3 Ergebnisse

3.1 Auswertung der Anamnesebögen und der orthopädischen Untersuchungsbefunde

↓43

Nach jeder Messung wurden die erhobenen Messwerte mit dem Probanden erörtert. Grobe Auffälligkeiten, wie zum Beispiel eine übermäßige Belastung des Fußinnenrandes, konnten so nochmals anamnestisch hinterfragt werden. So ein Hinweis konnte zum Beispiel die atypische Abnutzung von Schuhsohlen sein. Die Ergebnisse konnten so in die Auswertung einfließen.

3.1.1 Vergleichsgruppe

Eine Gruppe Fussgesunder dient bei der Interpretation unserer Messungen und Ergebnisse als Referenzgruppe.

↓44

Von den insgesamt 64 Probanden befinden sich 31 Probanden in der Vergleichsgruppe. Hiervon sind 17 Probanden männlichen und 14 Probanden weiblichen Geschlechts. Sie sind durchschnittlich 30 /12 Jahre alt (Anmerkung: 12. Monat nicht vollendet). Die Standardabweichung beträgt 10 /12Jahren das Maximum 54 /12 Jahren und das Minimum 13 /12 Jahre.

Die bei den Messungen ermittelte Bodenreaktionskraft ist der aus dem Körpergewicht des Probanden resultierenden Gewichtskraft direkt proportional. Das Körpergewicht und die Körpergröße sind weitere Indikatoren für die Beanspruchung ossärer und ligamentärer Strukturen, nicht zuletzt des Fußes. Zur Körpergrößen / und - Gewichtsverteilung wird auf Tabelle 6.1-17, Seite 107 im Anhang, verwiesen. Der Ernährungszustand wird mit Hilfe der Broca – Formel zur Bestimmung des Sollgewichtes in Kilogramm eingestuft. Hierbei wird von dem Betrag der Körpergröße in Zentimetern der Betrag von 100 subtrahiert. Die physiologische Variationsbreite des Körpergewichts wird mit Schwankungen von 10-20% des Sollgewichts angegeben.1 Hiernach besteht in dieser Gruppe durchschnittlich ein eutropher Ernährungszustand. Neun Probanden lagen oberhalb des Sollgewichtes, mit einem Maximum von Broca + 18 kg, eine Probandin war normgewichtig und einundzwanzig Probanden lagen unterhalb des Sollgewichtes, mit einem Minimum von Broca -16 kg. Unter Berücksichtigung der zwanzigprozentigen Variationsbreite sind 3 Probanden übergewichtig (Maximum 6 kg Übergewicht bei einer Körpergröße von 160 cm und einem Gewicht von 78 kg) und 2 Probanden untergewichtig (Maximum 1 kg Untergewicht bei einer Körpergröße von 170 cm und einem Gewicht von 55 kg).

Tabelle 3.11: Körpergröße und - Gewichtsverteilung in der Vergleichsgruppe

Funktion

GEW/KG

GR Ö ßE/CM

BROCA

Mittelwert:

71,0

173,8

-2,8

Standardabw.:

9,0

7,0

9,8

Maximum:

85,0

186,0

18,0

Minimum:

55,0

160,0

-16,0

3.1.1.1 Eigenanamnese

↓45

Bei der Erhebung der Eigenanamnese gaben fünf der einunddreißig Probanden aus der Vergleichsgruppe Suppinations - oder Pronationstraumen der Sprunggelenke, eine Probandin zwei derartige Traumen an. Alle Verletzungen wurden konservativ therapiert. Das jüngste derartige Ereignis lag bei einem 54 jährigen männlichen Probanden ca. 7 ½ Monate zurück. Seit ca. 6 Monaten war er beschwerdefrei. Ein 26 jähriger Proband zog sich 10 Jahre vor der Messung eine Überdehnung des lateralen Seitenbandes anlässlich einer Distorsion des rechten Kniegelenkes zu. Er war bereits 6 Monate nach dem Trauma wieder völlig beschwerdefrei. Ein 31 jähriger männlicher Proband berichtete über eine oberflächliche Stichverletzung des linken Fußrückens im Bereich des Os Metatarsale III in seinem fünften Lebensjahr. Aufgrund der Wundverunreinigung wurde eine erweiterte Wundversorgung mit Debridement erforderlich. Eine ossäre Beteiligung bestand nicht. In der aktuellen orthopädischen Untersuchung ergaben sich bei reizlosen Narbenverhältnissen keine Auffälligkeiten oder Funktionseinschränkungen. Das Debridement stellte im übrigen bei den Probanden dieser Gruppe den einzigen operativen Eingriff an den Extremitäten im speziellen und am Skelett im erweiterten Sinne dar.

Der Definition dieser Gruppe gemäß führten diese Traumata zum Zeitpunkt der Messung weder zu einer in der orthopädischen Untersuchung nachweisbaren Funktionseinschränkung, noch zu einer auffälligen Beeinträchtigung des Gangbildes.

Weiterhin wurde bei den Probanden dieser Gruppe bei einem 24 jährigen Mann eine komplikationslos verheilte posttraumatische Unterarmfraktur links festgestellt, welche er sich 1983 zuzog. Dieser erlitt außerdem 9 Wochen vor der Messung eine traumatische Luxation der rechten Schulter, die nach konservativer Therapie zum Messzeitpunkt symptomfrei war. Eine Beeinflussung der Messung, zum Beispiel durch eingeschränkte Pendelbewegungen des rechten Armes kann deshalb weitestgehend ausgeschlossen werden. Ein weiterer, 25 jähriger Proband litt seit dem 5. Lebensjahr an einer habituellen Schulterluxation rechts. Bei zum Messzeitpunkt unauffälliger Klinik blieb auch sie irrelevant.
Ein 43 jähriger Proband klagte gelegentliche Lumbalgien, verursacht durch eine geringgradige rechtskonvexe Skoliose der LWS (Scheitelwinkel 10°, palpatorisch in Höhe L3). Auch er ist zur Messung beschwerdefrei.

↓46

Eine 21 jährige Probandin gab an, seit dem Kindesalter an Lumbalgien zu leiden. Es bestand bereits zu diesem Zeitpunkt eine linkskonvexen Skoliose im thorakolumbalen Übergang mit einem Scheitelwinkel von ca. 10 Grad. Zur Messung bestand völlige Beschwerdefreiheit.

Als internistische Nebenerkrankungen gibt es in dieser Gruppe lediglich ein Grenzwerthypertonus von RR 160 / 90 bei einer 51 jährigen Probandin. Er wurde bis dahin nicht medikamentös therapiert. Ursache für das im Vergleich zur Rheumatikergruppe weitgehende Fehlen von internistischen Nebenerkrankungen dürfte hier das jüngere Durchschnittsalter sein.

Die Frage nach Erkrankungen mit möglicher Beteiligung des Skelettsystems im Kindes- und Jugendalter wurde, in Erweiterung der oben genannten, von einer 27 jährigen Probandin bejaht. Sie berichtete eine rezidivierende, bis zu 2 mal jährlich auftretende Angina tonsillaris. Rheumatische Begleitsymptome wie Gelenk-, Herz- und Nierenbeteiligung wurden verneint.

↓47

Tabelle 3.12 zeigt eine Zusammenfassung der erhobenen eigenanamnestischen Befunde.

Tabelle 3.12: Prävalenz ossärer und artikulärer Deformitäten und Traumata in der Vergleichsgruppe

Lokalisation

Prävalenz / Zeitpunkt

Vorfuß:

1 Proband mit einer oberflächlichen Stichverletzung im Fußrückenbereich (vor 24 Jahren, Debridement)

Sprunggelenk:

5 ProbandInnen mit 6 Suppinations - / Pronationstraumen ( 2 des linken,

4 des rechten Sprunggelenkes; Zeitraum

links 1991und 1996;
rechts 1983, 1986, 1991, 1993

Kniegelenk:

1 Außenbandüberdehnung (Distorsionstrauma rechts, vor 10 Jahren)

Wirbelsäule:

2 Skoliosen mit gelegentlich auftretenden Lumbalgien (siehe oben, hereditär)

obere Extremität:

2 Schulterluxationen:

1. habituelle Schulterluxation rechts mit Erstluxation 1976;
2. traumatische Schulterluxation rechts 1996

1 Unterarmfraktur links 1983

Tabelle 3.13: Vorfußbelastung durch Schuhwerk in der Vergleichsgruppe

Probandin

Absatzhöhe in cm

Dauer der Anwendung

01

5,0

selten (in etwa 1 mal pro Jahr)

02

5,0

gelegentlich (in etwa 1 mal pro Monat)

03

5,0

gelegentlich (in etwa 1 mal pro Monat)

04

6,0

regelmäßig (5 bis 7 Tage pro Woche, mindestens 6 Stunden täglich)

05

6,0

regelmäßig (5 bis 7 Tage pro Woche, mindestens 6 Stunden täglich)

06

7,0

gelegentlich (in etwa 1 mal pro Monat)

↓48

Schuhwerk: 6 Probandinnen der Vergleichsgruppe gaben an, daß sie in den letzten 5 Jahren (auch) Schuhwerk mit Absätzen größer als 2 cm benutzten:

3.1.1.2 Jetztanamnese

Entsprechend der Definition dieser Gruppe litt zum Messzeitpunkt kein Proband an akuten oder chronischen Erkrankungen des Binde- und Stützgewebes.

Auffäligkeiten im Gangbild oder subjektive Beschwerden beim Gehen bestanden nicht. Ebenso traten Erkrankungen an Diabetes mellitus, arterieller Verschlusskrankheit oder Erkrankungen des zentralen oder peripheren Nervensystems nicht in Erscheinung.

↓49

Medikamentenanamnese: Neun der vierzehn weiblichen Probanden dieser Gruppe nahmen regelmäßig orale Kontrazeptiva ein. Eine weitere regelmäßige Medikamenteneinnahme lag in dieser Gruppe nicht vor.

Anmerkung: Insbesondere wurde die Einnahme von Analgetika hinterfragt, da diese potentielle „Schmerzquellen“ verschleiern und durch eine Anästhesierung der Fußsohle zu einer Änderung des Abrollvorganges führen könnten. Eine derartige Anästhesierung ist zwar beim Rheumatiker durch seine zumeist gleichzeitige Medikation mit Glukokortikoiden, nichtsteroidalen Antiphlogistika und Basismedikationen durchaus vorhanden, ist aber für eine Referenzgruppe nicht als typisch anzusehen.

3.1.1.3 Orthopädischer Untersuchungsbefund

Die Probanden jeder Gruppe wurden vor dem Messvorgang einer ausführlichen orthopädischen Untersuchung unterzogen. In der Vergleichsgruppe führen objektive Auffälligkeiten in Anamnese, Gangbild , orthopädischer Untersuchung sowie subjektive Beschwerden zum Ausschluss.

↓50

So entfällt hier eine tabellarische quantitative Auswertung der Punktprävalenz neurologischer, motorischer und vaskulärer Defizite, wie sie beim Rheumatiker vorgenommen werden mußte.

Lokalbefund, untere Extremität:

Die durchschnittliche Schrittlänge, gemessen von der Fußspitze des Standbeines bis zur Ferse des Spielbeines, betrug in dieser Gruppe beidseits 54,06 cm. Die Standardabweichung betrug 6,41 cm bei einem Maximum von 70,00 cm und einem Minimum 41,00 cm. Bei einem Toleranzbereich von 2 cm waren keine signifikanten Seitendifferenzen erkennbar.

↓51

Bei der Fußform unterscheidet man nach Zehenlänge drei Formen2:

  1. Ägyptischer Fuß: gleichmäßige abnehmende Zehenlänge von der I. bis zur V. Zehe,
  2. Griechischer Fuß: der II. Strahl überragt die Großzehe,
  3. Kubischer / Quadratischer Fuß: Es besteht eine Überlänge einzelner Phalangealknochen (Typ I); um ein längeres Os Metatarsale II im Vergleich zu den anderen Mittelfußknochen (Typ II) oder eine Kombination von beiden (Typ III)

In der Vergleichsgruppe wurden 13 (41,9 %) Probanden mit ägyptischer, 4 (12,9 %) Probanden mit griechischer und 14 (45,2 %) Probanden mit kubischen Fußformen angetroffen. Dies entspricht etwa der prozentualen Verteilung nach Calderon , der 1974 1000 Füße nach diesen Kriterien untersuchte und eine prozentuale Verteilung der ägyptischen / griechischen / quadratischen Fußform von 43% / 20% / 37% fand.3

↓52

Die quantitative Auswertung der inspektorischen und palpatorischen Untersuchung ergab folgende pathologische Befunde bei der Anzahl (n) von 31 Probanden:

Tabelle 3.14: Prävalenz pathologischer Befunde in der orthopädischen Untersuchung bei n (%) von 31 Probanden der Vergleichsgruppe

Vorliegen von:

bei n (%) Probanden

Vorliegen von:

bei n (%) Probanden

rechts

links

rechts

links

Spreizfuß

16 (51,6%)

16 (51,6%)

Beinlängendifferenz

3 ( 9,7%)

2 ( 6,4%)

Senkfuß

11 (35,5%)

11 (35,5%)

Fußheberdefizit

0 (0,0%)

0 (0,0%)

Knickfuß

3 ( 9,7%)

4 (12,9%)

Fußsenkerdefizit

0 (0,0%)

0 (0,0%)

Hammerzeh

0 (0,0%)

1 ( 3,2%)

Einbeinstanddefizit

0 (0,0%)

0 (0,0%)

Krallenzeh

1 ( 3,2%)

1 ( 3,2%)

Trendelenburgzeichen

0 (0,0%)

0 (0,0%)

Hallux valgus

12 (38,7%)

13 (41,9%)

Genu varum

2 (6,1%)

2 (6,1%)

Clavus

7 (22,6%)

5 (16,1%)

Reflexdefizit:

0 (0,0%)

0 (0,0%)

Plantarwarze

0 (0,0%)

2 ( 6,4%)

Patellaresehnenreflex

0 (0,0%)

0 (0,0%)

Narben

0 (0,0%)

1 (3,2%)

Achillessehnenreflex

0 (0,0%)

0 (0,0%)

Beckenschiefstand zugunsten der re. / li. Seite

Da der Clavus ein möglicher Indikator für das Vorliegen chronisch erhöhter lokaler Druckwerte am Fuß ist, wurden sein Vorliegen und darüber hinaus seine Lokalisation noch einmal gesondert ermittelt. Abbildung 3.11 zeigt die Prävalenz und Lokalisation plantarer Clavi in der Vergleichsgruppe.

↓53

Abbildung 3.11: knöcherner Fuß von plantar; Plantarclavus - Anzahl und Lokalisation in der Vergleichsgruppe

Eine Metatarsalgie im Bereich der Metatarsalköpfchen lag bei keinem Probanden dieser Gruppe vor.

3.1.2 Gruppe der Rheumatiker

Von den insgesamt 64 befanden sich 33 Probanden in der Gruppe der an Rheumatoider Arthritis Erkrankten. Acht Probanden waren männlichen und 25 Probanden weiblichen Geschlechtes. Bei einer Standardabweichung von 16 /12 Jahren, einem Maximum von 85 /12 und einem Minimum von19 /12 Jahren beträgt das Druchschnittsalter 54 /12 Jahre.

↓54

Tabelle 3.15: Körpergröße und - Gewichtsverteilung inder Vergleichsgruppe

Funktion

GEW/KG

GR Ö ßE/CM

BROCA

Mittelwert:

67,0

167,8

-0,8

Standardabw.:

12,1

9,4

12,2

Maximum:

98,0

192,0

27,0

Minimum:

40,0

150,0

-25,0

Zur Körpergrößen / und - Gewichtsverteilung siehe Tabelle 3.15 bzw. Tabelle 6.1-17 im Anhang. Auch in dieser Gruppe liegt durchschnittlich ein eutropher Ernährungszustand vor. 17 Probanden liegen oberhalb des Sollgewichtes, bei einem Maximum von Broca +27 kg. Eine Probandin erfüllt das Sollgewicht, 15 Probanden liegen unterhalb des Sollgewichtes mit einem Minimum von Broca –25 kg.

Unter Berücksichtigung der 20 prozentigen Variationsbreite sind 5 Probanden übergewichtig (Maximum 14,4 kg Übergewicht bei einer Körpergröße von 160 cm und einem Gewicht von 90 kg) und 4 Probanden untergewichtig (Maximum 8,0 kg Untergewicht bei einer Körpergröße von 160 cm und einem Gewicht von 40 kg).

3.1.2.1 Eigenanamnese

↓55

Erkrankungen mit möglicher Beteiligung des Skelettsystems im Kindes- und Jugendalter wurden von 5 Probanden und Probandinnen angegeben. Zwei Probandinnen klagten über eine chronisch rezidivierende Angina tonsillaris, die jedoch zunächst ohne rheumatische Beschwerden blieb.

Eine weitere Probandin berichtete eine im 4. Lebensjahr diagnostizierte Rachitis mit seitdem beidseits persistierendem Genu varum. Zudem hatte sie in früher Jugendzeit eine Hilus - Tbc ohne bekannte ossäre Beteiligung.

Bei den beiden anderen, männlichen Probanden war eine Erstmanifestation der juvenilen Rheumatoiden Arthritis unterschiedlicher Ausprägung aufgetreten.

↓56

Proband 1 ist ein 19 jähriger Patient, der seit 1993 an einer juvenilen Rheumatoiden Arthritis leidet. Die Handwurzel- und Fingergelenke, Ellenbogengelenke, Knie- und Sprunggelenke sind beidseits befallen. Seit 1990 ist ein Morbus Scheuermann bekannt.

Die durchschnittliche Erkrankungsdauer an Rheumatoider Arthritis beträgt 8,3 Jahre (Standardabweichung 9,8 Jahre; Maximum 38,0 Jahre; Minimum 0,2 Jahre).

Von den 33 Probanden zeigten 19 eine Erhöhung des Rheumafaktors (Maximum während des klinischen Aufenthaltes: Ig M RF = 359,7). In 17 Fällen erfolgte die Feststellung des röntgenologischen Rheumastadiums.4 Zwei mal wurde das Stadium 4 , neun mal das Stadium 3 und ein mal das Stadium 2 diagnostiziert. In fünf Fällen ergab sich ein radiologisch unauffälliger Befund.

↓57

Tabelle 3.16 zeigt eine Zusammenfassung der Prävalenz und Lokalisation rheumatischer Beschwerden, Bewegungseinschränkungen und operativer Eingriffe bei n (%) Probanden der RA- Gruppe.

Tabelle 3.16, Eigenanamnese: Prävalenz und Lokalisation rheumatischer Beschwerden, Bewegungseinschränkungen und operativer Eingriffe bei n (%) Probanden der RA- Gruppe

Lokalisation

Symptom

Wirbelsäule

obere Ex-tremität

Hüftgelenk

Kniegelenk

Sprung-gelenk

Zehen-grundgelenk

Lokalisation

rheumatischer

rechts

2

( 6,1%)

20

(60,6%)

10

(30,3%)

21

(63,6%)

21

(63,6%)

16

(48,5%)

Entzündung

links

2

( 6,1%)

22

(66,67 %)

10

(30,3%)

19

(57,6%)

20

(60,6%)

16

(48,5%)

Bewegungs-

rechts

1

( 3,0%)

3

( 9,1%)

3

( 9,1%)

2

( 6,1%)

einschränkung

links

1

( 3,0%)

3

( 9,1%)

2

( 6,1%)

2

( 6,1%)

operative

rechts

5

(15,2%)

2

( 6,1%)

7

(18,2%)

1

( 3,0%)

1

( 3,0%)

Eingriffe

links

1

( 3,0%)

2

( 6,1%)

1

4

(15,2%)

hiervon

künstlicher

rechts

2

( 6,1%)

2

( 6,1%)

5

(15,2%)

Gelenkersatz

links

1

( 3,0%)

1

( 3,0%)

3

( 9,1%)

Zehn Probanden wiesen in der Anamnese operative Eingriffe am Skelettsystem auf:

↓58

Tabelle 3.17: Prävalenz operativer Eingriffe in der Gruppe der Rheumatoiden Arthritis

Proband
Nr.:

Zeitpunkt
der OP

Art / Lokalisation des Eingiffs

01

06/1995

Synovektomie rechtes Hangelenk + rechtes Sprunggelenk

02

1989
1992
1995

Synovektomie rechtes Kniegelenk
Knie - Totalendoprothese rechts
Knie - Totalendoprothese links

03

1995

Entfernung eines Weichteiltumors des rechten Vorfußes im Bereich des III.-IV. Metatarsalköpfchens, von dorsal

04

1992
1996

Synovektomie aller Metatarsal / Phalangealgelenke
Synovektomie aller Metacarpal / Phalangealgelenke.

05

1995

Hüftgelenksendoprothese rechts

06

1975
1977
1989
1990

1990

Synovektomie beider Kniegelenke
Synovektomie beider Handgelenke
prothetischer Ersatz der Metacarpal - Phalangealgelenke beidseits

Kniegelenksendoprothese rechts

Entfernung eines Nucleus Pulposus Prolaps im Segment L2/3 links

07

1991
1992

Knie - Totalendoprothese rechts

Knie - Totalendoprothese links

08

1996

Synovektomie rechtes Handgelenk

09

1987
02/1996

Kniegelenktotalendoprothese rechts, Hüftgelenktotalendoprothese links Kniegelenktotalendoprothese links, Hüftgelenktotalendoprothese rechts

10

1994

Knie- und Ellenbogengelenktotalendoprothese rechts

Vier der dreiunddreißig Probanden dieser Gruppe gaben Traumen mit ossären Verletzungen an:

Tabelle 3.18: Prävalenz ossärer und artikulärer Verletzungen in der RA- Gruppe

Proband
Nr.:

Zeitpunkt
des Traumas

Art der Verletzung

Therapie

funktionelle

Residuen

01

1956

1958

Tibiafraktur links

Tibiafraktur links +

Fraktur linke Großzehe

konservativ

konservativ

konservativ

Gonarthrose

keine

keine

02

1964

Mittelfuß- und

Sprunggelenkfraktur rechts

konservativ

keine

keine

03

1987

Fraktur oberes Sprunggelenk

konservativ

Bewegungseinschränkung: P/D.- flex. 5/0/5°

04

1984 +

1990

Handgelenkfraktur rechts

konservativ

endgradige Bewegungseinschränkung

↓59

Schuhwerk und Gehhilfen: Analog zu den 6 Probandinnen der Vergleichsgruppe gaben in dieser Gruppe 12 Probandinnen an, daß sie im Laufe ihres Lebens (auch) Schuhwerk mit mehr als 2 cm messenden Absätzen trugen. Wegen ihrer Erkrankung benutzen in den letzten 5 Jahren nur noch 5 Probandinnen entsprechende Absatzschuhe.

