Aus der Klinik für Neurologie
der Medizinischen Fakultät der Charité – Universitätsmedizin Berlin

DISSERTATION

Klinische Kriterien zur Diagnose des
Apallischen Syndroms – APS

Zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae (Dr. med.)

vorgelegt der Medizinischen Fakultät der Charité – Universitätsmedizin Berlin

von Axel Lipp
aus Torgau / Elbe

Gutachter:
1. PD Dr. G. Arnold
2. Prof. Dr. H. Angstwurm
3. Prof. Dr. K.-H. Mauritz

Datum der Promotion: 25.04.2005

Inhaltsverzeichnis

• 1.  Einleitung
• 2.  Das Apallische Syndrom und seine Differentialdiagnosen
  • 2.1.  Entwicklung des Begriffs – Apallisches Syndrom
  • 2.2.  Definition des Apallischen Syndroms
  • 2.3.  Verlauf und Prognose des Apallischen Syndroms
  • 2.4.  Häufigkeit des Apallischen Syndroms
  • 2.5.  Ätiologie des Apallischen Syndroms
  • 2.6.  Verwandte klinische Syndrome
    • 2.6.1.  Das Locked-In Syndrom
    • 2.6.2.  Der Akinetische Mutismus
    • 2.6.3.  Das Koma
    • 2.6.4.  Der Minimally consciousness state – MCS
    • 2.6.5.  Der Hirntod
  • 2.7.  Ziele der Arbeit
• 3.  Methoden
  • 3.1.  Methoden des klinischen Untersuchungsblocks
    • 3.1.1.  Untersuchung des motorischen Profils in Ruhe
    • 3.1.2.  Untersuchung des motorischen Profils unter Stimulation
    • 3.1.3.  Primitivreflexe
    • 3.1.4.  Habituationsfähigkeit
    • 3.1.5.  Augenbewegungen
  • 3.2.  Der apparative Untersuchungsblock
    • 3.2.1.  Elektroenzephalographie - EEG
    • 3.2.2.  Evozierte Potentiale - EP
    • 3.2.3.  Transkranielle Dopplersonographie - TCD
  • 3.3.  Langzeituntersuchungen
• 4.  Auswahl der Patienten
  • 4.1.  Patientenrekrutierung
  • 4.2.  Ein- und Ausschlusskriterien
  • 4.3.  Patientencharakteristik
• 5.  Ergebnisse der Untersuchung apallischer Patienten
  • 5.1.  Ergebnisse der klinischen Untersuchungen
    • 5.1.1.  Motorisches Profil ohne Stimulation
      • 5.1.1.1.  Muskeltonus
      • 5.1.1.2.  Lage und Haltung
      • 5.1.1.3.  Spontanmotorik
    • 5.1.2. Motorisches Profil unter Stimulation
      • 5.1.2.1.  Auslösbarkeit motorischer Reaktionen und Weckreaktion
      • 5.1.2.2.  Reizqualität
      • 5.1.2.3.  Charakteristik der motorischen Reaktionen
    • 5.1.3.  Primitivreflexe
    • 5.1.4.  Okulomotorik im Apallischen Syndrom
    • 5.1.5.  Habituation apallischer Patienten
  • 5.2. Ergebnisse der apparativen Untersuchungen
    • 5.2.1.  Elektroenzephalographische Untersuchung apallischer Patienten
    • 5.2.2.  Evozierte Potentiale bei Patienten im APS (EP)
      • 5.2.2.1.  Somatosensibel evozierte Potentiale - SEP
      • 5.2.2.2.  Akustisch evozierte Potentiale - AEP
      • 5.2.2.3.  Visuell evozierte Potentiale - VEP
  • 5.3.  Langzeituntersuchung von Patienten im APS
    • 5.3.1.  Gesamtschlafzeit
    • 5.3.2.  Schlaf- / Wachrhythmus
    • 5.3.3.  Rhythmik und externe Zeitgeber
• 6.  Diskussion der Befunde
  • 6.1.  Stand der aktuellen Literatur zum APS
  • 6.2. Diskussion der klinischen Untersuchungsbefunde
    • 6.2.1.  Das motorische Profil apallischer Patienten
      • 6.2.1.1.  Das motorische Profil des APS unter Ruhebedingungen
      • 6.2.1.2.  Das motorische Profil des APS unter Stimulation
    • 6.2.2.  Habituation bei Patienten im APS
    • 6.2.3.  Okulomotorik bei Patienten im APS
    • 6.2.4.  Schlaf, Wachheit und andere zirkadiane Prozesse im APS
  • 6.3.  Elektrophysiologische Untersuchungen im Apallischen Syndrom
    • 6.3.1.  Elektroenzephalographische Untersuchung apallischer Patienten
    • 6.3.2.  Evozierte Potentiale (EP) im Apallischen Syndrom
      • 6.3.2.1.  Somatosensibel evozierte Potentiale – SEP
      • 6.3.2.2.  Akustisch evozierte Potentiale – AEP
      • 6.3.2.3.  Visuell evozierte Potentiale – VEP
      • 6.3.2.4.  Zusammenfassung der EP-Befunde
• 7.  Schlüsselsymptome des Apallischen Syndroms
• 8.  Zusammenfassung
• Anlagen
• Danksagung
• Abkürzungsverzeichnis
• Literaturverzeichnis

