Lövey, György: Ergebnisse der Strahlentherapie und prognostische Faktoren

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Kapitel 6. Diskussion

Die epidurale Kompression des Rückenmarks stellt eine immer häufiger vorkommende onkologische Notfallsituation dar. Es ist zu erwarten, daß die Inzidenz weiter zunimmt. (Bach et al 1992, Helweg - Larsen et al. 1990). Eine manifeste, seit Tagen bestehende Querschnittslähmung ist unwiderruflich, verkürzt das Überleben, vernichtet die restliche Lebensqualität.

Die bisher publizierten Daten konnten kein eindeutig optimales Therapieschema festlegen (Leviov et al. 1993, Delaney et al. 1994, Ruckdeschel 1993, Turner et al. 1993).

6.1. Patientengut

Wie in der Literatur rekrutierten sich auch in unserem Patientengut über 60 Prozent der Fälle von Patient(inn)en mit Mammakarzinomen, Bronchialkarzinomen, Prostatakarzinomen und Plasmozytomen. In unserem Kollektiv sind Lungentumore etwas stärker (24,6%) vertreten.

6.2. Diagnostik

Konventionelle Röntgenaufnahmen sind nicht zur Beurteilung einer epiduralen Kompression geeignet. In unserem Kollektiv fanden sich 33 Patienten mit positivem MRI und negativer Röntgenaufnahme. Die Myelographie bietet keine Vorteile gegenüber die Kernspintomographie, ist aber eine invasive Methode mit entsprechenden Risiken (Carmody et al. 1989). In unserem Patientengut wurden keine veranlaßt.

Die Computertomographie ist sensitiv bei der frühen Diagnose von Knochenmetastasen. Hinsichtlich der epiduralen Kompression ist die Kernspintomographie sensitiver. In unserem Kollektiv waren 13 Patienten, bei denen die CT zwar Knochenmetastasen beschrieb, aber keine epidurale Komponente diagnostizierte. In diesen 13 Fällen war die Kernspintomographie hinsichtlich der epiduralen Kompression positiv.

Aus der Literatur und auch aus unseren eigenen Ergebnisse resultiert, daß bei Verdacht auf eine epidurale Kompression die Methode der Wahl die Kernspintomographie ist.

6.3. Therapie der Wahl

In der Zeit der Untersuchung war im Klinikum Ernst-von-Bergmann in Potsdam keine Neurochirurgie verfügbar. Der Patientengut stellte sich dementsprechend zusammen. Es stellt sich die Frage, ob die ambulanten Patienten mit einer Operation besser behandelt werden könnten.


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Die dorsale Laminektomie wird in der Literatur überwiegend als suboptimal bezeichnet, die seltene Ausnahmefall ist eine dorsale Kompression (Sørensen et al. 1990, Ruckdeschel 1993).

Aufwendigere Operationstechniken mit besseren Aussichten sind nur bei kritisch selektierten Patienten indiziert. Die Operationsrisiken sind aber nicht zu unterschätzen. In einer Analyse von Loblaw und Laperriere 1998 waren die nach Nebenwirkungen und perioperativer Mortalität korrigierten Ergebnisse der aggressiven Operationen nicht besser als die der Strahlentherapie bei ähnlich selektierten Patienten.

6.4. Steroidbehandlung

Die Gabe wird in der Literatur in allgemeinen empfohlen. Es gibt keine eindeutige Empfehlung für die Dosierung. In einer gut aufgelegten prospektiven Studie konnte die Überlegenheit von hochdosiertem Dexamethason gegenüber niedrigdosierten gezeigt werden, der Nachweis bezieht sich aber eine negativ selektierte Patientengut ohne Berücksichtigung der Nebenwirkungen. Bei hochdosierter Steroidgabe wurden schweren Nebenwirkungen bis zu 14% beschrieben. (Sørensen et al. 1994, Heimdahl et al. 1992).

In der Serie von Maranzano und Latini1995 wurden den ambulanten Patienten gar keine Steroide gegeben, die Responsrate betrug hinsichtlich der Gehfähigkeit 98%

In unserem Kollektiv war die Auswertung von Steroidgaben wegen der Vielfalt und nicht sicher kontrollierbaren Vorbehandlungen in einer hohen Zahl von Patienten nicht möglich.