Tabelle 3.19: Vorfußbelastung durch Schuhwerk in der RA- Gruppe

Probandin

Absatzhöhe
in cm

Dauer der Anwendung

01

5,0

regelmäßig (5 bis 7 Tage pro Woche, mindestens 6 Stunden täglich)

02

4,0

regelmäßig (5 bis 7 Tage pro Woche, mindestens 6 Stunden täglich)

03

5,0

regelmäßig (5 bis 7 Tage pro Woche, mindestens 6 Stunden täglich)

04

6,0

regelmäßig (5 bis 7 Tage pro Woche, mindestens 6 Stunden täglich)

05

4,0

selten (in etwa 1 mal pro Jahr)

Weiterhin berichtete eine Probandin über das regelmäßige Tragen orthopädischer vorfußentlastender Schuhe. In Abhängigkeit von ihrer Schmerzsituation benutze sie gelegentlich zusätzlich Unterarmgehstützen,.

↓60

Zwei weitere Probandinnen benutzen Unterarmgehhilfen permanent.
Es sei hier nochmals darauf hingewiesen, daß derartige Hilfsmittel, im Einvernehmen mit den Probanden, zur Messung nicht zur Anwendung kamen.

Über die Rheumatoide Arthritis hinaus bestanden in dieser Gruppe folgende Nebenerkrankungen:

Tabelle 3.110: Prävalenz von internistischen Nebenerkrankungen in der Gruppe der Rheumatoiden Arthritis bei n (%) Probanden

Erkrankung:

Diabetes mellitus

arterieller Hypertonus

Osteoporose

Prävalenz n

(%)

3

(9,1 %)

8

(24,2 %)

7
(21,2 %)

3.1.2.2  Jetztanamnese

↓61

Die „Jetztanamnese“ bezieht sich auf den Zeitpunkt der Messprozedur. Sie ist nicht identisch mit der aktuellen Anamnese , die zur stationären Aufnahme in der Rheumaklinik Berlin - Buch führte.

Die stationäre Aufnahme erfolgte bei 31 Probanden während eines akuten Schubes einer Rheumatoiden Arthritis zur stationären Abklärung und medikamentösen Einstellung. In zwei Fällen wurde die Diagnose erstmalig gestellt.

Bereits initial erfolgte in der Regel eine hochdosierte Glukokortikoidgabe (Prednisolonstoß von bis zu 50 mg per die) und die Applikation nichtsteroidaler Antiphlogistika in systemisch antiphlogistisch / analgetisch wirksamer Dosierung:

↓62

Tabelle 3.111: analgetisch / antiphlogistische Medikation der RA - Gruppe zum Zeitpunkt der Fußdruckmessung

Wirkstoffgruppe

Gluko-kortikoide

nichtsteroidale Antiphlogistika

Basismedikation

ohne antiphlogistische oder analgetische Medikation

n (Probanden) /

(%) von 33

26

(78,8 %)

7

(18,2 %)

17

(51,5 %)

1

(3,0 %)

Die applizierte Glucokortikoiddosis betrug zwischen 2 und 50 mg per die, durchschnittlich 12 mg per die.

Als nichtsteroidale Antiphlogistika wurden jeweils einem Probanden verabreicht:

↓63

Indometacin (100mg per die), Ibuprofen (750 mg per die), Diclofenac (Tagesdosis 150mg und 100mg), Indometacin (100 mg per die), Piroxicam (20mg per die) und Meloxicam (Tagesdosis 3,25 und 7,5 mg). Ein messbarer, direkter Einfluss der Basismedikationen mit Methotrexat (11 Probanden), Gold (2 Probenden), Chloroquin (3 Probanden) und Cyclosporin A (1 Proband) ist bei einer Latenz bis zu einer immunsupressiven / antiphlogistischen Wirksamkeit von Wochen bis Monaten5 nur schwer verifizierbar. Die Messungen während des stationären Aufenthaltes erfolgten innerhalb von drei bis vier Wochen nach der Aufnahme. Die Erstapplikation oder ein Wechsel der Basismedikation innerhalb dieses Zeitraumes dürfte hier nicht zum Tragen kommen. Ähnlich verhält es sich mit dem Basistherapeutikum der Sulfonamid - Gruppe, das ein weiterer Proband einnahm. Allerdings ist hier von einem früheren Wirkungseintritt auszugehen.

Zur Vollständigkeit der Medikamentenanamnese seien noch die übrigen applizierten Wirkstoffgruppen in dieser Probandengruppe erwähnt: achtzehn Probanden nahmen Medikamente gegen Osteoporose (Vitamin D, Calcium und Östrogen enthaltende Präparate) ein. Radiologische Hinweise für eine Osteoporose waren bei fünf Probanden dieser Gruppe anzutreffen. Acht der Probanden nahmen regelmäßig Antihypertonika ein, zwei Probanden orale Antidiabetika, während ein Proband Depot H - Insulin subkutan applizierte. Orale Kontrazeptiva wurden in dieser Gruppe nicht eingenommen. Vier Probanden nahmen Vitamin E- Präparate und drei weitere Antacida ein. Einmalig vertretene Präparate sind ein Antidementivum (Tebonin®), ein Psychopharmakon (Amitriptylin®) und ein durchblutungsförderndes Mittel (Ralofekt®).

In Abhängigkeit von der Floridität der rheumatischen Erkrankung, den bereits bestehenden Gelenkdestruktionen und der applizierten Medikation, kam es zu einer Larvierung der initialen Symptomatik, die zur stationären Aufnahme geführt hat. Gleiches gilt für den in Tabelle 3.16 auf Seite 28 eigenanamnestisch beschriebenen rheumatischen Gelenkbefall.

↓64

Tabelle 3.112: Prävalenz und Lokalisation aktueller rheumatischer Beschwerden zum Zeitpunkt der Plantar-druckmessung

Lokalisation

Symptom

Wirbel-säule

obere
Extremität

Hüft-gelenk

Knie-gelenk

Sprung-gelenk

Zehengrund-gelenk

Schmerzen zur

rechts

0

( 0,0 %)

0

( 0,0 %)

3

( 9,1 %)

7

(21,2 %)

2

( 6,1 %)

7

(21,2 %)

Druckmessung

links

0

( 0,0 %)

0

( 0,0 %)

2

( 6,1 %)

7

(21,2 %)

3

( 9,1 %)

8

(24,2 %)

Diagramm 3.1.21 zeigt grafisch den Unterschied zwischen den eigenanamnestisch ermittelten rheumatischen Gelenkbeschwerden und denen zum Zeitpunkt der Messung:

Diagramm 3.1.21: Prävalenz subjektiver Beschwerden zum Zeitpunkt der Messung im Vergleich zum eigenanamnestisch (EA) ermittelten rheumatischen Gelenkbefall bei n von 33 Probanden

↓65

Während 21 Probanden über subjektives Wohlbefinden ohne Einschränkung der Gehstrecke berichteten, gaben noch 12 der 33 Probanden eine schmerzbedingte Reduktion der Gehstrecke auf unter 1000 Meter an. Die subjektiv erträgliche Gehstrecke wurde in einem Fall mit 700 Metern, in drei Fällen mit 500 Metern, in zwei Fällen mit 400 Metern, je einmal mit 200 und 100 Metern, in drei Fällen mit 20 Metern angegeben. Die Gehstrecken unterhalb 100 Meter wurde durch gemeinsames Abschreiten mit dem Messassistenten quantifiziert.

Die Probanden zeigten natürlich nur in einem Intervall erträglicher Schmerzen die Bereitschaft, sich an den Messungen zu beteiligen. Deshalb stellt diese Gruppe weitgehend ein Kollektiv subakut, bzw. grenzwertig akut Erkrankter und optimal therapierter Probanden dar. Als solche dürfte man sie jedoch auch, im Hinblick auf die Ausprägung ihrer subjektiven Beschwerden unter den heute bestehenden medizinischen Bedingungen, mehrheitlich in der ambulanten ärztlichen Praxis antreffen.

3.1.2.3 Orthopädischer Untersuchungsbefund

Eine signifikante Einschränkung an einem Gelenk oder eine Seitendifferenz der Beweglichkeit ist bei acht der dreiunddreißig Probanden nachzuweisen. Als Vergleich wird die in Tabelle 3.114, Seite 34 aufgeführte durchschnittliche Beweglichkeit von Erwachsenen herangezogen.

↓66

Tabelle 3.113: pathologische Bewegungseinschränkung von Gelenken der unteren Extremität in der Gruppe der Rheumatoiden Arthritis zum Messzeitpunkt; Angaben nach der Neutral - Null- Methode

Proband
Nr.:

Gelenk

Seite

Extension / Flexion

Abduktion /

Adduktion

Außen- / Innenrotation

Ursache/
Anmerkung

01

Harsdorf

Kniegelenk

Hüftgelenk

rechts

links

rechts

links

0/0/110

0/0/135

5/0/105

5/0/120

Rheumatoide Arthritis

Rheumatoide Arthritis

Rheumatoide Arthritis

Rheumatoide Arthritis

02

Tiegs

Hüftgelenk

Kniegelenk

Sprunggelenk

rechts

links

rechts

links rechts

links

10/0/125

0/0/50

5/0/105

5/0/120

20/0/ 5

40/0/20

(Plantar-/
Dorsalflexion

45/0/20

20/0/15

5/0/10

10/0/40

10/0/20

15/0/30

(Pronation /
Suppination)

Rheumatoide Arthritis

Rheumatoide Arthritis

Rheumatoide Arthritis

Rheumatoide Arthritis

Rheumatoide Arthritis

03 Vorberg

Kniegelenk

rechts

links

0/10/110

0/0/120

Rheumatoide Arthritis

04 Horst

oberes Sprunggelenk

rechts

0/10/45 - aktiv

0/0/45 - passiv (Plantar-/
Dorsalflexion)

Peroneus - Parese nach Bandscheibenvorfall;

Kraftgrad 3-4

05

Marotzke

Hüftgelenk

Kniegelenk

Sprunggelenk

rechts

links

rechts

links

rechts

10/0/110

10/0/100

5/0/110

5/0/100

10/0/25

45/0/10

40/0/10

Hüft- TEP

Hüft- TEP

Knie - TEP

Knie - TEP

Rheumatoide Arthritis

06

Reinhardt

Hüftgelenk

Kniegelenk

rechts

links

rechts

links

0/0/110

0/0/115

0/0/120

55/0/10

55/0/10

90/0/40

90/0/30

Rheumatoide Arthritis

Rheumatoide Arthritis Rheumatoide Arthritis

Rheumatoide Arthritis

07 Hradek

oberes Sprunggelenk

rechts

5/0/0
(Plantar-/
Dorsalflexion)

Z.n. Fraktur 1987

08

Kleinschmid

Kniegelenk

links

0/5/120

Rheumatoide Arthritis

Die in Tabelle 3.113 nicht aufgeführten Gelenke der unteren Extremität und die Gelenke der hier nicht aufgeführten Probanden haben ein im Normbereich liegendes Bewegungsausmaß (Tabelle 3.114). Zudem zeigten sie keine Differenz zur Gelenkbeweglichkeit der Gegenseite.

Tabelle 3.114: Normwerte für die Beweglichkeit der Gelenke der unteren Extremität 6

Gelenk:

Bewegung

Normalbereich

Hüftgelenk

Extension/Flexion

15°/0°/130 - 140°

Ab-/ Adduktion

20 -30°/0°/30 - 45°

Innen-/ Außenrotation

30 -40°/0°/40 - 50°

Kniegelenk

Extension/Flexion:

120-150°/0°/5 - 10°

Sprunggelenk

Plantar-/Dorsalflexion:

40 - 50°/0°/20 - 30°

Pronation/ Suppination:

15°/ 0°/35°

↓67

Lokalbefund: Tabelle 3.115 zeigt eine quantitative Auswertung der Prävalenz neurologischer, motorischer und vaskulärer Defizite der unteren Extremitäten:

Tabelle 3.115: Lokalbefund Untere Extremität - Prävalenz vaskulärer motorischer und neurologischer Defizite

Lokalisation

Defizit

rechts

links

Ober-
schenkel

Unter-schenkel

Fuß

Ober-
schenkel

Unter-schenkel

Fuß

Puls

A.femoralis
0
(0,0 %)

A.poplitea
3
(9,1 %)

A.dors.ped
7
(21,2 %)

A.femoralis
1
(3,0 %)

A.poplitea
3
(9,1 %)

A.dors.ped
6
(18,2 %)

Motorik

(Hüftbeuger und - Strecker; Kniestrecker)

4
(12,1 %)

(Kniebeuger, Fußheber und - Senker

5
(15,2 %)

(Zehenbeuger und
-Strecker)

1
(3,0 %)

(Hüftbeuger und - Strecker; Kniestrecker)

3
(9,1 %)

(Kniebeuger, Fußheber und - Senker

3
(9,1 %)

(Zehenbeuger und
-Strecker)

2
(6,1 %)

Sensibilität

0
(0,0 %)

0
(0,0 %)

7
(21,2 %)

0
(0,0 %)

0
(0,0 %)

4
(12,1 %)

Subjektive Beurteilung des Gangbildes durch den Probanden:

↓68

Die subjektiven Gelenkbeschwerden der Probanden wurden bereits in Tabelle 3.112 auf Seite 32 beschrieben. Über diese hinaus wurde, auch auf Nachfrage, von keinem Probanden eine weitere Beeinträchtigung des Gangbildes geäußert.

Beurteilung des Gangbildes durch den Untersucher:

Die durchschnittliche Schrittlänge, gemessen von der Fußspitze des Standbeines zur Ferse des Spielbeines, beträgt in dieser Gruppe rechts 42,4 cm bei einer Standardabweichung von 8,3 cm und links 42,6 cm bei einer Standardabweichung von 8,7 cm. Das Maximum beträgt beidseits 58,0 cm, das Minimum beidseits 18,0 cm. Die durchschnittliche Schrittlänge liegt somit 11,6 cm unter der der Vergleichsgruppe.

↓69

10 Probanden zeigten ein hinkendes Gangbild. In 8 Fällen äußerte sich das als ein Schmerzhinken. Beidseitige Beschwerden bestanden hier in 7 Fällen in mindestens einem Gelenk der unteren Extremität, in einem anderen Fall traten sie nur linksseitig auf ( siehe auch Diagramm 3.1.21 auf Seite 32). Zwei Mal wurde ein linksseitiges Verkürzungshinken auffällig. Die Beinlängendifferenz betrug hier 2,5cm bzw. 3,0 cm zugunsten links.

Fünf weitere Probanden zeigten eine kurzfristige Störung der Gangrhytmik im Sinne einer isolierten Schmerzepisode während eines einzigen Doppelschrittes.

Hinsichtlich der Fußform ergibt sich in dieser Gruppe folgende Verteilung:

↓70

I. Ägyptischer Fuß:

13 Probanden

II. Griechischer Fuß:

10 Probanden

III. Kubischer / Quadratischer Fuß:

9 Probanden

Die quantitative Auswertung der inspektorischen und palpatorischen Untersuchung ergab folgende Anzahl pathologischer Befunde:

Tabelle 3.116: Prävalenz pathologischer Befunde in der orthopädischen Untersuchung bei n (%) von 33 Probanden der RA- Gruppe

Vorliegen von:

bei n (%) Probanden

Vorliegen von:

bei n (%) Probanden

rechts

links

rechts

links

Spreizfuß

26 (78,8%)

28 (84,8%)

Beinlängendifferenz*

7 (21,2%)

7 (21,2%)

Senkfuß

13 (39,4%)

13 (39,4%)

Fußheberdefizit

0 ( 0,0%)

0 ( 0,0%)

Knickfuß

13 (39,4%)

9 (27,3%))

Fußsenkerdefizit

2 ( 6,1%)

2 ( 6,1%)

Hammerzeh

2 ( 6,1%)

2 ( 6,1%)

Einbeinstanddefizit

0 ( 0,0%)

0 ( 0,0%)

Krallenzeh

11 (33,3%)

11 (33,3%)

Trendelenburgzeichen

0 ( 0,0%)

0 ( 0,0%)

Hallux valgus

24 (72,7%)

24 (72,7%)

Genu varum

1 ( 3,0%)

1 ( 3,0%)

Clavus

13 (39,4%)

12 (36,4%)

Reflexdefizit:

1 ( 3,0%)

2 ( 6,1%)

Plantarwarze

0 ( 0,0%)

2 ( 6,1%)

Patellaresehnenreflex

2 ( 6,1%)

2 ( 6,1%)

Narben

1 ( 3,0%)

1 ( 3,0%)

Achillessehnenreflex

2 ( 6,1%)

2 ( 6,1%)

* Beckenschiefstand zugunsten der re. / li. Seit

Nachweis pathologischer Befunde

↓71

Schließlich erfolgte auch in dieser Gruppe die Erfassung der Clavuslokalisation und - Prävalenz im Bereich
der Fußsohle:

Abbildung 3.12: knöcherner Fuß von plantar; Plantarclavus - Anzahl und Lokalisation in der RA - Gruppe

3.2 Auswertung der Messungen

Im Kapitel 0 im Anhang sind die gruppenbezogenen statistischen Auswertungen aller erhobenen Parameter tabellarisch dargestellt. Während sich die Spaltenbeschriftung der Tabellen des Kapitels 0 aus dieser Parameternomenklatur ergibt, leitet sich die Zeilenbeschriftung aus den zur Auswertung verwendeten Formeln ab:

↓72

Zeile

Formel

Anzahl:

n

Mittelwert:

Standard-

abweichung:

Maximum:

Max (x)

Minimum:

Min (x)

Die Anzahl (n) des betrachteten Parameters wird nur bei den Messungen gesondert aufgeführt, in denen sie von der Anzahl der in diesem Zusammenhang betrachteten Probanden abweicht. Das trifft vor allem für die kartografischen Auswertungen der Schwerpunktverlaufslinien ( Abbildung 2.42, Seite 12; sowie Diagramm 3.2.29, Seite 71) zu.

Wie es sich in den Auswertungen zeigen wird, ist eine alleinige Analyse des Mittelwertes im Einzelfall unzulänglich. Würde zum Beispiel in der statischen Druckmessung ein Proband nur auf dem linken, ein anderer ausschließlich auf dem rechten Bein stehen, ergäbe dies in dieser Gruppe eine Durchschnittsverteilung von 50 Prozent je Fuß. Eine ausgewogene plantare Druckverteilung zwischen rechtem und linken Fuß würde somit nur vorgetäuscht werden.

↓73

Hier zeigt die Standardabweichung eine höhere Sensitivität, da sie Ausbrüche der Messwerte reflektiert und somit ein indirektes Maß für die Ordnung im Sinne von Regelhaftigkeit der Messergebnisse darstellt. Die Standardabweichung ist die durchschnittliche Abweichung vom Mittelwert.

Maximum und Minimum des Parameters geben den größten bzw. kleinsten gemessenen Wert an.

3.2.1 Statische Messungen

3.2.1.1 Fuß- und Fußzonenbezogene prozentuale plantare Druckverteilungen

In diesem Kapitel werden Plantardruckverteilungen auf herstellerseitig definierte Sensorgruppen betrachtet. Zum einen geschieht das im Vergleich der Sensorgruppen des rechten und linken Fußes, zum anderen der Sensoren des Vor- und Rückfußes (Definition siehe Abbildung 3.21 auf Seite 39) des jeweiligen Fußes. Eine ausführliche Beschreibung der Parameter, ihrer Nomenklatur (Spaltenbezeichnung), sowie der Untersuchungsziele sind dem Kapitel 2.4.1.1 Seite 11 sowie ggf. dem Abkürzungsverzeichnis auf Seite 109 zu entnehmen. Im Anhang werden in Tabelle 6.11 und Tabelle 6.12 (ab Seite 91) die Ergebnisse der statistischen Auswertung der untersuchten Parameter vorgestellt.

↓74

Im oberen Viertel der Tabelle befinden sich die Druckverteilungsparameter zum Gesamtdruck zwischen dem linken und rechten Fuß ( [SPL] : [SPR]) und zwischen Vor- und Rückfuß, jeweils des linken bzw. des rechten Beines ([SPVL]: [SPHL] und [SPVR]: [SPHR]).Zur besseren Übersicht seien diese Parameter hier noch einmal tabellarisch und grafisch gegenübergestellt:

Tabelle 3.21: tabellarische Gegenüberstellung der prozentualen Druckverteilung beider Gruppen zwischen
rechtem und linken Fuß sowie Vor- und Rückfuß

Rheumatoide Arthritis (RA)

Vergleichsgruppe (VG)

Name /

Funktion

SPL

SPR

SPVL

SPHL

SPVR

SPHR

SPL

SPR

SPVL

SPHL

SPVR

SPHR

Mittelwert:

53,52

46,48

49,24

50,76

51,70

48,30

49,19

50,81

49,87

50,13

50,06

49,94

Standabw.

7,11

7,11

14,90

14,90

13,14

13,14

5,18

5,18

11,54

11,54

12,70

12,70

Maximum:

71,00

59,00

81,00

79,00

79,00

78,00

56,00

62,00

85,00

72,00

79,00

70,00

Minimum:

41,00

29,00

21,00

19,00

22,00

21,00

38,00

44,00

28,00

15,00

30,00

21,00

Diagramm 3.2.11: grafische Gegenüberstellung der prozentualen Druckverteilung beider Gruppen zwischen rechtem und linken Fuß sowie Vor- und Rückfuß

↓75

3.2.1.1.1 Prozentuale Plantardruckverteilung zwischen linkem und rechten Fuß

Vor der Durchführung der Messung wurde jeder Proband angewiesen, in Neutral- Null - Stellung den plantaren Druck möglichst gleichmäßig zwischen linkem und rechtem Fuß sowie zwischen Vor- und Rückfuß zu verteilen.

Aus dem gebildeten Mittelwert ist erkennbar, daß dies offensichtlich in der Vergleichsgruppe (VG) besser gelingt als in der Gruppe der Rheumatoiden Arthritis (RA). Während sich bei der Druckverteilung der Vergleichsgruppe im Durchschnitt eine verhältnismäßig ausgeglichene Druckverteilung zwischen linkem und rechten Fuß ergibt (49,19 Prozent links zu 50,81 Prozent rechts), zeigen sich beim Rheumatiker weniger ausgewogenere Verhältnisse (53,52 Prozent links zu 46,48 Prozent rechts).

