27

Kapitel 3. ERGEBNISSE

3.1 Die Befunde der Angiographie

Die Angiographien von 44 Nierenarterien bei 23 Patienten standen zur Auswertung zur Verfügung. In dieser Summe sind sieben Polarterien und drei Transplantatnierenarterien enthalten. Okklusionen waren nicht vorhanden. Die angiographische Einschätzung des Stenosegrades durch Befunder B ist aus Tabelle 19 ersichtlich.

Tabelle 19: Häufigkeit der angiographisch nachgewiesenen Stenosegrade

Stenosegrad	Anzahl
Keine	23
I	7
II	1
III	13
IV	0

Die Prävalenz von Nierenarterienstenosen jeglichen Grades betrug somit 47,7 % (31,8 % relevante Stenosen) der untersuchten Gefäße. Zwölf der untersuchten 23 Patienten (52,2 %) wiesen mindestens eine Stenose auf.

3.2 Die Befunde der CT - Angiographie

3.2.1 Verwendung der einzelnen Projektionen ( 1. Reading )

3.2.1.1 D- Oberflächenrekonstruktion (SSD)

Bei Verwendung der SSD- Bilder wurden 25 Arterien (56,8%) korrekt befundet und insgesamt sechs nicht beurteilt (Tabelle 20). Von den letzten waren fünf aufgrund schlechter Bildqualität und eine wegen Venenüberlagerung nicht klassifiziert worden.

Tabelle 20: Stenosegradbezogene Befunde der 3D- Oberflächenrekonstruktion

	Beurteilung 3D-Oberflächenrekonstruktion
Stenosegrad laut Referenz	keine	Grad 1	Grad 2	Grad 3	nicht befundet	Gesamtzahl
Keine	20	1	0	0	2	23
Grad 1	6	0	1	0	0	7
Grad 2	0	0	0	0	1	1
Grad 3	2	2	1	5	3	13
Gesamtzahl	28	3	2	5	6	44

28

Tabelle 21: Befunde der 3D- Oberflächenrekonstruktion bezüglich relevanter und nicht relevanter Stenosen

	Beurteilung 3D- Oberflächenrekonstruktion
Stenosegrad laut Referenz	keine relevante Stenose	relevante Stenose	nicht befundet	Gesamtzahl
Keine relevante Stenose	27	1	2	30
Relevante Stenose	4	6	4	14
Gesamtzahl	31	7	6	44

3.2.1.2 Maximum- Intensitäts- Projektion ( MIP)

Achtundzwanzig Nierenarterien (63,6%) wurden mit Hilfe der MIP richtig diagnostiziert. Eine Polarterie bei Patient 22 kam aufgrund sehr schlechter Bildqualität nicht zur Darstellung. Eine zweitgradig stenosierte Arterie wurde bei demselben Fall als vollständig verschlossen eingeschätzt (Tab. 22).

Tabelle 22: Stenosegradbezogene Befunde der MIP

	Beurteilung Maximum- Intensitäts- Projektion
Stenosegrad laut Referenz	keine	Grad 1	Grad 2	Grad 3	Grad 4	nicht befundet	Gesamtzahl
Keine	20	2	0	0	0	1	23
Grad 1	3	4	0	0	0	0	7
Grad 2	0	0	0	0	1	0	1
Grad 3	0	4	5	4	0	0	13
Gesamtzahl	23	10	5	4	1	1	44

Tabelle 23: Befunde der MIP bezüglich relevanter und nicht relevanter Stenosen

	Beurteilung Maximum- Intensitäts- Projektion
Stenosegrad laut Referenz	keine relevante Stenose	relevante Stenose	nicht befundet	Gesamtzahl
keine relevante Stenose	29	0	1	30
Relevante Stenose	4	10	0	14
Gesamtzahl	33	10	1	44

29

3.2.1.3 Axiale Multiplanare Reformationen ( cMPRa)

Anhand der cMPRa wurden 24 Nierenarterien (55 %) korrekt, 12 falsch und acht nicht befundet. Alle sieben Stenosen vom Grad 1 wurden falsch oder nicht beurteilt. Eine zweitgradig eingeengte Arterie bei Patient 22 war laut CTA- Befund komplett verschlossen (Tab. 24).

