Lövey, György: Ergebnisse der Strahlentherapie und prognostische Faktoren

3

Kapitel 2. Das Krankheitsbild

2.1. Anatomisch-Pathologische Grundlagen

2.1.1. Anatomie

Hier werden nur die aus der Sicht des Pathomechansimus und der Therapie der epiduralen Kompression relevanten Informationen rekapituliert.

Das Rückenmark liegt im Spinalkanal, der von den Wirbelkörpern und Wirbelbögen sowie den sie verbindenden Ligg. flava gebildet wird.

Die dorsale Oberfläche der Wirbelkörper ist mit dem sehr widerstandsfähigen Ligamentum longitudinale posterius bedeckt. Das Ligament ist zwischen den Wirbelkörpern mit den Bandscheiben zusammengewachsen.

Die Stabilität des Wirbelsegmentes ruht auf drei Säulen :

Der Ausfall von zwei dieser Säulen führt zu einer Instabilität des betroffenen Wirbelsäulensegmentes.

Das Rückenmark endet mit dem conus terminalis, beim Erwachsenen etwa im Höhe der 2. LWK. Der Duralsack erstreckt sich bis S1.

Das Rückenmark wird von der Arteria spinalis anterior und den paarigen Arteriae spinales posteriores versorgt. Im Bereich der Halssegmente stammen die Arterien aus der A. vertebralis, sonst aus den segmentalen Arterien. Der venöse Abfluß wird durch den Plexus vertebralis gewährleistet. Dieser Plexus hat eine direkte Verbindung zu den Venen des abdominalen und des thorakalen Raumes. Diese Verbundäste besitzen keine Klappen.

Der epidurale Raum ist, im Gegensatz zum Schädel, ein echter Raum. Periost und Dura trennen sich am Foramen magnum und die beiden Blätter bilden dann den epiduralen Raum. Dieser ist mit Fettgewebe ausgefüllt und enthält die Plexus vertebralis.

2.1.2. Entstehung der Knochenmetastasen

Das Knochensystem ist neben der Lunge und der Leber die häufigste Lokalisation von Metastasen. Die besondere Häufigkeit der pulmonalen oder hepatischen Metastasen ist


4

leicht verständlich. Die Leber erhält durch die Vena portae den venösen Abfluß des ganzen gastrointestinalen Traktes, die Lungen erhalten den gesamten Output des rechten Ventrikel. Die Häufigkeit von Knochenmetastasen ist dagegen nicht so selbstverständlich.

Nach Pagets „seed and soil“ Theorie entstehen Metastasen da, wo für die Absiedlung besonders günstige Konditionen gefunden werden. Die erhöhte Konzentration von Wachstumsfaktoren im Knochenmark könnte damit eine Erklärung sein (Ushio et al.1977).

Nach Ewings Theorie sollten Metastasen im Bereich nach der venösen Drainage bei dem ersten nachfolgenden kapillären Engpaß entstehen. Die Kapillaren des Knochenmarkes stellen normalerweise keine solche primäre hämodynamische Filterstation für die Tumorzellen dar, wie das Portalvenensystem in der Leber oder die Lungenkapillaren. In den Arbeiten von Batson wurden jedoch Verbindungen zwischen den venösen Systemen des Beckens bzw. des Thorax und der Wirbelkörper beschrieben. Bei Erhöhung des Druckes im Abdomen oder im thorakalem Raum beim Pressen, Husten etc. entsteht eine retrograde Strömung. Durch diese klappenlosen sog. Batson-Venen können Tumorzellen aus Tumoren im Becken- bzw. Abdomenbereich ins Knochenmark der Wirbelkörper gelangen. Dieser Mechanismus wurde auch im tierexperimentellen Modell bestätigt (Ushio et al. 1977).

2.1.3. Entstehung der epiduralen Kompression

Der Prozeß der Ausbreitung der Tumormetastasen bis zur manifesten epiduralen Kompression wurde in mehreren tierexperimentellen Studien untersucht. Es wurden unterschiedliche, auch humane Zellinien verwendet. Die Simulation der Metastasierung erfolgte durch direkte perkutane Inokulation der Tumorzellen (Ikeda 1980), intravenös mit nachfolgender abdominaler Kompression (Ushio et al.1977) oder intrakardial in den linken Ventrikel (Arguello et al. 1990). Nach der Ansiedlung zeigten sich die Metastasen erst als kleine Kolonien im Knochenmark, nahe der Deckplatte. Die Zellinseln breiteten sich in der Nähe der Deckplatte aus, das Wachstum erfolgte von ventral nach dorsal. Im weiteren Verlauf verdrängten die Tumorzellen das Knochenmark und breiteten sich innerhalb der Spongiosa aus. Der Tumor brach gewöhnlich entweder durch die Foramina oder durch die Eintritsspforte der v. vertebrobasilaris in den epiduralen Raum ein. Die Kortikalis blieb dabei in der Regel auch bei manifester epiduraler Kompression lange intakt, eine Arrosion erfolgte erst bei größeren Tumormassen.