↓76

Auch in der Standardabweichung bestätigen sich diese Verhältnisse. Hier werden auch beim Rheumatiker deutlich höhere Werte, als Maß für die durchschnittlich erhöhte Abweichung von der per Instruktion angestrebten gleichmäßigen Druckverteilung, ermittelt.

Eine größere Standardabweichung bedeutet in diesem Zusammenhang eine probandenübergreifend durchschnittlich höhere Abweichung von der angestrebten aequibaren Druckverteilung auf beide Füße. Sie ist somit ein Maß für die reduzierte Potenz des Probanden zur Beeinflußung der Regelgröße Druckverteilung auf beide Füße.

Betrachtet man die entsprechenden Maxima, so wird beim Rheumatiker eine maximale „Einbeinbelastung“ von 71,00 Prozent des Gesamtdruckes gemessen, während es in der Vergleichsgruppe lediglich 62,00 Prozent waren. Die hierzu korrespondierenden Minima stehen in logischem und arithmetischem Zusammenhang und müssen somit nicht isoliert diskutiert werden. So resultiert aus einer Linksbeinbelastung von 71 Prozent eine Belastung der Gegenseite von 29 Prozent und umgekehrt.

↓77

Es sei darauf hingewiesen, daß ähnliche Abhängigkeiten auch in anderen Spalten der Tabelle bestehen, zum Beispiel Vor- und Rückfußbelastung einer Seite hinsichtlich Mittelwert und Standardabweichung.

3.2.1.1.2 Prozentuale Druckverteilung zwischen Vor- und Rückfuß

Nach Martin und Nork wird der Vorfuß durch das Tarso - Metatarsalgelenk (Lisfranc) vom Mittelfuß getrennt und dieser durch das quere Tarsalgelenk (Chopart) vom Rückfuß. 7 8

Eine genaue Differenzierung in Vor-, Mittel- und Rückfuß ist mit dem Parotec - System nur bedingt möglich. Das liegt daran, daß die zur Verfügung stehenden Messsohlen die Flächen von jeweils 2 Schuhgrößen abdecken und demzufolge keine millimetergenaue Projektion von der Fuß- auf die Messsohle zulassen. Die Software fasst die Sensoren 1 - 9 zum Rückfuß zusammen (rot markierte Sensoren in Abbildung 3.21), die also nach oben genannten Definitionen auch den Mittelfuß enthalten, und stellt sie dem Vorfuß (blau markierte Sensoren) gegenüber.

↓78

Die Standardabweichungen der prozentualen Vor- und Rückfuß- Druckverteilung ergeben in der RA-Gruppe14,9 Prozent links und 13,14 Prozent rechts. In der Vergleichsgruppe sind das links 11,54 Prozent und 12,70 Prozent auf der rechten Seite (siehe auch Tabelle 3.21, Seite 37).

Hinsichtlich der Mittelwerte werden ähnliche Verhältnisse wie bei der Druckverteilung zwischen rechtem und linken Fuß erkennbar. In der Vergleichsgruppe wird das geforderte Ideal einer durchschnittlichen gleichmäßigen Vor- und Rückfußbelastung von jeweils 50 Prozent beinahe erreicht. Die Vorfußbelastung links ([SPVL]) beträgt 49,78 % und rechts ([SPVR]) 50,06 %. Somit wird „das Ziel“ nur um 0,13 Prozent links und 0,06 Prozent rechts verfehlt. Dagegen schneidet die Gruppe der Rheumatiker hier ebenfalls schlechter ab. Die Abweichung beträgt hier bei einer Vorfußbelastung links ([SPVL]) von 49,24 % und rechts ([SPVR]) von 51,70%) 0,76 Prozent links und 1,7 Prozent rechts. Das entspricht etwa dem fünf - bis achtundzwanzigfachen Wert der Referenzgruppe. Auf die in diesem Zusammenhang eingeschränkte Aussagefähigkeit des Mittelwertes wurde bereits hingewiesen.

Bemerkenswert ist der Wert des Maximums der Vorfußbelastung links ([SPVL]) von 85 Prozent in der Vergleichsgruppe. Bei völlig leerer Eigen- und Unfallanamnese zum Achsenorgan und ausgeglichener Beinlängendifferenz kann dieser Wert nur im Sinne einer mangelnden Compliance gewertet werden. Er wurde an einem 52 jährigen männlichen Probanden gemessen, der zum Zeitpunkt der Messung keine Auffälligkeiten des Gangbildes zeigte oder subjektiven Beschwerden angab.

↓79

Abbildung 3.21: Sensorgruppen zur Messung der Druckverteilung auf Vor- und Rückfuß (hier für den linken Fuß).

Das Maximum der Vorfußbelastung beträgt in der Vergleichsgruppe 85 Prozent, bei den Rheumatikern 81 Prozent. Um so erstaunlicher ist, daß trotz größerem Maximum der Druckverteilung in der Vergleichsgruppe eine höhere Homogenität der Daten ( siehe Standardabweichungen) vorliegt. Die Standardabweichung hingegen beträgt bei den Rheumatikern 14,90 und in der Referenzgruppe 11,54. Dies stützt die Vermutung, daß es sich bei dem o.g. Maximum der Referenzgruppe um eine zufällige Abweichung handelt. Der zweithöchste Wert der Vorfußbelastung liegt im übrigen in der Vergleichsgruppe bei 64,0 Prozent, bei den Rheumatikern bei 79,0 Prozent.

Zusammenfassend kann, unter Berücksichtigung der Standardabweichungen der Plantardruckverteilung, festgestellt werden, daß den Rheumatikern ein Ausbalancieren einer gleichmäßigen Vor- und Rückfußbelastung weniger gut gelingt, als den Probanden der Vergleichsgruppe.

3.2.1.1.3 Auswirkung von Beinlängendifferenzen auf die Plantardruckverteilung

↓80

Die Rheumatiker haben eine höhere Prävalenz an Beinlängendifferenzen als die Referenzgruppe (siehe vergleichend Tabelle 3.116 auf Seite 35 und Tabelle 3.12 auf Seite 24). So stellt sich die Frage, ob sich diese Tatsache in den Plantardrücken widerspiegelt.

Abbildung 3.22: Statikänderung bei Beinlängendifferenz

In der linken Hälfte von Abbildung3.2 2 wird bei seitengleicher Beinlänge eine Kongruenz von Körperachse und Lot des Körperschwerpunktes erkennbar. Bei seitengleicher Beinlänge würden somit auf jedes Bein 50 Prozent der Gewichtskraft und damit der gemessenen Bodenreaktionskraft entfallen. Diese Kongruenz ist bei nicht kompensierter Beinlängendifferenz aufgehoben. Es kommt zu einer Neigung der Körperachse (Hypotenuse c des rechtwinkligen Dreieckes der rechten Hälfte von

↓81

Abbildung 3.22) zur verkürzten Seite. Hieraus resultiert eine Lateralisation des Schwerpunktes (Kathete b) und somit auch seiner Projektion auf den Untergrund. Bei einer Beinlängendifferenz eines nichtkompensierenden Probanden, würde man durch die Seitwärtsneigung (Neigungswinkel α in

Abbildung 3.22 ) und Verlagerung des Körperschwerpunktes (Kathete „a“ in

Abbildung 3.22) zur Seite des kürzeren Beines, eine Verlagerung der Gewichtskraft und somit auch eine Zunahme der durch die Messung erfassten Bodenreaktionskraft erwarten. Eine nicht kompensierte Beinlängendifferenz führt zur Seitwärtsneigung des Körpers und zu konsekutiver Vergrößerung des zu tragenden Gewichtskraftanteils des kürzeren Beines. Dies geschieht in Abhängigkeit vom Neigungswinkel und damit auch von der Strecke der Lateralisierung des Körperschwerpunktes (Kathete „b“ des rechtwinkligen Dreieckes in

↓82

Abbildung 3.22). Eine Lateralisierung des Körperschwerpunktes zum Fußrand oder darüber hinaus führt zur Erhöhung der Sturzgefahr.

Ziel einer Kompensation ist es also, den Körperschwerpunkt wieder in die physiologische Projektion auf den Boden, möglichst zwischen beide Füße, zu verlagern. Hierzu gibt es mehrere Möglichkeiten. Einer erhöhten Belastung des Fußaußenrandes des kürzeren Beines wird durch eine stärkere Abduktion im ipsilateralen und eine verstärkte Adduktion im kontralateralen Hüftgelenk entgegengewirkt.9 Weitere Möglichkeiten der Kompensation bestehen in einer Flexion im Kniegelenk des längeren Beines oder in der Spitzfußstellung des verkürzten Beines. Ein erhöhter Plantardruck im Vorfußbereich des kürzeren Beines wäre im letzteren Fall zu erwarten.

Während unserer statischen Messung wurden die Probanden instruiert, die Neutral – Null – Stellung einzunehmen und den Plantardruck möglichst gleichmäßig auf beide Fußsohlen, sowie Vor- und Rückfuß, zu verteilen . Hierbei sollten, definitionsgemäß, die Fersen nebeneinander gestellt werden, die Kniegelenke durchgedrückt (gestreckt) und eine aufrechte Körperhaltung eingenommen werden. Ziel dieser Instruktion war es, o.g. Kompensationsmechanismen durch Ab- und Adduktion in den Hüftgelenken sowie Flexion im Kniegelenk des längeren Beines aufzuheben. Unter diesen Voraussetzungen sollte eine Kompensation aufgehoben, oder nur noch durch eine Spitzfußstellung der verkürzten Seite ermöglicht werden. Die Spitzfußstellung wäre durch eine Plantardruckerhöhung, bzw. prozentuale Mehrbelastung, im Vorfußbereich der verkürzten Seite nachweisbar. Ein nicht kompensierender Proband mit Beinlängendifferenz hingegen müsste hierbei im Vergleich zur Gegenseite eine prozentuale Mehrbelastung des gesamten Fußes aufweisen, wie dies bereits bei den Erläuterungen zu Abbildung 3.22 beschrieben wurde.

↓83

Tabelle 3.22 zeigt die Plantardruckverteilung bei Probanden mit Beinlängendifferenz beider Gruppen. Ausschließlich die unterstrichenen Werte kennzeichnen hinsichtlich ihrer Konstellation seitenrichtig die in der orthopädischen Untersuchung festgestellten Beinlängendifferenz. Allein sie bestätigen durch ihre Plantardruckkonstellation seitenrichtig die fehlende Kompensation oder den o.g. kompensatorischen Prozess der Spitzfußstellung auf der verkürzten Seite.

Tabelle 3.22: Ausmaß und Seitenlokalisation der Beinlängendifferenzen (BLD) in der RA- und VG- Gruppe (BLD; positiv, wenn BLD zugunsten rechts; negativ, wenn BLD zugunsten links) und die dazugehörige Plantardruckverteilung (links / rechts und Vor-/ Rückfuß)

RA - Gruppe

Vergleichsgruppe

Pro-
band

BLD
re. (cm)

SPL

:

SPR

SPVL

:
SPHL

SPVR
:
SPHR

Pro-
band

BLD
re. (cm)

SPL

:

SPR

SPVL
:
SPHL

SPVR
:
SPHR

01

+2,5

46 : 54

74 : 26

31:69

01

+ 0,5

55 : 45

44:56

32:68

02

+2,0

51 : 49

42:58

61:39

02

+ 0,5

54 : 46

32:68

35:65

03

+1,0

47 : 53

57:43

58:42

03

+ 0,5

45 : 55

41:59

39:61

04

+1,0

56 : 44

35:65

40:60

04

- 1,0

53 : 47

45:55

64:36

05

+1,0

55 : 45

40:60

60:40

05

- 0,5

54 : 46

46:54

58:42

06

+1,0

45 : 55

45:55

50:50

07

+0,5

53 : 47

39:61

48:52

08

-1,0

41 : 59

43:57

45:55

09

-1,0

49 : 51

53:47

54:46

10

-1,0

61 : 39

42:58

69:31

11

-1,5

53 : 47

25:75

36:64

12

-1,5

45 : 55

48:52

41:59

13

-2,5

60 : 40

81:19

57:43

14

-3,0

47 : 53

46:54

22:78

Bei den Rheumatikern ergibt sich nur in 12 von 14 Fällen, das entspricht 85,7 Prozent, tatsächlich eine solche Plantardruckkonstellation, die das Vorliegen der Beinlängendifferenz seitenrichtig bestätigt. In der Vergleichsgruppe trifft das lediglich in 4 von 5 Fällen ( entspricht 80,0 Prozent) zu. Bei den anderen, nicht unterstrichenen Werten gibt die Konstellation der Messergebnisse keine seitenrichtige Hinweise, so dass eindeutige Rückschlüsse auf die vorhandene Beinlängendifferenz nicht möglich sind. Im Einzelfall lassen die Ergebnisse sogar das Vorliegen einer gegensinnigen Beinlängendifferenz vermuten. Die rechtsseitige Vorfußbelastung rechts des Probanden Nr.02 der RA- Gruppe spräche viel mehr für das Vorliegen einer Beinlängendifferenz zugunsten links als für die tatsächliche Beinlängendifferenz zugunsten rechts von 2,0 cm. Dazu kommt, daß die Rechts- / Linksverteilung des Plantardruckes von 49 : 51 Prozent zwar eine Mehrbelastung der linken Seite kennzeichnet, jedoch diese hinsichtlich des Mittelwertes in dieser Gruppe von 53,52 : 46,48 Prozent eher als physiologisch zu interpretieren ist. Der Mittelwert in der Vergleichsgruppe links zu rechts beträgt 49,19 : 50,81 Prozent.

↓84

Ein eindeutiger Zusammenhang zwischen der Plantardruckverteilung und dem Vorliegen von Beinlängendifferenzen kann somit aus der isolierten Betrachtung des Plantardruckes nicht nachgewiesen werden. Offensichtlich gibt es multiple Kompensationsmechanismen des Körpers bei Beinlängendifferenz. Sie führen zu unterschiedlichen Plantardruckmustern, so daß von diesen allein induktiv keine Hinweise für die Qualität und die Quantität einer Beinlängendifferenz ableitbar sind.

Eine weitere mögliche Ursache ist, daß der Proband als Reaktion auf die Aufforderung zur gleichmäßigen Gewichtsverteilung auf beide Füße, eine Störung der ansonsten „automatisierten“ Plantardruckverteilung provoziert.

Zudem stellt das für unsere Messung notwendige Tragen von Ballettschuhen für die meisten Probanden, insbesondere für die Rheumatiker, einen ungewohnten Zustand dar.

↓85

So kommt es, offensichtlich gruppenübergreifend, zu einer komplexen Mischung aus Kompensation und Überkompensation. Als kompensatorische Maßnahmen sind, neben den bereits oben genannten, mitunter kaum sichtbare Haltungsänderungen, wie zum Beispiel eine Neigung des Oberkörpers oder Tonusunterschiede der Muskulatur denkbar. Eine Überkompensation ist z.B. bei einer Mehrbelastung der Seite mit größerer Beinlänge gegeben. Denkbar wäre das beim Probanden 03 der Vergleichsgruppe (siehe Tabelle 3.22).

Eine adäquate Adaptation oder Kompensation ist zudem beim Rheumatiker im Einzelfall aufgrund des Gelenkbefalls seiner Grunderkrankung nicht mehr möglich. Proband Nr. 13 ist eine 57 jährige multimorbide Patientin mit seit 1962 bestehender seropositiver Rheumatoider Arthritis im Röntgenstadium IV. Bei einer Bewegungseinschränkung des rechten Kniegelenkes von Extension / Flexion 0/20/30° war es Ihr nicht möglich, eine vollständige Kompensation der effektiven Beinlängendifferenz von 2,5 cm zugunsten links zu erzielen. Hinzu kamen die multifokalen rheumatischen Beschwerden.

Die plantare Fußdruckmessung mit der von uns verwendeten Methode ist zum induktiven Nachweis einer Beinlängendifferenz ungeeignet. Bereits Mc Poil et al. stellten in einer Studie an 60 Probanden am Beispiel von Supinations- und Pronationsbewegungsmuster beim Gehen fest, daß der Plantardruck keine zweifelsfreien Rückschlüsse auf die Körperhaltung zulässt. 10 Unsere Messungen bestätigen, dass eine isolierte Betrachtung des Plantardruckes zwar die Auswirkung fußferner Fehlhaltungen registriert, qualitative oder quantitative Rückschlüsse auf ihre fußferne Ursache sind jedoch nicht möglich.

3.2.1.2  Sensorbezogene Plantardruckverteilung, statisch

3.2.1.2.1 Integrative Auswertung des statischen Plantardruckes

↓86

Bei der Auswertung der 3072 Druckwerte bei 64 Probanden mit jeweils 24 Sensoren je Fuß empfiehlt es sich, zunächst eine integrative Auswertung voranzustellen. Hierzu wird jeder Wert der statistischen Auswertung, also Mittelwert, Standardabweichung, Maximum und Minimum, ein weiteres mal gruppenspezifisch auf Mittelwert, Standardabweichung, Maximum und Minimum untersucht. Tabelle3.23 stellt die integrative Auswertung der Parameter dar. In der jeweils rechten Spalte ist die Lokalisation des Meßsensors gekennzeichnet, an der die entsprechenden Extremwerte (Maximum und Minimum) registriert wurden. Um Verwechslungen mit den entsprechenden Werten der sensorbezogenen Auswertung zu vermeiden, sind diese im Folgenden mit einem abschließenden Stern vermerkt.

Bei der Analyse des Mittelwertes wird erkennbar, daß der durchschnittliche Druck, der auf einen Sensor wirkt, in der Referenzgruppe mit 2,57 N/cm deutlich höher ist als in der Rheumatikergruppe. Hier beträgt dieser Wert nur 2,36 N/cm. Das bedeutet, daß der durchschnittliche Sensordruck in der Vergleichsgruppe 8,89 Prozent höher ist als in der RA- Gruppe. Der Druck ist mit dem Quotienten aus Kraft und Fläche definiert. Die Kraft leitet sich aus der beschleunigten Gewichtskraft ab. Beim Stand handelt es sich aber nur um einen quasistatischen Zustand.

↓87

Das durchschnittliche Körpergewicht beträgt in der Gruppe der Rheumatiker 67,03 kg und ist damit etwa 4 Kilogramm niedriger als in der Vergleichsgruppe mit 71,00 kg. Der Unterschied beträgt nur 5,92 Prozent. Somit lässt sich die Differenz des durchschnittlichen Sensordruckes nicht allein aus der Gewichtsdifferenz erklären. Ein unbestimmter Anteil muß sich also aus der anderen Variablen der Gleichung herleiten lassen. Das wiederum ist die Fläche. Sensoren mit Druckwerten von 0 N/cm² stehen als Lastabtragungsfläche nicht zur Verfügung, so daß die gleiche Gewichtskraft auf eine geringere Anzahl von Sensoren, also auf eine geringere Fläche, übertragen wird. Beim Plattfuß kommt es hingegen zu einer Verteilung der Gewichtskraft auf eine größere Fläche. Der Druck auf die in die Lastabtragung involvierten Sensoren nimmt also ab. Dies entspräche den Verhältnissen bei der Absenkung des Längs- und Quergewölbes, also den in der Einleitung von Rabl und Nyga11 beschriebenen pathologischen Veränderungen beim Rheumatiker.

Die These einer von der Referenzgruppe abweichenden, also pathologischen Verteilung des Plantardruckes wird noch durch folgende Fakten untermauert:

  1. Die Standardabweichung* der Mittelwerte ist mit 1,87 : 2,40 N/ cm um 22,08 Prozent beim Rheumatiker niedriger als in der Vergleichsgruppe. Das bedeutet, daß trotz erheblicher Abweichungen im Einzelfall die an den einzelnen Sensoren je Proband auftretenden Druckwerte beim Rheumatiker weniger differieren als in der Vergleichsgruppe (siehe unter Maxima- Auswertung). Dies würde im Sinne einer Aequilibrierung für eine Druckverlagerung von physiologisch belasteten Arealen zu normalerweise entlasteten Arealen und somit für die tendenzielle Ausbildung eines Plattfußes sprechen.
  2. Die Maxima* der Mittelwerte sind beim Rheumatiker niedriger als die der Vergleichsgruppe, während ihre Minima* höher sind. Es gelten hier die gleichen Argumente wie in Punkt1: Es findet eine Umverteilung des Plantardruckes in ein einheitlicheres Druckniveau statt , z.B. durch Druckerhöhungen im Gewölbebereich und Entlastungen in den Bereichen physiologischer Druckbelastungen im Vor- und Rückfußbereich .
  3. Bei der integrativen Auswertung der Standardweichung in der statischen Druckmessung wird bei einem Mittelwert* von 1,81 beim Rheumatiker und 1,44 in der Vergleichsgruppe nachgewiesen, daß die entsprechenden Druckwerte an den jeweiligen Sensoren in der Vergleichsgruppe probandenübergreifend geringeren Schwankungen unterliegen, als dies bei den Rheumatikern der Fall ist. Hier offenbart sich das individuelle Handicap des Rheumatikers.
  4. Die Minima* der Minima (Messorte mit Druckwerten von 0 N/cm²) sind an Plantarorten anzutreffen, wo aufgrund der Gewölbestruktur des Fußes unter physiologischen Bedingungen Drücke zwingend nachweisbar sein müssten. Sie zeigen beim Rheumatiker in Einzelfällen eine Totalentlastung (grün hinterlegte Sensoren der grafischen Minima* - Auswertung). Das betrifft vor allem die Region des Groß- und Kleinzehenballens, weniger auch der Ferse (siehe hierzu die beiden unteren Abbildungen zur Minimalwertdarstellung in Tabelle3.23).
  5. Die Maxima* der Maxima andererseits zeigen, daß bei auftretenden Druckspitzen diese beim Rheumatiker deutlich größer als in der Vergleichsgruppe ausfallen. Die Maximum – Auswertung zeigt, daß der höchste Druck beim Rheumatiker dreimal so groß ist (300 Prozent) wie der maximale Plantardruck in der Vergleichsgruppe, bei gleicher Lokalisation in der medialen Fersenregion. Der Mittelwert* der auftretenden Maxima ist mit 8,26 : 6,50 N/cm² beim Rheumatiker um 21,30 Prozent höher als in der Referenzgruppe.
    Die Maxima* weisen eine Gemeinsamkeit beider Gruppen aus. Sie liegen jeweils in der medialen Fersenregion. Die Minima* hingegen befinden sich in beiden Fällen im Bereich des Längsgewölbes, am medialen Fußrand.

