Krusch, Andreas: Hochdosischemotherapie bei Hodentumoren: Eine retrospektive Auswertung der Therapieergebnisse von 1989 bis 1995

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Kapitel 5. Zusammenfassung

Das Konzept der HDCT wurde Ende der 80er Jahre entwickelt, um die bis dahin noch unbefriedigenden Behandlungsergebnisse bei Patienten mit rezidivierten und/oder refraktären Keimzelltumoren zu verbessern. Bereits in den initialen Phase I/II Studien konnte die Wirksamkeit einer HDCT belegt werden (17, 63). In konsekutiven Therapiestudien wurden an verschiedenen Zentren weltweit die initialen Behandlungsergebnisse bestätigt, die Indikation zur Durchführung einer HDCT eingegrenzt und die Applikation einer HDCT vereinfacht. Insbesondere trug die Identifikation von Prognosefaktoren dazu bei, dieses aufwendige und nebenwirkungsreiche Verfahren vor allem bei denjenigen Patienten einzusetzen, die am ehesten von einer HDCT profitieren würden (6). Eine prospektive Überprüfung dieser Prognosefaktoren stand bislang jedoch aus und konnte in der vorliegenden Arbeit realisiert werden. Weiterhin war vor allem über die Spätfolgen einer HDCT bei Langzeitüberlebenden wenig bekannt. Beiden Fragen wurde in der vorliegenden Arbeit deshalb schwerpunktmässig nachgegangen. Desweiteren war zwar in bereits vorangehenden Analysen gezeigt worden, dass der Einsatz von PBPC anstelle von KMSC zu einer schnelleren hämatopoetischen Rekonstitution nach HDCT und ASCR führt, allerdings wurden diese Analysen an kleinen Patientenkollektiven durchgeführt. Deshalb wurde in der vorliegenden Arbeit ebenfalls untersucht, inwieweit sich diese initialen Ergebnisse bei Rekrutierung weiterer Patienten bestätigen würden.

In der vorliegenden Arbeit wurden 150 Patienten analysiert, welche über einen Zeitraum von 6 Jahren zwischen August 1989 und September 1995 in konsekutiven Studienprotokollen mit konventionell-dosierter Salvagechemotherapie gefolgt von einem Zyklus HDCT mit den Substanzen Carboplatin, Etoposid und Ifosfamid einheitlich behandelt worden waren.

Bei einem medianen Nachbeobachtungszeitraum von 55 Monaten waren 34% der Patienten am Leben und tumorfrei, das Gesamtüberleben lag bei 39%. Die in einer früheren Analyse von Beyer et al. entwickelte Prognoseklassifikation konnte prospektiv bestätigt werden. In den Patientenkategorien "gute Prognose" und "intermediäre Prognose" ergaben sich ähnliche, wenn auch etwas schlechtere Überlebensraten im Vergleich zu den initial für die Klassifikation publizierten Ergebnissen. In der Kategorie "schlechte Prognose" gab es keine Langzeitüberlebenden. Die Überlebenszeiten in den drei Patientenkategorien waren auch bei prospektiver Validierung signifikant unterschiedlich. Bei etwa einem Drittel der Patienten traten persistierende Langzeitnebenwirkungen auf. Dazu zählten dauerhafte Einschränkungen der Nierenfunktion, Toxizitäten des PNS mit persistierender Polyneuropathie und Ototoxizität mit subjektiver Hörminderung und Tinnitus.


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Die Therapieintensivierung der Salvagebehandlung rezidivierter und/oder refraktärer Keimzelltumoren mittels HDCT führte somit zwar zu einer beträchlichen Zahl an Langzeitüberlebenden, die im nicht randomisierten, historischen Vergleich höher erscheint als dies mit alleiniger konventionell-dosierter Therapie zu erwarten gewesen wäre. Allerdings war dieser Therapieerfolg bei etwa einem Drittel der Patienten mit tolerablen, aber über Jahre noch persistierenden Spättoxizitäten verbunden. Zudem müssen die ermutigenden Ergebnisse mit HDCT erst in prospektiven, randomisierten Studien im Vergleich mit einer konventionell-dosierten Behandlung bestätigt werden, bevor der Einsatz einer HDCT als wirksames Konzept der Behandlung rezidivierter und/oder refraktärer Hodentumoren allgemein anerkannt werden kann.

Weitere Verbesserungen der HDCT erscheinen denkbar. Neuere und möglicherweise wirksamere Zytostatika könnten die Effektvität der Behandlung verbessern, bei einer gleichzeitig geringeren Rate an schweren therapieassoziierten Nebenwirkungen. Weiterhin könnte durch die Anwendung repetitiver HDCT Zyklen die Therapieintensität der Behandlung weiter erhöht werden, mit der Hoffnung, die Ansprechraten und das Überleben dieser Patienten auch weiterhin verbessern zu können. Beide Strategien werden in derzeit aktiven Studienprotokollen untersucht.


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