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type="citation"/><cms:entry id="N146DB" part="N146DB" ref="N146DB" type="declaration">Erklärung an Eides Statt</cms:entry><cms:entry part="chapter1" type=":current"/><cms:entry type=":lang">de</cms:entry><cms:entry id=":contents" part="front" ref=":contents" type=":contents">Inhaltsverzeichnis</cms:entry><cms:entry type=":help"><url href="http://...">Hilfe</url></cms:entry></cms:meta><cms:content><chapter id="chapter1" label="1">
			<head>
				<pagenumber id="N10093" label="6" numbering="arabic" start="6"/>Einleitung</head>
			<p>Leukämien entstehen durch klonales Wachstum maligne entarteter Zellen, die aus den unterschiedlichen Differenzierungsstadien der hämatopoetischen Entwicklung einschließlich der pluripotenten Stammzellen hervorgehen. Sie sind gemeinsam charakterisiert durch unkontrollierte Proliferation und Akkumulation unreifer, morphologisch veränderter und funktionell gestörter Leukozyten im Blut und in den parenchymatösen Organen wie Knochenmark, Milz, Leber und Lymphknoten. Die Klassifikation der Leukämien wird meist anhand der Ursprungszellen &#8211; lymphoid oder myeloid &#8211; des Differenzierungsstadiums - z.B. prä- prä- B-, c-, prä- B- ALL - sowie der zeitlichen Entwicklung des klinischen Verlaufs &#8211; akut oder chronisch &#8211; vorgenommen. </p>
			<p>Die Ätiologie der Leukämien ist nach wie vor weitgehend ungeklärt. Es gibt Erklärungsansätze zum Einfluss genetischer Prädisposition, kanzerogener Substanzen oder Infektionen. [<link ref="_bib368">1</link>,<link ref="_bib475">2</link>] Einige epidemiologische Studien geben Hinweise darauf, dass schon pränatale Ereignisse in der Pathogenese pädiatrischer Leukämien eine Rolle spielen.[<link ref="_bib700">3</link>,<link ref="_bib701">4</link>] Des weiteren wird die Vermutung, dass maligne Transformationen bereits <em>in utero</em> auftreten durch Zwillingsforschungsergebnisse unterstützt, die eine hohe Konkordanzrate von 20 bis 25% bei Leukämien zeigen.[<link ref="_bib702">5</link>,<link ref="_bib705">6</link>] Der Nachweis des pränatalen Ursprungs leukämischer Veränderungen wurde u.a. ebenfalls durch die PCR- Analyse (Polymerase- Ketten- Reaktion) neonataler Guthrie- Karten von Kindern die später an Leukämie erkrankten, geführt.[<link ref="_bib706">7</link>,<link ref="_bib853">8</link>] FORD et al. konnten die identische Translokation t (12;21)<em/>(Fusion des <em>TEL-</em> Gens von Chromosom 12 mit dem <em>AML1-</em> Gen des Chromosoms 21) bei Zwillingspaaren nachweisen und damit begründen, dass die Leukämogenese <em>in utero</em> stattgefunden haben muss, gefolgt von einer intraplazentaren Metastasierung der transformierten Zellen.[<link ref="_bib346">9</link>] WIEMELS et al. dagegen meinen, dass die akute lymphoblastische Leukämie (ALL) des Kindesalters zwar normalerweise <em>in utero</em> initiiert wird, aber dass es weiterer postnataler Ereignisse bedarf, ehe es zu einer klinisch manifesten Leukämie kommt.[<link ref="_bib855">10</link>] Dafür spricht vor allem die lange Latenzzeit zwischen der Bildung von z.B. Fusionen wie <em>TEL- AML1 </em>und der Entwicklung einer Leukämie. Zusammenfassend kann wohl gesagt werden, dass die ersten genetischen Veränderungen schon während der fetalen Periode eintreten, gefolgt von einer präleukämischen- oder Latenzperiode vor klinischer Manifestation.</p>
			<section id="N100DA" label="1.1">
				<head>ALL im Kindesalter </head>
				<p>Leukämien sind mit über einem Drittel aller Krebserkrankungen die häufigste maligne Entartung im Kindesalter. Die bei Kindern häufigsten Leukämieformen sind die akuten Leukämien, wobei die akuten lymphoblastischen Leukämien (ALL) einen Anteil von ca. 80% und die akuten myeloischen Leukämien (AML) von ca. 18% der Leukämiefälle ausmachen. In den restlichen Fällen handelt es sich um die im Kindesalter sehr seltene chronisch myeloische Leukämie (CML). </p>
				<subsection id="N100E2" label="1.1.1">
					<head>Therapie und Prognose der ALL im Kindesalter</head>
					<p>Vor über 50 Jahren wurde bereits mit der Chemotherapie bei Leukämien im Kindesalter begonnen. Akute Leukämien bei Kindern sind die am besten auf Therapien ansprechenden Neoplasien überhaupt. Dabei stellt sich die Frage, ob die hier fast einmalige Zusammenarbeit und <em>Compliance</em> an klinischen Therapiestudien von allen Beteiligten bei akuten Leukämien im Kindesalter der Grund für diesen guten Behandlungserfolg ist. In der Literatur findet sich sogar eine Studie die festgestellt hat, dass die protokollgerecht behandelten PatientInnen generell einen besseren <pagenumber id="N100EC" label="7" numbering="arabic" start="7"/>Behandlungserfolg haben als die, die empirisch behandelt werden.[<link ref="_bib868">11</link>] Trotz dieser sicher nicht zu vernachlässigenden Faktoren ist der Hauptgrund für das gute Therapieansprechen sicherlich ihr Ursprung in der Hämatopoese und die Biologie der Erkrankung (hohe Zytostatikasensibilität).[<link ref="_bib423">12</link>] </p>
					<p>Das exzellente Ansprechen auf die Polychemotherapie hat die Heilungschancen bei ALL im Kindesalter enorm erhöht. War die Fünfjahresüberlebensrate (5- JÜW) vor 1965 nur 5%, liegt sie jetzt zwischen 70 und 80%.[<link ref="_bib869">13</link>] Ein wesentlicher Fortschritt liegt in der risikoadaptierten Therapie der PatientInnen. Dabei unterscheiden sich die prognosebeeinflussenden Faktoren für Ersterkrankungen und Rezidive einer ALL. Während für ALL- Ersterkrankungen das Alter und die Leukozytenzahl bei Diagnosestellung und der Immunphänotyp, sowie das Vorliegen bestimmter chromosomaler Translokationen (t [9;22], MLL- Translokation, etc.) eine Rolle bei der Entscheidung über die Intensität der Therapie spielen, sind dagegen bei Rezidiven der Zeitpunkt und der Ort des Rezidivs sowie der Immunphänotyp von prognostischer Bedeutung.[<link ref="_bib879">14</link>,<link ref="_bib379">15</link>] Heutzutage ist MRD (minimal residual disease), d.h. das molekulare Ansprechen auf die Therapie, zuverlässiger, um eine prognostische Einschätzung und Therapiestratifizierung zu gewährleisten.[<link ref="_bib584">16</link>] In der letzten Zeit ist vor allem im Interesse einer noch individuelleren Therapie die Aufmerksamkeit der Forschungsbestrebungen sehr auf den prognostischen Einfluss von genetischen Veränderungen der Leukämiezellen gelenkt worden. So konnte für die Translokationen t(9;22), t(1;19) und t(4;11) eine ungünstige Beeinflussung der Prognose beobachtet werden, und einige Therapiestudien berücksichtigen dies schon.[<link ref="_bib584">16</link>]</p>
					<p>Trotz der erwähnten Fortschritte erleiden zwischen 20 und 30% der Kinder ein Rezidiv der Erkrankung. Dabei treten allgemein die meisten Rezidive in den ersten 5 Jahren nach der Erstdiagnose einer ALL auf. Die Chance eines Überlebens nach einem Rezidiv ist generell schlecht und hat sich zum Beispiel bei PatientInnen mit einem frühen Knochenmarkrezidiv in den letzten 20 Jahren auch nicht wesentlich verändert. Der Behandlungserfolg ist besser für die PatientInnen die ein spätes Rezidiv oder ein isoliertes extramedulläres Rezidiv erleiden. Um die prognosebeeinflussenden Faktoren sicherer beurteilen zu können, bedarf es aber weiterhin vieler <em>very- long- term</em>
						<em>follow- up</em> Studien. Die entscheidenden Faktoren für eine lange zweite Remission (nach dem ersten Rezidiv) sind also bisher noch die Dauer der ersten Remission und der Ort des Rezidivs.[<link ref="_bib381">17</link>,<link ref="_bib878">18</link>] </p>
					<p>Dabei ist zu konstatieren, dass über die letzten Jahre die Ersttherapie - möglichst individuell angepasst - immer aggressiver geworden ist, was im ungünstigen Fall mit einer Induktion von sekundären Leukämien, v.a. AML, mit einer Zunahme von Zweitmalignomen, besonders des zentralen Nervensystems und vielen Nebenwirkungen, wie Kardiomyopathien, Wachstums- und Entwicklungsstörungen, zu assoziieren ist.[<link ref="_bib546">19</link>,<link ref="_bib871">20</link>] Im Gegensatz zur ALL Erwachsener, bei der nur etwa 30 bis 40% der PatientInnen geheilt werden können, ist es in den letzten 25 Jahren dank ständiger Verbesserung der Therapie möglich geworden, zwei Drittel der Kinder mit ALL und eine steigende Zahl Kinder mit AML auf ihrem Weg zu einem Langzeitüberleben zu unterstützen.[<link ref="_bib548">21</link>,<link ref="_bib564">22</link>,<link ref="_bib708">23</link>,<link ref="_bib709">24</link>] Diese positive Entwicklung ist, wie gesagt, vor allem auf eine moderne risikostratifizierte Polychemotherapie zurückzuführen. Die Zuweisung zu verschiedenen Therapiezweigen erfolgt nach klinischen Kriterien sowie nach der immunologischen und molekularbiologischen Klassifizierung. An dieser Stelle soll etwas detaillierter auf die verschiedenen Klassifizierungssysteme eingegangen werden.</p>
					<block id="N1013C" label="1.1.1.1">
						<head>
							<pagenumber id="N10140" label="8" numbering="arabic" start="8"/>Klassifizierungssysteme der ALL </head>
						<p>
							<ul>
								<li>
									<p>Klassifikation anhand der Morphologie:<br/>Nach der FAB- Klassifikation (internationale französisch- amerikanisch- britische Kooperation) von 1976 werden drei Formen der ALL morphologisch unterschieden.[<link ref="_bib711">25</link>,<link ref="_bib710">26</link>] <br/>
										<br/>L1- Morphologie: kleine Zellen, homogenes Bild, schmaler Zytoplasmasaum, regelmäßiger Kern meist ohne Nukleoli<br/>