5

Bei intravenöser bzw. intraarterieller Injektion der Zellen wurde fast ausnahmslos der Wirbelkörper befallen. Die Kompression erfolgte von ventral oder ventrolateral. Eine dorsale Kompression trat fast nie auf (Arguello et al. 1990).

Die Kompression erfolgte immer durch die intakte Dura. Eine Rückenmarksinfiltration war selten und trat nur in weit fortgeschrittenen Stadien auf.

Die tierexperimentellen Resultate stimmen mit den Befunden von pathologischen Arbeiten Leeson et al. 1993 und radiologischen Beobachtungen von Algra 1992 überein.

2.1.4. Entstehung der neurologischen Läsion

Bereits in den ersten Phasen der epiduralen Kompression kommt es zu einem vasogenen Ödem des Rückenmarkes. Die Schwellung entsteht durch die venöse Abflußstörung, verursacht von der epiduralen Kompression des venösen Plexus des Rückenmarkes. Dieser folgt eine Hochregulierung der PGE2 Synthese (Byrne 1992). Die Kapillarpermeabilität vergrößert sich, das Ödem nimmt zu. Es kommt zu einer Stasis und später zur Thrombosierung des venösen Plexus. Wegen des zunehmendes Druckes verringert sich auch die arterielle Durchblutung. Die zunehmende Hypoxie führt letztlich zu einer Demyelinisation in der weißen Substanz. Später folgt die Nekrose der grauen Substanz.

2.2. Klinisches Bild

2.2.1. Anamnese und klinisches Erscheinungsbild

Ein maligner Tumor ist anamnestisch sehr häufig, aber nicht immer zu finden. Nach verschiedenen Angaben liegt der Anteil der Metastasen von unbekanntem Primärtumor zwischen 1 bis 9% (Black 1979).

Die Zeit nach der ersten Diagnose eines malignen Tumors und Auftreten der epiduralen Kompression kann sich zwischen sehr breiten Grenzen bewegen : 0 Tage (gleichzeitige Diagnose) bis 19 Jahre (Gilbert et al.1978).

Das führende Symptom ist fast immer der Rückenschmerz. Verschiedene Quellen beschreiben den Anteil der Patienten mit Schmerzen zwischen 70% bis 96% wobei die Autoren eher die höhere Zahl ausweisen (Stark et al. 1982, Gilbert 1978). Der Schmerz beginnt gewöhnlich als tiefer, dumpfer Schmerz, die Intensität nimmt mit der Zeit zu. Nach einer Weile wird der Schmerz ausstrahlend, neuralgiform, was die Wurzelaffektion, bzw. die beginnende Kompression signalisiert. Oft verstärkt sich der Schmerz ähnlich wie beim Bandscheibenprolaps beim Husten oder Pressen. Der Schmerz strahlt üblicherweise einseitig beim lumbalen Befall, beidseitig bei thorakalem Befall aus. Die Höhe der


6

radikularen Ausstrahlung entspricht in der Regel der Höhe der Kompression (Faul et al. 1995). Der Zeitraum, in dem es vom ersten Symptom zur manifesten Kompression kommt ist sehr unterschiedlich. Es kann aber zwischen einer rapiden und einer langsameren Variante unterschieden werden. Eine bessere Prognose wird der subakuten Variante zugeschrieben (Helweg-Larsen 1990). Diese Beobachtung stimmt überein mit tierexperimentellen Erfahrungen, bei denen das Rückenmark nach einer langsamen Kompression länger widerstehen konnte, eine schnelle Kompression gleichen Grades aber einen irreversiblen Schaden hervorrief (Tarlov et al. 1957).

2.2.2. Lokalisation

Die prädominante Lokalisation von Knochenmetastasen ist die Wirbelsäule. Die häufigsten Lokalisationen von Wirbelkörpermetastasen sind die Lendenwirbelsäule, gefolgt von der Brustwirbelsäule. Das Sakrum und die Halswirbelsäule sind seltener beteiligt. Der Wirbelkörper ist wesentlich häufiger befallen als die Fortsätze oder der Wirbelbogen (Leeson 1993). Die mögliche Ursache ist wahrscheinlich die Verteilung des Knochenmarkes: die Wirbelkörper enthalten anteilmäßig wesentlich mehr aktives Knochenmark als die Wirbelbögen.