Tabelle 24: Stenosegradbezogene Befunde der cMPRa

	Beurteilung axiale multiplanare Reformationen
Stenosegrad laut Referenz	keine	Grad 2	Grad 3	Grad 4	nicht befundet	Gesamtzahl
Keine	18	0	0	0	5	23
Grad 1	3	3	0	0	1	7
Grad 2	0	0	0	1	0	1
Grad 3	1	4	6	0	2	13
Gesamtzahl	22	7	6	1	8	44

Tabelle 25: Befunde der cMPRa bezüglich relevanter und nicht relevanter Stenosen

	Beurteilung axiale multiplanare Reformationen
Stenosegrad laut Referenz	keine relevante Stenose	relevante Stenose	nicht befundet	Gesamtzahl
keine relevante Stenose	21	3	6	30
Relevante Stenose	1	11	2	14
Gesamtzahl	22	14	8	44

Bei der Erkennung von relevanten Stenosen erreichte die cMPRa eine Sensitivität: 78,6 % und eine Spezifität von 70 % (Tab. 25).

3.2.1.4 Coronale Multiplanare Reformationen ( cMPRc)

25 mit den Angiographiebefunden übereinstimmende Aussagen (56,8%) erbrachte das cMPRc, wobei zwei Arterien unbefundet blieben. Bei Patient 22 wurde, wie bei der MIP und der cMPRa, die Stenose zweiten Grades als Okklusion eingeschätzt (Tab 26).

30

Tabelle 26: Stenosegradbezogene Befunde der cMPRc

	Beurteilung coronale multiplanare Reformationen
	keine	Grad 1	Grad 2	Grad 3	Grad 4	nicht befundet	Gesamtzahl
keine	18	2	1	0	0	2	23
Grad 1	1	2	3	1	0	0	7
Grad 2	0	0	0	0	1	0	1
Grad 3	0	5	3	5	0	0	13
Gesamtzahl	19	9	7	6	1	2	44

Tabelle 27: Befunde der cMPRc bezüglich relevanter und nicht relevanter Stenosen

	Beurteilung coronale multiplanare Reformationen
Stenosegrad laut Referenz	keine relevante Stenose	relevante Stenose	nicht befundet	Gesamtzahl
keine relevante Stenose	23	5	2	30
relevante Stenose	5	9	0	14
Gesamtzahl	28	14	2	44

Bei der Erkennung von relevanten Stenosen erreichte die cMPRc eine Sensitivität: 64,3 % und eine Spezifität von 76,7 % (Tab. 27).

3.2.1.5 Axiale Schichten ( AS)

Die Beurteilung der axialen Schnittbilder ergab 29 richtige Befunde (65,9%), nur eine Arterie (von Patient 22) wurde nicht befundet (Tab. 28).

Tabelle 28: Stenosegradbezogene Befunde der axialen Schnittbilder

	Beurteilung Axiale Schnittbilder
Stenosegrad laut Referenz	keine	Grad 1	Grad 2	Grad 3	nicht befundet	Gesamtzahl
keine	20	2	0	0	1	23
Grad 1	2	3	2	0	0	7
Grad 2	0	0	0	1	0	1
Grad 3	2	1	4	6	0	13
Gesamtzahl	24	6	6	7	1	44

31

Tabelle 29: Befunde der axialen Schnittbilder bezüglich relevanter und nicht relevanter Stenosen

	Beurteilung Axiale Schnittbilder
Stenosegrad laut Referenz	keine relevante Stenose	relevante Stenose	nicht befundet	Gesamtzahl
keine relevante Stenose	27	2	1	30
relevante Stenose	3	11	0	14
Gesamtzahl	30	13	1	44

Bei der Erkennung von relevanten Stenosen erreichten die axialen Schichten eine Sensitivität von 78,6 % und eine Spezifität von 90,0 % (Tab. 29).

3.2.2 Verwendung aller Projektionen ( 2. Reading)

Zweiundvierzig der vierundvierzig angiographisch gesicherten Nierenarterien wurden unter Zuhilfenahme von mehreren Projektionen eines Falles mittels CT-Angiographie erkannt. Zwei nicht stenosierte Arterien wurden nicht befundet. Der Stenosegrad stimmte bei 29 Arterien (64,4 %) mit dem in der Angiographie gefundenen überein.

