Ludewig, Stefan: Ergebnisse der CT- Angiographie bei der Diagnostik von Nierenarterienstenosen

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Kapitel 4. DISKUSSION

Die Spiral- CT- Angiographie (CTA) hat in mehreren Studien eine exzellente Wiedergabe sowohl der Nierenhauptarterien als auch der akzessorischen Gefäße und ihrer Veränderungen geliefert, so dass sogar der Grad der Stenose mit hoher Korrektheit beurteilt werden konnte; in der Lokalisation von Plaques und bei der Einschätzung der anatomischen Lagebeziehungen erwies sie sich der Angiographie überlegen [82, 83, 84, 85, 86, 110, 113]. Sensitivität und Spezifität erreichten bis zu 98 % in diesen Studien. Dabei wurden verschiedene Untersuchungsprotokolle angewendet, und auch die Befunderstellung erfolgte anhand unterschiedlicher Rekonstruktionsarten. Während in einigen Arbeiten alle verfügbaren Rekonstruktionen zur Befundung verwendet wurden [92, 82, 83, 85], wurden in anderen Studien eine Kombination aus axialen Schnittbildern und MIP [84] oder MIP und SSD [87] verwendet. Bezüglich Untersuchungsprotokoll und Befunderstellung besteht also noch kein Konsens.

Wir haben das „3-3-1“ - Untersuchungsprotokoll angewendet und alle Rekonstruktionen zunächst einzeln beurteilt. Die CTA - Diagnose wurde danach anhand aller Projektionen eines Falles gestellt. Dabei kam eine fünfteilige Skala zur Anwendung. Als relevant erachteten wir alle Stenosen mit einer Lumeneinengung von über 50 %. Alle Befunde wurden am Goldstandard Angiographie gemessen. Auf diese Weise konnten wir sowohl die Parameter Sensitivität und Spezifität für die Diagnostik einer Nierenarterienstenose bestimmen, als auch die Wertigkeit der einzelnen Rekonstruktionsarten einschätzen.

Interpretation der Ergebnisse

Mit einer Sensitivität von 92,9 % und einer Spezifität von 86,7 % für die Erkennung relevanter Stenosen liegt die diagnostische Qualität unserer Untersuchungen etwas unter der anderer Arbeiten [82, 83, 84, 85, 86, 87], bei denen die Mittelwerte dieser Parameter 93,6 % bzw. 96,8 % betragen. Bei einer angestrebten Prävalenz von 20 % relevant stenosierten Nierenarterien unter den zu untersuchenden Kranken würde dies einen positiven und negativen prädiktiven Wert von 59,1 bzw. 97,9 % bedeuten. Noch deutlicher wird der Unterschied anhand der Übereinstimmung von angiographischem und CT- angiographischem Befund, die nur in 65,9% erreicht wurde, während in den oben erwähnten Studien die Übereinstimmung durchschnittlich 93 % betrug.

Eine Einteilung des Stenosegrades in fünf Gruppen, wie bei dieser Arbeit verwendet, ermöglicht eine sehr genaue Beurteilung der diagnostischen Qualität. Sie wurde auch deshalb gewählt, um einen Vergleich mit anderen Studien zu diesem Thema zu ermöglichen. In der Praxis lässt sich jedoch eine derartig scharfe Unterteilung nicht durchführen, da es selbst mit der Referenzmethode nicht möglich ist, Lumendifferenzen von einem Prozent zu reproduzieren. Darum soll im Weiteren nur auf relevante und nicht relevante Stenosen eingegangen werden, obwohl auch da die Grenze zwischen 49 und 50 % scharf gezogen ist.

Unter diesem Aspekt wurde bei einem der 23 Patienten eine relevante Stenose nicht als solche erkannt, bei zwei Patienten wurden fälschlicherweise relevante Stenosen diagnostiziert. Vorausgesetzt, der behandelnde Arzt verließe sich allein auf den Befund der CT-Angiographie, würde bei vier von einhundert untersuchten Patienten mit therapiebedürftigen Stenosen die Diagnose verfehlt und ein eventuell heilsamer Eingriff unterlassen. Neun Prozent der Patienten müssten sich einer unnötigen Angiographie unterziehen. Demgegenüber sind insgesamt 48 % der Studienteilnehmer angiographiert worden, ohne dass bei ihnen relevante Stenosen vorlagen. Eine vorherige CTA hätte demzufolge die Anzahl unnötiger Angiographien auf ein Fünftel reduzieren können. Auch Olbricht et al. [96] geben nach ihren Erfahrungen eine mögliche Reduktion der diagnostischen Nierenangiographien um bis zu 70 % an.


