Die klinische Transplantation von allogenen Aortenklappen wurde vor ca. 40 Jahren eingeführt. Damit zeigten sich langfristig gute, physiologisch und hämodynamisch überlegene Ergebnisse.

Die fortgeschrittene Aortenklappenendokarditis mit Anulusabszess und Destruktion der Aortenwurzel stellt ein besonders schwieriges chirurgisches Problem dar.

Bei der chirurgischen Behandlung der Aortenklappenendokarditis mit Wurzelabszeß sind die adäquate Exzision des nekrotischen Gewebes und die lokale Desinfektion entscheidend.

Der konventionelle Klappenersatz (mechanisch/biologisch) birgt bei entsprechender Exposition die Gefahr der Protheseninfektion und eine Persistenz bzw. Progression einer Anulusdestruktion.

Patienten mit florider Aortenklappenendokarditis und Patienten mit Kontraindikationen für Antikoagulation stellen die geeignete Patientenklientel für eine Allograft-implantation dar.

Zur Gewinnung von allogenen Aortenklappen stehen drei Quellen zur Verfügung: 1. Organspender, die als Herzspender nicht geeignet sind, 2. sämtliche bei der Herztransplantation explantierte Empfängerherzen und 3. Herzen Verstorbener nach Thoraxtrauma (z.B. Herzkontusion), Hirnmassenblutung sowie nach neurochirurgischer Operation.

Das Spenderherz wird sofort nach der Entnahme auf 4°C gekühlt, in 90% der Fälle innerhalb von 4 Stunden und in weiteren 10% innerhalb von 24 Stunden präpariert. Die Präparation der Allograftklappe erfolgt in 4°C kalter Ringerlösung.

Bei den betrachteten Patienten (n=203) wurden die folgenden langfristigen Resultate bei florider Aortenklappenendokarditis erzielt:

Bei 203 Patienten mit florider Aortenklappenendokarditis, darunter 114 (56,2%) mit nativer und 89 (43,8%) mit Prothesenendokarditis wurden allogene Aortenklappen implantiert. Bei 107 (52,7%) Patienten erfolgte die Implantation in subkoronarer Technik und bei 96 (47,3%) weiteren Patienten als Aortenwurzelersatz.

Innerhalb eines Zeitraumes von 30 Tagen postoperativ verstarben 43 (21,2%) Patienten. Die 30-Tage-Letalität bei Patienten mit nativer Endokarditis betrug 14,9% und bei den Patienten mit Prothesenendokarditis 29,2%.

Die allogenen Herzklappen stellten nur ein geringes Risiko für eine Rezidiv-Endokarditis dar: Im gesamten Beobachtungszeitraum nach Aortenklappenersatz mit allogenen Aortenklappen traten sogar bei Endokarditiden mit schweren Anulus-abszedierungen nur 12 Fälle (5,9%) von Rezidiv-Endokarditis auf.

Eine klappenbezogene postoperative Antikoagulationstherapie war bei keinem Patienten notwendig. Eine Klappenthrombose oder assoziierte Blutungskomplikationen wurden bislang nicht beobachtet.

Alle Patienten erhielten kryokonservierte Aortenklappen, welche unabhängig von der Blutgruppenkompatibilität implantiert wurden. Im Beobachtungszeitraum zeigten 4 (1,9%) implantierte Allograftklappen funktionell eine isolierte Degeneration mit struktureller Alteration.

Bei einer Aortenklappenendokarditis mit ausgedehnten Ringabszessen (>2/3 der Zirkumferenz) erhielten die Patienten einen Aortenwurzelersatz mit Reimplantation der Koronarostien. Dadurch wurden die Abszeßhöhle und entzündliches Gewebe aus dem Blutstrom ausgeschaltet.

Ein zerstörtes Septum aortico-mitrale (n=8, 5%) wurde durch das anhängende vordere Mitralklappensegel der Allograftklappe rekonstruiert, wodurch der Allograft in die normale anatomische Position implantiert werden konnte und die Abszeßhöhle aus dem Kreislauf eliminiert wurde.

Für die proximale Anastomose bei Endokarditis wurden einzelne Matratzennähte mit biologischem Material (in Glutaraldehyd fixiertem Pferde- oder Kälberperikard oder Eigenperikard) als Widerlager hergestellt.

Die nicht-strukturelle Allograftdysfunktion (p=0,045) und die Persistierende/ Reinfektion (p=0,0001) waren in der FSCI-Gruppe die signifikant häufigeren Ursachen für Reoperationen als in der ARR-Gruppe.

Patienten, welche bei Vorliegen eines Anulusabszesses einen Allograft in Aortenposition durch totalen Aortenwurzelersatz (ARR) implantiert bekamen, zeigten eine signifikant höhere Freiheit von Reoperation (Klappenexplantation) als Patienten, die einen Allograft durch subkoronare Implantation (FSCI) erhielten (p=0,022).

Patienten mit implantierten Allografts, welche im Vergleich zum nativen Klappeninnendurchmesser als zu klein bemessen sind („undersized“), zeigten bei nativer Aortenklappenendokarditis ein signifikant höheres Risiko für Reoperationen als Patienten mit Allografts, die im Größenvergleich passend sind (p=0,0098).

Patienten mit implantierten Allografts, welche im Vergleich zum nativen Klappeninnendurchmesser als zu klein bemessen sind („undersized“), zeigten bei Prothesenendokarditis ebenfalls ein signifikant höheres Risiko für Reoperationen als Patienten mit Allografts, die im Größenvergleich passend sind (p=0,0087).

Patienten, die im Implantationszeitraum 1987-1995 operiert wurden, zeigten eine signifikant höhere Freiheit von Reoperation (für alle Gründe), als Patienten, welche im Zeitraum 1996-2003 operiert wurden (p=0,032).

Der allogene Aortenklappenersatz bleibt bei fortgeschrittener florider Aortenklappen-endokarditis nicht nur die chirurgische Methode der Wahl, sondern ist als rettende operative Maßnahme („rescue-Operation“) zu verstehen (siehe S.18,29).

Biologische Klappenprothesen ohne künstlichen Gewebsring („stentless valves“) stellen bei eingeschränkter Verfügbarkeit an allogenen Aortenklappen und bei ähnlichen hämodynamischen Eigenschaften eine gute Alternative dar.