Die CTA- Befunde sind aus Tabelle 30 ersichtlich. Auf die abweichenden oder fehlenden Befunde wird in den Abschnitten 3. 3 und 3. 4 näher eingegangen.

Tabelle 30: Stenosegradbezogene Befunde der CT - Angiographie

	Beurteilung CTA
Stenosegrad laut Referenz	keine	Grad 1	Grad 2	Grad 3	nicht befundet	Gesamtzahl
Keine	20	1	0	0	2	23
Grad 1	4	1	2	0	0	7
Grad 2	0	0	0	1	0	1
Grad 3	0	1	4	8	0	13
Gesamtzahl	24	3	6	9	2	44

Bei Anwendung des Zwei- Stufen- Gradings (relevante und nicht relevante Stenosen) ergeben sich die in Tabelle 31 dargestellten Befunde.

32

Tabelle 31: Befunde der CTA bezüglich relevanter und nicht relevanter Stenosen

	Beurteilung CTA
Stenosegrad laut Referenz	keine relevante Stenose	relevante Stenose	nicht befundet	Gesamtzahl
Keine relevante Stenose	26	2	2	30
relevante Stenose	1	13	0	14
Gesamtzahl	28	14	2	44

Sensitivität und Spezifität der CTA für die Erkennung relevanter Nierenarterienstenosen betragen für die Untersuchungen in dieser Studie 92,9% bzw. 86,7 %, der positive und negative Vorhersagewert bei einer Prävalenz von 31,8 % relevant stenosierter Arterien 76,5 % bzw. 96,3 %.

Die Untersuchungsdauer betrug hinsichtlich der Nutzung des CT - Gerätes durchschnittlich ca. sieben Minuten, die Patientenanwesenheit dauerte ca. 15 Minuten, die der Röntgenassistentin ca. 20 Minuten. Ein Radiologe wurde zum Anschluss der Kontrastmittelinjektionspumpe benötigt.

Zur Befundung wurden außer in drei Fällen immer zwei Projektionen herangezogen. Die häufigste Verwendung fanden die Kombinationen von cMPRa und cMPRc sowie von MIP und cMPRc (Tabelle 32).

Tabelle 32: Zur Befundung herangezogene Rekonstruktionen

Projektionen:	cMPRa + cMPRc	MIP + cMPRc	MIP + cMPRa	cMPRc	SSD + MIP
Verwendung bei:	19 Arterien	14 Arterien	5 Arterien	3 Arterien	2 Arterien

3.2.3 Sensitivität und Spezifität aller Untersuchungen im Vergleich

Abbildung 7: Sensitivität und Spezifität der CTA - Untersuchungen

Die höchste Sensitivität wurde bei Zuhilfenahme mehrerer Rekonstruktionen in der zweiten Befundungssitzung erzielt, während die Spezifität hier niedriger lag als bei alleiniger Beurteilung von MIP, axialen Schichten und 3D-Oberflächenrekonstruktion (Abbildung 7).

33

3.2.4 Über- und Unterschätzung des Stenosegrades

Abbildung 8 stellt die Anzahl der diskrepanten Befunde, die bei Anwendung der fünfteiligen Stenosegradskala auftraten, dar. Es kam zu deutlich mehr Unter- als Überschätzungen.

Abbildung 8: Prozentuale Angabe der den Stenosegrad über- oder unterschätzenden CTA- Befunde

3.2.5 Anzahl der nicht befundeten Arterien

Mehrere Arterien konnten anhand der CTA - Bilder nicht beurteilt werden, wie das Abbildung 9 verdeutlicht. Die zwei fehlenden Befunde der zweiten Befundungssitzung werden in Abschnitt 3.4 geschildert und in Abschnitt 4.2.2 diskutiert.

Abbildung 9: Anzahl der mittels CTA nicht befundeten Nierenarterien

34

3.2.6 Kappa- Werte

Sie wurden anhand der oben angegebenen Resultate sowohl für die Einteilung in die Grade 0 bis 4 als auch für die Differenzierung relevanter von nicht relevanten Stenosen berechnet.

Die Abbildung 10 verdeutlicht die Übereinstimmung der Befunde der einzelnen Projektionen mit denen der Angiographie anhand des kappa - Wertes. Hier ergeben sich beim Zwei-Stufen- Grading annähernd gleiche („gute“) Werte für die Axialen Schichten, die Maximum- Intensitäts- Projektionen und die Verwendung aller Projektionen im zweiten Reading. Bei den anderen Rekonstruktionen war die Übereinstimmung deutlich geringer („befriedigend“).

