Lövey, György: Ergebnisse der Strahlentherapie und prognostische Faktoren

21

Kapitel 5. Ergebnisse

5.1. Deskriptive Statistik

5.1.1. Demographische Daten

Im Patientengut waren 31 Männer und 22 Frauen erfaßt. Der jüngste Patient war 32, der älteste 79 Jahre alt. Das mediane Alter betrug 60 Jahre.

5.1.2. Primärtumor

Die Verteilung nach dem Primarius ist im Tabelle 3, bzw. im Abb.5 gezeigt. Die gesamte Verteilung entsprach Literaturangaben, obwohl der Anteil der Bronchialkarzinome etwas höher lag. Diese könnten den im Vergleich geringer ausfallende Zahlen in der Rubrik für unbekannte Primärtumoren entsprechen.

Tabelle 3: Primärtumoren

Tumor

Häufigkeit

Prozent

NSCLC

10

18,9

SCLC

3

5,7

Mammakarzinom

10

18,9

Prostatakarzinom

10

18,9

Plasmozytom

4

7,5

Lymphom

6

11,3

Nierenzellkarzinom

4

7,5

CUP

1

1,9

Sonstiges

5

9,4

Gesamt

53

100,0

Abb. 5: Primärtumor

5.1.3. Histologie

Die Verteilung der Histologie ist in Tabelle 4 bzw. im Abb. 6 zu sehen. Es entsteht ein gewisser Widerspruch, da 1 CUP 8 unbekannten Histologien gegenübersteht. Bei 7 Patienten (6 Bronchialkarzinome, 1 Mammakarzinom) wurde wegen des schlechten Allgemeinzustand und der fehlenden therapeutischen Konsequenzen bei klinisch- röntgenologisch charakteristischem Befund keine histologische Sicherung angestrebt.


22

Tabelle 4: Histologie

Histologie

Häufigkeit

Prozent

Plattenepithel

8

15,2

Adenokarzinom

19

35,8

SCLC

3

5,7

Lymphom

6

11,3

Plasmozytom

4

7,5

Nierenzell

4

7,5

Sonstiges

1

1,9

keine Histologie

8

15,1

Gesamt

53

100,0

Abb. 6: Histologie

5.1.4. Lokalisation

Als Lokalisation ist das Wirbelsäulensegment aufgenommen, an dem radiologisch oder neurologisch die epidurale Kompression bzw. neurologische Läsionshöhe festgestellt wurde. Die thorakalen Segmente sind, wahrscheinlich wegen der höheren Anzahl der Bronchial- und Mammakarzinome etwas stärker als in der Literatur vertreten. Die Angaben sind in der Tabelle 5, bzw. im Abb. 7 dargestellt.

Tabelle 5: Lokalisation

Segment

Häufigkeit

Prozent

zervikal

9

17,0

thorakal

31

58,5

lumbal

12

22,6

sakral

1

1,9

Gesamt

53

100,0

Abb. 7: Lokalisation


23

5.1.5. Anzahl befallener Segmente

Abb. 8: Anzahl befallener Segmente

Hier wurden lediglich nach der Bildgebung befallenen Segmente gewertet. Der mediane Anzahl metastatisch befallenen Segmente war 3 (Range 1-10) Die Verteilung wird im Abb. 8 dargestellt.

5.1.6. Anamnestische Daten

Anamnestisch hat jeder Patient über Schmerzen berichtet. 56% berichteten über sensorische Störungen. 77,4% waren ohne Katheter, 52,8% konnte ohne Hilfe laufen. (Tabelle 6-9)