										<br/>L2- Morphologie: große Zellen, heterogenes Bild, mittelbreiter Zytoplasmasaum, unregelmäßig häufig gespaltener Kern mit großen Nukleoli<br/>
										<br/>L3- Morphologie: große Zellen, homogenes Bild, stark basophiles Zytoplasma, regelmäßige ovale Kerne mit deutlichen Nukleoli und Vakuolen im Zytoplasma<br/>
										<br/>Da die FAB- Klassifikation nicht ausreichend mit immunologischen und genetischen Befunden korreliert, klinische und zytogenetische Veränderungen nicht berücksichtigt und ihre prognostische Bedeutung für die ALL fraglich ist, findet sie jedoch in der Klinik kaum noch Beachtung.</p>
								</li>
								<li>
									<p>Klassifikation anhand der Immunologie<br/>
										<br/>Eine leukämische Transformation und klonale Expansion kann in den verschiedenen Reifestadien während der Lymphozytendifferenzierung stattfinden. Die Differenzierung von Lymphozyten verläuft in mehreren Stadien, in denen unterschiedliche Antigene exprimiert werden. Die für bestimmte Differenzierungsstadien relevante Antigen- Expression ermöglicht die immunphänotypische Klassifizierung der leukämischen Zelle entsprechend der normalen Reifungssequenz. Da nur sehr wenige der Antigene der Lymphozytendifferenzierung wirklich zellinienspezifisch sind, erfolgt letztlich die Immunphänotypisierung anhand eines spezifischen Verteilungsmusters von zellreihen- assoziierten Antigenen, die mittels monoklonaler Antikörper in der Durchflusszytometrie nachgewiesen werden.[<link ref="_bib712">27</link>] So können die akuten lymphoblastischen Leukämien in Subtypen der B- und T- Zellreihe korrespondierend zu den Differenzierungsstadien eingeteilt werden, also in prä- prä- B-, common-, prä- B- und B- ALL Subtypen für die B- Zellinie und in prä- T- und T- ALL Subtypen für die T- Zellinie.[<link ref="_bib713">28</link>](Die Subtypen prä- prä- B-, common- und prä- B- ALL werden üblicherweise gemeinsam B- Vorläuferzell ALL [BVZ- ALL] genannt.) Allerdings gibt es einige Blasten, die neben T- und B- Zellmarkern zusätzlich myeloische Antigene koexprimieren können.[<link ref="_bib720">29</link>]Für diese Mischformen der Leukämie gibt es verschiedene Bezeichnungen: z.B. akute Hybrid- Leukämie (AHL), myeloid- antigen positive ALL (My+ALL) oder lymphoid- antigen positive AML. Die My+ALL findet sich mit einer Häufigkeit von 3% bis 20% bei ALL. Laut der neuesten Definition wird sie mit zu den lymphatischen Leukämien der BVZ- ALL gezählt. Die Tabelle Nr. 1 illustriert einige je nach Reifestadium exprimierten Oberflächenmarker.<br/>
										<br/>
										<br/>
										<br/>
										<br/>
										<br/>
									</p>
								</li>
							</ul>
						</p>
						<p>
							<table frame="all" id="N1018F" orient="port" tocentry="1">
								<caption>
									<pagenumber id="N10196" label="9" numbering="arabic" start="9"/>Tabelle 1: Verteilungsmuster bestimmter je nach Reifestadium exprimierter Oberflächenmarker bei den verschiedenen Subtypen der ALL.(CD - cluster of differentiation; TdT &#8211; terminale Desoxynukleotidyltransferase; cy IgM &#8211; cytoplasmatisches IgM; S Ig &#8211; surface IgM)</caption>
								<tgroup align="left" char="" charoff="50" cols="8">
									<colspec colname="1" colnum="1"/>
									<colspec colname="2" colnum="2"/>
									<colspec colname="3" colnum="3"/>
									<colspec colname="4" colnum="4"/>
									<colspec colname="5" colnum="5"/>
									<colspec colname="6" colnum="6"/>
									<colspec colname="7" colnum="7"/>
									<colspec colname="8" colnum="8"/>
									<thead valign="bottom">
										<row>
											<entry morerows="0" nameend="8" namest="1" rotate="0" valign="top">
												<p>
													<strong>Markerexpression</strong>
												</p>
											</entry>
										</row>
									</thead>
									<tbody valign="top">
										<row>
											<entry morerows="0" nameend="2" namest="1" rotate="0" valign="top">
												<p>
													<strong>Immunphänotyp</strong>
												</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>
													<strong>TdT</strong>
												</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>
													<strong>HLA-DR</strong>
												</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>
													<strong>CD 10</strong>
												</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>
													<strong>CD 19</strong>
												</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>
													<strong>cy IgM</strong>
												</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>
													<strong>S Ig</strong>
												</p>
											</entry>
										</row>
										<row>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>prä- prä- B- ALL</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top"/>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>+</p>
											</entry>
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												<p>+</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>-</p>
											</entry>
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												<p>+</p>
											</entry>
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												<p>-</p>
											</entry>
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												<p>-</p>
											</entry>
										</row>
										<row>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>common- ALL</p>
											</entry>
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												<p>+</p>
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												<p>+</p>
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												<p>+</p>
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												<p>+</p>
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												<p>-</p>
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												<p>-</p>
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												<p>prä- B- ALL</p>
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												<p>+</p>
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												<p>+</p>
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												<p>+/-</p>
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												<p>+</p>
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												<p>+</p>
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												<p>-</p>
											</entry>
										</row>
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												<p>B- ALL</p>
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												<p>+/-</p>
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												<p>+</p>
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												<p>+/-</p>
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												<p>+</p>
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												<p>+/-</p>
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												<p>+</p>
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												<p>TdT</p>
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												<p>CD7</p>
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												<p>CD2</p>
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												<p>CD1/2/3</p>
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												<p>CD8</p>
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												<p>cy CD3</p>
											</entry>
										</row>
										<row>
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												<p>prä- T- ALL</p>
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												<p>+</p>
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												<p>+</p>
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												<p>-</p>
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												<p>-</p>
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												<p>-</p>
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												<p>+/-</p>
											</entry>
										</row>
										<row>
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												<p>T- ALL</p>
											</entry>
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												<p>+</p>
											</entry>
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												<p>+</p>
											</entry>
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												<p>+</p>
											</entry>
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												<p>+/-</p>
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												<p>+/-</p>
											</entry>
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												<p>+</p>
											</entry>
										</row>
									</tbody>
								</tgroup>
							</table>
						</p>
						<p>
							<ul>
								<li>
									<p>Klassifikation anhand zytogenetischer und molekulargenetischer Veränderungen<br/>
