Langzeitergebnisse nach homologem Aortenklappen- und Aortenwurzelersatz bei florider AortenklappenendokarditisHolger KloseWidmung1123545#3954533#3725678538#3749210497#3651133.11112452#31213141516385#365173.2181941952066.120216.2226.36.3.16.3.22324545#328491#4692526348#44427566#407509#33528296.430313233343536376.53877.17.1.138397.1.2407.1.3417.1.442583#1727.1.5437.1.6447.27.2.145467.2.24748245#232247#2337.2.34950249#2357.351527.3.153547.3.255249#2367.3.35657257#24558257#2437.3.4597.3.560245#232617.3.6245#233627.47.4.163647.4.2657.4.36667247#23468697.57.5.1707.5.271871728.1738.2748.3758.4768.57797879808182838485AbkürzungsverzeichnisLiteraturverzeichnisAnhang611#936DanksagungLebenslaufEidestattliche ErklärungdeInhaltsverzeichnisHilfeAus dem Deutschen Herzzentrum Berlin
Stiftung Bürgerlichen Rechts
Klinik für Herz-, Thorax- und GefäßchirurgieDISSERTATIONLangzeitergebnisse nach homologem<br/>Aortenklappen- und Aortenwurzelersatz bei<br/>florider AortenklappenendokarditisZur Erlangung des akademischen Grades Doctor medicinae (Dr. med.)Medizinische Fakultät der Charité- Universitätsmedizin Berlin Holger Klose Prof. Dr. med. Martin Paul Prof. Dr. med. Dr. h. c. R. Hetzer Prof. Dr. med. B. Reichart Prof. Dr. med. H. H. Sievers eingereeicht: 17. Juni 2005Datum der Promotion: 27. Oktober 2005 Zusammenfassung

Einleitung: Die Implantation kryokonservierter allogener Aortenklappen stellt heutzutage eine effektive operative Technik dar, um in schweren Fällen einer floriden Aortenklappen-endokarditis exzellente postoperative Ergebnisse zu erzielen. Diese Studie demonstriert die Langzeitergebnisse im Deutschen Herzzentrum Berlin über einen Zeitraum von 17 Jahren.
Material und Methoden: Zwischen dem 1.Januar 1987 und 31.Dezember 2003 wurden bei 203 Patienten mit florider Aortenklappenendokarditis kryokonservierte Aortenklappenallografts implantiert (in subkoronarer Implantationstechnik n=107 und durch totalen Aortenwurzelersatz n=96). Das mittlere Alter der Patienten betrug 51,3 Jahre (2-82 Jahre). Darunter waren 42 Frauen und 161 Männer. 161 Patienten zeigten präoperativ eine anuläre Aortenwurzelabszeßbildung.
Ergebnisse: Die 30-Tage-Mortalität (mit Anulusabszeß) betrug insgesamt 21,1% (23,6%): bei nativer Aortenklappenendokarditis 14,9% (17,5%) und bei Prothesenendokarditis 29,2% (29,6%). Nach 17 Jahren waren 70,4+3,6% und 78,6+6,3% (p=0,24) der Patienten mit und ohne präoperativem Anulusabszeß am Leben. Bei 12 Patienten mit Anulusabszeß trat eine Allograft-Re-Infektion auf, die aktualisierte Freiheit von Reinfektion betrug 91,6+2,4% nach 17 Jahren. Insgesamt wurden 37 Patienten reoperiert, die aktualisierte Freiheit von Reoperation betrug 75,0+3,7% nach 17 Jahren. Die aktualisierte Freiheit von Explantation der Allografts wegen Strukturalteration betrug bei den Patienten mit Anulusabszeß nach 17 Jahren 96,0+2,0%. Thrombembolische Ereignisse traten nicht auf. Die Univarianzanalyse identifizierte die Allograft-Re-Infektion (p=0,0001) und zu klein bemessene Allografts (p=0,001) als Risikofaktoren für eine Reoperation sowohl bei nativer als auch Prothesenendokarditis.
Schlußfolgerung: Aortenklappenallografts zeigen bei florider Aortenklappenendokarditis mit Anulusabszeß exzellente Langzeitresultate. Die 30-Tage–Mortalität wird hinsichtlich der Schwere der Erkrankung akzeptiert und Re-Infektionen sind selten. Zu klein bemessene Allografts und Re-Infektionen sind Risikofaktoren für Reoperationen.