Tabelle 6: Schmerzangaben anamnestisch

Schmerzstufe

Patienten

Prozent

NSAD

4

7,5

min Opiat

13

24,5

Morphin

36

67,9

Gesamt

53

100,0

Tabelle 7: Muskelschwäche anamnestisch

Muskelkraft

Patienten

Prozent

Kein Defizit

28

52,8

Ambulant mit Defizit

9

17,0

Parese

4

7,6

Plegie

12

22,6

Gesamt

53

100,0


25

Tabelle 8: Sphinkterfunktion anamnestisch

Harnverhalt

Patienten

Prozent

Kein Katheter

41

77,4

Katheter

12

22,6

Gesamt

53

100,0

Tabelle 9: Gefühlsstörungen anamnestisch

Sensorium

Patienten

Prozent

Kein Ausfall

20

37,7

Ausfall

33

62,3

Gesamt

53

100,0

5.1.7. Diagnosenstellung

Als diagnosenstellender Arzt wurde derjenige gewertet, der den Verdacht auf eine epidurale Spinalkanalkompression erhoben und die entsprechenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen eingeleitet hatte. Da wir unsere onkologische Patienten auch selbst zu regelmäßigen Kontrolluntersuchungen eingeladen hatten, war die Verdachtsdiagnose öfters von unserer Seite gestellt. Insgesamt wurde die Diagnose einer epiduralen Kompression in 36% vom Hausarzt und in 64% von einem onkologisch tätigen Arzt gestellt.

5.1.8. Karenz bis Diagnose

Abb. 9: Karenz bis Diagnose

Die verstrichene Zeit vom Beginn der Symptome des Wirbelsäulenbefalles bis zum ersten Arztbesuch entsprach im Median 10 Tage (Range 1-200) Abb. 9). Insgesamt betrug aber nur bei 4 Patienten diese Karenz mehr als 30 Tage. Diese Patienten waren zum Zeitpunkt der Diagnose ambulant, und haben ihre Gehfähigkeit auch im späteren Verlauf behalten.


26

5.1.9. Aufnahmestatus

Bei Therapiebeginn war kein Patient schmerzfrei. 36 Patienten nahmen starke Opiate, 14 schwache Opiate, und letztlich waren nur 3 mit NSAD eingestellt. Bei Therapiebeginn waren 36 Patienten ambulant, 17 konnten nicht mehr stehen. 14 Patienten waren katheterpflichtig. Über sensorische Ausfälle oder Paresthesien klagten 33 Patienten (Tabellen 10-13). Die Verteilung der Karnofsky -Werte ist im Abb.7 aufgeführt.

Tabelle 10: Schmerzen bei der Aufnahme

Schmerzstufe

Patienten

Prozent

NSAD

3

5,7

min Opiat

14

26,4

Morphin

36

67,9

Gesamt

53

100,0

Tabelle 11: Muskelkraft bei der Aufnahme

Muskelkraft

Patienten

Prozente

Kein Defizit

25

47,2

Ambulant mit Defizit

11

20,8

Parese

5

9,4

Plegie

12

22,6

Gesamt

53

100,0

Tabelle 12: Harnverhalt bei der Aufnahme

Harnverhalt

Patienten

Prozent

Kein Katheter

39

73,6

Katheter

14

26,4

Gesamt

 

100,0

Tabelle 13: Gefühlsstörungen bei der Aufnahme

Sensorium

Patienten

Prozent

kein Ausfall

23

43,4

Ausfall

30

56,6

Gesamt

 

100,0


27

Abb. 10: Verteilung nach dem Karnofsky- Index

5.1.10. Bildgebende Diagnostik

5.1.10.1. Konventionelle Röntgenaufnahmen

Bei jedem Patienten war ein konventionelle Röntgenbefund auffindbar. Die konventionellen Röntgenaufnahmen waren nur in 36% der Fälle eindeutig positiv, obwohl die Patienten gut definierbare Schmerzen hatten. Bei radikulären Schmerzen und negativem Röntgenbild haben wir in unserer Ambulanz in der Regel als nächsten diagnostischen Schritt eine MRT veranlaßt.

5.1.10.2. CT

In 37 Fällen lag ein CT- Befund vor. Bei 46% wurde keine epidurale Kompression beschrieben. In 54% wurde die Diagnose der epiduralen Kompression bestätigt.

