Lövey, György: Ergebnisse der Strahlentherapie und prognostische Faktoren

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Kapitel 3. Therapiekonzepte - Überblick

3.1. Chirurgie

3.1.1. Indikationsstellung

Die Ziele eines chirurgischen Eingriffs im Falle einer Spinalkanalkompression sind die Dekompression und dadurch neurologische Restitution, des weiteren eine Stabilisierung des betroffenen Segments. Der Patient, der meist nur eine begrenzte Lebenserwartung hat, soll schnell und möglichst bald wieder in die Häuslichkeit entlassen werden. Eine aufwendige Operation mit kurativer Intention kommt wegen des meist schlechten Allgemeinzustandes des Patienten oder der großen Anzahl der betroffenen Wirbelkörper nur selten in Frage. Bei solitärem Befall und bei Patienten in gutem Allgemeinzustand kann die Metastase radikal, mit entsprechender Stabilisation, bis zum Wirbelkörperersatz, operiert werden. Allgemein soll sich der Eingriff am Krankheitsstadium und der Lebenserwartung der Patienten orientieren (Enkaoua et al. 1997, Cybulski 1989 Tokuhashi et al. 1990). Weit fortgeschrittene Stadien mit multiplen Organmetastasen und einer Lebenserwartung von weniger als 6 Monaten gelten als Kontraindikation auch einer palliativen Operation.

Im allgemeinen gelten für die chirurgische Therapie folgende Indikationsstellungen:

3.1.2. Frage der Stabilität und der operativen Stabilisation

Die Stabilität eines Wirbelsäulensegments ruht, wie schon im 2.1.1. beschrieben, auf drei Säulen: dem vorderen Anteil des Wirbelkörpers mit dem Ligamentum anterior, dem hinteren Anteil mit dem Ligamentum dorsale und dem Wirbelbogen mit den Ligamenta flava. Die Destruktion von zwei dieser Säulen führt zu einer Instabilität des Segmentes.

Etwa 85 % Prozent der Wirbelmetastasen bilden sich im Wirbelkörper. In der Abb. 1 ist dargestellt, welche Kräfte auf das Segment wirken. Warum metastatische Wirbelkörper


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Keilförmig zusammenbrechen, ist gut erklärbar. Mit dem Ausfall der vorderen Achse muß der Wirbelbogen für die Stabilität aufkommen (Abb. 2). Ähnlich aber wie bei einer posterioren Stabilisation sind die mechanischen Bedingungen ungünstig (kürzere Hebel b). In der Abb. 3 wird es auch klar, warum eine dorsale Laminektomie bei einer, von ventral ausgehenden Kompression katastrophal wirken kann. Die richtige biomechanische Lösung wäre ein Wirbelkörperersatz (Abb.4). Für diese Operation sind jedoch nur wenige Patienten geeignet.

Abb. 1: Das Körpergewicht belastet hauptsächlich die Vorderkante der Wirbelkörper. In den Bewegungsachsen der Wirbelgelenke wirkt diese Kraft über einen längeren Hebel (a) als die stabilisierenden Ligamente und Muskeln im Bereich der Wirbelbögen. Die übereinander liegenden Wirbelkörper stützen sich und bilden eine stabile Säule.

Abb. 2: Bei metastatisch durchsetzten und kollabierten Wirbelkörpern fällt die stabilisierende Wirkung dieser aus. Die noch intakten dorsalen Anteile müssen für die Stabilität aufkommen. Die Wirkung ist aber durch den kürzeren Hebel (b) vermindert.

Abb. 3: Bei einer dorsalen Laminektomie wird die letzte stabile Komponente aus dem Segment entfernt. Aus der Abbildung ist es gut ersichtlich, daß es keine Kompensation mehr gibt, das Segment ist instabil. Eine eventuelle dorsale Stabilisation wird statisch ungünstig liegen (kurzer Hebel) und langfristig insuffizient werden.

Abb. 4: Eine vordere Wirbelkörperresektion und gleichzeitige Stabilisation wirkt statisch günstig, opfert nicht die in der Regel noch intakten Wirbelbögen, und liefert mit der Tumorentfernung eine kausale Behandlung.


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3.1.3. Operationsverfahren

3.1.3.1. Laminektomie

Bei der dorsalen Laminektomie werden Bogen und Proc. spinosus gemeinsam entfernt. Sie sollte in erster Linie einer Dekompression dienen.

Diese einfache, früher oft routinemäßig angewandte dorsale Laminektomie ist aus mehreren Gründen ungenügend. Während des Eingriffs wird das Rückenmark retrahiert, was zu einem weiteren neurologischen Verlust führen kann.