3.2.1.2.2 Sensordifferenzierte Auswertung der Druckverteilung, statisch

↓88

Diagramm 3.2.12 zeigt die sensorbezogene Plantardruckverteilung. Die Sensoren der rechten und linken Seite kommen hier in benachbarter Position zur Darstellung. Es handelt sich um die Mittelwerte des Plantardruckes (Tabelle 6.11 auf S. 91 ff), sowie die Differenz der Druckwerte. Die Werte der Vergleichsgruppe werden in der Differenzkurve von denen der Rheumatiker subtrahiert. Deshalb kommen beim Vorliegen höherer Werte in der Vergleichsgruppe diese unterhalb der Nulldrucklinie (Abszisse) zur Darstellung.

Diagramm 3.2.12: sensorbezogene Mittelwerte des Plantardruckes

Der Rheumatiker entwickelt hiernach im Vergleich zur Referenzgruppe eine Erhöhung des Plantardruckes im Bereich des Längsgewölbes (insbesondere im Bereich des lateralen Fußrandes, im Erfassungsgebiet der Sensoren Nr. 7,8,10 und 13). Eine Plantardruckerhöhung im Metatarsalköpfchenbereich II- IV ( insbesondere im Erfassungsgebiet der Sensoren Nr. 18 und 19) läßt sich im Vergleich zur Referenzgruppe nicht feststellen. Die Gewölbeabsenkungen nehmen hiernach, aus der Perspektive des Plantardruckes betrachtet, ihren Ausgang vom lateralen Fußrand. Dies wird zum Einen erkennbar in der Lokalisation der maximalen Differenz des durchschnittlichen Plantardruckes zwischen Rheumatiker und Referenzgruppe (Differenzkurve in Diagramm 3.2.12) im Bereich des Sensors Nummer 7 links („SDL07“) von 0,97 N/cm² und Sensor Nummer 13 („SDL13“) mit 0,89 N/cm² (Sensorlokalisation siehe Abbildung 3.23 ) während sich zum Anderen im Bereich der Sensoren 06, 09 und 12 beidseits nur minimale Realdruckerhöhungen nachweisen lassen ( 0,00 bis 0,21 N/cm²).

↓89

Die räumliche Verteilung des Plantardruckes weist phänomenologisch in beiden Gruppen ein identisches zweidimensionales Druckverteilungsmuster auf. Es kommen 7 lokale Maxima und Minima von räumlich in enger Beziehung stehenden be- und entlasteten Arealen zur Darstellung (Abbildung 3.23).

Es gibt also keine gruppenspezifischen Unterschiede in der räumlichen Verteilung der Extremwerte des Plantardruckes, wenngleich sich die lokalen Druckamplituden im gruppenübergreifenden Vergleich gruppenspezifisch unterscheiden.

Diagramm 3.2.13 zeigt die prozentuale Abweichung des durchschnittlichen Plantardruckes des Rheumatikers von dem Plantardruck der Referenzgruppe für jeden Sensor an. Der Plantardruck in der Referenzgruppe wird hier sensorspezifisch auf der 100 Prozent – Abszisse (Konkordanzlinie) abgetragen.

↓90

Abbildung 3.23: lokale Extremwertverteilung, gruppenübergreifend

Analog zur integrativen Auswertung zeigt sich auch hier, daß es zu einer ektopen Druckverlagerung beim Rheumatiker kommt. Es ergeben sich zum Teil erhebliche Druckmittelwerterhöhungen im Bereich der Fußwurzel (Sensoren 05 bis 09) und Metatarsusbereich (Sensoren 10 bis 16) mit einem Maximum von 299 Prozent im Bereich des medialen Fußrandes links („SDL09“). Dieses wiederum spricht für eine sich bis zum medialen Fußrand fortsetzende Absenkung des Längsgewölbes. Im Bereich der Metatarsophalangealgelenke wird der durchschnittliche Plantardruck weitestgehend durch die Referenzgruppe geprägt, mit Ausnahme der linksseitigen proximalen Sensorreihe im retrokapitären Bereich (SDL13 bis SDL16).

Die größte prozentuale Abweichung zeigt sich im Bereich des Sensor Nr.09 links. Es erweist sich hier die Notwendigkeit der Ermittlung von Referenzwerten. Der in Diagramm 3.2.12 zu verzeichnende Durchschnittswert ist mit 299,08 Prozent nahezu dreimal so hoch wie der Durchschnittswert in der Referenzgruppe, obwohl in Realdrücken (Diagramm 3.2.12 ) ein nahezu identisches Druckniveau vorgetäuscht wird. Umgekehrt wird im Bereich der Sensoren 18 beim Rheumatiker eine weitaus geringere relative prozentuale Plantardruckabweichung nachgewiesen, als dies die isolierte Betrachtung der Realdrücke erwarten lassen würde (Vergleiche Diagramm 3.2.12 und Diagramm 3.2.13). Aus der Anatomie des Fußes ist zu schließen, daß minimalen Plantardruckerhöhungen im Bereich der Sensoren 09, am höchsten Punkt des Längsgewölbes am medialen Fußrand, erhebliche pathologische strukturelle Veränderungen vorausgehen müssen. Es ist dies die Absenkung des Längsgewölbes. Sie führt zur Kontaktierung der Unterlage durch den medialen Fußrand.

↓91

Diagramm 3.2.13: prozentuales Verhältnis der mittleren statischen Plantardrücke der Rheumatiker im Vergleich zur Referenzgruppe

Auch die Entlastung im Fersenbereich der Rheumatikergruppe lässt sich aus der Absenkung des Längsgewölbes erklären. Durch eine hierdurch hervorgerufene ventrale Abkippung des Tuber calcanei wirken die distal von ihm gelegenen plantaren Weichteile als Hypomochlion (siehe Druckanstieg im Bereich der Sensoren SDL05 und SDL06 in Diagramm 3.2.14). Hierdurch tritt ein Hebelmechanismus, ähnlich dem im Vorfußbereich, in Kraft. Dieser führt zur Entlastung der Ferse.

Das plantare Ulcusrisiko dürfte für den einzelnen Probanden von den auftretenden plantaren Maximaldrücken abhängen. Deshalb sind die in der entsprechende Gruppe auftretenden Maximalwerte als prozentuale Abweichung vom Mittelwert der Referenzgruppe des gleichnamigen Sensors (100 % - oder Konkordanzlinie) in Diagramm 3.2.14 noch einmal gesondert dargestellt:

↓92

Diagramm 3.2.14: prozentuale sensorbezogene Abweichung der Druckmaxima von RA- und Referenzgruppe vom Mittelwert der Referenzgruppe (Bezugswert); statisch

Es werden im Bereich des Längsgewölbes des Rheumatikers (Sensor SDL09) gegenüber dem gemittelten Referenzwert mehr als dreißigfach (3110 Prozent) höhere Plantardruckwerte ausgewiesen. Das Maximum in der Vergleichsgruppe ist gerade 9,37 mal (937 Prozent) so groß, wie der in dieser Gruppe ermittelte Durchschnitt. Ähnliche Druckerhöhungen sind im Bereich der Ferse („SDL02“), im Bereich des Großzehenballens („SDL16“) und im Bereich der III bis V. Zehe (Sensoren 22 und 21) zu finden.

Abbildung 3.24 stellt die Plantardruckdifferenzen hinsichtlich der Gruppenzugehörigkeit des jeweils höheren Plantardruckmittelwertes zu einer Probandengruppe in qualitativer Form dar.

↓93

Die durchschnittlichen Plantardrücke des grün markierten Sensors sind in beiden Gruppen gleich groß. Die rot markierten Bereiche sind die, in denen die durchschnittlichen Plantardrücke der Vergleichsgruppe größer als die der RA – Gruppe sind. In den blau markierten Bereichen sind die durchschnittlichen Plantardrücke der Rheumatiker größer als in der Vergleichsgruppe.

Rückschlüsse auf die Ausprägung des Senkfußes sind jedoch in Kenntnis der einzelnen Sensordruckverhältnisse nur eingeschränkt möglich. Zum Einen treten Druckerhöhungen im Bereich des medialen Fußrandes bei harmonischer Absenkung des lateralen und medialen Fußrandes aufgrund der physiologischen halbkegelförmigen Architektur des Längsgewölbes mit der zum medialen Fußrand gelegenen größeren Gewölbeausprägung erst bei progredientem Senkfuß auf, zum anderen dürfte in diesem Falle der Plantardruck im Bereich des lateralen Fußrandes wieder sinken. Die Ursache hierfür ist u.a. die Vergrößerung der plantaren Bodenkontaktfläche bei konstant bleibender Bodenreaktionskraft. Der Fuß gerät in der Folge in eine zunehmende Pronations- bzw. Valgusstellung.

Die Veränderungen der Gewölbestruktur lassen sich jedoch auch durch die Indexbildung aus dem Quotienten der zu Druckarealen zusammengefassten Sensorareale nachweisen.

↓94

Abbildung 3.24: Qualitative vergleichende Auswertung des statischen Plantardruckes

In Tabelle 3.24 wird die Absenkung des Längsgewölbes beim Rheumatiker bestätigt. Der „Senkfuß- Index“ ist um 57,14 Prozent im Vergleich zur Referenzgruppe erhöht. Er beträgt in der RA- Gruppe 0,22 , in der Vergleichsgruppe 0,14. Der „Spreizfußindex 1S“ läßt hingegen eine 10,06 prozentige Minderbelastung im Bereich der Metatarsalköpfchen II – IV erkennen. Dieser Index beträgt 1,43 in der Rheumatiker- und 1,59 in der Referenzgruppe. Interessant ist hier vor allem die Tatsache, daß der Plantardruck im Bereich der Metatarsalköpfchen II- IV unter statischer Belastung in der Referenzgruppe 1,59 mal so hoch ist, wie die der randgebenden Metatarsalköpfchen I und V (entspricht Spreizfußindex 1S in Tabelle 3.24 auf Seite 49 ). Das stellt eine klare Abweichung von der klassischen Dreipunkttheorie mit den Hauptbelastungszonen im Bereich der Metatarsalköpfchen I und V sowie der Ferse dar.

Einer vermeintlichen Entlastung der intermediären Metatarsalköpfchen II- IV steht nicht zuletzt die in der orthopädischen Untersuchung dort nachgewiesene Clavus - Prävalenz entgegen. Ein Plantarclavus wurde in der Referenzgruppe 5 mal und bei den Rheumatikern 11 mal nachgewiesen. Er ist als Indikator für die chronische Einwirkung erhöhter mechanischer Belastung zu interpretieren. Die Abweichungen dieser Prävalenzen von den ermittelten Plantardruckverhältnissen des Rheumatikers sind ein Indiz dafür, daß es sich um fokale Sekundärentlastungen handelt. Diese werden durch eine Proximalisierung des physiologischen Plantardruckes im Bereich der Metatarsalköpfchen hervorgerufen. Es resultiert eine sekundäre Druckerhöhung im retrokapitären Bereich.

↓95

Bei den gleichzeitigen Absenkungserscheinungen des Längs- und Quergewölbes kommt es durch die Vergrößerung der plantaren Kontaktfläche auch zu einer Verringerung des gesamten Druckniveaus des entsprechenden Fußes. Die plantare Kontaktfläche verhält sich zum Plantardruck bekanntlich reziprok. Desweiteren ist durch die Absenkung des Längsgewölbes eine zunehmende Weichteilkompression proximal der Metatarsalköpfchen denkbar, die über Hebelmechanismen zu einer relativen Entlastung der Metatarsalköpfchen führt. Dies erklärt den um beinahe 100 Prozent höheren „Spreizfußindex 2s“. Hier werden die Druckwerte im Bereich der Metatarsalköpfchen II bis IV denen der proximal hiervon angetroffenen Werte im Bereich der Basen der Ossa Metatarsalia gegenübergestellt. Die Ursache der hier ermittelten erhöhten Drücke dürfte sich somit aus unterschiedlichen Anteilen ergeben. Das ist einmal der „medialisierte“ Plantardruck des Quergewölbes, zum anderen der „proximalisierte“ Plantardruck der Metatarsalköpfchen. Beim „Spreizfußindex 2“ handelt es sich im eigentlichen Sinne um einen multifaktoriellen Mischindex aus Senk- und Spreizfuß. Dieser zeigt bei den Rheumatikern eine durchschnittliche Mehrbelastung in den retrokapitären und sogar noch proximal hiervon gelegenen Bereichen der intermediären Metatarsalköpfchen II- IV.

Tabelle 3.24: Plantardruckindices unter statischer Belastung

Index

Zähler: Summe der Plantardruckmittelwerte der Sensoren

Sensor-
gruppen,

grafisch

:

Nenner: Summe der Plantardruckmittel-werte der Sensoren

Index bei
Rheumatiker

Index in
Referenz-gruppe

Senkfuß- IndexS

5 bis 12

(Metatarsus-

Bereich)

:

1 bis 4 + 13 bis 20

(Ferse & MTK- Bereich)

19,27 = 0,22
88,79

14,70 = 0,14
103,33

Spreizfuß - Index 1S

14+15+18+19
(MTK II-IV)

:

13+16+17+20

(MTK I & V)

27,60 = 1,43
19,35

31,09 = 1,59
19,60

Spreizfuß - Index 2S

8+11 (Quergewölbe im Ber. der Corpora Metatarsalia III> II+IV)

:

14+15+18+19

(MTK II-IV)

4,59 = 0,17
27,60

2,85 = 0,09
31,09

Valgus- IndexS

12,16,20

(dist. Os Metatar-
sale I)

1,3,5
(lateralere Ferse)

7,87 = 0,42 17,74

8,37 = 0,39
21,23

Durch die atopische Druckverteilung im Bereich der Metatarsalköpfchen kann es zu einer kompressionsbedingten Periostreizung im proximal von den Metatarsalköpfchen gelegenen Bereich der Ossa Metatarsalia kommen, die zu einer Druckschmerzhaftigkeit in diesem Bereich führt. Desweiteren kann die physiologische Gewölbestruktur des Fußes als „Platzhalter“ oder physiologischer Brückenschlag zur Entlastung plantarer neuraler und vaskulärer Strukturen aufgefasst werden, deren Kompression zu entsprechenden peripheren Unterversorgungen bzw. Ausfallerscheinungen führen.

↓96

In Folge der medialseitig betonten Absenkungserscheinungen findet sich bei den Rheumatikern mit 0,42 ein erhöhter Valgusindex, der in der Referenzgruppe lediglich 0,39 beträgt (siehe Tabelle 3.24). Als weitere mögliche Ursachen für die hier aus der Sicht des Plantardruckes nachgewiesene Pronation des rheumatischen Fußes sind zudem entsprechende pathologische Veränderungen im oberen und unteren Sprunggelenk zu nennen.

3.2.1.3  Zusammenfassung der Ergebnisse der statischen Me s sung

Zusammenfassend ist durch die statische Plantardruckmessung die Tendenz des Rheumatikers zur Senk- und Spreizfußbildung nachweisbar, der sich aus einer großflächigen Umverteilung des Plantardruckes erklärt. Die Spreizfußbildung stellt aus der Sicht des Plantardruckes jedoch einen Interpretationsbefund dar. In Folge der Absenkungserscheinung kommt es zur Ausbildung einer Valgusfehlstellung die ebenfalls mit der von uns verwendeten Meßmethode nachweisbar und quantifizierbar ist.

Im Einzelfall wurden lokale Druckerhöhungen nachgewiesen, die mehr als dreißig mal so groß sind wie die des Durchschnitts der Referenzgruppe gleicher Lokalisation. Im Vorliegenden Fall (Sensor DDL09 in Diagramm 3.2.14) kann schon anhand der Plantardruckmessung von einer massiven Absenkung des Längsgewölbes ausgegangen werden. Dieses Ergebnis deckt sich mit dem orthopädischen Untersuchungsbefund des betreffenden Probanden.

↓97

Die subjektive Potenz des Rheumatikers zur bewussten gleichmäßigen Verteilung des Plantardruckes auf beide Füße sowie auf Vor- und Rückfuß, ist gegenüber der Referenzgruppe eingeschränkt.

3.2.2 Dynamische Messungen

3.2.2.1  Plantare Druckverteilungen, dynamisch

3.2.2.1.1 Integrative Auswertung der dynamischen Plantardruckverteilung:

Wie in der Auswertung der statischen Druckverteilung beziehen sich die ermittelten integrativen Zahlenwerte in Tabelle 3.25 auch hier probandenübergreifend aber gruppenspezifisch auf alle Sensoren beider Füße. In der rechts dazugehörigen Grafik findet sich die Differenzierung hinsichtlich der Seiten- und Sensorlokalisation des Maximums und Minimums des jeweiligen Parameters. So ist zum Beispiel das Maximum der Maxima aller Messungen in dieser Gruppe usw. ersichtlich. Um Verwechslungen mit den entsprechenden Werten der sensorbezogenen Auswertung zu vermeiden sind die integrierten Werte im Folgenden mit einem abschließenden Stern vermerkt

Tabelle 3.25: integrative Auswertung aller Sensoren; Druckverteilung / dynamisch

↓98

Die Auswertung des Mittelwertes zeigt eine deutliche Erhöhung des durchschnittlich auf einen Sensor einwirkenden Plantardruckes ( Mittelwert / Mittelwert*) in der Referenzgruppe. Dieser beträgt hier 10,65 N/cm und ist deutlich höher als in der RA- Gruppe, wo er nur 8,93 N/cm beträgt. Das bedeutet, daß der durchschnittliche Sensordruck in der RA- Gruppe lediglich 83,84 Prozent des Druckes der Vergleichsgruppe entspricht. In der statischen Druckmessung beträgt dieses Verhältnis bei 2,57 N/cm in der Vergleichsgruppe und 2,36 N/cm in der RA- Gruppe 91,83 Prozent. Das durchschnittliche Körpergewicht beträgt in der Gruppe der Rheumatiker mit 67,03 kg und ist um knapp 4 Kilogramm niedriger als das in der Vergleichsgruppe, wo dieses 71,00 kg beträgt. Dies entspricht einer Differenz von 5,92 Prozent. So läßt sich die Differenz des durchschnittlichen Sensordruckes nicht allein aus der Gewichtsdifferenz erklären. Hieraus wird erkennbar, daß ein unbestimmter Anteil sich aus der anderen Variablen der Gleichung Druck = Kraft / Fläche herleiten lassen muss: aus der Fläche. Der Rheumatiker muß also, durch die Modifikation des Abrollverhaltens, geringflächige und somit druckintensive Belastungen vermeiden. Weiterhin gilt es hier zu berücksichtigen, daß im physikalischen Sinne ein beschleunigtes System vorliegt, in welchem der Körper eine kinetische Energie erfährt, die nicht allein von seiner Masse, sondern auch von seiner Geschwindigkeit abhängt (E= ½ mv²). Die ermittelten Bodenkontaktzeiten der Fußsohle sind ein Maß für die Ganggeschwindigkeit. Sie betragen in der RA- Gruppe durchschnittlich 912 ms und in der Vergleichsgruppe 773 ms. Ein unbestimmter Teil des niedrigeren durchschnittlichen* Plantardruckes in der RA- Gruppe muß sich, physikalisch betrachtet, aus der geringeren Ganggeschwindigkeit herleiten. Eine fehlende Authentizität der Gangkinematik beider Gruppen kompliziert diese Thematik. Während in der Vergleichsgruppe ein einheitliches, inspektorisch unauffälliges Gangbild registriert wurde, waren bei den Rheumatikern individuelle Störungen erkennbar. So war inspektorisch bei fünf der 33 Probanden ein unregelmäßiges Gangbild nachweisbar. Insgesamt 19 Probanden gaben subjektive Beschwerden beim Gehen an, wobei diese bei 12 Probanden zu einer Reduktion der maximalen, für die Messung jedoch nicht relevanten Gehstrecke führten ( siehe Tabelle 3.112 Seite 32).

Beim Vergleich der Druckmittelwerte* beider Gruppen in der dynamischen und statischen Druckmessung (Pdynamisch: Pstatisch; s.u.) nehmen diese in der dynamischen Messung durchschnittlich um den Faktor 4 zu. Dies dürfte einmal aus dem Abbremsen der kinetischen Energie während der Überlappungsphase resultieren. Sie ist die Dezelerationsphase beim gemeinsamen Bodenkontakt beider Füße zum Seitenwechsel von Stand- und Spielbein. Zum anderen kommt es beim Gang, in Abhängigkeit von der Gangphase, zu Belastungszuständen, in denen nur bestimmte Fußsohlenabschnitte die Unterlage kontaktieren ( zum Beispiel der Vorfußbereich während der Abstoßphase, s.a. Abbildung 2.47 auf Seite 18).

Die Ursache für die Abweichungen der relativen Druckverhältnisse Pdynamisch : Pstatisch (in der Vergleichsgruppe 4,14; in der RA- Gruppe 3,78) erklärt sich analog zur Diskussion der dynamischen Mittelwerte* selbst in den drucksensitiven Parametern Fläche, Masse und Geschwindigkeit. Hinsichtlich der Standardabweichung*, Maximum* und Minimum* des Mittelwertes ergeben sich im Vergleich zur statischen Messung bis auf die Lokalisation der Extremwerte keine neuen Aspekte. Bei letzteren findet sich das Maximum* in jeder Gruppe im Bereich des linken Sensors Nr.2 („DDL02“). Die Lokalisation des Minimums ist in der Vergleichsgruppe bis auf einen Wechsel zur rechten Seite identisch bei Sensor Nummer 09 („DDR09“) zu finden, in der RA- Gruppe kommt es ebenfalls zu einem Seitenwechsel und zusätzlich zu einer Verlagerung am medialen Fußrand nach proximal: von Sensor Nummer 12 in der statischen Messung („SDL12“) zu Sensor Nummer 09 in der dynamischen Messung („DDR09“). Diese Tatsache dokumentiert eher eine Angleichung an die Vergleichsgruppe (die Lokalisation der Minima* des Mittelwertes variiert in der statischen Messung gruppenspezifisch).

↓99

Die Standardabweichung zeigt in der Rheumatikergruppe deutliche Unterschiede zur Referenzgruppe aber auch zur statischen Messung beider Gruppen. Während in der Referenzgruppe und in der statischen Messung sich die maximale

Streuung um den Mittelwert in dem Gebiet des Sensors mit der höchsten Druckbelastung fand (Sensor Nr.2, links), zeigt sie sich hier bei den Rheumatikern am lateralen Fußrand, am Sensor Nr. 13. Dieser antspricht in seiner Anordnung dem Projektionsort des retrokapitären Bereiches von Metatarsalköpfchen V.