Abbildung 10: Kappa - Werte aller CTA - Rekonstruktionen und des 2. Readings

3.2.7 Kontrastierung der Gefäße

In unseren Untersuchungen wurde CT - Dichtewerte von durchschnittlich 207 HE im proximalen Lumen der Nierenarterien erreicht (Bereich von 119 bis 393 HE, siehe Tabelle 33). Bei den Patienten 1, 6, 20 und 22 wurden Werte unter 150 HE festgestellt. Der Dichtewert der Nierenvenen betrug im Mittel 116 HE. Die Differenz zwischen arterieller und venöser Kontrastierung war bei den Patienten 6, 12, 18, 20 und 22 geringer als 50 HE. Die Nierenvenen der Patienten 6 und 22 waren stärker kontrastiert als die Nierenarterien.

Tabelle 33: Durchschnittliche CT - Dichtewerte der beurteilten Untersuchungen

		CT - Dichtewerte (HE - Einheiten)
	Aorta abdominalis	Nierenarterien	Nierenvenen
Mittelwert	231	207	116
Maximalwert	413	393	203
Minimalwert	138	119	20

35

3.3 Diskrepante CTA - Befunde

Hinsichtlich der Unterscheidung von relevant und nicht relevant stenosierten Nierenarterien lieferte die CT-Angiographie in der zweiten Befundungssitzung die in Tabelle 34 dargestellten Fehlbefunde.

Tabelle 34: Diskrepante und fehlende Befunde

Angiographiebefund	CT- Angiographiebefund	Fall - Nummer
1 relevant stenosierte Arterie	Nicht stenosiert	15
2 nicht stenosierte Arterien	Relevant stenosiert	5; 6
2 nicht relevant stenosierte Polarterien	Nicht befundet	2; 22

Im Folgenden sollen die im Zwei- Stufen- Grading aufgetretenen relevanten Diskrepanzen ausführlich dargelegt werden, da auf diese Fälle in der Diskussion Abschnitt 4.2 besonders eingegangen wird.

Fall 5: Transplantatnierenarterienstenose, Angiographie Grad 1 vs. CTA Grad 2

Es handelt sich um einen Patienten mit einer transplantierten Niere, wo wegen ansteigender Retentionswerte der Verdacht auf eine Anastomosenstenose erhoben und sonographisch erhärtet worden war. Mittels CTA wurde in der Studie eine relevante Stenose (Grad 2) diagnostiziert, die laut Referenz (Grad 1, Abb. 14) nicht vorlag. Die Befundung erfolgte im zweiten Reading anhand der MIP und cMPRa (Abb.13). Insgesamt gaben die CT- Projektionen mit Ausnahme der axialen Schichten die kegelförmige Verjüngung des Lumens eindeutig wieder.

Abbildung 11: Kegelartige Arterieneinengung bei der Transplantatnierenarterie des Falles 5. Gute Darstellung der Kalkplaques durch die MIP

Abbildung 12: DSA des Falles 5

36

Fall 6: Kalkplaque der rechten Nierenarterie, Angiographie Grad 1 vs. CTA Grad 2

Der Patient dieses Falles hatte sich bereits zweimal einer PTA der rechten Nierenarterie unterzogen. Es bestand wegen erneuter hypertensiver Blutdruckwerte der Verdacht auf eine Restenosierung. Duplexsonographisch war eine 70-prozentige Einengung diagnostiziert worden. Die Stenose wurde angiographisch als erstgradig und mit der CTA als zweitgradig eingeschätzt. Auf dem angiographischen Bild fällt im Abgangsbereich der rechten Nierenarterie lediglich eine Kontrastminderung auf (Abb. 13), die sich anhand der axialen und coronalen MPR- Rekonstruktionen auf ein im caudalen Anteil der Vorderwand des Gefäßes gelegenes Kalkplaque zurückführen lässt (Abbildungen 14 und 15). Obwohl dieses, wahrscheinlich als Folge der vorausgegangenen Angioplastie, die äußere Gefäßwand vorzuwölben scheint, bewirkt es jedoch im caudalen Anteil des Lumens eine deutliche Einengung. Auffällig ist die schlechte Kontrastierung der Nierenarterien (Abb. 14), welche die 3D- Oberflächenrekonstruktion nahezu unbrauchbar macht (Abb. 16).