6.5. Strahlentherapie

Die Technik ist in der Literatur weitgehend uniform (1 dorsales Stehfeld), es herrscht aber Uneinheit hinsichtlich der Gesamtdosis und die Fraktionierung. Für die Schmerzlinderung wurden z.B. Einzelfraktionen bis zu 8 Gy propagiert (Bates 1992). Bei Patienten mit besserem Allgemeinzustand wird 40 Gy in Einzelfraktionen von 2 Gy angegeben.(Zelefsky et al.1992).

In unserem Patientengut war die Fraktionierung vorüberwiegend hypofraktioniert mit 30 Gy in 3 wöchentlichen Fraktionen von 3 Gy. Dieses Schema unterscheidet sich nicht wesentlich von dem Durchschnitt der Literaturangaben.

Wegen der längeren Überlebenszeit in der Gruppe von ambulanten Patienten (in unserem Kollektiv median 11 Monate, mit Langzeitüberlebern über 2 Jahre) halten wir eine Fraktionierung von 30 Gy in 2-3 Wochen mit Rücksicht auf die Rückenmarktoleranz für vertretbar.


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6.6. Ergebnisse der Strahlentherapie

Die Ansprechraten hinsichtlich der Schmerzlinderung liegen in der Literatur um die 80%. In diesen Angaben sind aber auch die Patienten als Responder gewertet worden, die keine Verschlechterung unter der Therapie erfuhren. In dieser Hinsicht ist unser Ergebnis mit lediglich einem Therapieversager ausgesprochen gut.

Hinsichtlich der Muskelkraft verbesserten sich 9 von 53 Patienten. Diese Verbesserung trat aber eher in der Gruppe der ambulanten Patienten auf. Nur einer von 16 nicht gehfähigen Patienten wurde wieder gehfähig bis Therapieabschluss.

Diese Ergebnisse sind schlechter als in der Literatur. Ursache ist wahrscheinlich, daß in der Gruppe der nicht ambulanten Patienten die Bronchialkarzinome sehr stark vertreten waren.

Anderseits blieben 34 aus 36 (94%) Patienten auch ambulant bis Therapieende. Dieses Ergebnis ist durchaus mit den Literaturangaben vergleichbar.

5 Patienten, die bei Therapieabschluss ambulant waren, wurden im weiteren Verlauf plegisch. Diese Patienten gehörten in jeder Hinsicht zu der Gruppe mit günstigen prognostischen Faktoren, jedoch ein Patient erhielt eine Gesamtdosis von nur 20 Gy.

Es gibt offensichtlich eine Subgruppe, die trotz der bekannten besseren Prognose nicht wie erwartet auf die Strahlentherapie reagiert. Eine ähnliche Beobachtung hatten auch Zelefsky et al. 1992 gemacht.

6.7. Prognostische Faktoren

Der prätherapeutische Status ist in jedem Artikel der wichtigste prognostische Faktor: ambulante Patienten bleiben in der Regel ambulant, während plegische ihre Gehfähigkeit nur selten wiedererlangen (Maranzano et al. 1991, Wagner et al. 1998 , Maranzano und Latini 1995, Leviov et al. 1993).

Diese Beobachtungen wurden in unserem Kollektiv bestätigt.

Patienten mit Bronchialkarzinom haben eine schlechtere Prognose hinsichtlich des Überleben (Bach et al 1992, Leviov et al. 1993).

Diese Beobachtung konnte in unserem Kollektiv ebenso bestätigt werden.

Obwohl die schnelle Therapieeinleitung nach Auftreten neurologischer Ausfälle sehr wichtig ist, hat paradoxerweise die Karenz zwischen dem Auftreten der ersten Symptome, wie Rückenschmerzen, Paresthesien und des Arztbesuches keinen Einfluß auf das spätere Gehfähigkeit oder das Überleben (Solberg u. Bremnes 1999, Loblaw u Laperriere 1998).


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In unserem Material war hinsichtlich der Gehfähigkeit oder des Überleben die Karenz ebenso wenig prognostisch relevant.

Der Einfluß des diagnosestellenden Arztes auf die Gehfähigkeit könnte dadurch entstehen, daß onkologisch tätige Ärzte früher an eine Metastasierung, bzw. eine epiduralen Kompression denken und dementsprechend früher adäquate diagnostische Maßnahmen (MRT) einleiten.

Bei Nachweis einer epiduralen Beteiligung, auch bei wenig ausgeprägten Symptomen, haben wir immer eine Strahlentherapie eingeleitet.

Die frühe therapeutische Intervention wird von Maranzano u . Latini 1995, Loblaw u Laperriere 1998 und Solberg1999 als gerechtfertigt angesehen.


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Wed Aug 30 15:37:18 2000