										<br/>Genveränderungen in leukämischen Zellen waren lange Zeit nur mittels zytogenetischer Analyse nachweisbar. Diesem Verfahren sind jedoch nur grobe strukturelle Veränderungen wie Deletionen, Translokationen und Insertionen zugänglich. Durch immer weiter entwickelte molekulargenetische Untersuchungsmethoden (z.B. Fluoreszenz <em>in situ</em> Hybridisierung (FiSH), Southern Blot Analyse und Polymerase- Ketten- Reaktion) können jetzt genetische Veränderungen wesentlich spezifischer und sensitiver aufgedeckt werden.[<link ref="_bib583">30</link>] So ist es u.a. möglich bestimmte Gensequenzen, deren Proteinprodukte in die maligne Transformation und Proliferation involviert sind und somit eine Veränderung der Genexpression, der Genregulation oder der Genfunktion zur Folge haben können, zu identifizieren.<link id="_Ref339340518"/>[<link ref="_bib553">31</link>]Dazu gehören die Beschreibung von Onkogenen und Tumorsuppressorgenen, die in die Leukämogenese involviert sind und deren Analyse wesentlich zum Verständnis der Pathogenese sowie zur Verbesserung der Therapiestrategien beigetragen haben.[<link ref="_bib597">32</link>]<br/>
										<br/>
                  Bei etwa drei Viertel der Fälle pädiatrischer ALL werden Translokationen mit zyto- oder molekulargenetischen Methoden nachgewiesen. In vielen Fällen zeigt sich, dass ALL- Immunphänotypen mit spezifischen chromosomalen Aberrationen assoziiert sind.[<link ref="_bib882">33</link>]<em/>
									</p>
								</li>
							</ul>
						</p>
						<p>Die Tabelle Nr. 2 zeigt beispielhaft häufige genetische Veränderungen unter Berücksichtigung der Verteilung bei den verschiedenen Immunphänotypen.[<link ref="_bib857">34</link>,<link ref="_bib78">35</link>] </p>
						<p>
							<table frame="all" id="N1045C" orient="port" tocentry="1">
								<caption>Tabelle 2: Verteilung häufiger Translokationen bei den verschiedenen Subtypen der ALL des Kindesalters. (BVZ- ALL = B- Vorläuferzell- ALL = prä- prä- B- ALL + common- ALL + prä- B- ALL)</caption>
								<tgroup align="left" char="" charoff="50" cols="5">
									<colspec colname="1" colnum="1"/>
									<colspec colname="2" colnum="2"/>
									<colspec colname="3" colnum="3"/>
									<colspec colname="4" colnum="4"/>
									<colspec colname="5" colnum="5"/>
									<thead valign="bottom">
										<row>
											<entry morerows="0" nameend="5" namest="1" rotate="0" valign="top">
												<p>
													<strong>Verteilung genetischer Veränderungen bei ALL im Kindesalter</strong>
												</p>
											</entry>
										</row>
									</thead>
									<tbody valign="top">
										<row>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>
													<strong>Fusionsgen</strong>
												</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>
													<strong>Translokation</strong>
												</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>
													<strong>Häufigkeit Ersterkrankungen</strong>
												</p>
											</entry>
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												<p>
													<strong>Immunphänotyp</strong>
												</p>
											</entry>
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												<p>
													<strong>beteiligte Protein- Domänen</strong>
												</p>
											</entry>
										</row>
										<row>
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												<p>
													<em>TEL- AML1</em>
												</p>
											</entry>
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												<p>t(12;21)</p>
											</entry>
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												<p>20%</p>
											</entry>
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												<p>BVZ- ALL</p>
											</entry>
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												<p>RUNT, ETS</p>
											</entry>
										</row>
										<row>
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												<p>
													<pagenumber id="N10511" label="10" numbering="arabic" start="10"/>E2A- PBX1</p>
											</entry>
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												<p>t(1;19)</p>
											</entry>
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												<p>5%</p>
											</entry>
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												<p>BVZ- ALL</p>
											</entry>
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												<p>Hox</p>
											</entry>
										</row>
										<row>
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												<p>BCR- ABL</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>t(9;22)</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>4%</p>
											</entry>
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												<p>BVZ- ALL</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>Tyrosin- Kinase</p>
											</entry>
										</row>
										<row>
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												<p>MLL- Fusionen</p>
											</entry>
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												<p>t(4;11) t(1;11) t(11;19)</p>
											</entry>
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												<p>6%</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>prä- prä- B- ALL</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>Trithorax</p>
											</entry>
										</row>
										<row>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>MYC</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>t(8;14) t(2;8) t(8;22)</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>2%</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>B- ALL</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>bHLH</p>
											</entry>
										</row>
										<row>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>E2A- HLF</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>t(17;19)</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>1%</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>BVZ- ALL</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>bZIP</p>
											</entry>
										</row>
										<row>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>Hox11, LYL1, TAL1, TAL2, LM01, LM02</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>7q35/ TCR&#946;</p>
												<p>14q11/ TCR&#945;&#948;</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>7%</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>T- ALL</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>Hox, bHLH, LIM</p>
											</entry>
										</row>
										<row>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>Random</p>
											</entry>
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												<p>-</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>25%</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>-</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>-</p>
											</entry>
										</row>
										<row>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>keine</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>-</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>30%</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>-</p>
											</entry>
											<entry morerows="0" rotate="0" valign="top">
												<p>-</p>
											</entry>
										</row>
									</tbody>
								</tgroup>
							</table>
						</p>
						<p>Der Entwicklung der molekulargenetischen Untersuchungsmethoden ist es nicht zuletzt zu verdanken, dass jetzt eine Vielzahl verschiedener klon- oder leukämiespezifischer Genveränderungen als Marker zum Nachweis von residuellen Leukämiezellen (<em>minimal residual disease</em> = MRD) zur Beurteilung des Krankheits- bzw. Heilungsverlaufs zur Verfügung stehen.[<link ref="_bib275">36</link>] </p>
					</block>
					<block id="N1069E" label="1.1.1.2">
						<head>Einfluss der Klassifizierung auf die Therapie </head>
						<p>Ziel der vorgestellten Differenzierung ist es, eine möglichst individuelle und risikoadaptierte Therapie der PatientInnen mit einer Verringerung der akuten toxischen Nebenwirkungen und der Spätfolgen der angewandten Zytostatika und mit einer Abschätzung der Notwendigkeit einer intensivierten Therapie - wie z.B. der Knochenmarktransplantation -, zu erreichen und zwar in der Absicht, ein möglichst langes ereignisfreies Überleben zu gewährleisten. Da eine absolut individuelle Therapie per se nicht möglich ist, wird versucht die PatientInnen mit Hilfe prognostischer Faktoren in Risikogruppen einzuteilen, die jeweils mit unterschiedlicher Therapieintensität behandelt werden. Neben den bekannten klinischen Risikofaktoren (Alter, Leukozytenzahl) existieren molekulargenetische Faktoren wie Hyperdiploidie (Chromosomenzahl pro Leukämiezelle über 50 bzw. DNA Index &#8805; 1.16), T- Zell ALL- Immunphänotyp und Philadelphia Chromosom (t[9;22]). Zunehmend wird besonders die Einbeziehung dieser molekulargenetischer Merkmale in die Risikoklassifizierung favorisiert.[<link ref="_bib580">37</link>,
      <!--<link ref="_bib45">38</link>-->] RUBNITZ et al. schlagen eine vierteilige vor allem auf genetischen Merkmalen beruhende Risikoklassifikation für Ersterkrankungen einer ALL vor. Demnach werden z.B. Hyperdiploidie oder <em>TEL- AML1</em> Genfusion der Gruppe mit geringem Risiko, die E2A- PBX1 Genfusion oder der T- Zell Immunphänotyp der Hochrisikogruppe und die BCR- ABL Genfusion mit einer hohen initialen Leukozytenzahl oder Rekombinationen des MLL- Gens der Gruppe mit sehr hohem Risiko zugeordnet.[<link ref="_bib45">38</link>,<link ref="_bib586">39</link>] Der diesem Schema angepassten intensivierten Therapie, bestehend aus den drei Phasen: Induktions-, Konsolidierungs-, Reinduktions- und Erhaltungstherapie, ist der eingangs erwähnte Erfolg mit einer Heilung von etwa zwei Drittel der Kinder zu verdanken.[<link ref="_bib746">40</link>,<link ref="_bib380">41</link>] In der Berlin- Frankfurt- Münster ALL- Rezidiv Therapiestudie (ALL- REZ- BFM) werden Kinder mit ALL- Rezidiv aufgrund der unabhängigen prognostischen Faktoren Rezidivzeitpunkt, Rezidivlokalisation und Immunphänotyp in die Therapiegruppen S1 - S4 eingeteilt. In der neuen <pagenumber id="N106BE" label="11" numbering="arabic" start="11"/>Therapieoptimierungsprüfung ALL- REZ- BFM 2002 wird das molekulare Ansprechen therapiebasierend auf den klonspezifischen Nachweis von Ig- und TZR- Genrekombinationen in Leukämiezellen zur Therapiestratifizierung mit verwendet.</p>