Abbildung 13: Kontrastminderung im proximalen Drittel der rechten Nierenarterie von Fall 6, DSA.	Abbildung 14: Kalkdichtes Plaque an der ventralen Gefäßwand im proximalen Drittel der rechten Nierenarterie von Fall 6, cMPRa
Abbildung 15: Das Plaque wird auch durch die cMPRc wiedergegeben.	Abbildung 16: Typische Venenüberlagerung beider Nierenarterien in der SSD von Fall 6.

Fall 15: Re- Stenose nach PTA rechts, Angiographie Grad 3 vs. CTA Grad 1

Die Patientin hatte sich bereits drei Monate vor den Untersuchungen einer beidseitigen PTA unterzogen und war wegen erneuter hypertoner Blutdruckwerte unter antihypertensiver Mehrfachmedikation überwiesen worden. Tabelle 35 gibt eine Übersicht über alle bei dieser Patientin erhobenen Befunde.

37

Tabelle 35: Zusammenstellung der Befunde des Falles15, relevante Stenosen rot, nicht relevante blau.

Aufnahme	Stenosegrad rechts	Stenosegrad links
Angiographie	3	3
Erstes Reading cMPRa	2	3
Erstes Reading cMPRc	1	1
Zweites Reading (cMPRa + cMPRc)	1	2
CTA- Befund außerhalb der Studie	1	2

Die Angiographie dieser Patientin zeigt beidseitige hochgradige Nierenarterienstenosen. Die rechte Arterie wurde angiographisch wegen einer deutlichen Lumeneinengung ca. fünf Millimeter nach ihrem Abgang aus der Aorta und wegen der zusätzlichen Kontrastminderung in diesem Bereich als drittgradig eingestuft (Abb.17). Bei der CTA erwiesen sich die multiplanaren Reformationen als aussagekräftig (Abb.18 und 19). Mit ihnen wurde im ersten, separaten Reading die rechte Stenose als Grad 2 (cMPRa) bzw. 1 (cMPRc) befundet. Beim zweiten Reading ist unter Zuhilfenahme der multiplanaren Reformationen Grad 1 rechts diagnostiziert worden, womit rechts eine relevante Unterschätzung vorliegt. Die axialen multiplanaren Rekonstruktionen lassen nur auf zwei Bildern überhaupt ein Lumen erkennen, welches hier fast 50% des normalen Gefäßdurchmessers beträgt. Außerdem kommen, wie bei der cMPRc, diskrete kalkdichte Strukturen zur Abbildung, wobei sich bei letzterer das Lumen ebenfalls auf knapp die Hälfte reduziert zeigt (Abb.18 und 19). Links wurde im zweiten Reading eine relevante Stenose in Übereinstimmung mit der Angiographie beschrieben.

Abbildung 17: Angiographischer Nachweis drittgradiger Stenosen beider Nierenarterien im Fall 15.
Abbildung 18: Die cMPRa von Fall 15 lässt minimale Restlumina beider Nierenarterien erkennen.	Abbildung 19: Die cMPRc von Fall 15 gibt die Situation unschärfer wieder als die cMPRa, die Beurteilung fällt schwerer.

38

3.4 Fehlende CTA - Befunde

Von den Patienten 2 und 22 fehlt die Beurteilung je einer Arterie. Da nicht primär von einem Flüchtigkeitsfehler ausgegangen werden konnte, wurde die Befundung nicht wiederholt. In diesem Abschnitt sollen die beiden fehlenden Befunde beschrieben werden, eine Bewertung erfolgt im Abschnitt 4.3.

Fall 2: linke akzessorische Arterie fehlt im CTA- Befund

Im Fall 2 liegt eine Doppelversorgung beider Nieren vor (Abb. 20), wobei auch die akzessorischen Gefäße ein relativ großes Lumen haben und in allen CTA- Rekonstruktionen identifizierbar sind. Die linke Polarterie wurde nicht im CTA- Befund der zweiten Befundungssitzung erwähnt. Hierbei wurden zur Beurteilung die axialen und coronalen multiplanaren Rekonstruktionen verwendet (Abbildungen21 und 22), anhand welcher beim ersten Reading jedoch alle vier Arterien erkannt worden waren.

