutkultur. Darunter fand sich ein Patient, der 17 Tage nach Implantation des Aortenklappen-Allografts (ARR) bei persistierender Endokarditis reoperiert werden musste. Auch dabei ließ sich kein Keim kulturell isolieren.

Bei einem weiteren Patienten mit Sterilkulturen war eine Reoperation bei offensichtlich operationstechnisch bedingter Allograft-Frühinsuffizienz nach 30 Tagen notwendig.

Bei insgesamt 37 (18,2%) Patienten lagen keine mikrobiologischen Daten vor.

7.4.3 Keimassoziierte Reinfektion/Persistierende Klappeninfektion

↓66

Bei 12 Patienten kam es im Verlauf zur Reoperation wegen persistierender Infektion ( < 60 Tage postoperativ, n=7) oder Reinfektion (>60 Tage postoperativ, n=5).


Die Freiheit von persisitierender oder Re-Infektion (n=12) im zeitlichen Verlauf wird nachfolgend für alle 161 Patienten bei florider Aortenklappenendokarditis mit Vorliegen eines Anulusabszesses dargestellt:

Tabelle 25 Freiheit von persistierender und Re-Infektion bei Anulusabszeß

Postoperativer Verlauf

Patientenanzahl in %

Patienten / Events

1 Monat

98,3+0,1

158/3

6 Monate

95,1+1,7

135/8

1 Jahr

130/8

5 Jahre


91,6+2,4


85/12

10 Jahre

17 Jahre

↓67



Abbildung 21 Freiheit von persistierender und Reinfektion bei Anulusabszeß

Bei den Patienten mit persisitierender Aortenklappenendokarditis ( < 60 Tage post-operativ, n=7) konnte 2mal Staphylococcus aureus sowie jeweils 1mal Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis und Candida albicans kulturell nachgewiesen werden. Bei einem Patienten lagen keine mikrobiologischen Daten vor. Die durchschnittliche Zeit bis zur Reoperation wegen persisitierender Klappenendokarditis lag bei diesen 7 Patienten bei 30,3+16,2 (1-50) Tagen.

↓68


Bei den Patienten mit einer Reinfektion (>60 Tage postoperativ, n=5) konnte jeweils 1mal Staphylococcus epidermidis, Streptococcus sanguis und Enterococcus faecalis kulturell nachgewiesen werden. Bei 2 Patienten lagen keine mikrobiologischen Daten vor. Die durchschnittliche Zeit bis zur Reoperation wegen Reinfektion lag bei diesen 5 Patienten bei 33,9+22 (2,3-55,2) Monaten.


Die Keimarten und die Gründe für die Allograftexplantation der Patienten, die wegen persistierender oder Allograft-Reinfektion reoperiert wurden (n=12), sind dargestellt:

↓69

Tabelle 26 Keimarten und Explantationsgründe für Patienten mit Allograft-Reinfektion

Patient (Art der Endokarditis)

Zeit nach Allograft- Implantation

Keimnachweis vor Allograft- Implantation

Keimnachweis bei persist./ Reinfektion

Grund für Allo-graft-Explantation

1

(nativ)

1 Tag

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus epidermidis

persistierende Abszeßhöhle mit Anulusdistorsion

2

(nativ)

17 Tage

steril

steril

AI >III, persistierende Septikämie

3

(prothetisch)

25 Tage

Enterococcus faecalis

Enterococcus faecalis

AI IV, persistierende Septikämie

4

(prothetisch)

33 Tage

Candida albicans

Candida albicans

AI >III, persistierende Abszeßhöhle

5

(prothetisch)

38 Tage

Streptococcus viridans

unbekannt

AI >III, Persistierende Abszeßhöhle

6

(prothetisch)

48 Tage

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

AI >III, rezidivierende Septikämien

7

(prothetisch)

50 Tage

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

AI >III, rezidivierende Septikämien

8

(nativ)

68 Tage

unbekannt

unbekannt

Persistierende Abszeßhöhle, Aorto-ventr. Dehiszenz, Ao-RA-Fistel

9

(prothetisch)

12,7 Monate

unbekannt

unbekannt

Anastomosen- insuffizienz bei Anulusabszeß, AI >III

10

(nativ)

4,1 Jahre

Staphylococcus epidermidis, Streptococcus sanguis

Staphylococcus epidermidis

AI >III (nach Zahnbehandlung)

11

(nativ)

4,2 Jahre

Streptococcus sanguis

Streptococcus sanguis

AI >III

12

(nativ)

4,6 Jahre

Streptococcus agalacticea

Enterococcus faecalis

AI >III, Vegetationen am akoronaren Segel

7.5 Varianzanalysen

7.5.1 Prädiktoren der Frühmortalität

Die Ergebnisse der univariaten Analyse (Cox Regression) unabhängiger Faktoren, welche die Frühmortalität der untersuchten Patienten beeinflussen, werden nachfolgend dargestellt.

Tabelle 27 Univariate Analyse (Cox Regression) prädiktiver Faktoren auf Frühmortalität

Unabhängige Variablen

RR

95% CI

p

Alter

1,01

0,99-1,02

0,57

Geschlecht

1,47

0,81-2,66

0,20

Prothesenendokarditis (früh und spät)

1,37

0,78-2,45

0,27

native Endokarditis

1,48

0,87-2,52

0,15

Reoperation

0,35

0,13-0,98

0,05

FSCI

0,71

0,42-1,20

0,20

NYHA

0,96

0,57-1,62

0,87

Re-Infektion

0,25

0,03-1,80

0,17

Sepsis

1,24

0,72-2,12

0,44

Abszeß

1,52

0,75-3,10

0,87

Staphylokokken- Infektion

0,87

0,48-1,55

0,62

Enterokokken- Infektion

0,75

0,32-1,74

0,50

Streptokokken-Infektion

0,90

0,49-1,66

0,75

+ ACVB-OP

1,88

0,68-5,19

0,23

+ Mitralklappen-OP

1,55

0,84-2,89

0,16


FSCI: subkoronare Implantationstechnik, ACVB: aortokoronarer Venenbypass, CI: Konfidenzintervall, RR: Risk Ratio, NYHA=New York Heart Association

↓70


Keiner der von uns untersuchten unabhängigen Faktoren zeigte einen signifikanten Einfluß auf die Frühmortalität der Patienten.

7.5.2 Prädiktoren für Reoperation

Die Ergebnisse der univariaten Analyse (Cox Regression) unabhängiger Faktoren, welche einen Einfluß auf das Reoperationsrisiko der untersuchten Patienten haben, werden nachfolgend dargestellt.

Tabelle 28 Univariate Analyse (Cox Regression) prädiktiver Faktoren aus Reoperationen

Unabhängige Variablen

HR

95% CI

p

persistierende oder Re-Infektion (früh und spät)

14,34

6,3-32,91

0,0001

präoperativer Anulusabszeß

2,03

0,86-4,7

0,11

zu klein bemessener Allograft

0,31

1,53-7,17

0,001

FSCI

2,19

0,88-5,49

0,09


FSCI: subkoronare Implantationstechnik, CI: Konfidenzintervall, HR: Hazard-Ratio

↓71



Eine persistierende oder Re-Infektion (p=0,0001) und ein zu klein („undersized“) dimensionierter Allograft (p=0,001) erhöhen signifikant das Risiko einer klappenbedingten Reoperation.


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HTML-Version erstellt am:
08.11.2005