Bei einer epiduralen Kompression ist am häufigsten der Wirbelkörper, also der ventrale Anteil des Segmentes, befallen. Eine von dorsal durchgeführte Dekompression kann keine kausale Behandlung sein, da der Tumor nicht erreicht wird. Das Rückenmark wird durch den ventralen Befall weiter nach dorsal verschoben.

Der zu entfernende Wirbelbogen repräsentiert oft das letzte, noch funktionsfähige und stabile Kompartiment im Segment. Mit der Entfernung wird das Segment endgültig instabil.

So ist es nicht überraschend, daß mehrere Autoren über eine Verschlechterung der neurologischen Symptome nach Laminektomie in über 22% der Fälle berichten. Diese Verschlechterung war oft mit einer Instabilität des betroffenen Segmentes gekoppelt (Dunn et al. 1980, Black 1979, Siegal und Siegal. 1985, Cybulski 1989 Cobb et al. 1977).

Die Laminektomie kann bei Wirbelbogenbefall aber eine kausale Behandlung darstellen.

3.1.3.2. Anteriore Dekompression mit Wirbelkörperersatz

Mit der vorderen Dekompression wird eine kausale Therapie angeboten. Es wird der metastatische Wirbelkörper samt eventueller Knochensplitter entfernt. Eine gleichzeitige Stabilisation des Segmentes ist notwendig. Mehrere Methoden , z.B. Kunststoff, Metall- WK - Prothesen und verschiedene Stabilisatoren stehen zu Verfügung. Statischer Vorteil der Methode ist, daß bei der Stabilisation der wichtige vordere Säule gestützt wird (langer Hebel, Abb.4)


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Wegen des Zuganges ist die Operation nur für wenige Patienten geeignet. Die Eröffnung der Körperhöhlen ist mit wesentlich höheren Risiken verbunden als beim posterioren Zugang. Die Folgen einer Lockerung der Implantate sind ernsthafter. Retroperitonealer oder mediastinaler Befall kann den Eingriff vollständig verhindern. Perioperative Morbidität und Mortalität sind nicht gering (Moore 1989, Sundaresan et al. 1985, Sundaresan et al. 1991, Sundaresan et al. 1995).

Zusammenfassend ist die Methode für kurative Resektionen geeignet, kann und soll aber nur einem sehr kritisch selektierten Patientengut zukommen.

3.1.3.3. Posterolaterale Dekompression

Bei der posterolateralen Dekompression wird ein Kompromiß geschaffen, zwischen schonendem und risikoarmen Eingriff von hinten und möglichst weitgehender Dekompression und Stabilisation von vorn. Bei dem Verfahren wird nur von einer Seite der halbe Wirbelbogen entfernt, und Teile des befallenen Wirbelkörpers von posterolateral reseziert. Bei der Methode ist es auch möglich, eventuelle frakturierte Fragmente aus dem Wirbelkanal zu entfernen. Die Nebenwirkungsrate und der Blutverlust sind nicht so ausgeprägt wie bei der anterioren Dekompression, die durchschnittliche Verweilzeiten bleiben unter zwei Wochen (Shaw et al. 1989). Eine zusätzliche hintere Stabilisation wird von Johnston 1989 empfohlen.

3.2. Chemotherapie

Die Chemotherapie kommt nur bei besonders chemosensiblen Tumoren in Frage. Es gibt einige Fallberichte, bei denen epidurale Kompressionen von Germinomen chemotherapeutisch erfolgreich gelöst werden konnten (Cooper et al.. 1990, Gale et al. 1986).

Der größte Teil der Fälle wird jedoch von weniger sensiblen soliden Tumoren verursacht. Die Chemotherapie hat dadurch eine untergeordnete Rolle.

3.3. Strahlentherapie

3.3.1. Indikationsstellung

Die Strahlentherapie wird bei histologisch nachgewiesenen Tumoren im allgemeinen in folgenden Fällen empfohlen:

schlechter Allgemeinzustand

mehrere befallene Segmente


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multipler Organbefall, geringe Lebenserwartung

Eine Bestrahlungsindikation kann bestehen auch bei fehlendem histologischen Nachweis, wenn ein eindeutiger bildmorphologischer Befund vorliegt und falls eine Operation allgemein kontraindiziert ist.

Die Strahlentherapie ist keine besonders belastende Therapiemaßnahme und kann innerhalb kurzer Zeit nach der Diagnosestellung durchgeführt werden.

3.3.2. Verwendete Techniken

Meist wird über ein dorsal einfallendes Photonenstehfeld bestrahlt. Im Bereich der Halswirbelsäule ist eine Technik mit zwei opponierenden seitlichen Stehfeldern günstiger. Zwei isozentrische Stehfelder, 45° ausgekippt mit Keilfilter ergeben ein sehr günstige Dosisverteilung, obwohl die Technik etwas aufwendiger ist.