Tabellen

• Tabelle 2 ‑ 1Prognose des Apallischen Syndroms in Abhängigkeit der Ätiologie[10] *12 Monate nach dem Trauma bestehen bei 7% der APS Patienten nur noch leichte Defizite (good recovery nach der Glasgow Outcome Scale). Kognitive Fähigkeiten waren bei einem Großteil dieser Patienten allerdings schon innerhalb von 3 Monaten, bei nahezu allen Patienten innerhalb von 6 Monaten nachweisbar. Die Inzidenz eines good recovery (GOS) nach mehr als 6 Monaten in einem APS beträgt nur 0,5%.
• Tabelle 2 – 2Mögliche Ursachen eines Apallischen Syndroms
• Tabelle 3 ‑ 1Untersuchungen des klinischen Untersuchungsblocks
• Tabelle 3 ‑ 2Zahl elektrophysiologisch untersuchter apallischer Patienten
• Tabelle 4 ‑ 1Kriterien zur Diagnose des Apallischen Syndroms und zum Einschluss der Patienten in die Untersuchungsreihe (in Anlehnung an die MSTF[11])
• Tabelle 4 ‑ 2Differenzierung der Patienten nach der Dauer des APS
• Tabelle 4 ‑ 3Charakterisierung der Patienten anhand der Ätiologie, der Pathogenese und der Diagnose. (...Studieneinschluss; ...Studienausschluss; SHT: Schädel-Hirn Trauma; VS- = Dauer des APS < 1 Monat; VS = Dauer des APS 1 ‑ 3 Monate; PVS = Dauer des APS > 3 Monate).
• Tabelle 5 ‑ 1Einfluss der Stimulusqualität auf reizkorrelierte motorische Reaktionen apallischer Patienten
• Tabelle 5 – 2Motorprofile apallischer Patienten (VR= visueller Reiz; AR = akustischer Reiz; SR = Schmerzreiz; UE = untere Extremität; OE = obere Extremität)
• Tabelle 5 – 3Augenstellung und Augenbewegung apallischer Patienten in Ruhe und nach akustischer, visueller und sensibler Stimulation. (OKN – Optokinetischer Nystagmus)
• Tabelle 5 – 4Habituation der Lidreaktion nach taktiler Reizung der Glabella Region und nach akustischer Reizung. (k.H. – keine Habituation; keine Reaktion – keine reflektorische Lidreaktion infolge akustischer Stimulation)
• Tabelle 5 - 5 EEG-Befunde apallischer Patienten
• Tabelle 5 ‑ 6SEP, AEP und VEP Befunde apallischer Patienten. Innerhalb der SEP wurde zwischen peripheren Störungen (N13) und zentralen Störungen (N20) unterschieden. Der Verlust der AEP Wellen I – III entspricht einer Perzeptionsstörung. Als Hirnstammstörung wurde der Verlust der Welle V oder der Interpeaklatenz III – V gewertet. Bei den VEP wurde ausschließlich die Auslösbarkeit der Welle P100 beurteilt. (n.d. – Untersuchung nicht auswertbar)
• Tabelle 5 ‑ 7Verteilung von Wachheit und Schlaf bei apallischen Patienten innerhalb eines 24-Stunden-Intervalls
• Tabelle 5 – 8Analyse der Schlaf- und Wachphasen apallischer Patienten
• Tabelle 6 ‑ 1Literaturübersicht über motorischer Muster Apallischer Patienten. Die Angaben beruhen auf der Auswertung von Fallbeschreibungen apallischer Patienten. Der Umfang klinischer Angaben ist in diesen Dokumentationen oftmals sehr gering.  (k.A. = keine Angaben; AR / VR / SR = Reaktion auf akustischen-, visuellen-, Schmerzreiz; CMR = Corneo-Mandibular Reflex).
