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4.  Auswahl der Patienten

4.1.  Patientenrekrutierung

Die Probanden dieser Untersuchungsreihe rekrutierten sich aus Patienten, die der Neurologischen Klinik der Charité mit der Verdachtsdiagnose - Apallisches Syndrom -konsekutiv zugewiesen wurden.

Darüber hinaus wurden in Vorbereitung der Studie alle medizinischen Einrichtungen in Berlin (Krankenhäuser, Pflegeheime, Rehabilitationskliniken) telefonisch kontaktiert und nach der Zahl apallischer Patienten befragt. Danach wurden alle Einrichtungen aufgesucht, die apallische Patienten pflegten oder behandelten und, nach Einverständnis des jeweiligen Betreuers, die Diagnose (APS) der entsprechenden Patienten anhand eines Kurzuntersuchungsbogens verifiziert. Bei Bestätigung der Diagnose APS oder bei deutlicher Diskrepanz zwischen klinischem Befund und dokumentierter Diagnose boten wir den Angehörigen bzw. den Betreuern die Übernahme der Patienten in unsere neurologische Klinik zur Diagnosesicherung, zur prognostischen Einschätzung und ggf. zur Therapie von Komplikationen an.

Da Patienten im APS per se nicht einwilligungsfähig sind, wurden die Ziele der Untersuchungsreihe, aber auch die möglichen Belastungen der Patienten mit den Angehörigen bzw. den gerichtlich bestellten Betreuern diskutiert und deren Einverständnis eingeholt. Zusätzlich wurde vor Beginn der Untersuchungsreihe ein Antrag an die Ethikkommission unserer Klinik gestellt und von dieser positiv beschieden. Den Zielen dieser Arbeit folgend (siehe Kapitel 2.7) wurden innerhalb der Untersuchungsreihe ausschließlich klinisch etablierte Untersuchungsmethoden angewendet. Studienspezifische Maßnahmen umfassten die Aufnahme der Patienten in unsere Klinik sowie die prospektive Auswertung der Untersuchungsbefunde.

Das Fehlen einheitlich akzeptierter Diagnosekriterien und die daraus resultierende Unsicherheit bei der Diagnose eines APS führte dazu, dass unserer Arbeitsgruppe bedeutend mehr Patienten vorgestellt als letztendlich in die Studie eingeschlossen wurden. Von den Patienten mit der Zuweisungsdiagnose – APS – wurden nur diejenigen für weitere Untersuchungen ausgewählt, die nach dem klinischen Untersuchungsblock (Tabelle 3 - 1) als „apallisch“ diagnostiziert wurden.

Nach der Eingangsuntersuchung wurden alle Patienten ein zweites Mal direkt oder anhand der Videoaufzeichnungen von einem im Umgang mit apallischen Patienten [Seite 23↓]erfahrenen Neurologen beurteilt, der daran anschließend über den endgültigen Einschluss des Patienten in die vorliegende Untersuchungsreihe bestimmte.

Im Rahmen der Untersuchungsreihe erfolgte eine Telefonvisite (Angaben von Angehörigen und von Pflegepersonal) ca. ein Jahr nach der stationären Untersuchung der Probanden zur Beurteilung des klinischen Verlaufs und zur wiederholten Überprüfung der Diagnose. Die klinischen und apparativen Untersuchungen der Probanden erfolgten in der Neurologischen Klinik der Charité.

4.2.  Ein- und Ausschlusskriterien

Die Ein- und Ausschlusskriterien dieser Studie (Tabelle 4 - 1) resultieren aus einer umfangreichen Literaturrecherche (MedLine, WinSpirs), die bis auf die Erstbeschreibung des APS durch Kretschmer im Jahr 1940 zurückgeht. Die Quellen dieser Literaturrecherche sind Fallbeschreibungen (case reports), überwiegend retrospektiv angelegten Studien und einige Übersichtsarbeiten, aus denen Informationen über die Phänomenologie, den klinischen Verlauf und Ergebnisse apparativer Untersuchungen des Apallischen Syndroms gewonnen wurden. Im Wesentlichen orientieren sich die verwendeten Ein- und Ausschlusskriterien an den Diagnosekriterien der Multi Society Task Force on PVS (MSTF) von 1994[11].