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Fehleranalyse

Um mögliche Ursachen eines Fehlbefundes zu erkennen, muss die gesamte Kette von der Untersuchung über die Bilderstellung bis hin zur Befundung untersucht werden. Dabei wurde nach folgendem Schema geurteilt:

Zur Analyse der Fehlerursache bei den fünf Fehlbefunden der CTA und dem einzelnen Fehlbefund der Angiographie wurden alle Bilder des jeweiligen Patienten erneut verglichen. Außerdem erbrachte der Vergleich mit den Angiographie- und CTA - Befunden, die vor der Studie von anderen Radiologen erhoben worden waren, entscheidende Hinweise zur Klärung der Diskrepanz. Hierzu konnten auch die Werte von den intraarteriellen Druckmessungen während der Angiographie beitragen.

Fall 5: Transplantatnierenarterienstenose, Angiographie Grad 1 vs. CTA Grad 2

Eine erneute Analyse der in den Abbildungen 5 und 6 dargestellten Bilder bestätigte einen angiographischen Stenosegrad von 54 % und einen CT - angiographischen von 47 %. Bereits im Rahmen der Diagnostik, die ursprünglich außerhalb dieser Studie mit den auch in der Studie verwendeten Bildern stattfand, wurde die Stenose in der Angiographie als „maximal 50prozentig“ und bei der CT-Angiographie als „ca. 60prozentig“ eingeschätzt.

In dieser anatomisch schwierigen Situation wurde die CT-Angiographie anhand der MIP und cMPRa - Projektionen befundet, wobei lediglich geringe, aber bei der verwendeten Skala eben entscheidende Differenzen zur DSA entstanden. Die geringe Abweichung im Stenosegrad müssen wir als Grenze der Methode ansehen.


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Fall 6: Kalkplaque der rechten Nierenarterie, Angiographie Grad 1 vs. CTA Grad 2

Die Stenose wurde angiographisch als erstgradig und mit der CTA als zweitgradig eingeschätzt. In der Befundung außerhalb der Studie war angiographisch ebenfalls „keine relevante Verengung“ beschrieben worden, was durch das Fehlen eines Druckgradienten bestätigt wurde. Mit der CTA wurde damals eine „ca. 50-prozentige Stenose“ diagnostiziert.

Beim zweiten Reading wurde der CTA- Befund anhand der axialen und coronalen MPR erhoben (Abb.16 u. 17). Die MIP- Bilder enthielten keine zusätzlichen Informationen. Ob die in einigen MPR- Schnittbildern sichtbare Vorwölbung des Plaques im proximalen Drittel der rechten Nierenarterie insgesamt eine zweitgradige Stenose bewirkt, ist nicht sicher zu beurteilen, da das craniale Lumen frei ist.

Auffällig ist in allen Projektionen der relativ niedrige Kontrast der Arterien (durchschnittlich 158 HE) und die starke Kontrastierung der Nierenvenen (203 HE), welche die SSD-Aufnahmen nahezu unbrauchbar macht (Abb.16). Die Beurteilbarkeit der multiplanaren Rekonstruktionen leidet unter der suboptimalen Kontrastmittelapplikation jedoch nur in geringem Maße.

Dieser Fall demonstriert trotz des Fehlbefundes zwei deutliche Vorteile der CTA, nämlich die axiale Blickrichtung und die direkte Darstellung der Plaques. Wenn der Befund des Goldstandards Angiographie und der Druckmessung akzeptiert werden, haben die genannten Vorteile hinsichtlich der Beurteilung des Stenosegrades in diesem Fall keinen diagnostischen Gewinn erbracht. Die Differenz zum angiographischen Befund muss als Grenze der Methode eingestuft werden.

Fall 15: Re- Stenose nach PTA rechts, Angiographie Grad 3 vs. CTA Grad 1

Es liegt eine relevante Unterschätzung der rechtsseitigen Stenose vor. An der Richtigkeit des angiographischen Einschätzung besteht kein Zweifel. Der CTA- Befund wurde anhand der multiplanaren Rekonstruktionen erhoben. Die Gründe für die unterschätzende Einstufung sind retrospektiv nicht zu finden. Der Befunder hat es zwar versäumt, bei der zweiten Befundungssitzung die ebenfalls sehr deutliche Darstellung durch die MIP und die axialen Schichten zu nutzen, die ihn möglicherweise auf einen höheren Stenosegrad hingewiesen hätte. Auffällig ist jedoch die Übereinstimmung des CTA- Befundes aus der Studie mit dem außerhalb der Studie erhobenen (damals „30%“). Letzterer wurde von einem anderen Radiologen mit selbst erstellten multiplanaren Rekonstruktionen erarbeitet. Somit ist ein Fehler des Befunders oder des Bilderstellers eher unwahrscheinlich.