• Tabelle 6 ‑ 2 Augenbewegungen apallischer Patienten (OKN – Optokinetischer Reflex; OCR – Okulozephaler Reflex; VOR – Vestibulo-okulärer Reflex; roving – schwimmende konjugierte Augenbewegungen; k.A. – keine Angaben)
• Tabelle 6 – 3Literatur zu Wachheit und Schlaf sowie zu anderen zirkadianen und ultradianen Rhythmen bei apallischen Patienten.
• Tabelle 6 – 4Klinische Charakteristika der apallischen Patienten mit erhaltener EEG-Reaktivität auf externe Stimulation
• Tabelle 6 – 5Literaturübersicht zu EEG - Befunden im APS (leere Felder = keine Angaben in der Literaturstelle) - Fortsetzung
• Tabelle 6 – 6Befunde evozierter Potentiale (EP) apallischer Patienten (SHT = Schädelhirntrauma; CCT= central conduction time; SEP ↓ ~ klinischer Verlauf ↓ = Korrelation zwischen pathologischem SEP und schlechtem klinischen Verlauf)
• Tabelle 6 – 7 Klinische Charakteristika der apallischen Patienten mit physiologischen SEP Befunden
• Tabelle 6 – 8Klinische Charakteristika von apallischen Patienten mit physiologischen Untersuchungsergebnissen akustisch evozierter Potentiale (AEP); (VS ‑ vegetative state; PVS  ‑ APS)
• Tabelle 6 – 9Ereigniskorrelierte Potentiale (P₃₀₀) im APS
• Tabelle 6 – 10Literaturübersicht ereigniskorrelierter Potentiale (P₃₀₀) im APS (VS: vegetative state; MCS: minimally consciousness state; PCU: post-coma-unawareness-state; SHT: Schädelhirntrauma)
• Tabelle 6 – 11Visuell evozierte Potentiale (VEP) im APS und bei Patienten im Hirntod/Hirnstammtod
• Tabelle 7 ‑ 1Systematik klinischer Untersuchungsbefunde im Apallischen Syndrom
• Tabelle 7 ‑ 1Fortsetzung
• Tabelle 7 ‑ 2Systematik paraklinischer Untersuchungsergebnisse im Apallischen Syndrom.
• Tabelle 7 ‑ 2 Fortsetzung
• Tabelle 9 ‑ 1Übersicht über Ätiologie und Verlauf des APS der Studienpatienten (VS- = Dauer des APS < 1 Monat; VS = Dauer des APS 1 – 3 Monat2; PVS = Dauer des APS > 3 Monate; Prä APS = Dauer des APS vor Aufnahme des Patienten; post APS = Dauer des APS bis zur telefonischen Telefonvisite bzw. bis zum Zeitpunkt des Todes des Patienten.

Bilder

• Abbildung 2 ‑ 1Typische Lokalisation von Läsion des afferenten Systems beim APS. Eine diffuse laminäre Nekrose des Kortex (1) entwickelt sich vor allem infolge hypoxischer oder ischämischer Ereignisse. Die erheblichen Scherkräfte, die bei Verkehrsunfällen auf subkortikal gelegene Axone wirken, führen zum Zerreißen thalamokortikaler und kortikoretikulärer Bahnen (2). Bilaterale Blutungen im Bereich des Thalamus (3) wie im Fall von K.A. Quinlan[20] sind selten Ursachen eines APS. Mittelliniennahe, lakunäre Infarkte im Bereich der Formatio reticularis (4) können ebenfalls zu massiven Schäden des aufsteigenden aktivierenden retikulären Systems (ARAS) führen und somit Ursache eines APS sein.
• Abbildung 5 ‑ 2Spektralanalyse der Phasendauer offener und geschlossener Augen bei apallischen Patienten innerhalb eines 24-Stunden-Intervalls
• Abbildung 5 ‑ 3kumulative Augen-offen-Zeit in Abhängigkeit von der Tageszeit