Lövey, György: Ergebnisse der Strahlentherapie und prognostische Faktoren

Aus der Klinik für Strahlentherapie
des Klinikums Ernst von Bergmann in Potsdam
Akademisches Lehrkrankenhaus
der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin


Dissertation
Metastatische epidurale Spinalkanalkompression
Ergebnisse der Strahlentherapie und prognostische Faktoren

Zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae (Dr. med.)

vorgelegt der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

von György Lövey ,
geboren am 02.01.1962 in Budapest

Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h. c. R. Felix

Gutachter:
PD Dr. med. Karin Koch
PD Dr. med J. Hierholzer
Prof. Dr. med. R. Weber

Datum der Promotion: 12.07.2000

Schlagwörter:
Knochenmetastasen, Spinalkanalkompression, Strahlentherapie, Palliation

Keywords:
Bony Metastases, Spinal Cord Compression, Radiation Therapy, Palliative Medicine

Zusammenfassung

Material und Methode: In einer retrospektiven Analyse wurden die Daten von 53 konsekutiven Patienten,31 Männer und 22 Frauen, mit klinisch oder röntgenologisch präsenten metastatischen epiduralen Spinalkanalkompression ausgewertet. Das mediane Alter war 60 Jahre. Als Primärtumor waren Bronchialkarzinome (13 Patienten), Mammakarzinome (10) und Prostatakarzinome (10) am häufigsten zu finden. Ergebnisse: Die Therapieergebnisse hinsichtlich der Schmerzlinderung waren mit der Literatur vergleichbar (Ansprechrate= 66%). Als wichtigster prognostischer Faktor hinsichtlich der Gehfähigkeit hat sich der prätherapeutische Status erwiesen. Patienten, die Anfang der Therapie gehfähig waren, blieben in 94% der Fälle auch gehfähig, während nur ein Patient seine Gehfähigkeit bis Ende der Therapie wiedergewann (p< 0,001). Im Chi-Quadrat Test war auch der diagnosestellende Arzt prognostisch relevant: Patienten, deren Diagnose durch einen onkologisch tätigen Arzt gestellt wurde, hatten eine höhere Chance gehfähig zu bleiben (p=0,04). Das Gesamtüberleben (8 Monate median, Range 1-27 Monate ) entsprach den Literaturangaben. Nicht ambulante Patienten und Patienten mit Bronchialkarzinom hatten eine signifikant schlechtere Prognose (p<0,001 bzw. p= 0,05). Hinsichtlich des Überlebens war der diagnosestellende Arzt nicht relevant.

Schlussfolgerung: bei Patienten mit neu aufgetretenen oder persistierenden axialen Schmerzen mit bekannter maligner Erkrankung sollen Knochenmetastasen ausgeschlossen werden.Bei vorhandenen Wirbelsäulenmetastasen und bestehenden Schmerzen, vor allem bei radikulären Schmerzen, soll eine epidurale Kompression durch MRT, ohne weitere diagnostische „Zwischenstation“, ausgeschlossen werden. Eine frühzeitige Bestrahlung bei Patienten ohne neurologische Ausfälle aber mit kernspintomographisch nachgewiesener epiduraler Beteiligung ist gerechtfertigt. Gefährdete Patienten und deren Nachsorgeärzte sollten über das Krankheitsbild, die diagnostischen und therapeutischen Optionen informiert werden.

Abstract

Materials and Methods: therapy charts of 53 consecutive patients, 31 male and 22 female, with metastatic epidural spinal cord compression treated with radiation therapy only have been analyzed. Median age was 60 ys. The most frequent primary tumours were bronchogenic carcinoma (13 patients), breast cancer (10 patients) and prostate cancer (10 patients),respectively.Results: MRI was the most sensitive diagnostic tool in detecting spinal cord compression. Plain X-ray films were not useful.Pain symptoms improved in 66% of the patients. The most important prognostic factor was the pretreatment mobility status. 94% of the ambulatory patients kept their walking ability but only one plegic patient could walk again after radiation therapy. (p=0.001) Patients whose back pain was presented to an oncologist were more likely to keep walking ability by the end of the therapy. (p=0.04) Patients with bronchogenic cancer and plegic patients had a significant worse survival.