Die Stenose imponiert also CT- angiographisch als erstgradig. Da auch die Bildqualität hinsichtlich Venenüberlagerung und Kontrastierung einwandfrei ist, wird dieser Fehlbefund als methodenbedingt eingestuft.

Fall 2: linke akzessorische Arterie fehlt im CTA- Befund

Da alle vier Arterien dieses Patienten in allen CTA- Rekonstruktionen sicher identifizierbar sind, kann davon ausgegangen werden, dass der befundende Radiologe die linke akzessorische Arterie versehentlich im CTA- Befund nicht angegeben hat. Die Beurteilung wurde jedoch nicht wiederholt, da die Befundung Teil der Methode ist, und somit nicht sicher ausgeschlossen werden kann, dass Fehler wie dieser einen Bezug zur Methode haben. Es handelt sich jedoch höchstwahrscheinlich um einen vermeidbaren Fehler, der nicht der Untersuchung angelastet werden kann.

Fall 22: rechte Polarterie auf CTA- Bildern nicht abgebildet

Sämtliche Bilder dieses Falles sind von sehr schlechter Qualität, weswegen nur wenige der CTA- Befunde eine Übereinstimmung mit der Angiographie ergaben. Der Angiographiebefund lautete: Grad 3 rechts, Grad 2 links, nicht stenosierte rechte Polarterie. Von dieser Untersuchung liegen auch die Ergebnisse der Druckmessung außerhalb der Studie vor. Die Druckgradienten betrugen rechts 15 mm Hg und links 8 mmHg. Die rechte Polarterie ist auf keinem der CTA- Filme abgebildet.


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Die CTA der Nierenarterien erfolgte im Anschluss an die CTA der Pulmonalgefäße, die wegen des Verdachtes auf eine pulmonale Embolie durchgeführt worden war. Der Bericht enthält keinen Hinweis auf Schwierigkeiten während der Untersuchung. Da die Patientin jedoch unter Ruhedyspnoe litt, sind atemabhängige Artefakte in Erwägung zu ziehen. Auffällig ist außerdem die schlechte Kontrastierung der Nierenarterien, welche sich in ihren Dichtewerten kaum von Parenchym unterscheiden. Sie betrugen hier für die Nierenarterien durchschnittlich 138 HE, für die Venen ca. 200 HE. Dies ist höchstwahrscheinlich auf die vorangegangene Kontrastdarstellung der Pulmonalgefäße zurückzuführen.

Der Fehlbefund kam in diesen Fall durch die Anwendung der Methode an einem ungeeigneten Patienten sowie durch die nicht optimale Durchführung der Untersuchung zustande und wurde als untersuchungsbedingt, also vermeidbar, eingestuft. Auch wenn die CTA an einem beatmeten Patienten durchgeführt werden könnte, offenbart sich hier ein Vorteil der konventionellen Angiographie, nämlich die raschere, von Bewegungsartefakten kaum beeinträchtigte Bildaufnahme.

Zusammenfassend liegt die Ursache der Fehlbefunde der CTA in drei Fällen in der Methode selbst, in einem in der Untersuchungsdurchführung und in einem Fall in der Befundformulierung.

Würde man die vermeidbaren zwei Fehler von den Resultaten der zweiten Befundungssitzung ausklammern, stiege die Spezifität unserer Untersuchungen auf 92,9 %, die Sensitivität würde davon nicht berührt.

Fehlbefund der Angiographie

Zur Klärung der Diskrepanz zwischen linksseitigem angiographischen und CT- angiographischem Befund (Grad 3 vs. Grad 0). tragen die vor Studienbeginn erhobenen Befunde bei. Anhand der CTA war hier der Verdacht auf eine mittelgradige Stenose geäußert worden, angiographisch wurde eine relevante Stenose durch das Fehlen eines Druckgradienten zwischen Aorta und peripherer A. renalis sinistra ausgeschlossen.