Abbildung 20: DSA von Fall 15, Doppelversorgung beider Nieren ohne relevante Stenosen
Abbildung 21: Die Nierenhauptarterien des Falles 2 stellen sich in der cMPRa nicht relevant verengt dar.	Abbildung 22: Die kaliberschwächeren Polarterien wurden auf einem zweiten Bild dargestellt.

Fall 22: rechte Polarterie auf CTA- Bildern nicht abgebildet

Sämtliche Bilder dieses Falles sind von sehr schlechter Qualität, weswegen nur wenige der CTA- Befunde eine Übereinstimmung mit der Angiographie ergaben (Tabelle 36). Angiographisch wurde rechts eine drittgradige Stenose und links eine zweitgradige diagnostiziert (Abb.25, rechte Arterie). Zusätzlich wird die rechte Niere über eine akzessorische Arterie versorgt, welche nicht stenosiert war (Abb.26). Diese Polarterie rechts ist auf keinem der CTA- Bilder abgebildet. Die multiplanaren Reformationen und die MIP lassen ausgeprägte Kalkplaques erkennen (Abbildungen 27 und 28).

39

Tabelle 36: Nur wenige CTA- Befunde stimmten bei Fall 22. mit der Angiographie überein.

Aufnahme	Stenosegrad rechts cranial	Stenosegrad links
Angiographie	3	2
Erstes Reading MIP	2	4
Erstes Reading cMPRa	3	4
Erstes Reading cMPRc	3	4
Erstes Reading axiale Schichten	2	3
Zweites Reading (cMPRc)	3	3

Die Patientin litt unter generalisierter Arteriosklerose und wurde wegen des Verdachtes auf Lungenembolien einer CT der Pulmonalarterien zugeführt. An diese Untersuchung schloss sich unmittelbar der Scan der Nierenregion an.

Abbildung 23: DSA der rechten Nierenarterie von Fall 22 mit drittgradiger, abgangsnaher Stenose.	Abbildung 24: Nicht stenosierte Polarterie rechts von Fall 22.
Abbildung 25: Die cMPRa war im Fall 22 die am besten beurteilbare Projektion	Abbildung 26: Anhand der MIP lässt sich die Stenose nur auf Grund des Plaques erahnen.

40

3.5 Fehlbefund der Angiographie

Wie in der Disskusion noch erläutert wird, liegt bei diesem Fall nachweislich eine fehlerhafte Einschätzung des Stenosegrades anhand der Angiographiebilder vor. Bei diesem Patienten mit generalisierter Arteriosklerose, Hypertonie und ansteigenden Nierenretentionswerten besteht eine große Diskrepanz zwischen linksseitigem angiographischen und CT- angiographischem Befund (Grad 3 vs. Grad 0). Das Angiogramm zeigt im proximalen Drittel der linken Nierenarterie ein Kontrastminderung des gesamten Lumens, welche den Eindruck eines an der ventralen oder dorsalen Gefäßwand liegenden Plaques erweckt (Abb.27). In keinem der CT- Bilder lassen sich jedoch kalkdichte Plaques erkennen, weswegen es sich um eine nicht verkalkte Wandablagerung (sogenanntes Softplaque) handeln dürfte. Mit der CTA wurde die linken Nierenarterie als nicht stenosiert eingeschätzt. Die verwendeten multiplanaren Rekonstruktionen, besonders die cMPRa (Abb.28), zeigen jedoch eine deutliche Verengung im proximalen Drittel des Gefäßes. In der coronalen cMPRc (Abb.29) und der MIP ist die Veränderung nicht so deutlich. Bei den axialen Schichten ist die interessierende Region zu klein abgebildet (Bilderstellungsfehler).

Abbildung 27: Anhand der Kontrastminderung im proximalen Drittel wurde im Fall 14 mittels Angiographie eine drittgradige Stenose diagnostiziert.

Abbildung 28: cMPRa von Fall 14, Die linke Nierenarterie von wird von dorsal durch ein nicht verkalktes Plaque verengt.

Abbildung 29: Aus coronaler Sicht ist die Stenose auf einem dorsalen Schnittbild der cMPR (linkes Bild) erkennbar.

© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.