Conclusion: Patients with a known malignant tumor and progressive or axial back pain should undergo MRI scan to rule out spinal cord compression. For patients without severe neuorologic deficit and MRI proven epidural compression radiation therapy is able to preserve walking ability and reduce pain. General practitioners and patients should be informed about the symptoms and the therapeutic and diagnostic possibilities of spinal cord dompression.


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Inhaltsverzeichnis

TitelseiteMetastatische epidurale Spinalkanalkompression
TitelseiteErgebnisse der Strahlentherapie und prognostische Faktoren
Widmung
Einleitung
1 Einleitung
2 Das Krankheitsbild
2.1.Anatomisch-Pathologische Grundlagen
2.1.1.Anatomie
2.1.2.Entstehung der Knochenmetastasen
2.1.3.Entstehung der epiduralen Kompression
2.1.4.Entstehung der neurologischen Läsion
2.2.Klinisches Bild
2.2.1.Anamnese und klinisches Erscheinungsbild
2.2.2.Lokalisation
2.2.3.Primärtumor
2.3.Bildgebende Diagnostik
2.3.1.Konventionelle Röntgenaufnahmen
2.3.2.Skelettszintigraphie
2.3.3.Myelographie
2.3.4.CT
2.3.5.MRT
3 Therapiekonzepte - Überblick
3.1.Chirurgie
3.1.1.Indikationsstellung
3.1.2.Frage der Stabilität und der operativen Stabilisation
3.1.3.Operationsverfahren
3.1.3.1.Laminektomie
3.1.3.2.Anteriore Dekompression mit Wirbelkörperersatz
3.1.3.3.Posterolaterale Dekompression
3.2.Chemotherapie
3.3.Strahlentherapie
3.3.1.Indikationsstellung
3.3.2.Verwendete Techniken
3.3.3.Dosierung
3.3.4.Erfahrungen
3.4.Steroidbehandlung
4 Aufgabenstellung
4.1.Vergleichbarkeit der Therapieergebnisse
4.2.Prognosefaktoren
4.3.Patientengut
4.4.Datenerfassung
4.5.Statistische Auswertung
4.6.Therapie
4.6.1.Technik
4.6.2.Feldgröße
4.6.3.Dosis
4.6.4.Fraktionierung
4.6.5.Therapieablauf
5 Ergebnisse
5.1.Deskriptive Statistik
5.1.1.Demographische Daten
5.1.2.Primärtumor
5.1.3.Histologie
5.1.4.Lokalisation
5.1.5.Anzahl befallener Segmente
5.1.6.Anamnestische Daten
5.1.7.Diagnosenstellung
5.1.8.Karenz bis Diagnose
5.1.9.Aufnahmestatus
5.1.10.Bildgebende Diagnostik
5.1.10.1.Konventionelle Röntgenaufnahmen
5.1.10.2.CT
5.1.10.3.MRT
5.1.10.4.Zusammenfassung
5.2.Ergebnisse der Strahlentherapie
5.2.1.Schmerz
5.2.2.Sensorische Störungen
5.2.3.Motorik
5.2.4.Sphinkterfunktion
5.3.Auswertung
5.3.1.Prognostische Faktoren hinsichtlich der Gehfähigkeit
5.3.2.Prognostische Faktoren hinsichtlich des Überlebens
5.3.2.1.Gehfähigkeit bei Therapieabschluss
5.3.2.2.Gehfähigkeit bei Therapianfang
5.3.2.3.Primärtumor
5.3.2.4.Diagnosenstellender Arzt
6 Diskussion
6.1.Patientengut
6.2.Diagnostik
6.3.Therapie der Wahl
6.4.Steroidbehandlung
6.5.Strahlentherapie
6.6.Ergebnisse der Strahlentherapie
6.7.Prognostische Faktoren
7 Zusammenfassung
Bibliographie Literaturverzeichnis
Anhang A Datenerfassungsbogen
Anhang B Kodierungstabelle
Danksagung
Lebenslauf
Selbständigkeitserklärung