Eben hier befindet sich auch der höchste gemessene Druckwert (Maximum* der Maxima) von 96,00 N/cm . Er ist nahezu doppelt so hoch wie der größte gemessene Druckwert in der Vergleichgruppe von 55,88 N/cm (dieser ist jedoch bei Sensor Nummer 07 auf der Gegenseite („DDL07“) lokalisiert).

↓100

Ein Unterschied in der Lokalisation der Sensoren, die in einzelnen Messungen 0 N/cm (Minima* der Minima) anzeigten, wird nur in den Sensoren 16 und 20 links erkennbar. Hierzu wird auf die grün markierten Sensoren der Abbildungen der unteren Spalte von Tabelle 3.25 verwiesen. Alle unmarkierten und roten Sensoren, zeigen die Plantarorte, an denen in jeder Messung und bei jedem Probanden ein größerer Wert als 0 N/cm gemessen wurde. Sie partizipierten also bei jeder Messung als Fläche bei der Kraftüberleitung.

3.2.2.1.2 Sensordifferenzierte Auswertung der Druckverteilung, dynamisch

Diagramm 3.2.21 zeigt die sensorbezogene Plantardruckverteilung. Die Sensoren der rechten und linken Seite kommen hier ebenfalls, wie auch in der statischen Messung, in benachbarter Position zur Darstellung. Aus Gründen der Übersicht sind in der Abszissenbeschriftung nur die Sensoren der linken Seite zu finden. Dargestellt sind die Mittelwerte des Plantardruckes (Tabelle 6.13 und Tabelle 6.14 auf den Seiten 93 und 94).

Diagramm 3.2.21: sensorbezogene Mittelwerte der Plantardruckmaxima beidseits

↓101

Es zeigt sich, vergleichbar mit der statischen Messung, auch hier entlang der Sensornummerierung in beiden Gruppen in sinusförmiges zweidimensionales räumliches Druckverteilungsmuster mit lokalen Maxima und Minima. Die Betrachtung der räumlichen Anordnung der lokalen Extremwerte des Plantardruckes läßt unter dynamischen Bedingungen keine gruppenspezifische Unterschiede erkennen. Die lokalen Druckamplituden hingegen unterscheiden sich gruppenspezifisch. Die Realdrücke des linken und rechten Fußes unterscheiden sich am jeweiligen Messort nur geringfügig, mit Ausnahme von Sensor Nr.01 in der Vergleichsgruppe und Sensor Nr.02 in der RA- Gruppe. Wilssens et al. haben bereits mit dem RS- Scan – System an 82 rennenden Probanden (52 männlich, 30 weiblich) nachgewiesen, daß es durchaus auch eine Seitendominanz der unteren Extremität gibt, vergleichbar der Rechts- und Linkshändigkeit bei den oberen Extremitäten. Dies zeigte sich signifikant vor allem in einer rechtsseitigen Betonung der Pronation mit konsekutiv erhöhten Druckwerten im druckbelasteten Bereich des medialen Fußrandes des „dominierenden“ rechten Fußes12.

Die deutlichsten Unterschiede zwischen dynamischer und statischer Belastung liegen zum Einen in den partiell größeren Druckamplituden im Vergleich zur statischen Messung. Das Maximum bei Sensor 02 links beträgt hier 31,33 N/cm und in der statischen Messung 9,57 N/cm. Zum Anderen fällt ein zusätzliches Maximum im Bereich der Sensoren 23 und 24 beidseits auf. Diese wird durch den Abrollvorgang über die sich hierauf projizierende Großzehe hervorgerufen. Den Rheumatikern gelingt ein entsprechender Druckaufbau bei einen um 11,28 Prozent geringeren Druckwert in diesem Bereich offensichtlich nicht. Auch die Druckdifferenz im Fersenbereich (Sensoren 01-04) stützt den Verdacht auf eine Störung des Abrollvorganges und / oder reflektiert die durchschnittliche, um 11 cm kleinere Schrittlänge . Diese beträgt 42,53 cm in der Rheumatikergruppe und in der Referenzgruppe 54,06 cm.

Durch den Abrollvorgang kommt es in der dynamischen Messung zu einer deutlichen Betonung der Druckwerte der im Metatarsalköpfchenbereich gelegenen distalen Sensorreihe (Sensoren Nr.17-20) . In der statischen Messung unterscheiden sich die mittleren Druckamplituden der distalen (Sensoren Nr.17-20) und proximalen (Sensoren Nr.13-16) Sensorreihen im Metatarsalköpfchenbereich weniger gravierend (siehe auch Diagramm 3.2.24 auf Seite 59). Wenngleich auch hier in der Gruppe der Rheumatiker die kleineren Druckwerte anzutreffen sind.

↓102

Die Tatsache, daß es in bestimmten Bereichen zu Änderungen des Plantardruckes kommt, spricht für unterschiedliche vorangegangene pathologische und strukturelle Veränderungen. Sie sind abhängig von der Lokalisation der Druckerhöhung. So muss es z.B. zu einem fortgeschrittenen Absenken des Längsgewölbes und / oder einer entsprechenden Pronationsstellung des Fußes kommen, bevor überhaupt ein entsprechender Druckanstieg in der „Kuppel“ des Quergewölbes auftreten kann (siehe Sensor Nr.09: medialer Fußrand in Höhe des Os naviculare). Das heißt, daß je nach Messort, ein geringgradiger absoluter Druckanstieg ein Indikator für erhebliche strukturelle Veränderungen sein kann.

Für die Beurteilung der pathologischen Validität eignet sich somit besser die Darstellung und der Vergleich der relativen Druckwerte, als die der absoluten. Die Frage ist also: Wie unterscheiden sich die Druckwerte beider Gruppen am jeweiligen Messort relativ zueinander?

Diagramm 3.2.22: sensorbezogenes prozentuales Verhältnis des Plantardruckes der Gruppe der Rheumatiker (PRA) im Vergleich zur Referenzgruppe (PVG ), dynamisch

↓103

Diagramm 3.2.22 zeigt das sensorbezogene prozentuale Verhältnis der Druckwerte beider Gruppen [PRA x 100 / PVG ], wobei die 100 Prozentlinie dem Plantardruck am jeweiligen Sensor in der Vergleichsgruppe entspricht (Konkordanzlinie).

Es zeigen sich gerade im Bereich der Sensoren des Längsgewölbes (Sensoren Nr. 05 - 12) relative Druckerhöhungen von bis zu 170 Prozent, während sich im Fersen - und Metatarsalköpfchenbereich relative Druckverringerungen auf 60

Prozent ergeben. Der Plantardruck wird also in der Rheumatikergruppe unter dynamischen Bedingungen von der Fußspitze nach proximal und von der Ferse nach distal verlagert. Dies entspricht funktionell dem Vorliegen von Senkfußverhältnissen beim Rheumatiker unter dynamischen Bedingungen.

↓104

In Diagramm 3.2.27 werden die in der jeweiligen Gruppe maximal aufgetretenen Plantardrücke ins Verhältnis gesetzt zum Durchschnittswert am entsprechenden Sensor in der Referenzgruppe. Zur Veranschaulichung wurde der Durchschnittswert in der Rheumatiker- Gruppe, wie in Diagramm 3.2.22, nochmals übernommen. Auch in Bezug auf die Maximalwerte zeigen sich in der prozentualen Abweichung vom Mittelwert der Referenzgruppe (100 Prozentlinie) in Diagramm 3.2.23 im Einzelfall massive lokale Druckerhöhungen:

Diagramm 3.2.23: prozentuale sensordifferenzierte Abweichung der Druckmaxima von RA- und Referenzgruppe vom Mittelwert der Referenzgruppe (Bezugswert); dynamisch

Es zeigen sich hier im Bereich des Längsgewölbes Druckwerte, die bis zu 15,25 mal so groß sind (Sensor 10, links, „DDL10“; 1525 Prozent) wie der Mittelwert der Referenzgruppe, wobei das Maximum dieser Gruppe hier gerade 204 Prozent des Referenzwertes beträgt.

↓105

Insgesamt fallen die relativen Maxima hier geringer aus als unter statischen Bedingungen, wo sich in der Rheumatikergruppe Maximalabweichungen von 3110 Prozent (Sensor 09, links) zeigten, während es unter dynamischer Belastung „lediglich“ 1525 Prozent im Bereich des Sensor 10, ebenfalls auf der linken Seite, waren.

Analog zur Abbildung 3.3.1-4 auf Seite 72 zur Umverteilung des statischen Plantardruckes beim Rheumatiker soll Abbildung 3.24 qualitativ die Areale höherer Plantardrücke, hinsichtlich der Gruppenzugehörigkeit des jeweils höheren Druckmittelwertes, veranschaulichen. Die rot markierten Bereiche sind die, in denen die durchschnittlichen Plantardrücke der Vergleichsgruppe größer sind als die der RA - Gruppe; die blau markierten Bereiche sind jene, in denen die durchschnittlichen Plantardrücke beim Rheumatiker größer sind als die in der Vergleichsgruppe. Auffällig ist hier zunächst eine Seitendifferenz im Bereich des Mittel- und proximalen Vorfußes. Insbesondere das Auftreten des höheren Plantardruckes rechts im Bereich des in der statischen Messung als „senkfußsensitiv“ bezeichneten Sensor Nr. 09. Gleiches gilt für die Sensoren 06,07,10,03 und 16.

Im klinischen Untersuchungsbefund wurde an 22 Füßen der Probanden der Vergleichsgruppe inspektorisch ein beidseitiger ( hier jedoch klinisch nicht relevanter) Senkfuß auffällig. Bei den Rheumatikern war das bei 26 Füßen links und rechtsseitig bei 28 Füßen der Fall, mit jeweils unterschiedlicher klinischer Relevanz.

↓106

Abbildung 3.25: qualitative Auswertung des dynamischen Plantardruckes

Eine mögliche Erklärung für diese widersprüchliche Druckerhöhung im Sensorbereich 09 rechts ist die bereits in der integrativen dynamischen Plantardruckauswertung (Kapitel 3.2.2.1.1) beschriebene deutliche Diskrepanz der dynamischen Gangparameter Ganggeschwindigkeit und Abrollverhalten beider Gruppen. Die Referenzgruppe hat durch Ihre größere Ganggeschwindigkeit während des Abrollvorganges eine höhere kinetische Energie. Diese wird auf die Unterlage übertragen und teilweise abgebremst. Im Gegensatz zur statischen sind in der dynamischen Messung Druckerhöhungen durch die Erhöhung des Schuhbinnendruckes während des Abrollvorganges möglich. Die Schuhsohle des von uns verwendeten Ballettschuhs mit flexibler Sohle wird beim Abrollen, in Abhängigkeit vom Ausmaß der Abrollbewegung, über das Längsgewölbe von der Fußspitze zur Ferse gedehnt. Dies kommt hier insbesondere in der Vergleichsgruppe zum Tragen, da in dieser durchschnittlich eine größere Plantarfläche am Abrollvorgang partizipiert (siehe Kapitel 3.2.2.4: Schwerpunktverlaufslinien). Bei üblicher Weise niedrigem Druckniveau im medialen Plantargebiet, insbesondere im Bereich des Sensor 09, erhalten derartige diskrete Druckanstiege in diesem Bereich eine deutliche Betonung. Laut Herstellerangaben zeichnet sich das Parotec- System mit dem Hydrozellen- Sensorsystem dadurch aus, daß es auch Scherkräfte erfasst. Dieser Umstand erschwert in diesem Falle zusätzlich die vergleichende Betrachtung der Plantardrücke beider Gruppen, wegen ihrer nachgewiesenen, unterschiedlichen Gangbilder.

Wie in der statischen Messung deutet sich jedoch auch hier, mit o.g. Ausnahmen, beim Rheumatiker eine Erhöhung des Plantardruckes im Bereich des Längsgewölbes an (Senkfußkomponente). Eine Spreizfußbildung durch eine Druckbetonung im Bereich der intermediären Metatarsalköpfchen III, II und IV ist wie in der statischen Messung hier ebenfalls nicht sofort ersichtlich. Während in der distalen Sensorreihe (Sensoren 17-20) das Druckniveau in der Vergleichsgruppe geprägt wird (im Diagramm 3.2.21 auf Seite 53 zeigen sich hier in der Referenzgruppe um ca. 20% höhere Druckwerte als in der RA- Gruppe) kehren sich die Verhältnisse in der proximalen Sensorreihe ( Sensoren 13-16) um. Auch hier kann von einer Sekundärentlastung durch Plantardruckumverteilung und / oder durch „pes planus – bedingte“ Vergrößerung der plantaren Belastungsfläche ausgegangen werden. Tabelle 3.26 auf der Seite 57 fasst analog zur Auswertung der statischen Druckverhältnisse (Tabelle 3.24, Seite 49 ) die Verhältnisse einzelner Druckareale / Sensorgruppen zu Plantardruckindices zusammen.

↓107

In den Zählern und Nennern zur Indexberechnung wird die bereits in der integrativen Auswertung sich abzeichnende höhere Amplitude der dynamischen Plantardruckwerte im Vergleich zur statischen Messung (Diagramm 3.2.24, Seite 59) reflektiert.

Ein Wechsel der Gruppenzugehörigkeit des jeweils höheren Senk- und Spreizfußindexes ist nicht nachweisbar. Es zeigt sich jedoch unter dynamischen Verhältnissen, im Vergleich zu den gleichnamigen Indices der statischen Messung, eine betragsmäßige Annäherung der entsprechenden Indices beider Gruppen.

Der dynamische Senkfußindex (Tabelle 3.26 ) zeigt nochmals die im vorangegangen Absatz beschriebenen Senkfußverhältnisse beim Rheumatiker. Ähnlich verhält es sich bei den dynamischen Spreizfußindizes: Wie bei den statischen Indices erhalten auch hier die medialen Metatarsalköpfchen durch retrokapitäre Weichteilkompression und hieraus

↓108

resultierende relativ höhere Plantardruckverhältnisse (Senkfußindex 2D) in diesem Bereich, eine relative Entlastung gegenüber den Metatarsalköpfchen I und V (Senkfußindex 1D). Dies zeigt sich u.a. in der relative Druckerhöhung im Bereich der Sensoren 11 und 08 in Diagramm 3.2.22 bei gleichzeitiger Drucksenkung im Bereich der Sensoren 18 und 19.

Tabelle 3.26: Plantardruckindices unter dynamischer Belastung

Index

Zähler: Summe der Plantardruckmittel-werte der Sensoren

Sensor-
gruppen

:

Nenner: Summe der Plantardruckmittel-werte der Sensoren

Index bei
Rheumatiker

Index in
Referenz-gruppe

Senkfuß- IndexD

5 bis 12

(Metatarsus-

Bereich)

:

1 bis 4 + 13 bis 20

(Ferse & MTK- Bereich)

53,21 = 0,17
315,60

41,40 = 0,11
375,74

Spreizfuß - Index 1D

14+15+18+19
(MTK II-IV)

:

13+16+17+20

(MTK I & V)

109,18 = 1,38
79,27

125,79 = 1,41

88,41

Spreizfuß - Index 2D

8+11 (Quergewölbe

im Ber. der Corpora
Metatarsalia III> II+IV)

:

14+15+18+19

(MTK II-IV)

11,16 = 0,10
109,18

7,71 = 0,06
125,79

Valgus- IndexD

12,16,20

(dist. Metatarsale I)

1,3,5
(lateralere Ferse)

43,76 = 0,67
65,26

49,86 = 0,69
72,36

Auffallend ist jedoch eine relative Abnahme sowohl des Senk- als auch des Spreizfußindex unter dynamischen Bedingungen im Vergleich zur statischen Belastung. Die Ursache für diese Indexreduktion dürfte der physiologische Abrollvorgang über den Fußaußenrand sein, der zwangsläufig zu einer relativen Entlastung des medialen Fußrandes führt. In Diagramm 3.2.24 erfolgt eine Gegenüberstellung der sensorbezogenen Plantardrücke beider Gruppen unter statischer und dynamischer Belastung. Hier zeigt sich, daß in den Bereichen der medial randgebenden Sensoren ( vor allem Nr.06, Nr.09 und Nr.12) dynamische Druckwerte herrschen, die sich nur geringfügig von den statischen unterscheiden. Im Gegensatz hierzu finden sich in lateralen Bereichen (z.B. Sensoren 17, 13, 10, 07 und 05 ) deutliche Drucksteigerungen.

↓109

Auffallend ist außerdem die im Vergleich zur statischen Messung (Tabelle 3.24 auf Seite 49) nachweisbare Umkehrung der Gruppenzugehörigkeit des jeweils höheren Valgusindex. Unter statischen Bedingungen zeigt sich beim Rheumatiker ein um 7,69 % größerer durchschnittlicher Valgusindex als in der Referenzgruppe. Unter dynamischen Bedingungen der um 2,89 % höhere Wert in der Referenzgruppe. In Diagramm 3.2.24 auf Seite 59 wird erkennbar, daß die Ursache hierfür insbesondere in der deutlichen Reduktion des Plantardruckes der Rheumatiker im Bereich des Zehengrundgelenkes (insbesondere Sensor Nummer 20) liegt. Gleichzeitig besteht eine relative Mehrbelastung im (lateralen) Rückfuß. Ursache hierfür dürfte ein deutliches Defizit in der Plantarflexion- und Pronationsbewegung des Rheumatikers in der terminalen Abrollphase bzw. Abstoßphase sein, also eine kombinierte Bewegungseinschränkung im oberen und unteren Sprunggelenk. Im Gegensatz hierzu zeigt der statische Valgusindex , daß der rheumatische Fuß in der statischen Belastungsphase in eine Pronationsstellung gerät.

Es ist zu beachten, daß ein direkter Vergleich der statischen und dynamischen Druck- und Indiceswerte nur mit Einschränkungen sinnvoll ist. Beim Abrollvorgang handelt es sich um einen Prozess bei dem es zyklisch zu Totalentlastungen und Maximalbelastungen kommt, während sich in der statischen Messung im Vergleich hierzu zu jedem Zeitpunkt nahezu konstante Belastungsbedingungen ergeben. Die Verkleinerung dieser Plantardruckindices in der dynamischen Messung im Vergleich zur statischen Messung beider Gruppen kann somit unter Berücksichtigung o.g. Einschränkungen zum Teil auf den Abrollvorgang mit schrittphasenabhängigen Maximalbelastungen bestimmter Fußareale bei gleichzeitiger Entlastung in anderen Arealen zurückgeführt werden. Zudem werden in unserer statischen Messung die mit einer Frequenz von 10 Hz erhobenen Realdrücke gemittelt, während in der dynamischen Druckmessung mit einer Frequenz von 100 Hz Messwerte erhoben und lediglich die gemessenen Maximalwerte während des Abrollvorganges erfasst werden. Der Erfassung des Druckverlaufes über den gesamten Abrollzyklus dient die Summation der mit 100 Hz erhobenen Druckwerte in der dynamischen Impulsmessung.

Wie bereits erläutert ist im Vergleich zur statischen Messung unter dynamischen Bedingungen eine betragsmäßige Annäherung (kleinere Differenzen) der Senk- und Spreizfußindices beider Gruppen zu erkennen. Diese Angleichung wird stets so vollzogen, daß sich in der Rheumatikergruppe unter dynamischen Bedingungen eine größere Indexreduktion ergibt als in der Vergleichsgruppe. Mathematisch zeigt sich dies entweder durch betragsmäßige Verkleinerung der Zähler der indexbildenden Brüche (Tabelle 3.26, Seite 57) oder durch betragsmäßige Vergrößerung der Nenner. Bezogen zum Beispiel auf den Senkfußindex bedeutet dies, daß eine Verkleinerung des Index entweder aus einer relativen Druckzunahme im Metatarsalköpfchen- oder Fersenbereich, aus einer relativen Druckentlastung im Bereich des Längsgewölbes, oder aus der Kombination von beiden resultiert. Diagramm 3.2.24 zeigt, daß diese Veränderungen im Vergleich zur Referenzgruppe insbesondere durch den fehlenden Druckaufbau im Bereich der Metatarsalköpfchen I-III (Sensoren 18,19 und 20) verursacht werden. Nach Diagramm 3.2.22 Seite 54 ist der Plantardruck in diesen Bereichen um etwa 20 Prozent reduziert. Somit wird offensichtlich, daß der Rheumatiker das Abrollen über das Großzehengrundgelenk meidet. Mögliche Ursache hierfür sind die o.g. Einschränkungen der Plantarflexion und Pronation. Eine weitere mögliche Ursache ist jedoch auch, daß durch die rheumatischen Weichteilveränderungen, insbesondere der Muskeln, Sehnen und Bänder, eine intensivierte aktive und passive Kraftübertragung in die Fußperipherie nicht mehr möglich ist.

↓110

Desweiteren dürfte die Einwirkzeit der Bodenreaktionskraft eine wichtige Rolle spielen: Die Krafteinwirkungszeit (Bodenkontaktzeit) beträgt in der statischen Messung, apparativ bedingt, in beiden Gruppen 5 Sekunden (5000 ms). Dagegen ist die durchschnittliche Bodenkontaktzeit in beiden Gruppen unterschiedlich: sie beträgt 773 ms in der Referenzgruppe und 912 ms in der Rheumatikergruppe. Die durchschnittliche Abstützphase (Belastungsphase der Sensoren 07-20; siehe Kapitel 3.2.2.5 Bodenkontaktphasen auf Seite 74) hingegen beträgt gerade einmal 210 ms in der Referenzgruppe und 309 ms in der RA- Gruppe. In der Annahme einer von der Zeit der Krafteinwirkung abhängigen Verformung des Längsgewölbes, wobei der Endpunkt der Deformierung von der Elastizität der gewölbeerhaltenden Weichteilstrukturen (Sehen, Bänder, Aponeurosen etc.) abhängt, würden bei höherer Elastizität größere Druckanteile durch diese Strukturen auf die Ferse und die Metatarsalköpfchen übertragen. Das Verhindern einer Absenkung des Längsgewölbes erfolgt durch Kraftaufnahme in o.g. Weichteilstrukturen und Umsetzung in elastische Verformung. Schließlich ist das Ausmaß der Verformung abhängig von der maximalen Dehnbarkeit und Elastizität dieser Strukturen. Hier ist ein Gleichgewicht zwischen Krafteinwirkung und Aufnahme- sowie Speicherfähigkeit durch elastische Fasern Vorraussetzung. Eine Überdehnung über die Elastizitätsgrenze hinaus führt zur irreversiblen plastischen Verformung und anhaltender Absenkung der Gewölbestruktur.