5.1.10.3. MRT

In 40 Fällen lag ein MRT- Befund vor. Wenn die Diagnose bereits mit CT bestätigt wurde oder bei eindeutiger Symptomatik auf ein weitere diagnostische Prozedere verzichtet werden konnte, erfolgte keine MRT- Untersuchung. Die Kernspintomographie lieferte nur in 2 Fällen negative Ergebnisse hinsichtlich der epiduralen Raumforderung.. Die Kernspintomographie lieferte positive Befunde in 33 Fällen, bei denen die konventionellen Röntgenaufnahmen negativ ausfielen.


28

5.1.10.4. Zusammenfassung

Die Kernspintomographie lieferte schon im frühen Stadium der epiduralen Kompression Beweise, wenn konventionelle Röntgenaufnahmen und in etwa 45 % sogar die Computertomographie noch negativ ausfielen.

Abb.11:konventionelle Röngenaufnahmen

Abb. 12: CT-Befunde

Abb. 13: MRT-Befunde


29

5.2. Ergebnisse der Strahlentherapie

5.2.1. Schmerz

Bei 66% der Patienten sprach die Therapie an. In 34% der Fälle konnte keine Schmerzreduzierung erzielt werden.Nur ein Patient hat sich verschlechtert unter der Therapie.

Tabelle 14: Änderungen in der Schmerzstufe : Therapiebeginn vs Therapieende

Differenz

Patienten

Prozent

-3

1

1,9

-2

9

17,0

-1

25

47,2

0

17

32,1

1

1

1,9

Gesamt

53

100,0

5.2.2. Sensorische Störungen

83% der Patienten haben keinerlei Veränderungen bis zum Ende der Therapie gespürt. Bei 8 Patienten (15%) besserten sich die Störungen.Nur ein Patient meldete neu aufgetretene sensorische Störungen.

Tabelle 15: Änderungen in der Sensibilitätsstörungen : Therapiebeginn vs Therapieende

Differenz

Patienten

Prozent

-1

8

15,1

0

44

83,0

1

1

1,9

Gesamt

53

100,0

5.2.3. Motorik

Die Verteilung am Ende der Therapie wird in Tabelle 16. dargestellt. Im Vergleich zur Aufnahmestatus verbesserte sich die Motorik um eine Stufe bei 11 Patienten. Unverändert blieb der Score bei 39 Patienten. 2 Patienten haben sich um eine Stufe, 1 Patient um 2 Stufen verschlechtert unter der Therapie (Tabelle 17). Von den 36 ambulanten Patienten


30

sind 34 ambulant geblieben. Von den 14 nicht ambulanten Patienten hat nur einer seine Gehfähigkeit bis zum Ende der Therapie zurückbekommen.

Zum Ende der Beobachtungszeit verändern sich die Ziffern leicht (Tabelle 18, Tabelle 19). Gegenüber dem Zeitpunkt der Entlassung hatten 7 Patienten einen Progress und haben ihre Gehfähigkeit verloren. Am Ende der Beobachtungszeit waren von der bei der Aufnahme ambulanten Patienten nur 27 ambulant.

Ein Patient ist gegenüber dem Zeitpunt der Therapieabschluss wieder ambulant geworden.

Tabelle 16: Muskelkraft bei Therapieabschluss

Status

Patienten

Prozent

Kein Defizit

32

60,4

Ambulant mit Defizit

3

5,7

Parese

7

13,2

Plegie

11

20,8

Gesamt

53

100,0

Tabelle 17: Veränderungen der Motorik: Vergleich Beginn der Therapie vs. Therapieabschluss.

Status

Differenz

-1,00

,00

1,00

Kein Defizit

 

25

 

Ambulant mit Defizit

7

2

2

Parese

1

3

1

Plegie

2

10

 

Tabelle 18: Muskelkraft zum Ende der Beobachtungszeit.