Somit ist höchstwahrscheinlich im Rahmen der Studie ein falscher Angiographiebefund erhoben worden, weswegen wir in der Auswertung den Befund der Druckmessung, der außerhalb der Studie erhoben worden war, als Goldstandard nutzten und eine relevante Stenose ausschlossen.

Analyse der diagnostischen Wertigkeit der Rekonstruktionen

Mit der Befundung der axialen Schichten wurden praktisch dieselben Resultate wie bei Zuhilfenahme aller Projektionen erzielt. Jene wurden allerdings bei der zweiten Befundungssitzung in keinem Fall hinzugezogen. Die axialen Schichten verursachen den geringsten Bilderstellungsaufwand, da sie sofort durch die Aufnahmekonsole generiert werden. Weil aber viele Einzelbilder für die Befundung benötigt werden, ist eine Filmbefundung material- und zeitaufwendig. Hier ist die Beurteilung im Cine- Mode am PC sehr effektiv. Im Cine- Mode können die aufeinander folgenden Schnittbilder wie die Einzelbilder eines Filmes rasch nacheinander auf dem Bildschirm betrachtet werden. Plaques sind vom Gefäßlumen in dieser Rekonstruktion in der Regel abgrenzbar. Die axialen Schnittbilder wurden in fast allen anderen Studien zu diesem Thema verwendet und von Kim, Olbricht, Wittenberg als sehr aussagekräftig eingeschätzt [84, 82, 86]. Prokop stuft die Betrachtung im Cine- Mode als Basismethode bei allen CT - angiographischen Untersuchungen ein [101].

Die axialen multiplanaren Rekonstruktionen wurden am häufigsten, nämlich bei 24 Arterien, für die Erstellung des Endbefundes verwendet. Es stellt sich jedoch jetzt überraschenderweise heraus, dass die cMPRa allein betrachtet die meisten Fehlbefunde liefert. Außerdem ist der Anteil an nicht befundeten Gefäßen hier am größten. Neun der 20 nicht korrekten Befunde werden auf die Befundung, fünf auf die Bilderstellung zurückgeführt, womit lediglich sechs Fehlbefunde sicher der Methode und der Rekonstruktion angelastet werden können.

Auch bei den coronalen multiplanaren Reformationen war die diagnostische Qualität nicht wesentlich besser. Das ist zum einen wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass die sonst übliche Methode der Bildschirmbefundung in dieser Studie nicht gegeben war. Hiervon profitieren besonders die zweidimensionalen Rekonstruktionen, da durch das stufenlose Durchblättern der einzelnen Schichten ein beträchtli


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cher Informationsgewinn entsteht. Außerdem birgt die Erstellung der geschlängelten Reformationsebenen anhand des vom Bildersteller einzuzeichnenden Pfades möglicherweise die Gefahr der Verfälschung des Befundes. Nach unseren Erfahrungen muss der Pfad äußerst genau in die Mitte des Gefäßes gelegt und dem Verlauf der Arterie durch kurze Abstände zwischen den einzelnen Markierungen sehr genau angepasst werden. Vorteile der multiplanaren Reformationen sind die geringe Beeinträchtigung durch Venenüberlagerungen und die Darstellung von Hard- und Softplaques.

Ein ähnlich großes Verfälschungsrisiko ist der Erstellung der SSD- Bilder inhärent, da hier durch Veränderung der Schwellwerte für abzubildende Pixel eine fast beliebige Betonung oder Vertuschung des wahren Befundes möglich ist. Bezüglich der SSD bestätigen wir die Erfahrung früherer Studien zur CTA von Nierenarterien, dass sie zwar im Rahmen einer Befunddemonstration einen guten räumlichen Eindruck vermittelt, zur Beurteilung des Stenosegrades in erster Linie aber nicht einsetzbar ist [86, 90, 96]. Sie ist die Darstellung, die durch Venenüberlagerung am häufigsten unbrauchbar ist und ermöglicht oft keine Differenzierung zwischen einem Plaque und dem kontrastierten Lumen.