					</block>
				</subsection>
			</section>
			<section id="N106C6" label="1.2">
				<head>Leukämogenese </head>
				<p>Für die Pathogenese der akuten Leukämien wurden bisher nur in Ansätzen Erklärungsmodelle gefunden. Auf genetischer Ebene spielen hauptsächlich drei verschiedene Mechanismen (Insertion, Deletion und Translokation) eine Rolle. Deletionen verursachen oft den Verlust von Tumorsuppressorgenen mit einer konsekutiven Tumorprogression. Translokationen sind bei ca. 75% aller akuten lymphoblastischen Leukämien im Kindesalter zu finden und führen zu Fusions- und Hybridgenen.[<link ref="_bib553">31</link>,<link ref="_bib556">42</link>] Dabei sind drei Viertel der Translokationen bei ALL für die Bildung spezifischer Onkogene verantwortlich.[<link ref="_bib464">43</link>] Onkogene sind durch Mutation, Deletion, Amplifikation oder Insertion veränderte Gene, deren unveränderte Äquivalente Protoonkogene sind. Die Folge der verschiedenen genetischen Aberrationen sind veränderte Genregulation, Expression oder Funktion. Die Genamplifikationen auf der DNA- Ebene beispielsweise oder die Überexpression auf der RNA- Ebene verursachen einen Überschuss von Genprodukt und umgekehrt kann die Abnahme oder das Fehlen eines Genproduktes durch eine Gendeletion oder Mutation verursacht werden, was wiederum zu einer veränderten Menge, einer veränderten Aktivität oder zu einer veränderten zellulären Lokalisation von einem Protein führt. Es werden meist Gene transformiert, die für an der zellulären Signaltransduktion (bis zur Genexpression) und so im weiteren Sinne an den physiologischen Zellfunktionen, wie Wachstum, Differenzierung und Apoptose beteiligte Proteine kodieren. So kann es vor der Beendigung entwicklungskritischer Prozesse wie der DNA- Reparatur im Zellzyklus zu einem vorzeitigen Beginn der S- Phase kommen, was weitere genetische Veränderungen und so die Entwicklung eines malignen Phänotyps nach sich ziehen kann.[<link ref="_bib275">36</link>] Auffällig ist, dass chromosomale Veränderungen sehr häufig mit einem bestimmten Tumorphänotyp assoziiert sind.[<link ref="_bib553">31</link>]</p>
				<p>Die Differenzierung und Proliferation von hämatologischen Vorläuferzellen zu reifen Zellen unterliegt der Kontrolle einer Vielzahl von Proteinen, wie z.B. Zytokinen, Transkriptionsfaktoren, zyklinabhängigen Kinase- Inhibitoren (CDI) oder zellzyklusregulierenden Proteinen, wie p15INK4B und p16INK4.[<link ref="_bib723">44</link>,<link ref="_bib724">45</link>]</p>
				<p>Transkriptionsfaktorenkodierende Gene sind häufig in Genrekombinationen involviert, die durch chromosomale Translokationen entstehen. Die Expression oder Aktivierung von spezifischen durch Translokationen veränderte Gensequenzen für nukleäre Transkriptionsfaktoren wird für den häufigsten leukämogenen Mechanismus gehalten.[<link ref="_bib464">43</link>] Der initiale Auslöser für reziproke chromosomale Translokation und die involvierten molekularen Mechanismen ist aber weitestgehend ungeklärt. Primäre genomische Fusionssequenzen scheinen wohl in einigen Fällen verantwortlich zu sein. Die häufige Beteiligung bestimmter Transkriptionsfaktoren an chromosomalen Translokationen in Leukämien deutet auf deren Bedeutung nicht nur in der Pathogenese von Leukämien, sondern auch in der normalen Hämatopoese hin.</p>
				<subsection id="N106F4" label="1.2.1">
					<head>Transkriptionsfaktoren: Funktion und Beteiligung an der Leukämogenese</head>
					<p>Der Prozess der Transkription ist der erste Schritt der Genexpression und führt zur Produktion eines ersten RNA- Transkriptes von der DNA eines bestimmten Gens. </p>
					<p>Die Transkription stellt damit auch den ersten kritischen Schritt in der Genexpression <pagenumber id="N106FE" label="12" numbering="arabic" start="12"/>dar, dem eine Reihe post- transkriptionaler Prozesse wie RNA- Splicing und Translation folgen. Dies führt letztendlich zur Produktion von Funktionsproteinen.[<link ref="_bib133">46</link>] </p>
					<p>Sowohl die basale Transkription als auch ihre Regulierung sind abhängig von spezifischen Proteinfaktoren, den sogenannten <em>Transkriptionsfaktoren</em>. Durch sie können externe Signale in interne Informationen umgewandelt werden. Transkriptionsfaktoren sind Kernproteine, die durch direkte Interaktion mit bestimmten DNA- Sequenzen in genregulatorischen Regionen &#8211; auch als Promotoren und Enhancer bekannt - deren Transkription und so die Formation der <em>messenger</em>- RNA (mRNA) kontrollieren.[<link ref="_bib527">47</link>] Die Fähigkeit eines Transkriptionsfaktors die Transkription zu aktivieren, ist abhängig von spezifischen von der DNA Bindungsregion räumlich unabhängigen Aktivierungsdomänen des Proteins.[<link ref="_bib747">48</link>]</p>
					<p>
						<link id="_1115893300"/>
						<link id="_1116060481"/>
						<mm entity="Objekt1" file="Kothe_html_m397229e4.gif" id="N10720" label="622#125">
							<caption>Abbildung 1: In der Abbildung sind die Enhancer, die vor oder hinter dem Gen liegen können, quer gestreift dargestellt, der Promotor kariert, die TATA- Box gepunktet und das Gen, das transkribiert werden soll gestreift. Die TATA- Box bildet gemeinsam mit Proteinen, den Transkriptionsfaktoren, den Startpunkt für die RNA- Polymerase. Enhancer und Promotor bilden Bindungsstellen für weitere Proteine (andere Transkriptionsfaktoren), die die Transkription verstärken. </caption>
						</mm>
					</p>
					<p>Transkriptionsfaktoren enthalten somit örtlich getrennte transkriptionsaktivierende Domänen, DNA- bindende Domänen und Strukturen, die eine Faktordimerisation auszulösen vermögen, welche oft essentiell für die DNA- Bindung ist. </p>
					<p>Wahrscheinlich agieren die verschiedenen Aktivierungsdomänen durch Interaktion mit anderen Proteinfaktoren, um die Transkription zu erleichtern. So kann es zu einer Verstärkung der aktivierenden bzw. der hemmenden Wirkung durch die gegenseitige Bindung verschiedener Transkriptionsfaktoren kommen. Dieses Zusammenspiel von Faktoren bildet den basalen Transkriptioskomplex, der mit der RNA- Polymerase interagiert.[<link ref="_bib749">49</link>,<link ref="_bib753">50</link>,<link ref="_bib858">51</link>] Transkriptionsfaktoren werden auf der Basis ihrer spezifischen Proteinstruktur in verschiedene Klassen nach ihrem DNA- Bindungs- und/ oder &#8211; Dimerisationsmotiv eingeteilt.[<link ref="_bib507">52</link>] Mehr als 80% der Transkriptionsfaktoren enthalten eines der folgenden Motive von Funktionsdomänen: Homeobox; Cystein- Histidin- Zinkfinger; Cystein- Cystein- Zinkfinger; Leucin- Zipper; HLH- Domäne.[<link ref="_bib754">53</link>]</p>
				</subsection>
			</section>
			<section id="N10745" label="1.3">
				<head>Die Bedeutung der Transkriptionsfaktoren TEL, AML1 und TEL- AML1 - ihre Funktion und Beteiligung an der Leukämogenese </head>
				<subsection id="N1074A" label="1.3.1">
					<head>Transkriptionsfaktor <em>TEL</em>
					</head>
					<p>
						<em>TEL</em> ist ein Vertreter der eukaryontischen ETS- Transkriptionsfaktoren Familie (<strong>E</strong>- <strong>t</strong>wenty- <strong>s</strong>ix- specific) und wird durch das <em>TEL- </em>Gen (<strong>T</strong>ranslokation <strong>E</strong>TS- like <strong>L</strong>eukemia), auch ETV6 (<strong>E</strong>TS- <strong>v</strong>ariant <strong>G</strong>ene <strong>6</strong>) genannt, auf dem kurzen Arm von Chromosom 12 (12p13) kodiert.[<link ref="_bib359">54</link>] </p>
					<block id="N1077D" label="1.3.1.1">
						<head>
							<pagenumber id="N10781" label="13" numbering="arabic" start="13"/>
							<em>TEL-</em> Gen </head>
						<p>Das <em>TEL-</em> Gen, das für einen ETS ähnlichen putativen Transkriptionsfaktor kodiert, wurde zuerst 1994 als ein Resultat seiner Fusion mit dem Plättchen assoziierten Wachstumsfaktor Rezeptor- &#946;- Gen (PDGFR&#946;) (<em>platelet derived growth factor receptor</em> &#946;) bei einer chronisch myelo- monozytären Leukämie (CMML) mit einer t(5;12) (q33;p13) Translokation identifiziert.[<link ref="_bib359">54</link>] </p>
						<p>BEANS et al. konstruierten 1996 eine detaillierte Karte der genomischen Region, die das <em>TEL</em>- Gen enthält. Demnach besteht das <em>TEL</em>- Gen aus 240kb (Kilobasen) und enthält acht Exons. Ein alternatives Exon 1 (Exon 1B) kann sich 12 kb <em>upstream</em> von Exon 3 befinden.[<link ref="_bib160">55</link>,<link ref="_bib161">56</link>] Die mRNA von <em>TEL</em> besteht aus acht Exons mit insgesamt 1356bp (Basenpaare) und kodiert für ein aus 452 Aminosäuren bestehendes nukleäres Phosphoprotein mit einer &#8222;<em>helix- loop- helix</em>&#8220;- Dimerisations- Domäne (HLH) am amino- terminalen Ende (5&#8216; Region) und einer ETS DNA- bindenden Domäne (DBD) am carboxy- terminalen Ende (3&#8216; Region). Das HLH- Motiv wird von den Exons 3 und 4 und die ETS DNA- bindende Domäne von den Exons 6 bis 8 kodiert. Auf der mRNA- Ebene finden sich drei verschiedene Transkripte (2400, 4300, 6200 Nukleotide), die möglicherweise durch differentielle Polyadenylierungs- Reaktionen der 3&#8216;- Region entstehen. </p>