Status

Patienten

Prozent

Kein Defizit

29

54,7

Ambulant mit Defizit

2

3,8

Parese

5

9,4

Plegie

17

32,1

Gesamt

53

100,0


32

Tabelle 19: Veränderungen der Motorik: Vergleich Ende der Therapie vs. Ende der Nachbeobachtungszeit

Status

Differenz

-1,00

,00

1,00

2,00

3,00

Kein Defizit

 

27

 

1

4

Ambulant mit Defizit

2

1

 

 

 

Parese

1

4

2

 

 

Plegie

 

11

 

 

 

5.2.4. Sphinkterfunktion

Die Sphinkterfunktionen blieben bis auf 4 Patienten unverändert. Die Anzahl der Patienten ohne Katheter blieb unverändert.

Tabelle 20: Änderungen in der Sphinkterfunktion Therapieanfang vs. Therapieende

Funktion

Patienten

Prozent

schlechter

2

3,8

unverändert

49

92,5

besser

2

3,8

Gesamt

53

100,0

5.3. Auswertung

5.3.1. Prognostische Faktoren hinsichtlich der Gehfähigkeit

Der stärkste prognostische Faktor war im Chi- Quadrat -Test der Aufnahmestatus.

Patienten, die gehfähig waren, blieben in der Regel auch gehfähig, nicht ambulante Patienten blieben auch nicht ambulant (p< 0,001).

Ein weiterer signifikanter Prognosefaktor in unserem Kollektiv war der diagnosenstellende Arzt. Patienten, bei denen die Diagnose durch einen Onkologen gestellt wurde, hatten eine größere Chance am Ende der Therapie ambulant zu bleiben (p= 0,004).

Die Wahrscheinlichkeit, daß bei der Diagnose eine MRI veranlaßt wurde, war größer bei den Onkologen, als bei den Hausärzten (p= 0,024).

Ein Effekt der Karenz zwischen den ersten Symptomen und dem Arztbesuch konnte nicht gezeigt werden.

5.3.2. Prognostische Faktoren hinsichtlich des Überlebens

Die mediane Überlebenszeit der Gesamtkollektivs betrug 8 Monate (Abb. 14).


33

5.3.2.1. Gehfähigkeit bei Therapieabschluss

Patienten, die beimTherapieabschluss ambulant waren, hatten ein signifikant besseres Überleben: medianes Überleben 3 Monate für nicht ambulante, 12 Monate für ambulante Patienten (p< 0,001) (Abb. 15).

5.3.2.2. Gehfähigkeit bei Therapianfang

Ein ähnlicher Trend ist beim Aufnahmestatus zu beobachten: medianes Überleben 5 Monate für ambulante, 11 Monate für nicht ambulante Patienten (p= 0,06) (Abb. 16).

5.3.2.3. Primärtumor

Patienten mit Bronchialkarzinom hatten ein wesentlich schlechteres Überleben als Patienten mit anderen Tumorarten (p= 0,057) (Abb. 17).

5.3.2.4. Diagnosenstellender Arzt

Im Chi - Quadrat -Test haben Patienten von onkologischen Ambulanzen bessere Chancen ihre Gehfähigkeit zu behalten. Dies bedeutet aber keinen signifikanten Überlebensvorteil. Medianes Überleben für Patienten von Hausärzten 5, bzw. 11 Monate von Onkologen (p= 0,227) (Abb.18).

Abb. 14: Kum. Überleben (alle Patienten)


34

Abb. 15: Überleben gruppiert nach ambulant- nicht ambulant bei Therapieabschluss

Medianes Überleben
Ambulant: 12 Monate
Nichtambulant: 3 Monate
p< 0,01

Abb. 16: Überleben gruppiert nach ambulant - nicht ambulant bei Therapieanfang

Medianes Überleben
Ambulant: 11 Monate
Nichtambulant: 5 Monate
p= 0,08


35

Abb. 17: Überleben gruppiert nach Primärtumor :Bronchialkarzinome vs. andere

Medianes Überleben
Sonstiges: 12 Monate
Bronchialkarzinom: 7 Monate
p=0,06

Abb. 18: Überleben gruppiert nach diagnosenstellenden Arzt

Hausarzt :
Onkologe:
p=0,227


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Wed Aug 30 15:37:18 2000