Als Ursache für die Elastizitätseinbuße dieser Strukturen beim Rheumatiker ist seine Grunderkrankung, mit ihrem auch weichteilbetreffenden destruktiven Charakter anzunehmen.

Diagramm 3.2.24: Vergleich der Plantardrücke unter statischer und dynamischer Belastung

↓111

Diagramm 3.2.24 zeigt nochmals die mediodistale Plantardruckreduktion beim Rheumatiker in der dynamischen Messung im Bereich der Sensoren 17 bis 20 sowie 23 und 24. Zudem zeigt sich ein entsprechendes Druckdefizit im Fersenbereich (Sensoren 01, 02 und 04).

3.2.2.2 Plantarimpulse, dynamisch

3.2.2.2.1 Integrative Auswertung der dynamischen Plantardruckverteilung

Der Plantarimpuls (Messphase „h“ in Abbildung 2.34 auf Seite 9) beschreibt die zeitliche Summation der auftretenden Kräfte am Messort. In der dynamischen Druckauswertung im vorangehenden Kapitel wurden nur die während eines Abrollvorganges verzeichneten Maximaldruckwerte registriert und ausgewertet. Hierdurch wurden die unter Umständen nur kurzzeitig auftretenden Druckspitzen erfasst. Durch diese sind „messerstichartige“ Traumatisierungen des Gewebes denkbar. Dies dürfte vor allen an Orten zutreffen, an denen ein hoher Härteübergang der Gewebe mit geringer Pufferzone ( mechanische Übergangsgewebe) anzutreffen ist, zum Beispiel im Bereich der Metatarsalköpfchen und den plantar davon gelegenen Weichteilen.

Hier, in der Impulsmessung, werden alle Messwerte summiert. Sie wurden mit einer Frequenz von 100 Hz erhoben. Man erhält somit Aufschluss über die kumulative Belastung des Fußes am entsprechenden Mess- bzw. Sensorort über den gesamten Abrollvorgang. Die Notwendigkeit der Impulsmessung ergibt sich aus der Notwendigkeit der Erfassung chronisch einwirkender Drücke und einer damit verbundenen chronischen Kompression der zwischen den knöchernen Strukturen und der Fußunterlage befindlichen Weichteile (Muskulatur, plantare Gefäße und Nerven). Diese chronischen Druckeinwirkungen können durch den erhöhten Gewebedruck zu trophischen Störungen führen aus denen erst sekundär degenerative Beeinträchtigungen des Fußes resultieren.

↓112

Die physikalische Größe Impuls ist definiert durch folgende Formel:

Gleichung 3.2.2-1: Impulsformel

Da mit den Sensoren der Messsohle Drücke gemessen werden muss die Kraft aus dem Produkt von Druckwert und Sensorfläche ermittelt werden. Die Fläche des einzelnen Sensors ist abhängig von der Größe der verwendeten Messsohle (Schuhkonfektionsgröße) und wird durch das Messgerät bei der Initialisierung der Messung automatisch erkannt und berücksichtigt.

↓113

Im Gegensatz zur Plantardruckmessung, bei der nur die während eines Abrollvorganges registrierten Maximaldruckwerte für jeden einzelnen Sensor ermittelt werden, wird in der Impulsmessung (nach Umrechnung in Kraftwerte) jeder einzelne der 100 anfallenden Messwerte pro Sekunde summiert.

Auch hier ist aufgrund des hohen Datenaufkommens zunächst wieder eine integrative Auswertung hilfreich: Tabelle 3.27 fasst die gruppenspezifische Auswertung der Plantardrücke eines jeden Sensors hinsichtlich Mittelwert, Standardabweichung, Maximum und Minimum zusammen, nachdem sie wiederum auf diese Kriterien untersucht wurden. Hierdurch wird der Plantarimpuls der durchschnittlich gruppenintern je Sensor wirkt charakterisiert. Das geschieht ungeachtet seiner Lokalisation hinsichtlich der Körperhälfte (rechter oder linker Fuß) oder der Projektionslage auf die Fußsohle. In der rechts benachbarten Abbildung erfolgt wiederum die grafische gruppenspezifische Differenzierung nach der Lokalisation des Maximal- und Minimalwertes (Extremwertlokalisation).

Tabelle 3.27: integrative Auswertung der dynamischen Plantarimpulsmessung

↓114

Es zeigt sich, daß der durchschnittlich in der RA- Gruppe auf einen Sensor fallende Impuls von 10,99 Ns höher ist als in der Vergleichsgruppe, wo dieser im Durchschnitt nur 10,82 Ns beträgt. Die Ursache für die durchschnittlich höheren Impulse der RA- Gruppe dürfte das durchschnittlich langsamere Gehen dieser Gruppe darstellen. Das stellt sich in der gemessenen durchschnittliche Bodenkontaktzeit der Fußsohle dar. Diese beträgt in der RA- Gruppe durchschnittlich 912 ms und in der Vergleichsgruppe 773 ms. Ein langsamerer Gang bedeutet, daß für die vorgeschriebenen fünf Doppelschritte, bei einer technisch vorgegebenen Meßwertgewinnung von 100 Messungen pro Sekunde, mehr Kraftwerte anfallen. Deren Summation schließlich führt zu den erhöhten Impulswerten in der RA- Gruppe.

Die Zugehörigkeit des höheren durchschnittlichen Mittelwertes (Mittelwert / Mittelwert* in Tabelle 3.27 auf Seite 61) zur Gruppe der Rheumatiker bedeutet eine klare Umkehrung zu den Verhältnissen sowohl des statischen, als auch des dynamischen Plantardruckes. Hier war stets eine Dominanz der Vergleichsgruppe zu verzeichnen. Dies ist, wie bereits beschrieben, auf die durchschnittlich langsamere Ganggeschwindigkeit der Rheumatiker zurückzuführen. Die durchschnittlichen Impulswerte streuen in der RA- Gruppe mit einer Mittelwert \ Standardabweichung* von 8,02 geringer als in der Vergleichsgruppe. Die Mittelwert \ Standardabweichung* beträgt hier 8,80 und ist somit 8,86 Prozent niedriger. In der Lokalisation der Extremwerte der Impulsmittelwerte zeigen sich in beiden Gruppen keine Unterschiede. So ist das Mittelwert \ Maximum* in beiden Gruppen bei Sensor 02 links , das Mittelwert \ Minimum* bei Sensor 09 in RA- Gruppe rechts, in der Referenzgruppe links lokalisiert. Betragsmäßig fällt der Mittelwert \ Maximum* bei SensorDDL02 in der RA- Gruppe mit 36,82 Ns 18,01 Prozent größer aus als in der Vergleichsgruppe, wo dieser nur 31,20 Ns beträgt.

Die Standardabweichung der Impulsmittelwerte (Mittelwert / Standardabweichung*) ist ein Maß dafür, wie stark die gemessenen Durchschnittsimpulswerte die über alle Probanden der entsprechenden Gruppe erhoben wurden, sich an

↓115

den Sensororten 01-24 voneinander unterscheiden. Hier zeigt sich, daß diese in der RA- Gruppe mit 8,02 kleiner ist als in der Referenzgruppe mit 8,80. Dies bedeutet, daß der Plantarimpuls beim Rheumatiker im Vergleich zur Referenzgruppe im Durchschnitt homogener auf die Fußsohle verteilt wird. Dies zeigt bereits an dieser Stelle die Tendenz der Rheumatiker zur Aequilibrierung des Plantarimpulses mit einheitlicherem Impulsniveau an allen Sensororten. Die Voraussetzung hierfür sind räumliche Umverteilungsvorgänge mit Impulszunahme an physiologischerweise weniger beanspruchten Fußarealen und konsekutiver Impulsreduktion an physiologischerweise Druck- / bzw. Impulsbelasteten Arealen. Die Ursache hierfür ist, wie es das Kapitel 3.2.2.4 zeigen wird, die Reduktion des Abrollvorganges unter Meidung vor allem distaler Fußabschnitte.

Der Mittelwert der Standardabweichung (Standardabweichung / Mittelwert*) ist ein Maß dafür, wie stark sich gruppenspezifisch durchschnittlich die an jedem einzelnen der 24 Messorte ermittelten Impulswerte zwischen den Probanden unterscheiden. Er ist in der RA- Gruppe mit 8,97 deutlich größer als in der Vergleichsgruppe mit 5,17. Dies reflektiert die Tatsache, daß es in der Rheumatikergruppe durch individuelle Beschwerden und Einschränkungen beim Gehen zu individuellen Störungen kommt, die durch ihren Einfluss auf die Verteilung des Plantarimpulses zu einer höheren Inhomogenität der Messergebnisse als in der Referenzgruppe führt. Bei dieser liegen definitionsgemäß derartige Störungen nicht vor. Die gleiche Argumentation trifft für das um den Faktor 4,6 erhöhte Maximum* der Standardabweichung (Standardabweichung \ Maximum*) der RA- Gruppe von 51,61 im Vergleich zur Referenzgruppe von 11,06 zu.

Die Maxima der Plantarimpulse sind in der RA- Gruppe mit durchschnittlich (Maximum / Mittelwert*) 43,96 Ns um 76,19 Prozent gegenüber denen der Referenzgruppe mit 24,95 Ns erhöht. Dies lässt auf erhebliche lokale plantare Beanspruchungen ( und Entlastungen) schließen. Das bestätigt auch der maximal gemessenen Impuls (rot markierte Sensoren der Abbildungen in den Zeilen Maximum / Maximum* der Tabelle 3.27) von 315,07 Ns in der RA- Gruppe im Vergleich zu 55,16 Ns in der Referenzgruppe. Dies entspricht einer lokalen maximalen Impulserhöhung auf 571,19 Prozent eines Rheumatikers im Vergleich zum Impulsmaximum in der Referenzgruppe. Berücksichtigt man die Lokalisation des gemessenen Wertes am Sensor 02 links („DIL02“), bei dem in der RA- Gruppe der Maximalwert gemessen wurde, ergibt sich bei einem an gleicher Stelle gemessener Maximalimpuls in der Vergleichsgruppe von 54,26 Ns (siehe

↓116

Tabelle 6.16 im Anhang) eine relative Erhöhung auf 580,67 Prozent.

Die Tatsache, daß das Minimum der Maxima ( Maximum \ Minimum*) in beiden Gruppen im Bereich des Sensors 09 liegt, ist in der Tatsche begründet, daß sich dieser Sensor im Bereich der Kuppel des Längsgewölbes im Bereich des medialen Fußrandes liegt. Dieser Sensor zeigt eine besondere Validität zur Beurteilung des Ausmaßes der Gewölbeabsenkung (im Sinne einer Senkfußausbildung), da eine hier lokalisierte Druckerhöhung zunächst die hier physiologischer Weise nicht vorhandene Kontaktierung der Plantarfläche zur Voraussetzung hat. Die Kontaktierung setzt das vollständige Absinken des Längsgewölbes und / oder eine Valgusfehlstellung voraus. Dieser Wert ist in der RA- Gruppe mit 3,11 Ns um 18,70 Prozent gegenüber der Vergleichsgruppe mit 2,62 Ns erhöht. Von Null verschiedene Werte in diesem Bereich können jedoch als „Grundrauschen“ durch den Andruck des bei der Messung in beiden Gruppen identisch verwendeten Schuhwerkes verursacht werden (Schuhbinnendruck).

Die absoluten Minima (grün markierte Sensoren der Abbildungen der Zeilen Minimum / Minimum* in Tabelle 3.27) beschreiben Sensororte , bei denen im Einzelfall Impulse von 0 Ns gemessen wurden. Es demarkiert sich hier in beiden Gruppen das Längsgewölbe mit beidseitiger grüner Darstellung der Sensoren 09 und 12, vereinzelt auch der Sensoren 11, 08 und 06. Zusätzlich zeigen sich in der Rheumatikergruppe beidseits „Totalentlastungen“ im Zehenbereich, im Bereich des Kleinzehenballens und im Fersenbereich, was bis auf letzteres in der Referenzgruppe nicht nachweisbar ist. Da in diesen Bereichen zur Realisierung eines vollständigen Abrollvorganges eigentlich Impulswerte auftreten müssten, deuten sich hier bereits entsprechende funktionelle Einschränkungen des Abrollvorganges in der Rheumatikergruppe an.

3.2.2.2.2 Gesamtimpulse (Impulsverteilung zwischen rechten und linken Fuß)

↓117

Der nachfolgend diskutierte Gesamtimpuls kennzeichnet den über 5 Schritte gemittelten Impuls, gebildet aus der Summe aller 24 Sensoren, jeweils des linken und rechten Fußes.

Tabelle 3.28 zeigt die Gesamtimpulsverteilung beider Gruppen ([DGIL] = „dynamisch Gesamtimpuls links“; [DGIR] = „dynamisch Gesamtimpuls rechts“):

Tabelle 3.28: dynamische Gesamtimpulse bezogen auf den linken / rechten Fuß in der RA - und Vergleichsgruppe

Rheumatoide

Arthritis

Vergleichs

gruppe

NAME /
Funktion

DGIL
(in Ns)

DGIR
(in Ns)

DGIL
(in Ns)

DGIR
(in Ns)

Mittelwert:

288,59

240,13

256,10

257,57

Standardabw.:

165,57

85,65

58,99

53,09

Maximum:

821,85

470,72

378,37

330,61

Minimum:

107,77

114,00

158,99

167,72

↓118

Die Heranziehung des Mittelwertes zur probandenübergreifenden Charakterisierung von plantaren Druck- ( und Impuls) änderungen bei der gleichzeitigen Betrachtung des rechten und linken Fußes wurde bereits im Kapitel 3.2.1.1 auf Seite 37 ff. als nur eingeschränkt sinnvoll diskutiert. Es können, durch eine Koinzidenz der im Ausmaß vergleichbaren, jedoch bei seiteninversen Auftreten bei zwei Probanden, pathologische Veränderungen im Mittelwert mathematisch eine Neutralisation erfahren. Hierdurch würden physiologische Verhältnisse vorgetäuscht.

In der Auswertung der statischen prozentualen Plantardruckverteilung mußte, wie oben bereits beschrieben, zur Charakterisierung der entsprechenden Veränderungen und Unterschiede die Standardabweichung herangezogen werden.

Dagegen wird in der Tabelle 3.28 ein wesentlicher Unterschied bereits durch den Nachweis einer erheblichen Seitendifferenz des Mittelwertes des Gesamtimpulses der Rheumatiker auffällig. Unterscheidet sich der Gesamtimpuls in der Referenzgruppe (rechts : links = 256,10 Ns : 257,57 Ns) nur um 0,57 Prozent, entspricht diese Differenz in der Gruppe der Rheumatiker (rechts : links = 288,59 Ns : 240,13 Ns ) 20,18 Prozent. Wobei auch das Vorliegen höherer Standardabweichungen in der RA- Gruppe auf das Vorliegen derartiger Ausbrüche vom Mittelwert, rechts mehr als links (165,57 : 85,65) hinweist.

↓119

Im rechtsseitigen Maximum des Gesamtimpulses von 821,85 Ns wird eine der Hauptursachen für diese Veränderungen erkennbar. Es handelt sich hier exemplarisch um den Plantarimpuls einer 57 jährigen, adipösen Patientin (80 kg Körpergewicht bei einer Körpergröße von 159 cm) mit einer seit 24 Jahren bestehenden Rheumatoiden Arthritis. Diese befindet sich jetzt im Röntgenstadium IV. Der Plantarimpuls erklärt sich zum einen aus einem Verkürzungshinken rechts. Das rechte Kniegelenk weist ein Bewegungsausmaß von Extension /Flexion 0/20/30° auf. Dagegen weisen die Hüft- und Sprunggelenke keine signifikante Bewegungseinschränkung auf, wenn auch letztere bewegungsschmerzhaft sind. Hinzu kommt eine linksbetonte Schmerzsymptomatik durch Druckstellen im Bereich beider Metatarsalköpfchen des II. Strahles und beider Sprunggelenke.

Zwei weitere Probanden zeigen eine ähnliche funktionell und schmerzbedingte Modifikation des Gangbildes , so daß sie mit einem linksseitigen Gesamtimpuls von 742,72 Ns und 662,54 deutlich über dem maximalen Gesamtimpuls der Gegenseite dieser Gruppe lagen. Hieraus erklärt sich die deutlichen Seitendiskrepanz der Gesamtimpulse in dieser Gruppe.

3.2.2.2.3 Sensorbezogene Auswertung der Plantarimpulsverteilung; dynamisch

Diagramm 3.2.25 stellt analog zu den Auswertungen der statischen und dynamischen Plantardrücke die Plantarimpulse beider Gruppen gegenüber:

↓120

Diagramm 3.2.25: sensorbezogene Mittelwerte des Plantarimpulses des linken und rechten Fußes

Die phänomenologische Beschreibung der Impulskurve entlang der Sensornummerierung zeichnet das von Druckmessungen bekannte Bild mit den Maxima an den Zehen (Sensoren 23-24) und der den Metatarsalköpfchen anliegenden distalen und proximalen Sensorreihen (Sensoren 13-20). Ausgespart bleibt Sensor 16, hier liegt, wie in der statischen und dynamischen Druckmessung, ein Minimum. Desweiteren finden sich Maxima im Bereich des lateralen Fußrandes (Sensor 10 und 07), sowie im Fersenbereich (hier vor allem Sensor 02).

Im Bereich des medialen Fußrandes (vor allem Sensoren 09 und 12), herrscht auch hier in der Impulsmessung immer ein niedriges Belastungsniveau, genau wie in der statischen und dynamischen Druckmessung. Eine funktionelle Senkfußausbildung beim Rheumatiker ist in Diagramm 3.2.25 zunächst nicht ersichtlich, wenngleich lokal erhöhte Impulswerte im Bereich der Sensoren 07,10, 08 und 11 eine von lateral stammende Umverteilung vermuten lassen. Die nominal größten Impulserhöhungen zeigen sich im Bereich der lateralen Sensoren 03, 05, 07 und 10, wobei medial (Sensoren 06,09 und 12) nominal nahezu identische Impulse zur Referenzgruppe vorliegen. Jedoch zeigen sich in Diagramm 3.2.26 auch hier die höchsten relativen Druckerhöhungen im Bereich der „senkfußsensitiven“ Sensoren 09, 08 und 12.

↓121

Im Gegensatz zu den Druckmessungen kommt hier jedoch die Einschränkung zum Tragen, daß durch langsameres Gehen oder bei eingeschränkter Abrollfunktion des Fußes durch eine längere Krafteinwirkungsdauer die höhere Impulsbelastung resultiert. Hinweise für das Vorliegen längerer Bodenkontaktzeiten und eines Abrolldefizites in der RA- Gruppe finden sich bereits in der dynamischen Druckmessung. Hier ist ein durchschnittlich reduzierter Druckaufbau im Großzehenbereich um 48,27 Prozent (Sensor 24 links, „DDL24“) und ein um durchschnittlich 41,98 Prozent reduzierter Druckaufbau im Fersenbereich (Sensor 02 rechts, „DDR02“) auffällig (Diagramm 3.2.22). Beträgt die relative Mehrbelastung des Sensors 08 links („DDL08“) dort 70,48 Prozent, ist die Impulsbelastung hier um 158,09 Prozent relativ zur Referenzgruppe erhöht, was zumindest für eine längere relative Kontaktzeit und Druckerhöhung dieses Bereiches beim Rheumatiker spricht.

Diagramm 3.2.26 zeigt das sensorbezogene prozentuale Verhältnis des Plantarimpulses des Rheumatikers zu dem der Referenzgruppe (100 Prozent wenn IRA = IVG). Hierbei wurde für jeden einzelnen Sensor die prozentuale Abweichung [ IRA *100 / PVG ] des Impulswertes von RA- und Referenzgruppe ermittelt.

Diagramm 3.2.26: sensorbezogenes prozentuale Verhältnis des mittleren Plantarimpulses in der Gruppe der Rheumatiker (IRA)zu der Referenzgruppe (IVG ), dynamisch (100 % wenn IRA = IVG)

↓122

Abbildung 3.26 zeigt qualitativ die Gruppenzugehörigkeit des jeweils höheren Plantarimpulses und Lokalisation des entsprechenden Sensors. Hier zeigt sich eine qualitative Dominanz des Rheumatikers mit deutlicher Linksbetonung. Die mögliche Ursache für die Seitendifferenz und insbesondere des Befundes im Bereich von Sensor 09 rechts ist bereits bei der Diskussion der Abbildung 3.25, Seite 56, sowie bei der Diskussion der Gesamtimpulse erfolgt. Durch Schmerz- und / oder Verkürzungshinken ergaben sich hier in der Rheumatikergruppe linksseitig maximale Gesamtimpulse, die bis zu 217 Prozent derer der Referenzgruppe betrugen (Tabelle 3.28 auf Seite 63: Maximum der Gesamtimpulse links in der RA- Gruppe 821,85 NS; in der Referenzgruppe 378,37 Ns). Eine ähnlich gravierende Abweichung ergab sich linksseitig bei zwei weiteren Probanden (siehe Kapitel 3.2.2.2.2, Seite 63). Auf der rechten Seite waren die Differenzen nicht so gravierend: die relative Abweichung der Maxima beträgt hier lediglich 142,38 Prozent ( bei einem Maximum der Gesamtimpulse rechts in der RA- Gruppe von 470,72 NS; in der Referenzgruppe von 330,61 Ns).

In Tabelle 3.29 auf Seite 66 erfolgt, analog zu der statischen und dynamischen Druckmessung, die Ermittlung der funktionellen Plantarindices hinsichtlich Spreiz- und Senkfuß aus der Sicht des Plantarimpulses.

Abbildung 3.26: qualitative Plantarimpulsauswertung, dynamisch

↓123

In der Referenzgruppe bleiben SenkfußindexI (0,11) und Spreizfußindex 2I (0,06) im Vergleich zu den entsprechenden Indexbildungen der dynamischen Druckmessungen konstant. Dies bedeutet, daß sich in diesen Bereichen eine proportionale Änderung von Zähler und Nenner des indexbildenden Quotienten findet. Da Druck und Kraft sich, unter Berücksichtigung der Aequilibrierung der Sensorflächen durch die Software, direkt proportional verhalten ( P= F/A ### F = A*P ### F = k*P [ k = Konstante, da Sensorfläche konstant]), kann die Kraft in dem zu integrierenden Produkt der Impulsformel (Gleichung 3.2.2-1 auf Seite 60) durch das Produkt aus der Konstante und dem Druck ersetzt werden. So zeigt sich, daß sich eine Änderung der Plantarindices in der dynamischen Impulsmessung im Vergleich zur dynamischen Druckmessung aus der verbleibenden Determinanten der Impulsformel, also der Zeit, ergibt.