2.2.3. Primärtumor

Einige Literaturdaten hinsichtlich des Primarius sind in der Tabelle 1. aufgeführt. Die Verteilung fällt etwas unterschiedlich je nach Autor aus. Die am häufigsten vorkommenden Primärtumore sind Lungen-, Mamma-, Nieren und Prostatakarzinome. Bis zu 60% der Fälle wird von den oben genannten Primärtumoren verursacht. Es liegt einerseits daran, daß diese Tumore an sich häufig sind, zweitens metastasieren sie recht häufig ossär.

Tabelle 1: Primärtumor bei epiduraler Spinalkanalkompression, Literaturangaben

 

Gilbert et al.

1978

Black

1979

Landmann et al.

1992

Maranzano et al..

1995

Tumor

%

%

%

%

Lunge

12

15

12

24

Mamma

20

14

24

8

Prostata

8

7

27

22

Niere

7

6

6

10

Lymphome

8

11

12

8

Sarkome

9

8

 

0

CUP

2

9

6

0

Sonstige

33

29

13

28


7

2.3. Bildgebende Diagnostik

2.3.1. Konventionelle Röntgenaufnahmen

Konventionelle Röntgenaufnahmen sind überall verfügbar, preiswert und technisch nicht besonders aufwendig. Die Patienten tolerieren die einfache Aufnahme meistens gut, unter Umständen kann die Aufnahme auch im Bett angefertigt werden. Die Filme sind gut geeignet für eine Verlaufskontrolle, z.B. zur Beurteilung der Remineralisierung nach Therapie.

Etwa zwei Drittel der Patienten mit manifester Querschnittslähmung hat eine pathologische Wirbelsäulenaufnahme (Byrne 1992).

In einer anderen Serie von Portenoy et al. 1989 zeigten nur 43% der Röntgenaufnahmen einen pathologischen Befund bei asymptomatischen epiduralen Metastasen

Die Summationsaufnahmen zeigen nur grobe Veränderungen, d.h. Kortikalisläsionen, die schon einen erheblichen Teil der Knochensubstanz zerstört haben (Algra 1992). Die morphologischen Veränderungen kollabierter Wirbelkörper sind selten pathognomisch. Obwohl keilförmig zusammengebrochene Wirbelkörper eher als metastatisch bewertet werden, ist eine sichere Differenzierung nur selten möglich.

Die Summationsaufnahmen haben einen sehr schlechten Weichteilkontrast. Größere paravertebrale Massen im Thoraxbereich fallen zwar auf, können im Abdomen aber unentdeckt bleiben (Kim et al. 1993).

Über eine epiduralen Kompression kann keine Aussage getroffen werden.

2.3.2. Skelettszintigraphie

Die Skelettszintigraphie zeigt schon sehr früh den pathologisch gesteigerten Knochenstoffwechsel. Im Gegensatz zu konventionellen Röntgenaufnahmen kann die Szintigraphie schon bei 5-10 prozentigen metastatischen Knochenanteil positiv sein. Da der Tracereinbau mit der Osteoblasten -Aktivität verbunden ist, bleiben schnell wachsende, ausschließlich osteolytische Metastasen stumm. Beim Plasmozytom, bei dem eine direkte


8

Hemmung der Osteoblasten- Aktivität vermutet wird, ist die Skelettszintigraphie häufig negativ.

Die Skelettszintigraphie ist unspezifisch, d.h. Traumata, entzündliche Prozesse, alte Frakturen etc. können Metastasen vortäuschen. Bei einer Verlaufskontrolle sind nur multiple, neu aufgetretene Veränderungen eindeutig metastasenverdächtig. Die verdächtigen Stellen müssen durch andere Methoden (MRI, CT) verifiziert werden.

Über eine epiduralen Kompression kann keine Aussage getroffen werden.

2.3.3. Myelographie

Bei einer myelographischen Untersuchung kommen der subarachnoideale Raum, Nervenwurzeln und Rückenmarkkonturen zur Darstellung. Die Myelographie, falls kein Block besteht und der gesamte epidurale Raum dargestellt wird, kann auch klinisch asymptomatische epidurale Läsionen darstellen.