						<p>
							<mm entity="Grafik1" file="Kothe_html_64eb7c56.png" id="N107B2" label="624#152">
								<caption>Abbildung 2: cDNA: TEL- Gen EXON 1 &#8211; EXON 8: schematische Darstellung der Exonstruktur mit Angabe der jeweils letzten Base im Exon.</caption>
							</mm>
						</p>
					</block>
					<block id="N107BC" label="1.3.1.2">
						<head>
							<em>TEL -</em> Protein und Funktion</head>
						<p>Das Charakteristische der ETS- Transkriptionsfaktorenfamilie ist die konservierte ETS DNA- bindende Domäne.[<link ref="_bib671">57</link>] Diese ETS- Domäne ist als ein &#8220;<em>helix- turn- helix</em>&#8221;- Motiv strukturiert und besteht aus 85 Aminosäuren.[<link ref="_bib767">58</link>] Sie ist hauptsächlich für die Bindung an spezifische Sequenzen über ein <em>GGAA/ T</em> Kernmotiv verantwortlich.[<link ref="_bib761">59</link>,<link ref="_bib762">60</link>,<link ref="_bib764">61</link>] ETS DNA- Bindungsstellen wurden in den regulatorischen Elementen von Genen gefunden, die in pluripotenten hämatopoetischen Vorläuferzellen beziehungsweise in spezifischen Zellreihen (T-, B- Zellen, myeloische Zellen) exprimiert werden.</p>
						<p>Eine Reihe von Proteinen, die der ETS Familie zugerechnet werden, besitzen neben der ETS DNA- bindenden Domäne die HLH- Protein- Dimerisations- Domäne. Diese homologe Region lässt sich u.a. bei <em>TEL</em>, FLI1, ETS1, ETS2, ERG2 und GABP&#945; finden.[<link ref="_bib765">62</link>,<link ref="_bib768">63</link>] Sie ist in Protein- Protein- Interaktionen involviert, die zu Homodimerisation und Heterodimerisation mit anderen Mitgliedern der ETS- Familie, wie z.B. FLI1 führen.[<link ref="_bib126">64</link>,<link ref="_bib293">65</link>,<link ref="_bib363">66</link>,<link ref="_bib114">67</link>,<link ref="_bib115">68</link>] Obwohl das ETS- Familienmitglied <em>TEL </em>in den verschiedensten Geweben exprimiert wird, ist über seine spezifische regulatorische Funktion bisher wenig bekannt. Eine wichtige Funktion haben die ETS- <pagenumber id="N10805" label="14" numbering="arabic" start="14"/>Transkriptionsfaktoren vor allem bei der Regulierung der Entwicklung und Funktion von Zellen der verschiedenen hämatopoetischen Zellreihen und des Immunsystems. Außerdem sind ETS- Proteine wichtig für die Regulierung der Expression von Genen, die an der Zellzyklus- Progression und der Apoptose beteiligt sind. <em>TEL</em> funktioniert als ein sequenzspezifischer DNA- bindender Transkriptionsregulator.[<link ref="_bib157">69</link>] WANG et al. konnten zeigen, dass <em>TEL</em> nicht für die Etablierung der Hämatopoese benötigt wird, sondern vielmehr für die Angiogenese des Dottersackes und für das Überleben ausgewählter Zellpopulationen. Weiterhin kamen sie zu dem Ergebnis, dass <em>TEL</em> nicht für die fetale Leberhämatopoese, wohl aber für die spätere Hämatopoese aller Zellinien im Knochenmark essentiell ist und schon während der Transformation von Leber- zu Knochenmarkhämatopoese eine kritische Rolle einnimmt. So ist <em>TEL</em> der erste Transkriptionsfaktor, dessen spezifische Beteiligung an der Hämatopoese im Knochenmark beschrieben wurde.[<link ref="_bib670">70</link>] </p>
						<p>CHAKRABARTI et al. fanden heraus, dass die zentrale Region von <em>TEL</em> eine von der HLH- Domäne unabhängige Repressoraktivität ausübt. Das spricht dafür, dass <em>TEL</em> seine Repressorfunktion durch zwei verschiedene Mechanismen vermittelt. Die Vermittlung über die zentrale Region ist von der Bindung von Korepressoren abhängig. Die Transkriptionsrepression, die durch die HLH- Domäne vermittelt wird, ist, so weit bekannt, von Korepressoren unabhängig. FEARS et al. bestätigten, dass das <em>TEL</em>- Protein als starker Repressor der Transkriptionsaktivierung des Promotors des M- CSF- Rezeptors durch den Transkriptionsfaktor <em>AML1</em> und des Enhancers von T- Zell- Rezeptor- &#946; im Zusammenspiel mit anderen Transkriptionsfaktoren wirkt.[<link ref="_bib339">71</link>] KWIATKOWSKI et al. zeigten, dass <em>TEL</em> normalerweise an sich selbst und an Fli1 bindet. In <em>transient transfection assays</em> transaktiviert Fli1 megakaryozytenspezifische Promotoren, und <em>TEL</em> inhibiert diesen Effekt. In Transaktivierungs- Studien, die deletierte Mutagene von <em>TEL</em> und vom <em>TEL</em>- <em>AML1-</em> Fusionsprotein nutzten, konnte man feststellen, dass die <em>helix- loop- helix</em> Domäne von <em>TEL</em> die Transaktivierung nur teilweise inhibiert und die komplette Hemmung die volle Länge des <em>TEL-</em> Moleküls, inklusive DNA- bindende Domäne, benötigt. <em>TEL</em> und Fli1 werden früh in der Hämatopoese exprimiert. Die Unfähigkeit von <em>TEL</em>- Fusionsproteinen, wie <em>TEL</em>- <em>AML1</em>, der Fli1 vermittelten Transaktivierung entgegenzuwirken, könnte zum malignen Phänotyp in humanen Leukämien, in welchen diese Fusionsproteine zu finden sind, führen. In weiteren Versuchen der Arbeitsgruppe um HICKSTEIN über die spezifischen Funktionen von <em>TEL</em> wurde der biologische Effekt der Interaktion zwischen Fli1 und <em>TEL</em> in hämatopoetischen Zellen untersucht.[<link ref="_bib861">72</link>] Es wurden beide getrennt oder gemeinsam in Zellen der K562 Leukämiezellinie exprimiert, die normalerweise weder endogenes <em>TEL</em> noch FLI1 enthält. Es fand sich eine dominante Suppression der Zellproliferation durch <em>TEL</em> durch einen down- regulierenden Effekt der Zyclin D3 Expression. Dies könnte eine weitere mögliche Erklärung dafür sein, wie die Disruption von <em>TEL</em> bei seiner Translokation und/ oder Deletion zu einer malignen Transformation führt. Dieser Mechanismus lässt weiterhin darauf schließen, dass die Lageveränderung des <em>TEL</em>- Gens in leukämischen Zellinien, in welchen <em>TEL</em> deletiert ist, zu einer Störung der normalen Wachstumskontrolle führt. BOUGUSLAW et al. haben außerdem durch die Expression des Wildtyps <em>TEL</em> in REH- Zellen, in denen normalerweise ein <em>TEL-</em> Allel mit <em>AML1</em> fusioniert und das andere <em>TEL-</em> Allel deletiert ist, auch eine Suppression des Zellwachstums, eine Abnahme des Zellüberlebens und einen p53 unabhängigen Anstieg der Expression des Apoptose assoziierten Gens BAX beobachten können.<em>TEL</em> führt also in dem Fall zur Triggerung einer Apoptoseantwort. Diese Ergebnisse könnten therapeutisch richtungweisend für Leukämien der Zellinien sein, in denen die <em>TEL-</em>
							<pagenumber id="N10882" label="15" numbering="arabic" start="15"/>Expression durch Translokation und/ oder Deletion verändert ist.</p>
					</block>
					<block id="N10888" label="1.3.1.3">
						<head>
							<em>TEL-</em> Veränderungen und Einfluss auf die Leukämogenese</head>
						<p>Zytogenetische Abweichungen unter Beteiligung des kurzen Armes von Chromosom 12 (12p), einschließlich Translokationen, Inversionen, Insertionen und Deletionen, wurden in einer Vielzahl von hämatopoetischen Malignomen beschrieben, u.a. in etwa 10% der Fälle von ALL, AML<em/>und myelodysplastischem Syndrom. <em>TEL</em> scheint an der größten Zahl von Translokationen beteiligt zu sein.[<link ref="_bib78">35</link>,<link ref="_bib556">42</link>,<link ref="_bib526">73</link>,<link ref="_bib288">74</link>] Zur Zeit ist eine <em>TEL-</em> Beteiligung in über 40 verschiedenen Translokationen bekannt. Das häufigste Fusionsgen, an dessen Bildung es in ALL des Kindesalters beteiligt ist, ist <em>TEL- AML1</em>.[<link ref="_bib151">75</link>] Die Fusionspartnergene von <em>TEL</em> kodieren für unterschiedliche Proteingruppen. So kodieren <em>AML1</em>, MN1 oder EVI1 beispielsweise für Transkriptionsfaktoren und PDGFR&#946;, ABL und JAK2 für Proteinkinasen.[<link ref="_bib359">54</link>,<link ref="_bib526">73</link>,<link ref="_bib288">74</link>,<link ref="_bib787">76</link>,<link ref="_bib812">77</link>] An der Fusion kann entweder die HLH- Domäne oder die DNA- bindende ETS- Domäne von <em>TEL</em> beteiligt sein. Die Bruchpunkte in <em>TEL</em> können beispielsweise zwischen Exon 1 und 2, zwischen 2 und 3 <em>upstream</em> der HLH- Domäne liegen oder zwischen 3 und 5 und 5 und 6.</p>
						<p>Grafik Nr. 3 veranschaulicht schematisch einige Beispiele für die Beteiligung von <em>TEL</em> an verschiedenen Translokationen.[<link ref="_bib93">78</link>]</p>
						<p>
							<mm entity="Grafik2" file="Kothe_html_m61276301.png" id="N108E1" label="473#191">
								<caption>Abbildung 3: Translokationen, an denen TEL bei Leukämien beteiligt ist.</caption>
							</mm>
						</p>
						<p>Der mögliche transformierende Effekt von <em>TEL</em> im Rahmen von Translokationen wird z.B. bei der Translokation t(3;12) in einer verstärkten Expression von EVI1 gesehen.[<link ref="_bib155">79</link>] In der von GOLUB et al. beschriebenen Translokation t(5;12) sowie auch in der Translokation t(9;12), die zu einer Fusion mit der ABL- Tyrosinkinasedomäne führt, wird die resultierende Transformation von <em>TEL</em> bzw. von dem durch die Fusion mit <em>TEL </em>entstehenden Fusionsprotein in einer gestörten Aktivierung von nachgeschalteten Signaltransduktionswegen gesehen.[<link ref="_bib359">54</link>] </p>