 Aortenklappe, Allograft, Endokarditis, Anulusabszeß Abstract

Objective: Cryopreserved aortic valve homografts have become an accepted valve substitute in acute aortic valve endocarditis, but long-term studies of valve function are largely unavailable. This survey represents our observations over a period of 17 years.
Material and methods: Between February 9, 1987 and October 30, 2003, 203 patients with infective aortic valve endocarditis underwent allograft replacement of the aortic valve (free-hand subcoronary technique, n=107 and root replacement, n=96). The patients’ age ranged between 2 and 82 years with a mean age of 51.3 years. The survey included 42 females and 161 males. 161 had infected aortic root with ring abscesses.
Results: The hospital mortality of patients with native and prosthetic endocarditis complicated by periannular abscess was 14.9% (17.5%) and 29.2 % (29.6%) respectively making an overall hospital mortality of 21.2% (23.6%). 17 years patient survival in patients with and without periannular abscess was 70.4+3.6% and 78.6+6.3% (p=0,24) respectively. There were 12 events of recurrent endocarditis in patients with periannular abscess, giving an actuarial freedom of 91.6+2.4% at 17 years. Reoperation was performed in 37 patients for a variety of reasons, and overall freedom from reoperation was 75.0+3.7% at 17 years. Freedom from explantation for structural valve deterioration was 96.0+2.0% at 17 years for patients with periannular abcess. No thrombembolic event was evident. Univariable analysis identified recurrent endocarditis (p=0.0001) and undersized allograft (p=0.001) as risk factors for reoperation for both native and prosthetic aortic valve endocarditis. No risk factors for hospital mortality were found.
Conclusion: Aortic allograft offers an excellent long-term clinical result in patients with infective aortic valve endocarditis with associated periannular abscess. Operative mortality is acceptable based on the severity of aortic pathology, with low evidence of recurrent endocarditis and no thrombembolic events. Undersized allograft and recurrent infection are risk factors for reoperation.

 aortic valve, allograft, endocarditis, periannular abscess Widmung

Die Arbeit ist meinen Eltern und meinem Bruder gewidmet.

Inhaltsverzeichnis

  • 1 Vorwort/Einleitung Aortenklappenersatz mit kryopreservierten Allografts – ein Überblick

  • 2 Morphologie der Aortenklappe

  • 3 Bereitstellung homologer Aortenklappen

    • 3.1 Homograftlabor

    • 3.2 Kryokonservierung und Auftauen

  • 4 Rolle der Immunologie

  • 5 Thema der Arbeit

  • 6 Patienten und Methoden

    • 6.1 Studienprofil

    • 6.2 Retrospektive Datensammlung

    • 6.3 Verfahren des allogenen Aortenklappenersatzes

      • 6.3.1 Zugangsweg

      • 6.3.2 Implantationstechniken

    • 6.4 Kollektivdarstellung

    • 6.5 Statistik

  • 7 Ergebnisse

    • 7.1 Patientenklientel

      • 7.1.1 Operationsindikation

      • 7.1.2 Charakterisierung der Gesamtpopulation, n=203

      • 7.1.3 Charakterisierung der Patienten mit Anulusabszeß, n=161

      • 7.1.4 Charakterisierung der Allograftspender

      • 7.1.5 Präoperativer klinischer Status

      • 7.1.6 Postoperativer klinischer Status

    • 7.2 Mortalität

      • 7.2.1 Frühmortalität und Operationsdringlichkeit

      • 7.2.2 Aktualisiertes Überleben mit und ohne 30-Tage-Mortalität

      • 7.2.3 Aktualisiertes Überleben mit und ohne Vorliegen eines Anulusabszesses

    • 7.3  Reoperationen

      • 7.3.1 Ursachen für Reoperation

      • 7.3.2 Gesamt-Freiheit von Reoperation

      • 7.3.3 Freiheit von Reoperationen, Verhältnis der Klappen-innendiameter

      • 7.3.4 Freiheit von klappenbedingten Komplikationen bei Anulusabszeß

      • 7.3.5 Freiheit von Reoperation bei Anulusabszeß

      • 7.3.6 Freiheit von Reoperation, Betrachtung der Implantations-zeiträume

    • 7.4 Mikrobiologie und Reinfektion

      • 7.4.1 Bakterielle Isolate

      • 7.4.2 Sterilkulturen

      • 7.4.3 Keimassoziierte Reinfektion/Persistierende Klappeninfektion

    • 7.5 Varianzanalysen

      • 7.5.1 Prädiktoren der Frühmortalität

      • 7.5.2 Prädiktoren für Reoperation

  • 8 Diskussion

    • 8.1  Patientenklientel und Indikationsstellung zur Operation

    • 8.2  Mortalität

    • 8.3  Reoperationen

    • 8.4  Reinfektionen

    • 8.5  Mikrobiologie

  • 9 Zusammenfassung

  • Abkürzungsverzeichnis

  • Literaturverzeichnis

  • Anhang

  • Danksagung

  • Lebenslauf

  • Eidestattliche Erklärung

Tabellenverzeichnis

  • Tabelle 1 Zusammensetzung der Antibiotikalösung

  •  Tabelle 2 Komorbidität bei florider Aortenklappenendokarditis

  • Tabelle 3 Verteilung der Allograft-Innendiameter

  • Tabelle 4 Verteilung der begleitenden Prozeduren

  • Tabelle 5 EKZ-Zeiten, Klemmzeiten und Nachblutungsmengen

  • Tabelle 6 Lokalisation der Anulusabszesse

  • Tabelle 7 Klinischer Status und septische Embolie bei Patienten mit florider Aortenklappenendokarditis

  • Tabelle 8 Frühmortalität und Operationsdringlichkeit (gesamt) bei Aortenklappenendokarditis