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Primärtumor bei epiduraler Spinalkanalkompression, Literaturangaben
Tabelle 2: Ansprechraten hinsichtlich der Schmerzlinderung, Literaturangaben
Tabelle 3: Primärtumoren
Tabelle 4: Histologie
Tabelle 5: Lokalisation
Tabelle 6: Schmerzangaben anamnestisch
Tabelle 7: Muskelschwäche anamnestisch
Tabelle 8: Sphinkterfunktion anamnestisch
Tabelle 9: Gefühlsstörungen anamnestisch
Tabelle 10: Schmerzen bei der Aufnahme
Tabelle 11: Muskelkraft bei der Aufnahme
Tabelle 12: Harnverhalt bei der Aufnahme
Tabelle 13: Gefühlsstörungen bei der Aufnahme
Tabelle 14: Änderungen in der Schmerzstufe : Therapiebeginn vs Therapieende
Tabelle 15: Änderungen in der Sensibilitätsstörungen : Therapiebeginn vs Therapieende
Tabelle 16: Muskelkraft bei Therapieabschluss
Tabelle 17: Veränderungen der Motorik: Vergleich Beginn der Therapie vs. Therapieabschluss.
Tabelle 18: Muskelkraft zum Ende der Beobachtungszeit.
Tabelle 19: Veränderungen der Motorik: Vergleich Ende der Therapie vs. Ende der Nachbeobachtungszeit
Tabelle 20: Änderungen in der Sphinkterfunktion Therapieanfang vs. Therapieende

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Das Körpergewicht belastet hauptsächlich die Vorderkante der Wirbelkörper. In den Bewegungsachsen der Wirbelgelenke wirkt diese Kraft über einen längeren Hebel (a) als die stabilisierenden Ligamente und Muskeln im Bereich der Wirbelbögen. Die übereinander liegenden Wirbelkörper stützen sich und bilden eine stabile Säule.
Abb. 2: Bei metastatisch durchsetzten und kollabierten Wirbelkörpern fällt die stabilisierende Wirkung dieser aus. Die noch intakten dorsalen Anteile müssen für die Stabilität aufkommen. Die Wirkung ist aber durch den kürzeren Hebel (b) vermindert.
Abb. 3: Bei einer dorsalen Laminektomie wird die letzte stabile Komponente aus dem Segment entfernt. Aus der Abbildung ist es gut ersichtlich, daß es keine Kompensation mehr gibt, das Segment ist instabil. Eine eventuelle dorsale Stabilisation wird statisch ungünstig liegen (kurzer Hebel) und langfristig insuffizient werden.
Abb. 4: Eine vordere Wirbelkörperresektion und gleichzeitige Stabilisation wirkt statisch günstig, opfert nicht die in der Regel noch intakten Wirbelbögen, und liefert mit der Tumorentfernung eine kausale Behandlung.
Abb. 5: Primärtumor
Abb. 6: Histologie
Abb. 7: Lokalisation
Abb. 8: Anzahl befallener Segmente
Abb. 9: Karenz bis Diagnose
Abb. 10: Verteilung nach dem Karnofsky- Index
Abb.11:konventionelle Röngenaufnahmen
Abb. 12: CT-Befunde
Abb. 13: MRT-Befunde
Abb. 14: Kum. Überleben (alle Patienten)
Abb. 15: Überleben gruppiert nach ambulant- nicht ambulant bei Therapieabschluss
Abb. 16: Überleben gruppiert nach ambulant - nicht ambulant bei Therapieanfang
Abb. 17: Überleben gruppiert nach Primärtumor :Bronchialkarzinome vs. andere
Abb. 18: Überleben gruppiert nach diagnosenstellenden Arzt

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