						<p>Bei 15-22% der ALL werden außer den Translokationen von Chromosom 12 auch terminale oder interstitielle Deletionen in der Region des <em>TEL-</em> Genortes (Chromosomale Banden 12p12-p13) gefunden.[<link ref="_bib560">80</link>] Der Verlust der normalen <em>TEL-</em> Expression ist ein häufiges und frühes Ereignis im Prozess der Leukämogenese, wobei entscheidend ist, in welchem Maße die Expression vermindert ist.[<link ref="_bib537">81</link>] Die Inaktivierung beider Kopien des <em>TEL- </em>Gens, einmal durch Translokation und zum anderen durch Deletion oder andere Mechanismen, also der Verlust der <em>TEL- </em>Region des Chromosom 12, unterstützt die schon 1996 von KOBAYASHI et al. aufgestellte These, dass <em>TEL</em>
							<pagenumber id="N10917" label="16" numbering="arabic" start="16"/>eine Funktion als Tumorsuppressorgen besitzen könnte.[<link ref="_bib62">82</link>]</p>
					</block>
				</subsection>
				<subsection id="N10922" label="1.3.2">
					<head>Transkriptionsfaktor <em>AML1</em>
					</head>
					<p>
						<em>AML1</em> (<strong>A</strong>cute <strong>M</strong>yeloid <strong>L</strong>eukemia <strong>1</strong> protein), auch synonym <em>core- binding factor alpha b subunit </em>(CBF&#945;2) genannt, wird zur Gruppe der Transkriptionsfaktoren der <em>core binding factors </em>(CBF) gerechnet. Diese Gruppe trägt auch den Namen Polyoma <em>enhancer binding proteins</em> (PEBP2).</p>
					<block id="N10945" label="1.3.2.1">
						<head>
							<em>AML1-</em> Gen </head>
						<p>Das <em>AML1- </em>Gen wurde 1991 bei der Klonierung der Translokation t(8;21), die mit einer akuten myeloischen Leukämie assoziiert ist, identifiziert. Es befindet sich auf dem langen Arm des Chromosom 21 und besteht aus 9 Exons, die ca. 150kb umspannen.[<link ref="_bib499">83</link>] <em>AML1 </em>kodiert für einen nukleären Transkriptionsfaktor. Es existieren verschiedene Transkripte von <em>AML1 </em>(a, b und c), die alle eine RUNT- homologe Domäne (RHD) enthalten, die von den Exons 3 bis 4 kodiert werden.[<link ref="_bib500">84</link>] Der Name ist abgeleitet von dem bei <em>Drosophilia melanogaster</em> zu findenden RUNT- Gen.[<link ref="_bib314">85</link>,<link ref="_bib793">86</link>] Die längeren Transkripte <em>AML1</em> b und c enthalten an ihrem carboxy- terminalen Ende eine weitere funktionelle Domäne, die sogenannte transkriptionsaktivierende Domäne (TAD). Daneben enthält <em>AML1</em> eine Zahl anderer funktioneller Bereiche, die für seine biologische Aktivität wichtig sind.[<link ref="_bib637">87</link>,<link ref="_bib194">88</link>,<link ref="_bib302">89</link>]</p>
						<p>
							<link id="_1115885958"/>
							<link id="_1119211165"/>
							<mm entity="Objekt2" file="Kothe_html_65cff1fa.gif" id="N10986" label="456#85"/>
						</p>
					</block>
					<block id="N1098C" label="1.3.2.2">
						<head>
							<em>AML1</em> - Protein und Funktion</head>
						<p>Die <em>core binding factors</em> sind Heterodimere und bestehen aus zwei Untereinheiten. Die Untereinheit &#945; wird vom <em>AML1- </em>Gen kodiert und die Untereinheit &#946; vom CBF&#946;- Gen auf Chromosom 16q22. Während <em>AML1</em> ein nukleäres Protein ist, erfolgt die Bildung von CBF&#946; im Zytoplasma mit einem anschließenden Import in den Kern durch die Heterodimerisation mit der Untereinheit CBF&#945;.[<link ref="_bib6">90</link>,<link ref="_bib467">91</link>,<link ref="_bib801">92</link>] Sie bilden zusammen mit vielen anderen gewebespezifischen Transkriptionsfaktoren oder Koaktivatoren, wie beispielsweise p300 und CBP, die direkt an die TAD von <em>AML1</em> binden, einen transkriptionsaktivierenden Komplex.[<link ref="_bib425">93</link>] </p>
						<p>Die &#945;- Untereinheit des Transkriptionsfaktorkomplexes kann auch von AML- 2 (CBF&#945;3) (Chromosom 1p36) oder AML3 (CBF&#945;1) (Chromosom 6p21), die der gleichen <em>core binding factors</em> (CBF&#945;) Familien angehören, gebildet werden. Diese &#945;- Untereinheiten unterstützen die Bindung an die DNA, ohne aber selbst direkt an sie zu binden.[<link ref="_bib140">94</link>,<link ref="_bib804">95</link>] Die 118 Aminosäuren (AS) enthaltende RUNT- homologe- Domäne vermittelt die DNA- Bindung von <em>AML1</em> durch die Erkennung des Enhancer- Kern- Motivs <em>TGT/ cGGT</em>, welche für die transkriptionelle Regulierung einer Reihe von viralen und zellulären Enhancern und Promotoren wichtig ist.[<link ref="_bib518">96</link>,<link ref="_bib668">97</link>,<link ref="_bib486">98</link>,<link ref="_bib830">99</link>] Des weiteren ist die RUNT- Domäne an der aktivitätsverstärkenden Bindung des Kofaktors CBF&#946; beteiligt. Die durch das Enhancer- Kern- Motiv beeinflusste Genexpression ist zusätzlich von benachbarten Bindungsstellen zellreihenspezifischer Transkriptionsfaktoren abhängig, was zu der Annahme geführt hat, dass <em>AML1</em> die Organisation der Transkription <pagenumber id="N109D9" label="17" numbering="arabic" start="17"/>übernimmt, indem es gewebespezifische Transkriptionsfaktoren zu einem Komplex aus Nukleoproteinen zusammenführt und so eine zellinienspezifische Transkription vermittelt.[<link ref="_bib833">100</link>] Zielsequenzen für die Transkriptionsaktivierung durch <em>AML1</em> sind eine Reihe hämatopoesespezifischer Gene, wie der Myeloperoxidase (MPO), der neutrophilen Elastase, die Promotorregion von Complement Receptor Type 1 (CR1), der Wachstumsfaktoren <em>granulocyte- macropphage colony- stimulating factor </em>(GM- CFS) und Zytokin Interleukin- 3 (IL3), der Wachstumsfaktor- Rezeptor CSF- 1R (<em>colony- stimulating- factor</em>- 1) und die Untereinheiten des T- Zellantigenrezeptors: &#945;, &#946; und &#948;.[<link ref="_bib314">85</link>,<link ref="_bib140">94</link>,<link ref="_bib834">101</link>,<link ref="_bib836">102</link>]<br/>
							<em>AML1</em> wird während der Organentwicklung vielerorts gefunden, wie z.B. in hämatopoetischen Stammzellen, in der olfaktorischen und gustatorischen Schleimhaut und in neuralen Ganglienzellen. Später findet sich eine Expression normalerweise nur in den hämatopoetischen Zellen.[<link ref="_bib309">103</link>] Auf der Suche nach der Funktion und Bedeutung von <em>AML1</em> haben vor allem Experimente mit homozygoter Deletion des Maus <em>AML1-</em> Genes zu der Annahme geführt, dass der <em>AML1</em>/ CBF&#946; Komplex Schlüsselregulator der Genexpression während der frühen normalen Hämatopoese aller hämatopoetischen Zellinien ist.[<link ref="_bib523">104</link>,<link ref="_bib593">105</link>] <br/>Die normale Funktion von <em>AML1</em>/ CBF&#946; ist demnach die Aktivierung der Transkription. Es wurden aber auch verschiedene Splicevarianten von <em>AML1</em> gefunden, denen die TAD fehlt und die somit durch ihre Expression eher für eine Hemmung der Transkription verantwortlich gemacht werden.[<link ref="_bib636">106</link>] Eine wahrscheinlich zusätzliche Funktion von <em>AML1</em> ist seine Aktivierung der DNA- Replikation, auf die hier aber nicht weiter eingegangen werden soll.[<link ref="_bib303">107</link>]<br/>Um beispielsweise die Funktion von <em>AML1</em> während der B- Zelldifferenzierung zu untersuchen, da <em>AML1</em> im Rahmen der Translokation <em>TEL- AML1</em> sehr häufig in B- Vorläuferzellen gefunden wird, wurden verschiedene regulatorische Regionen von B- Zell spezifischen Genen für mögliche <em>AML1-</em> bindende- Regionen gesucht. Es wurde eine putative <em>AML1-</em> Bindungsregion im Promotor des B- Zell spezifischen Tyrosinkinasegens BLK gefunden. BLK wird mit dem B- Zellantigenrezeptor in Verbindung gebracht und ist in vielfältige Signaltransduktionswege involviert. Das Antigen- <em>crosslinking</em> zum B- Zellrezeptor führt zu einem schnellen Anstieg der Tyrosinkinaseaktivität, was wiederum zu einer Aktivierung einer Vielzahl von Signaltransduktionswegen führt. Der Antigenrezeptor enthält selbst keine intrinsische Tyrosinkinasedomäne. Deshalb führt die Tyrosinkinaseaktivierung über eine vermittelte Signaltransduktion zu einer Interaktion zweier B- Zell antigenrezeptorassoziierten Proteine, Ig &#945; und Ig &#946; mit den zytoplasmatischen SRC ähnlichen Kinasen, BLK, LYN und FYN. Diese schnelle Aktivierung der Tyrosinkinase triggert eine Kaskade von <em>downstream</em> Ereignissen, die zu einer veränderten Genexpression und entweder zu Zelldifferenzierung und Proliferation oder zu Apoptose führen.[<link ref="_bib843">108</link>]</p>
						<p>
							<mm entity="Grafik12" file="Kothe_html_m19095dc0.png" id="N10A45" label="613#190">
								<caption>Abbildung 4: Der heterodimere AML1/ CBF&#946; Transkriptionsfaktor. </caption>
							</mm>
						</p>
					</block>
					<block id="N10A4F" label="1.3.2.3">
						<head>
							<em>AML1-</em> Veränderungen und Einfluss auf die Leukämogenese</head>
						<p>Auch der <em>AML1</em>/ CBF&#946;- Transkriptionsfaktorkomplex scheint einer des häufigsten Ziele von Translokationen bei humanen Leukämien zu sein. Er ist in etwa 30% der AML und in 25% der ALL- Fälle involviert. Der Bruchpunkt in <em>AML1</em> bei seiner Beteiligung an Translokationen liegt meist hinter der RUNT- Domäne. Beispielhaft veranschaulicht die Abbildung Nr. 5 einige Translokationen an denen <em>AML1</em> beteiligt ist.</p>
						<p>
							<mm entity="Grafik3" file="Kothe_html_m7fa30c72.png" id="N10A65" label="486#179">