Die Myelographie ist eine invasive Untersuchung. Die Qualität der Untersuchung ist sehr abhängig von der Erfahrung des Untersuchers und der Kooperationsfähigkeit des Patienten. Von seiten der Nebenwirkungen ist die Kleinhirnherniation infolge eines Druckabfalls im spinalen Raum zu nennen, falls die Punktion unterhalb eines kompletten subarachoidealen Blocks erfolgt. Bei der Punktion können Blutungen auftreten, die besonders bei Tumorpatienten, die nicht selten unter Thrombozytopenien, bzw. Gerinnungsstörungen leiden, gefährlich sind.

Obwohl die Myelographie sehr genaue Informationen bieten kann, hat sie seit der Verbreitung der MRT einerseits und wegen ihrer Invasivität anderseits, ihre Bedeutung verloren.

2.3.4. CT

Die Computertomographie ist wesentlich sensitiver bei der Entdeckung ossärer Metastasen als die konventionellen Röntgenaufnahmen. Frühe metastatische Absiedlungen mit Spongiosadestruktion ohne Kortikalisläsion können dargestellt werden. Bei fehlendem histologischen Nachweis ist eine CT- gestützte Punktion in der Regel risikoarm durchführbar.

Obwohl die Computertomographie die Metastasen innerhalb der Wirbelsäule sehr früh zeigen kann, können frühe epidurale Läsionen verborgen bleiben. Dies liegt daran, daß der relativ kleinvolumige Spinalkanal durch dichte Knochenstrukturen umgeben ist und quasi „abgeschirmt“ wird.


9

Mit konventionellen Geräten können in der Regel nur wenige Segmente untersucht werden. Eine Untersuchung der gesamten Wirbelsäule würde sehr lange dauern und die Strahlenbelastung der Patienten wäre entsprechend hoch. Mit den modernen Spiral -CT- Geräte beansprucht eine Untersuchung eine wesentlich kürzere Zeit.

2.3.5. MRT

Die Magnetresonanztomographie ist die empfindlichste Untersuchungsmethode bei Knochenmetastasen. Sie kann frühe Knochenmarkinfiltrationen zeigen, schon bevor die trabekuläre Strukturen der Spongiosa tangiert werden. Das normale Knochenmark enthält relativ viel Fett, das einen exzellenten Kontrast mit den wasserreichen Metastasen bildet. Das Rückenmark kontrastiert sich hervorragend gegenüber der zerebrospinalen Flüssigkeit und der Duralsack gegenüber dem epiduralen Raum.

Für die Diagnose von Knochenmetastasen sind die T1- gewichteten Bilder gut geeignet. Osteolytische Metastasen erscheinen hypointens gegenüber dem normalen Knochenmark. In der Regel braucht man kein Kontrastmittel. Osteolytische Metastasen können sogar maskiert werden wenn ihre Signalintensität durch das Enhancement gegenüber dem normalen Knochenmark ausgeglichen wird. Eine Hypointensität in T1 gewichteten Bildern bedeutet nicht immer eine Metastase, differentialdiagnostisch kommen auch degenerative Veränderungen in Frage. Osteolytische Metastasen sind hypointens in T1-, etwas hyperintens in T2- gewichteten Bildern. Osteoplastische Metastasen sind hypointens in T1- und auch in T2- gewichteten Sequenzen. Weitere Informationen können mit Fettsuppressionstechniken gewonnen werden.

Bei Wirbelsäulen mit Kompressionsfrakturen kann die Differentialdiagnose zwischen pathologischer und benigner Fraktur schwierig sein. Ohne traumatische Anamnese kann die Signalintensität der Fragmente wegweisend sein. Metastatische Frakturen weisen häufig ein diffuse hypointense Signalmuster auf.

Bei der Diagnose epiduraler Beteiligungen sind die T2- gewichteten Sequenzen von Bedeutung. Die signalintensive cerebrospinale Flüssigkeit erzeugt eine quasi myelographische Darstellung des Duralsackes (Carmody et al. 1989, Chadwick et al. 1991).

Üblicherweise geben parasagittale Schnitte sehr gute Informationen über eine Spinalkanalkompression. Die gesamte Länge des Spinalkanals kann untersucht werden und mehrfache, klinisch noch stumme, epidurale Läsionen können diagnostiziert werden


10

(Talcott et al. 1999, Pigott et al. 1994). Die Häufigkeit der multiplen Befalles wurde bei Cook et al. 1998 mit 39%, bei Lien et al. 1990 mit 20% angegeben.
[Titelseite] [Widmung] [Einleitung] [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [Bibliographie] [Anhang] [Anhang] [Danksagung] [Lebenslauf] [Selbständigkeitserklärung]

© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.

DiML DTD Version 2.0
Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML - Version erstellt am:
Wed Aug 30 15:37:18 2000