  •  Tabelle 9 Frühmortalität und Operationsdringlichkeit bei nativer Aortenklappenendokarditis (n=114)

  • Tabelle 10 Frühmortalität und Operationsdringlichkeit bei Prothesenendokarditis (n=89)

  • Tabelle 11 Mortalität bei nativer und Prothesenendokarditis

  • Tabelle 12 Aktualisiertes Überleben: Patienten insgesamt (n=203)

  • Tabelle 13 Aktualisiertes Überleben: Patienten mit Anulusabszeß (n=161)

  • Tabelle 14 Aktualisiertes Überleben: Patienten ohne Anulusabszeß (n=42)

  • Tabelle 15 Ursachen für Reoperation bezogen auf Implantationstechnik

  • Tabelle 16 Ursachen für Reoperation insgesamt

  • Tabelle 17 Gesamt-Freiheit von Reoperation (n=203)

  • Tabelle 18 Freiheit von Reoperation (n=8) bei nativer Aortenklappenendokarditis (n=114) für zu klein bemessene Allografts (n=20)

  • Tabelle 19 Freiheit von Reoperation (n=7) bei Prothesenendokarditis (n=89) für zu klein bemessene Allografts (n=18)

  • Tabelle 20 Freiheit von Komplikationen bei Anulusabszeß (n=161)

  • Tabelle 21 Freiheit von Reoperation bei Anulusabszeß (n=161), Vergleich der Implantationstechniken

  • Tabelle 22 Bakterielle Isolate bei florider Aortenklappenendokarditis

  • Tabelle 23 Verteilung der häufigsten Keimgruppen und ihr Einfluß auf Mortalität und Abszeßbildung

  • Tabelle 24 Ausprägung der häufigsten bakteriellen Keime

  • Tabelle 25 Freiheit von persistierender und Re-Infektion bei Anulusabszeß

  • Tabelle 26 Keimarten und Explantationsgründe für Patienten mit Allograft-Reinfektion

  • Tabelle 27 Univariate Analyse (Cox Regression) prädiktiver Faktoren auf Frühmortalität

  • Tabelle 28 Univariate Analyse (Cox Regression) prädiktiver Faktoren aus Reoperationen

  • Tabelle 29 Vergleich der Literaturergebnisse nach allogenem Aortenklappenersatz (1991-2003) (Arbeiten, die sich ausschließlich auf Patienten mit florider Aortenklappenendokarditis beziehen, sind hervorgehoben.)

Abbildungsverzeichnis

  •  Abbildung 1 Ausgedehnte native Aortenklappenendokarditis mit großen Vegetationen auf den miteinander verschmolzenen Klappensegeln, Quelle: intraoperatives Foto, DHZB, 1992

  •  Abbildung 2 Destruktion der nativen Aortenklappe durch Endokarditis, Quelle: intraoperatives Foto, DHZB, 1989

  •  Abbildung 3 Prothesenendokarditis, Quelle: intraoperatives Foto, DHZB, 1988 

  •  Abbildung 4 Darstellungen der Aortenklappe durch da Vinci 

  •  Abbildung 5 Allogene Aortenwurzel mit Aorta ascendens und Aortenbogen aus einem nicht zur Transplantation geeigneten Herzen, Quelle: DHZB, Homograftbank

  •  Abbildung 6 Präparierte allogene Aortenklappe (Code 1)

  •  Abbildung 7 Darstellung der subkoronaren Allograft-Implantation am Beispiel einer infizierten biologischen Aortenklappenprothese (keine sichtbaren Anulusabszeßhöhlen)

  •  Abbildung 8 Subkoronare Allograftimplantation nach Ross, Quelle: intraoperatives Foto, DHZB, 1992

  •  Abbildung 9 Darstellung der Allograft-Implantation an der nativen Aortenklappe

  • Abbildung 10 Darstellung der Allograft-Implantation bei ausgedehnten Abszeßhöhlen

  •  Abbildung 11 Totaler Aortenwurzelersatz, Quelle: intraoperatives Foto, DHZB, 1988

  •  Abbildung 12 Verteilung der Implantationstechniken bei florider Aortenklappenendokarditis

  •  Abbildung 13 Aktualisiertes Überleben mit 30-Tage-Mortalität

  •  Abbildung 14 Aktualisiertes Überleben ohne 30-Tage-Mortalität

  •  Abbildung 15 Aktualisiertes Überleben mit (n=161) und ohne (n=42) Anulusabszeß

  • Abbildung 16 Gesamt-Freiheit von Reoperation (n=203)

  •  Abbildung 17 Freiheit von Reoperation bei nativer Aortenklappenendokarditis für zu klein bemessene Allografts

  •  Abbildung 18 Freiheit von Reoperation bei Prothesenendokarditis für zu klein bemessene Allografts

  •  Abbildung 19 Freiheit von Reoperation (Klappenexplantation) bei Anulusabszeß (n=161), Vergleich der Implantationstechniken

  •  Abbildung 20 Freiheit von Reoperation, Vergleich der Implantationszeiträume

  •  Abbildung 21 Freiheit von persistierender und Reinfektion bei Anulusabszeß