Tabelle 3.29: Plantarimpulsindices hinsichtlich Senk- und Spreizfuß unter dynamischer Belastung

Index

Zähler: Summe der Plantardruckmittel-werte der Sensoren

Sensor-
gruppen

:

Nenner: Summe der Plantardruckmittel-werte der Sensoren

Index bei
Rheumatiker

Index in
Referenz-gruppe

Senkfuß- Index I

5 bis 12

(Metatarsus-

Bereich)

1 bis 4 + 13 bis 20

(Ferse & MTK- Bereich)

76,11= 0,19
410,57

46,67 = 0,11
416,98

Spreizfuß - Index 1I

14+15+18+19
(MTK II-IV)

13+16+17+20

(MTK I & V)

141,77 = 1,33
106,38

148,79 = 1,38
107,86

Spreizfuß - Index 2 I

8+11 (Quergewölbe

im Ber. der Corpora
Metatarsalia III> II+IV)

14+15+18+19

(MTK II-IV)

16,68 = 0,12
141,77

8,87 = 0,06
148,79

Valgus- Index I

12,16,20

(dist. Metatarsale I)

1,3,5
(lateralere Ferse)

53,70 = 0,67
78,89

53,86 = 0,79
68,12

↓124

Eine Verkleinerung des dynamischen Spreizfußindexes 1D ( dynamischer Plantardruck; Tabelle 3.26 auf Seite 57) von 1,41 zu Spreizfußindex 1I von 1,38 (Plantarimpuls; Tabelle 3.29 Seite 66) resultiert somit aus einer entsprechenden Änderung der zeitlichen Druckbelastung der durch den Index beschriebenen Areale, also einer nicht proportionalen Änderung von Zähler und Nenner des indexbildenden Quotienten.

Gleiches gilt für die Plantarindices der Rheumatikergruppe. Hier zeigt sich eine Zunahme des Senkfußindexes von 0,17 in der dynamischen Druckmessung auf 0,19 in der dynamischen Impulsmessung; der Spreizfußindex 2 steigt von 0,10 auf 0,12. Beide Indices fallen in der Rheumatikergruppe deutlich höher aus als in der Referenzgruppe und in der Impulsmessung wiederum höher als in der Druckmessung. Dies zeigt, daß die Verteilung der plantaren Belastung, die bereits aus der Sicht des statischen und dynamischen Plantardruckes beim Rheumatiker zu deutlichen Abweichungen von denen der Referenzgruppe führt, was aus der Perspektive des zeitlichen Verlaufes und seiner Summation noch eine deutliche Verschärfung erfährt. So sind auch in der Plantarimpulsmessung zumindest funktionelle Senk- und Spreizfußverhältnisse beim Rheumatiker nachweisbar. Die im zeitlichen Verlauf auftretende Entlastung dieses Bereiches beim Abrollvorgang über die Großzehe kommt bei der bereits in der dynamischen Druckmessung nachgewiesenen eingeschränkten Abrollfähigkeit der Rheumatikergruppe ebenso zum Tragen, wie ihre durchschnittlich längere Bodenkontaktzeit aufgrund der niederen Ganggeschwindigkeit ( siehe auch Kapitel 3.2.2.1.2 Seite 53).

In Kenntnis dieser Verhältnisse beim SpreizfußindexI 2 ist auch aus der Impulssicht die vermeintlich zunehmende Entlastung im Metatarsalköpfchenbereich II - IV (= Spreizfußindex 1I; wobei sich hier die höheren Werte wie in der statischen und dynamischen Druckmessung ebenfalls in der Vergleichsgruppe finden) als eine Sekundärentlastung durch Mehrbelastung proximal der Metatarsalköpfchen gelegener Strukturen zu betrachten. Die Zunahme der Indexdifferenz der Gruppen in der dynamischen Impuls und Druckmessung (betragsmäßige Differenz der Indices in der dynamischen

↓125

Plantardruckmessung 0,03 zugunsten der Referenzgruppe; in der Impulsmessung beträgt diese Differenz 0,05 , auch zugunsten der Referenzgruppe) lässt sich ebenfalls aus der eingeschränkten Abrollbewegung erklären.

Da zur Beurteilung der pathogenen Potenz dieser Belastungsumverteilungen nicht nur die Durchschnittswerte, sondern auch die Maximalwerte von Belang sind, sind die je Sensor ermittelten Maximalimpulse beider Gruppen im folgenden Diagramm 3.2.27 als prozentuale Abweichung vom Mittelwert des Plantarimpulses am jeweiligen Sensor in der Referenzgruppe, noch einmal gesondert dargestellt:

Diagramm 3.2.27: sensorbezogene prozentuale Abweichung des Mittelwertes des Plantarimpulses der RA- Gruppe sowie der maximalen Plantarimpulse beider Gruppen vom Durchschnittswert der Referenzgruppe

↓126

Hier zeigen sich lokale Impulserhöhungen beim Rheumatiker von bis zu 5941 Prozent (Lokalisation: medialer Fußrand, „DIL09“ = Sensor 09 links) im Vergleich zum Durchschnittswert in der Referenzgruppe, wobei der Maximalwert in der Referenzgruppe an gleicher Stelle nur 771% beträgt. Es zeigt sich auch hier, daß Impulserhöhungen in Gebieten mit physiologischer Weise niedrigem nominellen Druck- und Impulsniveau (medialer Fußrand im Bereich des Längsgewölbes) in der Darstellung der prozentualen Impulsabweichung besonders sensibel erfasst werden. Doch, wie bereits erwähnt, erfordern meßbare Druck- und Impulserhöhungen in diesem Bereich eine vorangehende Totalabsenkung der Gewölbestruktur. Hieraus ergibt sich eine deutliche klinische Relevanz.

Hinsichtlich einer Ulcusbildung sind besonders kritisch die relativen maximalen Druckerhöhungen in Bereichen zu werten , die schon physiologischer Weise eine geringe Weichteilabpolsterung vorweisen. Dies trifft vor allen auf die Sensoren 13-20 ( Metatarsalköpfchen) und 01-04 (Fersenbereich) zu. In unseren Messung betrifft dies vor allem das relative Maximum der Rheumatiker von 850 Prozent im Bereich „DIL 16“ (Großzehenballen) und das relative Maximum von 1010 Prozent im Bereich der medialen Ferse („DIL 02“). Die relative maximale Abweichung in der Referenzgruppe ist in beiden deutlich geringer ( bei „DIL 16“ 271 Prozent, bei „DIL 02“ 174 Prozent) was die These einer erhöhten Druckulkusgefahr in diesen Bereichen noch bestärkt.

3.2.2.3 Vergleichende Betrachtung der Impulswerte mit den statischen und dynamischen Druckwerten

Ein Vergleich der statischen und dynamischen Plantardruckindices und Plantardrücke ist bereits in Diagramm 3.2.24 Seite 59 erfolgt.

↓127

Im folgenden Diagramm 3.2.28 soll die Darstellung der gruppenspezifischen Unterschiede in der statischen und dynamischen Plantardruckverteilung sowie der dynamischen Impulsverteilung erfolgen.

Diagramm 3.2.28: Gegenüberstellung der Differenzkurven der sensorspezifischen Auswertung der statischen Druck und der dynamischen Druck- und Impulsmessung

Hierzu werden die Differenzkurven der Mittelwerte der Diagramme zur sensorspezifischen Auswertung (statische Druckmessung: Diagramm 3.2.12 auf Seite 45; dynamische Druckmessung: Diagramm 3.2.21 auf Seite 53; dynamische Impulsmessung: Diagramm 3.2.25 auf Seite 64) in Diagramm 3.2.28 zusammengefasst. Die entsprechenden Sensoren der rechten und linken Seite kommen in direkter Nachbarschaft zur Darstellung. Aus Platzgründen erfolgt die Abszissenbeschriftung nur für die Sensoren der linken Seite.

↓128

In der statischen Druckmessung sind die Differenzen am geringsten ausgeprägt. Während sie im Vorfuß- und Mittelfußbereich (Sensoren 24 bis 05) fast sinusartig die Nulllinie (Abszisse) „umkreisen“, zeigt sich im Fersenbereich ein deutliches Maximum (3,5 N/cm bei Sensor 02 rechts) zugunsten der Referenzgruppe (näheres siehe Kapitel 3.2.1.2.2 auf Seite 45). In der dynamischen Druckmessung zeigt sich das bereits im Kapitel 3.2.2.2.3 (Seite 64 ff) beschriebene Defizit des Rheumatikers zum Druckaufbau im Bereich der Phalangen, insbesondere der Großzehe im Erfassungsbereich von Sensor Nr. 24. Ebenso verhält es sich im Fersenbereich - insbesondere im Bereich des Sensor Nr. 02 rechts: hier liegt die Differenz bei näherungsweise 12 N/cm zugunsten der Referenzgruppe. Als Ursache dieser Druckminderung beim Rheumatiker ist die im Vergleich zur Referenzgruppe deutlich eingeschränkte Abrollfunktion anzunehmen. Diese resultiert einerseits aus der gestörten Motilität des rheumatischen Fußes, zum anderen aus den Bewegungseinschränkungen und Beschwerden zum Messzeitpunkt proximal des Fußes gelegener Gelenke (Sprung-,

Knie-, Hüftgelenk usw.; s.a. Kapitel 3.1.2.2, Seite 31 und folgende). Desweiteren zeigt sich hier das Druckdefizit im Bereich der Metatarsalköpfchen, vor allem der distalen Sensorreihe der Sensoren 17 bis 20. Im Vergleich zur Plantarimpulsdifferenzkurve kommt zu geringer ausfallenden relativen Druckzunahmen im Bereich der sich proximal anschließenden Sensoren, insbesondere Sensoren 16 bis 05. In den Druckerhöhungen der letztgenannten Sensoren zeigt sich die Absenkung der Gewölbestruktur des rheumatischen Fußes im Sinne eines Plattfußes, die unter dynamischer Belastung und hieraus resultierendem deutlich erhöhten Druckniveau im Vergleich zur statischen Belastung (siehe Kapitel 3.2.2.3 ) sich betragsmäßig deutlicher manifestiert. Die Impulmessung zeigt beim Vergleich der Rheumatiker zu den Fußgesunden ebenfalls eine Verlagerung der Hauptbelastungszonen von den Phalangen und Metatarsal- Phalangealgelenken weg, hin zum Mittel- und distalen Rückfuß. Dabei besteht auch hier eine Belastungszunahme im Bereich der proximalen Sensorreihe, der Sensoren 13 bis 16.

Zusammenfassung der Ergebnisse der dynamischen Druck- und Impulsmessung

↓129

Beim Rheumatiker kann eine vom Fußgesunden abweichende Plantardruck- und Impulsverteilung nachgewiesen werden. Der bereits inspektorisch deutliche und zum Teil erhebliche Unterschied von Gangbild und Abrollvorgang führt zu einer erschwerten Vergleichbarkeit vor allem niedrigintenser Plantardruckareale. Insbesondere in diesen Bereichen wird eine Differenzierung zwischen Bodenreaktionskraft und abrollbedingter Erhöhung des Schuhbinnendruckes erschwert. Die Schuhsohle wird beim Abrollen über die Großzehe von der Fußspitze zur Ferse gedehnt und in Abhängigkeit von dieser Verformung plantar angepresst. Laut Herstellerangaben zeichnet sich das Parotec- System mit dem Hydrozellen- Sensorsystem dadurch aus, daß es auch Scherkräfte erfasst. Dies erschwert in diesem Falle die vergleichende Betrachtung des Plantardruckes, vor allem in niedrigintensen Sensororten. Die folgenden Kapitel werden den Nachweis unterschiedlicher Gangbilder (Schrittlänge, Geschwindigkeit, Abrollen usw.) erbringen.

Hinsichtlich der Senk- und Spreizfußindices bestätigen sich in der dynamischen Druck- und Impulsmessung die bereits in der statischen Messung beschriebenen Verhältnisse einer Tendenz zur Ausbildung des Senk- und Spreizfußes. Der dynamische Valgusindex ist, im Gegensatz zur statischen Druckmessung, bei der Referenzgruppe erhöht. Dies ist im Sinne einer besseren Pronationsleistung beim Abrollvorgang in der Vergleichsgruppe zu interpretieren..

3.2.2.4  Schwerpunktverlaufslinien (SVL)

Die physikalischen Grundlagen und die Methodik der Auswertung der Schwerpunktverlaufslinien sind bereits im Kapitel 2.4.2.2 ab Seite 14 beschrieben. Die Nomenklatur der erhobenen Parameter wird in Tabelle 2.43 auf Seite 16 erläutert. Die folgenden Werte beziehen sich auf die Messergebnisse, deren tabellarische Auflistung sich im Kapitel 0 des Anhanges, auf Seite 97 ff befindet.

↓130

Bereits in den Kapiteln der dynamischen Druck- und Impulsmessung konnte eine Druck- bzw. Impulsreduktion im Phalangeal- und Fersenbereich nachgewiesen werden. Als Ursache ist, aufgrund der Befunde der orthopädischen Untersuchung und Anamneseerhebung, bisher am ehesten eine eingeschränkte Motilität des rheumatischen Fußes anzunehmen. Die Schwerpunktverlaufslinien bieten, durch die kartografische Projektion des Körperschwerpunktes auf die Sensormatrix der verwendeten Messsohlen, eine zweidimensionale Darstellung der Lastabtragungslinie in ihrem zeitlichen Verlauf und lassen somit unmittelbare Rückschlüsse auf das Abrollverhalten zu.

In Abbildung 3.27 ist der durchschnittliche Verlauf der Schwerpunktverlaufslinien des dritten der fünf Doppelschritte beider Gruppen dargestellt. Die mit einem Kreis bzw. Quadrat markierten durchschnittlichen Anfangs- und Endkoordinaten geben den Durchschnittswert, bezogen auf die gesamte Probandenanzahl der jeweiligen Gruppe (nRA= 33; nVG = 31), an. Die distal hiervon gelegenen Kurvenausläufer (distal von Y= 9,0 in der RA- Gruppe, bzw. distal von Y= 9,5 in der Vergleichsgruppe) weisen lediglich den Durchschnittswert der Probanden aus, bei denen hier tatsächlich noch eine Körperschwerpunktprojektion gelang (siehe auch Diagramm 3.2.29 auf Seite 71).

Abbildung 3.27: durchschnittlicher Verlauf der Schwerpunktverlaufslinien in der RA- und Referenzgruppe

↓131

Tabelle 3.210: durchschnittliche Anfangs- und Endkoordinaten der SVL

SVL

X/YRA

X/YVG

Anfang

(proximal)

links:1,82/2,00

rechts:2,01/2,05

links: 1,77/1,81

rechts:1,89/1,92

Ende

(distal)

links:1,70/8,89

rechts:1,41/8,92

links:1,30/9,49

rechts:1,23/9,46

Es zeigt sich im Bereich des proximalen Anfangs ein nach lateral und distal verlagerter Anfang der Schwerpunktverlaufslinien in der RA- Gruppe im Vergleich zur Referenzgruppe. Im distalen Endbereich ist eine Verlagerung nach lateral und proximal (siehe auch Tabelle 3.210) zu erheben. Hiermit ist auch anhand der Schwerpunktverlaufslinien ein Defizit des Abrollvorganges beim Rheumatiker nachgewiesen. Im Gegensatz zu den durchschnittlichen Anfangs- und Endpunkten der Schwerpunktverlaufslinien erfolgte die Bestimmung des durchschnittlichen Verlaufes an empirisch festgelegten Ortskoordinaten entlang der Y- Achse: bei Y= 0 bis 110 Millimetern im Abstand von 10 mm. Die durchschnittlichen Schwerpunktverlaufslinien sind in beiden Gruppen nahezu kongruent. Durch die empirische Festlegung der Koordinaten kommt es, je nach Lokalisation der Koordinate, zu einer Reduktion der in den Mittelwert einfließenden Probanden- bzw. Messwerteanzahl. Insbesondere in der Rheumatikergruppe wird durch eine im Einzelfall erhebliche Reduktion der Schwerpunktverlaufslinien - Ausdehnung entlang der Y- Achse nicht jeder Ordinatenpunkt „erreicht“.
Auch eine Spitzfußstellung kann sich in einer überdurchschnittlichen distalen Verlängerung der Schwerpunktverlaufslinie widerspiegeln. Dies erklärt die Tatsache, daß die Linie des mittleren Verlaufes beim Rheumatiker das ermittelte durchschnittliche distale Ende dieser Gruppe () auf beiden Seiten mehr als einen Zentimeter überragt, während es in der Vergleichsgruppe () lediglich auf der linken Seite 6 Millimeter sind. Zudem überragt rechts die mittlere Schwerpunktverlaufslinie der Rheumatiker die der Vergleichsgruppe um mindestens 4 Millimeter.

In Diagramm 3.2.29 erfolgt die gruppenspezifische Darstellung, an welchem Messort bei wie viel Prozent der Probanden eine Schwerpunktverlaufslinie nachweisbar ist. Hier zeigen sich ähnliche Verhältnisse wie bei den oben genannten gruppenspezifischen Anfängen / Enden der Schwerpunktverlaufslinien. Sowohl im Fersen- als auch im Zehenbereich sind bei deutlich weniger Probanden der Rheumatikergruppe Schwerpunktverlaufslinien nachweisbar, was auf Abrolldefizite in dieser Gruppe hinweist. So sind diese am Ort Y= 2 in der Vergleichsgruppe links : rechts bei 97 : 87 Prozent der Probanden nachweisbar. In der Rheumatikergruppe ist dies bds. nur bei 76 Prozent der Probanden der Fall. Ähnlich verhält es sich am Ort Y =9. In der Vergleichsgruppe gelingt hier der Nachweis bei links : rechts in 94 : 100 Prozent, in der Rheumatikergruppe nur links : rechts in 76 : 85 Prozent der Probanden.

↓132

Diagramm 3.2.29: Nachweis von Schwerpunktverlaufslinien am Messort Y = 1 bis Y = 11 bei (%) Probanden der Vergleichsgruppe (VG) und der Gruppe der Rheumatiker (RA)

Im folgenden Diagramm 3.2.210 zeigt sich anhand der Standardabweichung, sowie der Maxima und Minima des dritten der fünf Doppelschritte, daß das durchschnittliche, probandenübergreifende (interindividuelle) Abrollverhalten in der Vergleichsgruppe offensichtlich „strengeren Reglementierungen“ unterliegt, als dies in der Rheumatikergruppe der Fall ist. Beim Rheumatiker sind die maximalen Abweichungen von der Durchschnittslinie (Minimum und Maximum)

größer. Es erfolgen also auch Lastabtragungen medialer und lateraler als in der Vergleichsgruppe. Auch die durchschnittliche Abweichungen von der Durchschnittslinie (Standardabweichung ) ist erhöht. Das spricht für eine größere „Regellosigkeit“ in dieser Gruppe. Beides ist als Ausdruck des individuellen Handicaps jedes einzelnen Rheumatikers zu interpretieren.

↓133

Diagramm 3.2.210: mittlerer Verlauf sowie Standardabweichung Maximum und Minimum der Schwerpunktverlaufslinien am Messort Y = 1 bis Y = 11 in der Vergleichsgruppe (VG) und der Gruppe der Rheumatiker (RA) bei Doppelschritt Nr.3

In Diagramm 3.2.211 wird der (individuelle) Abstand von der medialsten zur lateralsten Schwerpunktverlaufslinie eines Probanden während seiner 5 Doppelschritte, also der Abstand entlang der X- Achse seiner fünf Schwerpunktverlaufslinien, an jedem Messort (Y=0 bis Y=11) ausgewertet:

Diagramm 3.2.211: mittlere Streuung sowie Standardabweichung Maximum und Minimum der Streuung der Schwerpunktverlaufslinien über 5 Doppelschritte je Proband am Messort Y = 1 bis Y = 11 in der Vergleichsgruppe (VG) und der Gruppe der Rheumatiker (RA)

↓134

Es kehren sich die Verhältnisse zu den interindividuellen Untersuchungsergebnissen in Diagramm 3.2.210 um: In Diagramm 3.2.211 zeigt sich nunmehr, daß beim individuellen Probanden der Rheumatikergruppe die Schwerpunktverlaufslinien seiner fünf Doppelschritte eine größere Kongruenz besitzen, als dies in der Referenzgruppe der Fall ist.

Eine mögliche Erklärung für die höhere Kongruenz der Linien bei den Rheumatikern ist, daß der fünfte Doppelschritt in beiden Gruppen ein Dezelerationsschritt ist. Er leitet die Messprozedur aus und dient zur Wiedereinnahme der Neutral – Null – Stellung. Physikalisch handelt es sich hierbei um das Abbremsen der durch die Gangbeschleunigung entwickelten kinetischen Energie des Körpers. Die in Gangrichtung wirkende durchschnittliche kinetische Energie der Rheumatiker ist aufgrund ihrer durchschnittlich geringeren Ganggeschwindigkeit kleiner. Dies zeigt sich im Vergleich der Bodenkontaktzeiten in der rechten oberen Spalte von

Tabelle 6.15 auf Seite 95 und

↓135

Tabelle 6.16 auf Seite 96 im Anhang. Somit unterscheidet sich zum einen der Dezelerationsschritt beim Rheumatiker energetisch weniger vom 1. bis 4. Doppelschritt. Andererseits ist theoretisch durch die reduzierte kinetische Energie des Rheumatikers seine in ventrolaterale Richtung zentrifugal wirkende Kraftkomponente beim Abrollen über den Fußaußenrand reduziert. Die größte Streuung der Schwerpunktverlaufslinien findet sich in beiden Gruppen bei Y= 7. Das ist der Bereich, in dem der Körperschwerpunkt laut Diagramm 3.2.210 eine „Remedialiserung“ nach vorangehender maximaler lateraler Elongation erfährt. Desweiteren führt eine Reduktion der Schrittlänge zu einer relativen Entlastung der proximalen und distalen Fußperipherie, da sich der auf die Unterlage projizierte Körperschwerpunkt hierdurch sowohl in der Auftritt-, als auch in der Abstoßphase in einem geringeren Abstand vom Standbein befindet. Die Schrittlänge beträgt in der Rheumatikergruppe durchschnittlich 42,4 cm und in der Vergleichsgruppe 54,1 cm. In Diagramm 3.2.29 konnte bereits eine Reduktion der im proximalen und distalen Fußabschnitt (also in Y- Richtung) ableitbaren Schwerpunkverlaufslinien in der Rheumatikergruppe nachgewiesen werden. Wie Diagramm 3.2.211 schließlich zeigt, ist offensichtlich auch die Variationsbreite und Modifizierbarkeit der plantaren Schwerpunktprojektion entlang der X- Achse (also medio- lateral) eingeschränkt. Als weitere mögliche Ursache für die genannten Veränderungen der Schwerpunktverlaufslinien beim Rheumatiker kommt sein individuelles Handicap durch rheumatisch bedingte Funktionseinschränkungen fußnaher und – ferner Gelenke in Frage.