								<caption>Abbildung 5: Translokationen, in die AML1bei Leukämien und MDS (Myelodysplastisches Syndrom) involviert ist.</caption>
							</mm>
						</p>
						<p>Durch die Translokation von <em>AML1</em> in die unphysiologische Nachbarschaft anderer Gene, kann ein Fusionsgen entstehen, das für ein Fusionsprotein mit neuen Eigenschaften kodiert. Eine Translokation von AML1 a kann beispielsweise zu einer Blockierung von Granulozyten und zu einer Stimulation der Proliferation myeloischer Zellinien führen.[<link ref="_bib636">106</link>] Das bisher meiste Wissen über die Funktion von <em>AML1</em> wurde im Rahmen seiner Fusion mit dem Transkriptionssuppressor <em>eight- twenty- one</em> Gen (ETO) (ebenfalls gebräuchliche Namen sind die Bezeichnungen: MTG8 und CBFA2T1) auf Chromosom 8 erlangt. Diese Translokation t(8;21) (q22;q22) kodiert für ein <em>AML1</em>/ ETO Fusionsprotein. Seine Expression führt zu einer Neutralisierung der normalen <em>AML1</em>/ CBF&#946; vermittelten Aufgaben. Wie OKUDA et al. zeigen konnten, kommt es unter anderem durch eine aktive Hemmung der transkriptionsaktivierenden Funktion zu einer Beendigung der Differenzierung und durch ein Zusammenspiel mit anderen genetischen Mutationen zu einer Veränderung der Selbsterneuerungsfähigkeit und so zu einer direkten Induktion der Bildung, Reifung und Proliferation abnormaler hämatopoetischer Vorläuferzellen mit einer abnorm schnellen Teilungsrate mit der Ausbildung eines leukämischen Zellklons.[<link ref="_bib154">109</link>] Ähnlich wie das <em>AML1-</em> Gen kann sein heterodimerer Partner, das CBF&#946;- Gen, Ziel chromosomaler Veränderungen sein. So fusioniert es mit dem <em>smooth muscle myosin heavy chain</em> Gen, MYH11, durch inv (16) oder t(16;16), was ebenfalls zu einer direkten Unterdrückung der <em>AML1</em> vermittelten Transkriptionsaktivierung führt.[<link ref="_bib851">110</link>,<link ref="_bib847">111</link>] Dies könnte dafür sprechen, dass also beide Untereinheiten des CBF Heterodimeres direkt in die Pathogenese akuter Leukämien involviert sein können.[<link ref="_bib459">112</link>] Alle bisherigen über <em>AML1</em> erhobenen Daten &#8211; v.a. über die Beteiligung an den Translokationen <em>AML1- </em>ETO und <em>TEL- AML1 </em>erwecken den Eindruck, dass die Veränderungen der Transkriptionskaskade, die durch <em>AML1</em> vermittelt werden, die häufigsten Mechanismen im Transformationsprozess humaner Leukämien sind.[<link ref="_bib160">55</link>,<link ref="_bib523">104</link>,<link ref="_bib755">113</link>] </p>
					</block>
				</subsection>
				<subsection id="N10AB7" label="1.3.3">
					<head>
						<pagenumber id="N10ABB" label="19" numbering="arabic" start="19"/>
						<em>TEL</em>- <em>AML1-</em> Fusionstranskript </head>
					<p>Die Genfusion von <em>TEL </em>und <em>AML1</em> ist die bisher am häufigsten beschriebene reziproke chromosomale Rekombination bei Leukämien im Kindesalter. ROMANA et al. zeigten als erste, dass <em>TEL- AML1</em> mit einer Häufigkeit von 23% die häufigste genetische Rekombination bei Ersterkrankungen einer B- Vorläuferzell- ALL bei Kindern ist.[<link ref="_bib160">55</link>] Viele folgende Untersuchungen zur Prävalenz dieser Translokation bestätigten eine Häufigkeit zwischen 20 und 28% bei ALL- Ersterkrankungen.[<link ref="_bib755">113</link>,<link ref="_bib511">114</link>,<link ref="_bib478">115</link>,<link ref="_bib166">116</link>,<link ref="_bib167">117</link>] Das Fusionstranskript wird auch in ALL- Fällen Erwachsener hingegen nur mit einer Frequenz bis 3,4% festgestellt und dies auch nur bei Erwachsenen unter einem Alter von 28 Jahren.[<link ref="_bib562">118</link>,<link ref="_bib230">119</link>] <em>TEL- AML1</em> wird selten in ALL- Fällen des Säuglingsalters gefunden und ebenfalls selten bei Menschen, bei denen sich eine Trisomie des Chromosoms 21 nachweisen lässt. GOLUB et al. konnten 1995 das erste mal mittels molekulargenetischer Untersuchungsmethoden die Fusion des Transkriptionsfaktors <em>TEL</em> mit dem Transkriptionsfaktor <em>AML1 </em>beschreiben.[<link ref="_bib360">120</link>] Sie zeigten damit, dass Veränderungen des <em>AML1-</em> Gens nicht nur mit myeloischen Leukämien, wie bisher bekannt, sondern auch mit lymphoblastischen assoziiert sein kann. Die Frage, warum die Fusion mit dem <em>TEL-</em> Gen nur in BVZ- ALL vorkommt, konnte bisher nicht beantwortet werden. Eine mögliche Erklärung läge in einer spezifischen Wirkung des Fusionsproteins auf die Proliferation und/ oder das Überleben von B- Vorläufer Zellen. Nachdem nicht mehr nur die zytogenetischen Nachweismethoden, mit denen <em>TEL- AML1</em> in den seltensten Fällen nachgewiesen werden kann, zur Verfügung standen, ist bis heute eine intensive Forschung über die prognostische Bedeutung von <em>TEL- AML1</em> und über die Rolle dieser Fusion in der Entwicklung maligner Erkrankungen zu verzeichnen. </p>
					<block id="N10B0B" label="1.3.3.1">
						<head>
							<em>TEL- AML1-</em> Gen </head>
						<p>Bei der Translokation t(12;21) fusionieren das <em>TEL-</em> Gen von Chromosom 12 und das <em>AML1-</em> Gen von Chromosom 21. Dies führt zu der Bildung zweier chimärer Gene: <em>TEL- AML1</em> und <em>AML1-</em>
							<em>TEL</em>. Nur ersteres findet sich konstant in Zellen, die diese Translokation aufweisen.[<link ref="_bib537">81</link>,<link ref="_bib755">113</link>] Der Bruchpunkt von Chromosom 12 liegt im 5. Intron des <em>TEL- </em>Gens, wohingegen der Bruch von <em>AML1</em> in einem großen und bisher weitgehend unsequenzierten Bereich liegt, der die ersten zwei Introns des <em>AML1-</em> Gens umfasst.[<link ref="_bib97">121</link>] Wie in anderen Fusionsgenen bei Leukämien beschrieben, ist der Bruchpunkt im Intron und die Sequenz der Fusion jeder/ s Patientin/ Patienten einmalig und kann somit als stabiler genomischer Marker eines Zellklons angesehen werden. Die Fusion der beiden Gene <em>TEL</em> und <em>AML1</em> führt normalerweise zu einer von zwei Hybrid- Fusions- mRNA, zu Typ A oder B. Bei Typ A handelt es sich um eine Fusion von <em>TEL</em> Exon 5 mit <em>AML1</em> Exon 2 und bei Typ B um eine Fusion von <em>TEL</em> Exon 5 mit <em>AML1</em> Exon 3. Zu diesen zwei am häufigsten vorliegenden <em>TEL- AML1</em> mRNA Typen existieren noch zwei weitere, Typ C und Typ D. Typ C als Fusion zwischen <em>TEL</em> Exon 5 und <em>AML1</em> Exon 2 mit Exon 3 ausgeschlossen und Typ D als Fusion aus <em>TEL</em> Exon 5 mit <em>AML1</em> Exon 4. BARTOLO et al. konnten zeigen, dass in dem von ihnen untersuchten PatientInnenkollektiv durchgehend bei allen PatientInnen diese vier Typen zusammen nachweisbar waren.[<link ref="_bib864">122</link>] Deshalb scheint es wahrscheinlich, dass alle vier Fusionstranskripte in ein und demselben Translokationsbruchpunkt ihren Ursprung haben und es bei der anschließenden Translation zu alternativen Splicevarianten kommt. Typ A und B werden in einer signifikant größeren Menge gefunden. Bei MRD (<em>minimal residual disease detection</em>) Untersuchungen konnten BARTOLO et al. nach der kompletten Remission einer <em>TEL- AML1</em> positiven ALL nur noch Typ A nachweisen. <pagenumber id="N10B64" label="20" numbering="arabic" start="20"/>Es scheint, dass die zwei vorherrschenden <em>in- frame</em>
							<em>TEL- AML1-</em> Transkripte mit der Leukämogenese assoziiert sind. </p>
					</block>
					<block id="N10B70" label="1.3.3.2">
						<head>
							<em>TEL- AML1-</em> Protein </head>
						<p>Die chimäre <em>TEL- AML1-</em> mRNA kodiert für ein aus 796 Aminosäuren (AS) bestehendes Protein. Seine 336 AS am amino- terminalen Ende stammen von <em>TEL</em> (enthält die <em>helix- loop- helix-</em> Domäne, die für die DNA- Bindung verantwortliche ETS- Domäne geht verloren) und sind mit den Aminosäuren 21- 479 von AML1 B (enthält die RUNT- und TAD- Domäne) fusioniert, also mit fast dem gesamten <em>AML1</em>.[<link ref="_bib360">120</link>,<link ref="_bib123">123</link>] <em>TEL- AML1</em> kann Heterodimere mit dem Wildtyp <em>TEL</em> durch die HLH- Domäne bilden. BEMARDIN et al. stellten fest, dass das sonst hauptsächlich im Zytoplasma befindliche endogene <em>TEL</em> durch die Expression von <em>TEL- AML1</em> in den Kern transloziert wird und dass dies wahrscheinlich über die Interaktion von <em>TEL</em> zu <em>TEL- AML1</em> durch die HLH- Domäne geschieht.[<link ref="_bib865">124</link>] </p>
						<p>
							<mm entity="Grafik4" file="Kothe_html_1b7ef262.png" id="N10BA7" label="537#279">
								<caption>Abbildung 6: Vereinfachtes Schema von TEL, AML1 und TEL- AML1. TEL fusioniert fast mit dem gesamten AML1.</caption>
							</mm>
						</p>
					</block>
					<block id="N10BB1" label="1.3.3.3">
						<head>Hypothesen und bisheriges Wissen über Funktion und Einfluss von <em>TEL- AML1</em> auf die Leukämogenese</head>