Die Maximum- Intensitäts- Projektionen lieferten nach den axialen Schichten die meisten korrekten Befunde. Auf den angiographieähnliche Bildern lassen sich kalkdichte Plaques sehr gut vom Gefäßlumen differenzieren. Wenn sich stärker kontrastierte Venen während der Bildbearbeitung nicht entfernen oder aus der Blickrichtung herausdrehen lassen, so sind diese Aufnahmen allerdings oft nicht auswertbar. Die Qualität der MIP ist in besonderem Maße von einem hohen Gefäßkontrast abhängig, da pro Strahlengang nur der Punkt mit der höchsten Dichte dargestellt wird. Möglicherweise kann jedoch auf andere Rekonstruktionen verzichtet werden, wenn axiale Schichten und MIP technisch einwandfrei sind. Kim et al. erreichten durch die Beurteilung nur dieser beiden Rekonstruktionen eine Sensitivität von 90 % und eine Spezifität von 97%.

Nach den Untersuchungen von Brink et al. zur Optimierung der Scanparameter tritt eine Unterschätzung des Stenosegrades durch die MIP vor allem bei gutem Gefäß - Gewebe - Kontrast auf und lässt sich besonders nach dem fast vollständigen Entfernen des vor und hinter der Gefäßebene gelegenen Gewebes bei der Bilderstellung beobachten [91]. Tatsächlich wurde bei der Erstellung unserer Maximum- Intensitäts- Projektionen großer Wert auf diese Bearbeitung gelegt, so dass sich hier eine mögliche Erklärung für die tendenzielle Unterschätzung des Stenosegrades bietet.

Die Erkenntnisse über die Qualität der einzelnen Rekonstruktionsarten in unserer Studie lassen sich zusammenfassend so darstellen:

Auch bei Verwendung aller Rekonstruktionen (zweites Reading) wird eine Tendenz zur Unterschätzung in unseren CTA- Befunden deutlich. Hingegen kam es bei den unter 1.4 aufgeführten Studien durchschnittlich zu 5,4 % Über- und 5,6 % Unterschätzungen. Eine solche Tendenz ist dort also nicht erkennbar. Als Gründe für die überzufällig hohe Anzahl von Unterschätzungen bei unseren Untersuchungen kommen nur die Befundung und die Bildbearbeitung in Frage, da bei anderen Studien das gleiche Untersuchungsprotokoll benutzt wurde.

Retrospektiv lässt sich vermuten, dass eine konsequente Nutzung der axialen Schichten bei der Befundung und eine Bildschirmbefundung aller zweidimensionalen Rekonstruktionen einen Informationsgewinn mit noch höheren Werten für Sensitivität und Spezifität zur Folge gehabt hätte.


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Scanprotokoll, Kontrast, Venenüberlagerung, Kontrastmittelmengen

Das verwendete „3-3-1“ Untersuchungsprotokoll, also 3 mm Schichtdicke, 3 mm Tischvorschub/s und 1 mm Rekonstruktionsintervall, wird von mehreren Autoren als optimal für die CTA der Nierenarterien angesehen und kam auch in den Studien von Olbricht, Kaatee und Beregi et al. zum Einsatz, wenn auch teilweise mit 360° statt 180 °- Interpolation [82, 83, 85]. Die Untersuchungen von Brink et al. [91] zur technischen Optimierung führten diese Autoren zu dem Schluss, dass die beste Darstellung mit einem „2-2-1-Protokoll“ erreicht wird, wie es bei den Untersuchungen von Wittenberg u. Mitarb. [86] verwendet wurde. Da sich aber hier das Untersuchungsvolumen, welches durch die Scannerleistung und die Fähigkeit des Patienten, den Atem anzuhalten, begrenzt ist, um ein Drittel verringert, halten wir das von uns verwendete Protokoll für den besten Kompromiss, um möglichst auch alle Polarterien zu erfassen. Mit einem Tischvorschub von 3mm/s und ca. 30 s Scanzeit kann ein Volumen von 88,5 mm Länge rekonstruiert werden. 0,75 mm gehen bei 180° - Interpolation an beiden Enden des Untersuchungsvolumens für die Rekonstruktion der Schichten verloren. Mit unserem Scanprotokoll wurden alle akzessorischen Nierenarterien außer einer bei Fall 22 erfasst, wobei hier die gesamte Untersuchung nicht dem üblichen Protokoll entsprach. Eine Anpassung der Schichtdicke an das Gewicht des Patienten erfolgte bei den Untersuchungen nicht. Von Brink et al. wird zur Verbesserung des Kontrastes bei adipösen Patienten eine größere Schichtdicke empfohlen [91]. Um den damit verbundenen Verlust an räumlicher Auflösung zu vermeiden, wurde bei unseren Untersuchungen statt dessen die Röhrenstromstärke angehoben. Dadurch wird das Bildrauschen verringert, was jedoch mit einer höheren Strahlendosis verbunden ist.