Die Folge hieraus ist eine Belastungsmonotonie, die zu immer wiederkehrenden Belastungen immer der gleichen anatomischen Strukturen des Fußes führt. Die Konsequenz wiederum dürften fokale Reiz- und Verschleißerscheinungen eben an diesen mehrbelasteten anatomischen Strukturen sein.

Zusammenfassung der Ergebnisse der Schwerpunktverlaufslinien

↓136

Durch das individuelle Beschwerdebild und Handicap des Rheumatikers kommt es zu einer subjektiven und objektiven Modifikation des Bewegungsablaufes beim Gehen, zum Beispiel durch Verkleinerung der Schrittlänge und Ganggeschwindigkeit. Zielstellung der subjektiven Modifikationen dürfte eine Funktionsverbesserung und somit ein schmerzneutralerer Bewegungsablauf sein. Objektive Modifikationen haben ihre Ursache in den (rheumatisch bedingten) Fehlfunktionen der fußeigenen, fußnahen und fußfernen Gelenke, sowie der Weichteile. Auch die Schwerpunktverlaufslinien zeigen, daß die Abrollfunktion des rheumatischen Fußes durch die genannten Modifikationen sowohl in proximal – distaler, als auch in medial - lateraler Richtung deutlich eingeschränkt ist. Der eingeschränkte Einsatz der Plantarfläche beim Abrollvorgang hat eine Belastungsmonotonie zur Folge, die zu immer wiederkehrenden (Fehl-) Belastungen der gleichen anatomischen Strukturen des Fußes führt. Diese nachgewiesenen Belastungsmonotonien dürften die Ursache degenerativer und entzündlicher Veränderungen sein, welche die entzündlichen Gelenk- und Weichteilprozesse des rheumatischen Fußes sekundär unterhalten.

3.2.2.5 Bodenkontaktphasen

Wie in einigen vorangehenden Kapiteln erfolgt auch hier die Zusammenfassung einzelner Sensoren zu Sensorgruppen. Die physikalischen Grundlagen, die Methodik der Auswertung der Bodenkontaktphasen sowie die Nomenklatur der erhobenen Parameter sind in Tabelle 2.44 auf Seite 19 beschrieben. Die im Folgenden aufgezeigten Werte beziehen sich auf die Auswertung der Messergebnisse, deren tabellarische Auflistung sich im Anhang, (Tabelle 6.1-11 und Tabelle 6.1-12) Seiten 101 und 102 befindet. In Diagramm 3.2.212 erfolgt die grafische Darstellung der Bodenkontaktphasen in Millisekunden:

Diagramm 3.2.212: Bodenkontaktphasen, statistische Auswertung (in Millisekunden)

↓137

Es zeigt sich in den Mittelwerten beider Gruppen eine „kirchturmartige“ Konfiguration. Die „Kirchturmspitze“ (BP-BktL und BP-BktR) ist isoliert von den restlichen, farbcodierten Parametern (dem „Kirchenschiff“) zu betrachten, da sie die seitenbezogene Summe dieser Parameter darstellt und somit eine mathematisch abhängige Größe ist. Hier zeigt sich deutlich, in Form einer längeren durchschnittlichen Bodenkontaktzeit, die bereits in den vorangehenden Kapiteln genannte, kleinere durchschnittliche Ganggeschwindigkeit der Rheumatiker.

Auffallend ist die Verschiebung des zeitlichen Verlaufes des Abrollvorganges bei den Rheumatikern. Es erfolgt beidseits eine deutliche Betonung der Abstützphase (BPtgrün), bei gleichzeitiger Reduktion insbesondere der Abstoß- (BPtblau), geringer auch der Auftrittphase (BPtrot). Es findet also im zeitlichen Verlauf eine zeitliche Verlagerung des Plantardruckes mit zeitlicher Zentralisierung im Fußwurzel- und Metatarsalbereich unter relativer zeitlicher Entlastung insbesondere der distalen (Phalangealbereich), geringer auch der proximalen (Fersenbereich) Fußperipherie statt.
Eine weitere Reduktion eines zeitlich anhaltenden hohen Plantardruckes im Fersen- und Phalangealbereich gelingt dem Rheumatiker durch eine Verlängerung der Überlappungsphase. Die Überlappungsphase (BPtschw) ist die Phase der gleichzeitigen Druckverteilung auf das Standbein des aktuellen Schrittes (Phalangealbereich) und das Standbein des Folgeschrittes (Fersenbereich). In den Standardabweichungen (siehe Tabelle 6.1-11 und Tabelle 6.1-12 im Anhang, S. 101f) zeigt sich, daß die erhobenen Messwerte aller Parameter bei den Rheumatikern durchschnittlich stärker vom Mit-

telwert abweichen als in der Referenzgruppe. Wie in den zuvor beschriebenen Messungen dürfte dies auch hier Ausdruck des individuellen Handicaps des Rheumatikers sein.

↓138

In Diagramm 3.2.213 ist noch einmal der durchschnittliche prozentuale zeitliche Anteil der einzelnen Bodenkontaktphasen an der Bodenkontaktzeit dargestellt.

Diagramm 3.2.213: prozentualer Anteil der jeweiligen Bodenkontaktphase an der Bodenkontaktzeit

Auch hier zeigen sich die oben genannten zeitlichen Umverteilungen der Plantardrücke.

↓139

Zusammenfassung der Ergebnisse der Bodenkontaktphasen

Zusammenfassend zeigt sich im Vergleich der Bodenkontaktphasen, daß beim rheumatischen Fuß die Belastungsphase des Fußwurzel- und Metatarsalbereiches zeitlich überrepräsentiert ist. Dies führt zu einer relativen zeitlichen Entlastung insbesondere der distalen (Phalangealbereich), geringer auch der proximalen (Fersenbereich) Fußperipherie. Es werden also vor allem anhaltende druckintensive Belastungsphasen, zum Beispiel der temporäre Zehenspitzenstand in der Abstoßphase des Standbeines, gemieden. Eine weitere Reduktion eines zeitlich anhaltenden hohen Plantardruckes im Fersen- und Phalangealbereich gelingt dem Rheumatiker durch eine Verlängerung der Überlappungsphase.

3.2.2.6 Kraftverlauf

Die physikalischen Grundlagen, die Methodik der Auswertung der Kraftverläufe, sowie die Nomenklatur der erhobenen Parameter sind im Kapitel 2.4.2.5 Seite 19 ff. beschrieben. Die tabellarische Auflistung der Messwerte befindet sich im Anhang ab Seite 103. (Tabelle 6.1-13 bis Tabelle 6.116).

↓140

Im vorangehenden Kapitel „Bodenkontaktphasen“ wurde lediglich der auf die drei Sensorgruppen der Abstoß-, Abstütz- und Auftrittphase bezogene zeitliche Verlauf der Belastung betrachtet. In diesem Kapitel werden dagegen die auftretenden Kraftwerte erörtert. Dabei wird der Kraftverlauf der Abrollbewegung des dritten der fünf Doppelschritte für die einzelnen Phasen und als Summenbild dargestellt. Die Sensorgruppierung und Farbcodierung sind identisch mit denen der Bodenkontaktphasen in Abbildung 2.47 auf Seite 18. Geringe Abweichungen der Zeitangaben im Vergleich

zum vorangehenden Kapitel der Bodenkontaktphasen ergeben sich aus der Tatsache, daß dort die Mittelwerte von 5 Doppelschritten einfließen, während es hier lediglich die erhobenen Zeitwerte des dritten Doppelschrittes sind. Die Kraft wird, wie in der dynamischen Impulsmessung, aus dem Produkt der von der Sensorgruppe erfassten Plantarfläche und dem von den Sensoren gemessenen Druckwerten ermittelt (Druck – Flächen – Produkt).

Diagramm 3.2.214: durchschnittlicher Kraftverlauf in der RA- Gruppe

↓141

Diagramm 3.2.215: durchschnittlicher Kraftverlauf in der Referenzgruppe

In Diagramm 3.2.214 und Diagramm 3.2.215 sind die über den rechten und linken Teilschritt des dritten Doppelschrittes gemittelten durchschnittlichen Kraftverläufe in beiden Gruppen abgebildet.

Der Rheumatiker benötigt für die gesamte Abrollphase mehr Zeit. Dies zeigt sich in einerlänger anhaltenden Krafteinwirkung. In der Auswertung der Bodenkontaktzeiten wurde dies bereits anhand der verlängerten Bodenkontaktzeit erörtert. Aus der durchschnittlich erhöhten Schrittfrequenz der Referenzgruppe ergibt sich eine erhöhte Ganggeschwindigkeit und aus dieser wiederum eine erhöhte kinetische Energie des beschleunigten Probanden. Die Energie eines beschleunigten Systems ist bekanntlich proportional zum Quadrat seiner Geschwindigkeit (E= ½ m v²).

↓142

Phänomenologisch zeichnet die Summationskurve in beiden Gruppen eine Sattelform. Ihr initiales Maximum (Auftrittphase) wird im Wesentlichen vom Kraftaufbau im Fersenbereich geprägt. In dieser Phase ist der Großteil der Krafteinwirkung vorwiegend auf die kleine Fläche des Fersenbereichs konzentriert. In weitaus geringerem Maße findet sich hier ein Krafteinfluss in den Bereichen der Sensoren der Abstützphase und weniger noch in denen der distalen, phalangealen Sensoren der Abstoßphase. Der hier von Null verschiedene Kraftwert, vor allem in dem zuletzt genannten Bereich, resultiert hier nicht primär aus einer Kontaktierung des Fußes mit dem Fußboden. Seine Ursache ist eine tangentiale Krafteinwirkung durch die elastische Dehnung der von der Ferse zu den Zehen gespannten Schuhsohle. Diese Kraft- bzw. Druckeinwirkung wurde in den vorangehenden Kapiteln als (dynamischer) Schuhbinnendruck bezeichnet. In der initialen Anstiegsphase der roten Kurve (Auftrittsphase) wird theoretisch ein Teil der kinetischen Energie abgebremst und der Proband erhält somit eine negative Beschleunigung. Es finden elastische Verformungen insbesondere der Weichteile statt, wobei ein Teil der Energie gespeichert und ein weiterer Teil absorbiert wird. In dem Moment, in dem die Krafteinwirkung der Auftrittsphase (rote Kurve) ihr Maximum erreicht, ist der Wechsel vom Spiel- zum Standbein vollzogen. Der kontralaterale Fuß ist von der Unterlage abgehoben, so daß die gesamte Gewichtskraft des Probanden auf der ipsilateralen Ferse lastet. Im Moment der Projektion des Körperschwerpunktes auf die Höhe der Fersenregion erfolgt der Übergang, bzw. Nulldurchgang, von der Dorsalextension im oberen Sprunggelenk zur Plantarflexion. Hierdurch erfolgt eine Verlagerung des Plantardruckes in distale und zunächst laterale Plantarabschnitte. In der Abstützphase, im Moment des Schnittpunktes der Linien von Auftritt- und Abstützphase, partizipiert eine große Plantarfläche an der Kraft- bzw. Druckübertragung, da der Fuß großflächig die Unterlage kontaktiert. Hieraus resultiert in der Abstütz

phase das Minimum des Kraftverlaufes. Zum Anderen ist dies der Zeitpunkt des Wechsels von der negativen zu einer positiven Beschleunigung. Nach o.g. negativer Beschleunigung kommt es zu einer anhaltenden Ventralverlagerung des Körperschwerpunktes, über die Fußspitze hinaus. Hieraus erfährt der Körper zusätzlich eine nach ventral und distal gerichtete Fallbeschleunigung. Für einen hohen Wirkungsgrad des Gehens ist es von Bedeutung, einen möglichst hohen Energieanteil des vorangehenden Schrittes in Gangrichtung aufrechtzuerhalten. Hierzu erfolgt zunächst die Pronation des Fußes, um über eine Kraftverlagerung vom lateralen Fußrand nach medial die Richtung der Beschleunigung in Gangrichtung zu zentrieren bzw. zu korrigieren. Dies zeigt sich in Abbildung 3.27 auf Seite 70 anhand der Schwerpunktverlaufslinien. Diese verlaufen lateralkonvex und erfahren terminal eine „Re- Medialisierung“. Ziel des weiteren Abrollvorganges ist es, die bis dahin in den Weichteilen gespeicherte und absorbierte Energie dem System wieder aktiv und passiv zuzuführen. Es muß dem System also wieder (Abstoß-) Energie in Gangrichtung zugeführt werden, die sich schließlich in einer Anhebung der plantaren Kraftamplitude äußert. Während die Kraftwerte im Fersenbereich deutlich abnehmen, wird die Bodenreaktionskraft hier vor allem auf die Sensoren der Abstützphase übertragen, später auch der Abstoßphase. Schließlich kommt zu einer Anhebung der Kraftsummationskurve bis zum zweiten Maximum. An dieser Stelle erfährt das System den größten Energieaustausch. Es wird ihm Abstoß- bzw. Beschleunigungsenergie zugeführt. Diese reicht über das Kraftniveau des erstzeitigen Maximums hinaus und führt, nach Aufhebung des Bodenkontaktes, zu einem terminalen Abfall der Kraftverlaufsummenkurve. Auch hier findet sich in beiden Gruppen ein Schuhbinnendruck im Bereich des nicht mehr den Fußboden kontaktierenden Plantarareals der Sensoren des Rückfußes, bzw. der Auftrittphase.

Initial finden sich beim Rheumatiker mit 69 N um beinahe 10 Prozent geringere Kraftwerte als in der Referenzgruppe mit 76 N. Dies erklärt sich aus unbestimmten Anteilen aus der durchschnittlich geringeren Beschleunigung bzw. Ganggechwindigkeit der Rheumatiker. Vergleiche hierzu die zeitliche Ausdehnung der Kraftsummenkurven in Diagramm 3.2.214 und Diagramm 3.2.215). Die reduzierte Ganggeschwindigkeit führt zu einem deutlich geringerem kinetischen Energieniveau in dieser Gruppe. Hieraus folgen deutlich reduzierte Abbrems- und Beschleunigungskräfte des Rheumatikers beim Wechsel von Spiel- und Standbein. Dies zeigt sich in einem deutlich reduzierten Kraftniveau (Maximum) und langsameren Kraftanstieg in der Auftrittphase. Auch der Anstieg der Kurve der Abstützphase ist bei den Rheumatikern deutlich geringer und zeigt eine deutlich niedrigere Amplitude als in der Referenzgruppe. Letzteres gilt auch für die Amplitude der Kurve der Abstoßphase. Bemerkenswert ist, daß in der Referenzgruppe die Kraftamplitude der Abstützphase größer ist als die der Auftrittphase. Im Gegensatz dazu gelingt den Rheumatikern dieser Kraftaufbau in der Abstützphase nicht, so daß diese Amplitude kleiner ist als die beim Auftritt. Bei den Rheumatikern findet sich zudem eine verlängerte Überlappungsphase (siehe „BPtschwL (/R) “ in Diagramm 3.2.212 auf Seite 74) mit einer verlängerten gleichzeitigen bipedalen Kraftverteilung. Einen weiteren, linearen Einfluss übt das durchschnittlich geringere Körpergewicht der Rheumatiker von 67,03 kg aus. Dieses beträgt in der Referenzgruppe 71,00 kg.

↓143

Im Diagramm 3.2.216 Seite 78 erfolgt die grafische Darstellung der statistischen Auswertung der Kraftverlaufkurven hinsichtlich ihrer Standardabweichung, ihres Maximum und Minimum. Die Standardabweichungen und die Mittelwerte im Diagramm 3.2.214 und Diagramm 3.2.215 wurden gruppenintern gemittelt, das heißt es wurde der Mittelwert über alle Probanden, sowie über den rechten und linken Fuß gebildet. Hier erfolgt keine Mittelwertbildung der Parameter beider Füße. Die Extremwerte (Maximum und Minimum) beziehen sich auf den tatsächlich bei einem Probanden der entsprechenden Gruppe ermittelten Zeit- und Kraftwert.

Diagramm 3.2.216: statistische Auswertung der Kraftverlaufkurven hinsichtlich Standardabweichung, Maximum und Minimum

Wie in den Druck- und Impulsmessungen der vorangehenden Kapitel werden auch hier zumeist die größeren Standardabweichungen in der Rheumatikergruppe erkennbar. Dies kann auf die vielschichtigen individuellen Gangbeeinträchtigungen der Rheumatiker zurückgeführt werden, die schließlich zu einer größeren Inhomogenität der Messergebnisse führen.

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Zusammenfassung der Ergebnisse der Kraftverlaufserfassung.

Der Kraftverlauf erstreckt sich bei den Rheumatikern über einen längeren Zeitraum, sie haben durchschnittlich eine langsamere Ganggeschwindigkeit. Die Ganggeschwindigkeit hat einen wesentlichen Einfluss auf die plantar auftretenden Kräfte. Es kann bei den Rheumatikern eine durchschnittliche Reduktion der Bodenreaktionskraft in allen Abroll- bzw. Belastungsphasen nachgewiesen werden. Ein langsameres Gehen bedingt eine Absenkung der zu beschleunigenden und abzubremsenden kinetischen Energie des Körpers während des Abrollvorganges. Dies zeigt sich bei den Rheumatikern u.a. in dem insgesamt deutlich reduziertem Kraftniveau mit geringeren Amplituden sowie einem langsameren Anstieg und Abfall der Kraftsummationskurve vor und nach kraftintensiven Abrollphasen.

3.2.2.7  Zusammenfassung der Ergebnisse der dynamischen Messung:

Es zeigen sich beim Rheumatiker deutliche Unterschiede im Vergleich zur Referenzgruppe:

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  1. Die Ganggeschwindigkeit hat einen wesentlichen Einfluss auf die plantar auftretenden Drücke, Impulse und Kräfte. Aus den unterschiedlichen durchschnittlichen Ganggeschwindigkeiten beider Gruppen ergibt sich eine eingeschränkte Vergleichbarkeit der nominellen Plantardruck- und - Impulswerte beider Gruppen. Eine höhere Aussagefähigkeit besitzen die dynamischen Plantardruck- bzw. – Impulsindices (siehe Tabelle 3.26 auf Seite 57 bzw. Tabelle 3.29 auf Seite 66), da sich hierbei die enthaltene kinetische Energie bei gleichzeitigem Auftreten im indexbildenden Zähler und Nenner herauskürzt.
  2. Die dynamischen Plantardruckindices und Plantarimpulsindices zeigen bei den rheumatischen Füßen im Durchschnitt eine veränderte Verteilung des Plantardruckes und Plantarimpulses im Sinne eines Plattfußes. Aufgrund der kinetischen Energie des gehenden Probanden zeigt sich ein im Vergleich zum statischen Plantardruck erhöhtes Druckniveau. Durch mögliche Kompensationsmechanismen der Rheumatiker (siehe unten, Ziffer 4.-5.) kommt es im Vergleich zu den statischen Bedingungen zu einer relativen Angleichung der Plantardruckverhältnisse beider Gruppen.
  3. Langsameres Gehen.
  4. Kleinere Schrittlänge.
  5. Relative Vergrößerung der plantaren Druckverteilungsfläche durch relativ verkürzte monopedale bzw. verlängerte bipedale Belastung.
  6. Modifikation der Abrollbewegung des Rheumatikers mit Reduktion der Belastung in drucksensiblen peripheren Bereichen, insbesondere im distalen Bereich des Metatarsalköpfchen I. Dies zeigt sich in der relativ verkürzten Abstoßphase sowie im kleineren dynamischen Valgusindex. Der Valgusindex ist im Gegensatz hierzu unter statischen Bedingungen sogar größer, als der Valgusindex der Referenzgruppe.


Fußnoten und Endnoten

1  H.Hildebrandt „Pschyrembel – klinisches Wörterbuch“, 258. Aufl., S.229, Verlag W.de Gruyter, 1998

2  Lelièvre J(1967): Pathologie du pied. Masson, Paris, 1-852

3  C.J. Wirth, R Ferdini, N. Wülker „ Vorfussdeformitäten – „Behandlungskonzepte für Klinik und Praxis“, Springer Verlag 1996

4  Lissner / Fink: „Radiologie II”, 3.Aufl. Enke Verlag Stuttgart 1990, S.374

5  Thomas Karow, Ruth Lang: Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxologie, Seiten 349 bis 352

6  K.-L. Krämer, M. Stock, M. Winter: Klinikleitfaden Orthopädie, 2., erweiterte Auflage, S.6f

7  Martin DF (1997): akute Fußverletzungen und chronische Fußprobleme, 230-239. In Renström PAFH (Hrsg): Sportverletzungen und Überlastungsschäden. 1.Aufl Deutscher Ärzte Verl. Köln

8  Nork SE, Coughlin RR (1996): How to examine a foot and what to do with a Bunion. Primary Care 23: 281-297.

9 Fritz U. Niethardt, Joachim Pfeil: Orthopädie, Lehrbuch, 2., überarbeitete Auflage, Hippokrates Verlag Stuttgart 1992

10  McPoil TG, Cornwall MW, Nakata MW, Lorenzini in „A COMPARISON OF PLANTAR PRESSURE
PATTERNS IN SUPINATORY AND PRONATORY FEET” Quelle: Abstract aus Internetrecherche 06/03:
www.pubmed.de; keywords: „plantar pressure” + „messurement” - keine Angabe einer Print- Quelle

11  C R.H. Rabl und W. Nyga: „Orthopädie des Fußes“ , Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 7. Aufl. 1994, S 345 ff

12  Wilssens et al.: „Right versus left foot pressure dynamics in running” in „The use of the footscan® pressure measurement system in scientific research – an overview of published and unpublished work”, Release 15/12/1999 (Internetrecherche 06/03 unter www.pubmed.de ), keywords: „plantar pressure” + „messurement”



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30.08.2005