3.3.3. Dosierung

Die Dosierung sollte wenn möglich anhand von Berechnungen in CT- oder MRT- Bildern erfolgen. Eine primäre Planung ist in der Regel nicht sinnvoll. Bei fehlenden Schnittbildern kann die Referenztiefe auch am Simulator festgestellt werden. In der Regel sollte, um höhere Dosismaximi zu vermeiden, eine Photonenenergie > 10 MV am Linearbeschleuniger verwendet werden. Es gibt keine einheitliche Dosierungsempfehlung. Die Palette reicht von Gesamtzielvolumendosen von 16 Gy mit 8 Gy Einzeldosis bis 40-46 Gy in Einzeldosen von 2 Gy.

3.3.4. Erfahrungen

Die Strahlentherapie ist eine effektive palliative Maßnahme hinsichtlich der Schmerzlinderung. Im allgemeinen werden sehr gute Ansprechsraten angegeben. (Tab.2) Eine Sicherung der Gehfähigkeit ist die Regel, falls der Patient bei Therapieanfang auch ambulant war. Eine Wiedererlangung der Gehfähigkeit bei länger bestehenden Plegie kommt nur in Ausnahmefällen vor (Leviov et al. 1993, Solberg u. Bremnes 1999, Maranzano et al. 1991, Zelefsky et al. 1992, Helweg-Larsen et al. 1990).

Tabelle 2: Ansprechraten hinsichtlich der Schmerzlinderung, Literaturangaben

Autor

Patientenzahl

Ansprechrate (%)

Maranzano et al. 1991

109

80

Maranzano u. Latini 1995

209

87

Wagner et al. 1996

48

80

Solberg u Bremnes 1999

86

82


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3.4. Steroidbehandlung

Steroide gehören im allgemeinen zur Behandlung des Ödems bei zerebralen Metastasen und auch bei der epiduralen Spinalkanalkompression, obwohl beide Ödeme generell unterschiedlich verursacht werden (Weismann 1988). Bei zerebralen Metastasen verursacht die pathologische Kapillarpermeabilität im Bereich der Metastasen das Ödem. Bei epiduraler Kompression hat das Rückenmark keinen direkten Kontakt zu den Metastasen. Ikeda et al. 1980 haben gezeigt, daß im tierexperimentellen Modell die epidurale Kompression eine venöse Abflußstörung hervorruft, die zu einem vasogenem Ödem führt. Der Schweregrad des Ödems korrelierte im Modell mit den neuorologischen Symptomen. Ushio et al. 1977 haben gezeigt, daß der Wasserinhalt des Rückenmarkes signifikant höher ist bei Vorliegen einer epiduralen Kompression. Es könnte auch gezeigt werden, daß Steroide dieses Ödem hemmen können (Siegal et al. 1990).

Bei der epiduralen Kompression können Steroide allein nicht zu einer raschen Rückbildung der neurologischen Symptomen führen wie bei Hirnmetastasen. In der üblichen Dosierung (Dexamethason 12 mg/ Tag i.v.) kann aber die Wirkung einer Strahlentherapie unterstützt werden.

Delattre et al. 1989 konnten einen Dosis- Wirkung- Zusammenhang mit Dexamethason in einem tierexperimentellen Modell zeigen. Eine Dosis von 10 mg/kg Dexamethason i.v. war signifikant überlegen gegenüber 1 mg/kg, bzw. 0,1 mg/kg.

Sørensen et al..1994 zeigten, daß die Gabe von hochdosiertem Dexamethason in Begleitung einer Strahlentherapie das Überleben verlängern kann. In einer anderen Arbeit allerdings konnten Vecht et al. 1989 keinen Unterschied zwischen konventioneller und hochdosierter Steroidgabe finden. Heimdal et al. 1992 berichteten über 14% schwere Nebenwirkungen mit hochdosiertem Dexamethason.

Die Steroidbehandlung ist nicht ohne Risiken und Nebenwirkungen. Diabetes, periphere Muskelschwäche, Immunsuppression und damit verbundene Infektionsanfälligkeit, Magenulcera mit gastrointestinalen Blutungen sind als Nebenwirkungen einer Steroidtherapie allgemein bekannt und gut dokumentiert. Die Nebenwirkungen sind


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abhängig von Dosis und Dauer der Behandlung. Nach einer längeren Therapie kann die Steroidgabe nur schrittweise reduziert werden.
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Wed Aug 30 15:37:18 2000