						<p>Die Struktur von <em>TEL- AML1</em> lässt vermuten, dass die Fähigkeit an <em>AML1-</em> Zielsequenzen zu binden erhalten bleibt und es weiterhin zu einer Interaktion mit CBF&#946; kommt. Ebenfalls bleibt wohl die Funktion der HLH- Domäne von <em>TEL</em> erhalten. Das <em>TEL- AML1</em> Fusionsprotein verändert die normalen Funktionen des endogenen <em>AML1</em> und <em>TEL</em> als Resultat der Fusion der unterschiedlichen funktionellen Domänen, die jetzt in einem Molekül vereinigt sind. Diese Annahme wird u.a. durch die direkte von <em>TEL- AML1</em> ausgelöste Suppression der <em>AML1</em> vermittelten Transkriptionsaktivierung bestätigt.[<link ref="_bib339">71</link>,<link ref="_bib123">123</link>,<link ref="_bib488">125</link>] <em>AML1</em> entwickelt sich von einem Transkriptionsaktivator zu einem Transkriptionsrepressor. Für diese Unterdrückung der <em>AML1-</em> Funktion wird sowohl die HLH- Domäne von <em>TEL</em> als auch die DNA- bindende Domäne von <em>AML1</em> benötigt. Die Repression erfolgt nicht durch einen einfachen Wettstreit um die Bindung an das Enhancer- Kern- Motiv, vielmehr scheint es ein aktiver Prozess zu sein, der die beiden Domänen beteiligt. Wahrscheinlich wird der Mechanismus, durch den <em>TEL- </em>
							<pagenumber id="N10BEE" label="21" numbering="arabic" start="21"/>
							<em>AML1</em> zu einer Transformation führt, durch eine Unterbrechung des normalen <em>TEL-</em> Reaktionsweges durch die Heterodimerisierung mit <em>TEL- AML1</em> vermittelt. Weiterhin kann durch eine Bindung an das Enhancer- Kern- Motiv durch <em>TEL- AML1</em> die Expression der Gene verändert werden, die normalerweise der <em>AML1</em>/ CBF&#946;- Komplex reguliert. Wie die HLH- Domäne im einzelnen zu dieser <em>AML1-</em> Repression beiträgt, bleibt vorerst ungeklärt. Bekannt ist dagegen, dass die HLH- Domäne die Repression durch eine Protein- Protein Interaktion mit bisher nicht definierten zusätzlichen Molekülen unterstützt, die für seine biologische Aktivität vonnöten sind. Durch die dominante Unterdrückung der normalen Funktion von <em>AML1</em> in der hämatopoetischen Entwicklung trägt also <em>TEL- AML1</em> wahrscheinlich direkt zu einer hämatopoetischen Zelltransformation bei.[<link ref="_bib560">80</link>,<link ref="_bib742">126</link>]</p>
						<p>Das nicht translozierte <em>TEL-</em> Allel scheint im Transformationsprozess von Bedeutung zu sein. Interessant ist, dass es sehr häufig deletiert ist. RAYNAUD et al. beschreiben dieses Phänomen bei Ersterkrankungen in 14 von 16 untersuchten Fällen und SEEGER et al. fanden bei <em>TEL- AML1</em> positiven Rezidiven eine Deletion in 41,7% (10 von 24 PatientInnen) der Fälle im Gegensatz zu nur 13,3% (6 von 45 PatientInnen) der <em>TEL- AML1</em> negativen Fälle.[<link ref="_bib560">80</link>,<link ref="_bib742">126</link>] Diverse Untersuchungen über die Deletion des zweiten <em>TEL-</em> Allels haben zu der Annahme geführt, dass die Deletion ein sekundäres Ereignis in <em>TEL- AML1</em> positiven Leukämien ist und für die Progression der Leukämie verantwortlich ist. <em>TEL</em> würde demnach die Funktion eines untypischen Tumorsuppressorgenes zukommen, dessen Verlust ein potenzierendes Ereignis darstellt, durch das erst die tatsächlichen transformierenden Eigenschaften von <em>TEL- AML1</em> zum Tragen kommen.[<link ref="_bib630">127</link>] Die Wildtyp <em>TEL-</em> Funktion in Zellen mit <em>TEL- AML1-</em> Fusion mag in einer Aktivitätshemmung des Fusionsproteins liegen oder in der Funktion als Tumorsuppressor, dessen Inaktivierung es dem Fusionsprotein erlaubt, Transformationen auszulösen.[<link ref="_bib576">128</link>] </p>
						<p>Einige Einblicke in den transformierenden Prozess im Zusammenhang mit der Translokation t(12;21) liefern beispielsweise Experimente über den Einfluss von <em>TEL- AML1</em> auf den TCR&#946;- Enhancer. Das carboxy- terminale Ende von <em>AML1</em> B ist normalerweise für die Transaktivierung des TCR&#946;- Enhancers verantwortlich, was durch die Fusion mit <em>TEL</em> verhindert wird.[<link ref="_bib867">129</link>] Ein anderes Beispiel geben Untersuchungen über den Einfluss von <em>TEL- AML1</em> auf die Expression des Zytokins Interleukin- 3 (IL3). Für IL3 wurde ein inhibitorischer Einfluss auf das Zellwachstum von B- Lymphozyten bezüglich der Proliferation und des Überlebens <em>in vitro</em> beschrieben.[<link ref="_bib867">129</link>] Das IL3- Gen besitzt eine <em>AML1</em> konsensusbindende Region in seinem Promotor, die Beziehung zu der Transkriptionsstartregion hat, welche für die Aktivierung von AML1 A oder AML1 B benötigt wird. Der Interleukin- 3 Promotor ist also ein potentiell relevantes Zielgen für <em>TEL- AML1</em>. UCHIDA et al. fanden durch Transfektionsversuche heraus, dass <em>TEL- AML1</em> die basale IL3- Promotor Aktivität in lymphoiden Zellen unterdrückt. Hierfür werden drei verschiedene Domänen von <em>TEL- AML1</em> benötigt: die HLH- Domäne von <em>TEL</em>, die RUNT- Domäne von <em>AML1</em> und eine 74 AS <em>downstream</em> von der RUNT- Domäne liegende Region in <em>AML1</em>.[<link ref="_bib187">130</link>] Die transkriptionsaktivierende Funktion von AML1 A und B am IL3- Promotor wird durch die Fusion mit <em>TEL</em> im Sinne einer Repression der IL3- Expression verändert. Mit diesen Ergebnissen in Übereinstimmung steht, dass in <em>TEL- AML1</em> positiven Zellen keine autokrine IL3- Produktion zu finden ist.[<link ref="_bib865">124</link>] Es ist jedoch bisher unklar, ob die Unterdrückung der IL3- Expression durch <em>TEL- AML1</em> in B- Zellen eine wirklich funktionelle Konsequenz haben könnte.</p>
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				</subsection>
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				<head>
					<pagenumber id="N10C8B" label="22" numbering="arabic" start="22"/>Translokation t(12;21) <em>TEL- AML1</em> als häufigste genetische Veränderung bei ALL im Kindesalter </head>
				<p>Die Translokation t(12;21) (p13;q22) ist die häufigste zur Zeit bekannte prävalente strukturelle chromosomale Aberration bei akuten lymphoblastischen Leukämien im Kindesalter. Sie findet sich in jedem fünften Fall einer ALL- Ersterkrankung. </p>
				<p>Die genaue Identifizierung von chromosomalen Veränderungen bei PatientInnen mit Leukämien gewinnt zunehmend an Bedeutung bei der Diagnosefindung und Gestaltung der Behandlung mit Hilfe von Risikostratifizierungen anhand molekulargenetischer Merkmale. In diesem Sinn wurden verschiedene Studien zu dem prognostischen Wert der <em>TEL- AML1-</em> Genfusion durchgeführt. Schon die erste Studie von SHURTLEFF et al. 1995 vermittelte den Eindruck, dass die <em>TEL- AML1</em> positiven ALL- Erkrankungen mit einer besseren Prognose assoziiert werden können. Diese PatientInnenkohorte wurde aber nicht mit einem einheitlichen Behandlungsprotokoll therapiert, und die Zahl der untersuchten PatientInnen war zu gering, um statistisch signifikante Aussagen zu treffen.[<link ref="_bib755">113</link>] Sich anschließende Studien, die einheitlichere Protokolle risikoadaptierter Polychemotherapien verwendeten, konnten durchgehend zeigen, dass die <em>TEL- AML1-</em> Expression bei Ersterkrankungen einer ALL im Kindesalter mit einer sehr guten Prognose assoziiert ist.[<link ref="_bib511">114</link>,<link ref="_bib478">115</link>,<link ref="_bib167">117</link>,<link ref="_bib279">131</link>] Die fünf- Jahres- Überlebenswahrscheinlichkeit lag bei etwa 90 ± 5%, im Vergleich zu 65 ± 5% bei <em>germline</em> Konfiguration der für <em>TEL</em> und <em>AML1</em> kodierenden Gene. Charakteristischerweise fanden sich bei <em>TEL- AML1-</em> Positivität fast ausschließlich ein B- Vorläuferzell Phänotyp einer ALL, ein Altersgipfel bei initialer Diagnose zwischen ein und zehn Jahren, eine initiale Leukozytenzahl von &lt; 50000/µl und keine hyperdiploiden Karyotypen (unter 50 Chromosomen).[<link ref="_bib580">37</link>,<link ref="_bib755">113</link>,<link ref="_bib478">115</link>,<link ref="_bib166">116</link>,<link ref="_bib167">117</link>,<link ref="_bib633">132</link>,<link ref="_bib547">133</link>] All dies sind Faktoren, die für ein niedriges Risiko und eine gute Prognose sprechen. Es fand sich allerdings weiterhin ein statistisch signifikanter Zusammenhang mit der Präsenz einer Koexpression eines myeloiden Antigens, was ursprünglich als ein ungünstiger prognostischer Faktor betrachtet wurde.[<link ref="_bib359">54</link>,<link ref="_bib256">134</link>] Es wurde ebenfalls berichtet, dass ein <em>TEL-</em> Rearrangement an sich, nicht nur in der Beteiligung an der Fusion mit <em>AML1</em>, mit einer besseren Prognose assoziiert ist.[<link ref="_bib166">116</link>] Die Frage, ob <em>TEL- AML1</em> ein eigenständiger signifikanter prognostischer Faktor ist, oder ob er nur mit anderen schon bekannten prognostischen Faktoren wie Alter und initialer Leukozytenzahl assoziiert ist, konnte sowohl für <em>TEL-</em> Rearrangements als auch für die Fusion <em>TEL- AML1</em> mittels multivarianter Analysen retrospektiv untersuchter PatientInnenkollektive, damit beantwortet werden, dass er unabhängig für eine gute Prognose steht.[<link ref="_bib622">135</link>] </p>
				<p>In der Erwartung einer sehr niedrigen Inzidenz für <em>TEL- AML1-</em> Fusionsgene, wegen der für Ersterkrankungen beschriebenen günstigen Prognose, wurden von SEEGER et al. retrospektiv PatientInnen mit ALL- Rezidiv gescreent, wobei überraschenderweise die Inzidenz mit ca. 20% etwa so hoch war wie bei der Erstdiagnose einer ALL.[<link ref="_bib605">136</link>] Diese klar widersprüchlichen Ergebnisse könnten z.B. darauf hinweisen, dass die Prognose durch die verwendete initiale Therapie beeinflusst wird. Trotz der offensichtlich recht hohen <em>TEL- AML1-</em> Inzidenz im Rezidivfall einer ALL konnte gezeigt werden, dass dieses PatientInnenkollektiv sich durch eine gute mittelfristige Prognose und ein langes erkrankungsfreies Intervall auszeichnet. </p>
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