Tabelle 4 ‑ 1Kriterien zur Diagnose des Apallischen Syndroms und zum Einschluss der Patienten in die Untersuchungsreihe (in Anlehnung an die MSTF[11])

-Kein Anhalt für ein Erkennen von sich selbst oder der Umwelt

-Keine Möglichkeit zur Kommunikation

-Kein Anhalt für ein erhaltenes Sprachverständnis oder erhaltene Sprachproduktion

-Kein Nachweis einer anhaltenden, reproduzierbaren, sinnvollen oder willkürlichen Reaktion gegenüber visuellen, akustischen, taktilen oder schmerzhaften Reizen

-Blasen- und Darminkontinenz

-Unregelmäßiger, aber zyklischer Wechsel von Schlaf- und Wachphasen

-Keine optische Fixation, keine Augenfolgebewegungen (eye tracking) und keine Reaktion auf Drohgebärden


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4.3.  Patientencharakteristik

Im Rahmen dieser Studie wurden insgesamt 24 Patienten rekrutiert und anhand des Protokolls klinisch untersucht. Die Auswertung dieser klinischen Daten bestätigte bei 16 Patienten (12 Männer und 4 Frauen) die Diagnose eines APS, woraufhin diese Patienten endgültig in die Studie eingeschlossen und weiter anhand des Studienprotokolls untersucht wurden (Tabelle 4 ‑ 3). Die Altersverteilung der Patienten lag im Mittel bei 48 Jahren (22 bis 69 Jahre).

Die MSTF[11] fordert, dass der klinische Zustand des APS über mindestens 30 Tage unverändert persistiert, bevor mit ausreichender Sicherheit die Diagnose APS gestellt werden kann. Die notwendigen Daten über Beginn und Verlauf des Apallischen Syndroms wurden aus Epikrisen, den Angaben von Angehörigen und den Berichten der behandelnden Ärzte rekonstruiert.

Um beurteilen zu können, inwieweit die Dauer des Apallischen Syndroms Einfluss auf die Untersuchungsbefunde, den klinischen Verlauf oder die Prognose nimmt, wurden die Patienten anhand der Persistenz des Syndroms in drei Gruppen unterteilt (Tabelle 4 - 2). Die erste Gruppe besteht aus Patienten, bei denen das APS zum Zeitpunkt der Untersuchung weniger als 30 Tage andauerte. In der zweiten Gruppe sind Patienten zusammengefasst, bei denen das APS zwischen 30 Tagen und drei Monaten andauerte, in Gruppe 3 bestand das APS bereits länger als drei Monate.

Tabelle 4 ‑ 2Differenzierung der Patienten nach der Dauer des APS

Gruppe 1

APS < ein Monat

N = 4

Gruppe 2

APS ein bis drei Monate

N = 7

Gruppe 3

APS >drei Monate

N = 5

Eine weiteres klinisches Merkmal, das den Verlauf und die Befunde apallischer Patienten beeinflusst, ist die Ätiologie des Apallischen Syndroms[11]. In Ahnlehnung an bisherige Arbeiten[11] wurde zwischen einer hypoxischen / ischämischen und einer traumatischen Genese des Apallischen Syndroms unterschieden. Patienten, bei denen sich das APS infolge einer zerebralen Blutung entwickelte, wurden einer dritten Gruppe zugeordnet (Tabelle 4 ‑ 3).


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Tabelle 4 ‑ 3Charakterisierung der Patienten anhand der Ätiologie, der Pathogenese und der Diagnose. (...Studieneinschluss; ...Studienausschluss; SHT: Schädel-Hirn Trauma; VS- = Dauer des APS < 1 Monat; VS = Dauer des APS 1 ‑ 3 Monate; PVS = Dauer des APS > 3 Monate).

Patient

Diagnose

Pathogenese

Ätiologie

Patient 3

VS

globale Ischämie

N = 9

Myokardinfarkt

Patient 7

VS -

Kammerflimmern

Patient 8

PVS

Kammerflimmern

Patient 10

VS -

Myokardinfarkt

Patient 13

PVS

Asystolie

Patient 16

VS -

Hypotonie bei OP

Patient 21

PVS

Hyperglykämie

Patient 22

VS

Myokardinfarkt

Patient 24

PVS

Myokardinfarkt

Patient 19

Akinetischer Mutismus

Kammerflimmern

Patient 12

MCS

Kammerflimmern

Patient 1

Akinetischer Mutismus

Kammerflimmern

Patient 18

Locked-In Syndrom

fokale Ischämie

Basilarisverschluß

Patient 6

VS

Hypoxie

N = 3

ARDS

Patient 11

PVS

Anaphylaxie

Patient 15

VS -

Lungenembolie

Patient 25

MCS

Anaphylaxie

Patient 20

Koma

Anaphylaxie

Patient 2

VS

SHT

N = 2

SHT; SAB

Patient 5

VS

SHT; SAB , Hirnödem

Patient 4

VS

Blutung

N = 2

hypertone Krise

Patient 23

VS

epidural / intrazerebral

Patient 14

Akinetischer Mutismus

hypertone Krise

Patient 17

Akinetischer Mutismus

intrakranielle Drucksteigerung

Hydrocephalus occlusius

Da die Ein- und Ausschlusskriterien allein auf klinischen Kriterien beruhten, wurde zur Diagnosesicherung ca. 30 Monate (Min: 14; Max: 45 Monate) nach der Einschlussuntersuchung eine zweite Beurteilung der Patienten vorgenommen. Die dadurch gewonnenen Aussagen zum Verlauf des Syndroms sind in der Anlage für jeden Patienten dargestellt (Tabelle 9 ‑ 1).


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09.11.2005