Die im Vergleich zur Angiographie deutlich höhere Kontrastmittelmenge der CTA wird als methodeninhärenter Nachteil angesehen. Obwohl Olbricht et al. [82] die Ansicht vertreten, dass aufgrund der geringeren renalen Kontrastmittelkonzentration bei der CTA trotz der größeren Menge keine größere Nephrotoxizität besteht, und eine Verschlechterung der Nierenfunktion durch eine CTA bisher in keiner Studie berichtet wurde, ist es besonders bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sinnvoll, möglichst wenig Kontrastmittel zu verwenden.

Im allgemeinen wird durch die Kontrastmittelgabe eine Anhebung der Dichtewerte im Lumen der Nierenarterien auf mindestens 150 HE angestrebt, über 200 HE gelten als gut [92, 125]. In unseren Untersuchungen wurde diesbezüglich ein Mittelwert von 205 HE erreicht (Bereich von 119 bis 393 HE). Bei den Patienten 1, 6, 20 und 22 wurden Werte unter 150 HE festgestellt. Das führte in den Fällen 6 und 22, deren Venen die eine stärkere Kontrastierung als die Arterien aufwiesen, zu Fehlbefunden der CTA. Alle Rekonstruktionen der Patienten 1 und 20 ließen sich trotz etwas niedriger arterieller HE - Werte (119 bzw. 140 HE) gut beurteilen, da die venöse Kontrastierung minimal war, so dass kein relevanter Fehlbefund resultierte. Bei den dreidimensionalen Rekonstruktionen SSD und MIP ist ein hoher arterieller Kontrast Voraussetzung für hochwertige Bilder, während die anderen Reformate diesbezüglich weniger empfindlich sind.

Die venöse Dichte betrug im Mittel 115 HE (Bereich20 bis 203 HE). Da für die Befundung die wenig von Venenüberlagerung beeinträchtigten multiplanaren Reformationen genutzt wurden, wirkte sich die relativ starke Kontrastierung der Venen nicht negativ auf die Beurteilung aus. Kaatee et al. haben aus dem gleichen Grund empfohlen, die Verzögerung des Scanstartes von den üblichen 20s auf 44s zu verlängern, da sie bei einer Injektionsrate von 3 ml/s nach dieser Zeit die maximale Kontrastierung der Nierenarterien nachweisen konnten. Auch hier störte die Venenkontrastierung nicht bei der Befundung, da diese anhand der axialen Schichten und der multiplanaren Rekonstruktionen erfolgte [93].

Die insgesamt befriedigende Kontrastierung der Rekonstruktionen dieser Studie wurde mit deutlich weniger Kontrastmittel erzielt als in den bisher veröffentlichten Studien, nämlich mit durchschnittlich 93 ml statt 125 ml. Die Patientenzahl reicht jedoch nicht aus, um einen signifikanten Unterschied zwischen der diagnostischen Qualität bei Kontrastmittelmengen unter und über 100 ml auszuschließen. Bei der Differenzierung relevanter von nicht relevanten Stenosen erreichen wir jedoch annähernd gleiche Ergebnisse wie andere Studien, bei denen mehr Kontrastmittel verwendet wurde.

Die Maximum- Intensitäts- Projektionen haben eine gute diagnostische Wertigkeit auch bei geringerer Kontrastmittelmenge und ohne Anwendung eines Testbolus zur Bestimmung der Kontrastmitteltransitzeit bewiesen. Ihre Qualität ließe sich jedoch durch eine optimale Scanverzögerung noch steigern, so dass sie zusammen mit den axialen Schnittbildern zur Befunderhebung ausreichend wären, wie Kim et al. bereits demonstrierten [84]. Bei Verwendung der multiplanaren Rekonstruktionen und der axialen Schichten ist ein geringerer arterieller Kontrast, und damit eine kleinere Kontrastmittelmenge, ausreichend. Auf die


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se Aufnahmen könnte also zurückgegriffen werden, wenn sich bei der Bilbearbeitung eine unzureichende Qualität der MIP herausstellt.

Die Untersuchungsdauer, bestehend aus Patientenvorbereitung, Scan und abschließende Begleitung des Patienten betrug bei unseren Untersuchungen ca. sieben Minuten. Für ca. 20 Minuten ist die Anwesenheit mindestens einer Röntgenassistentin notwendig. Ein Radiologe übernimmt lediglich den Anschluss der Kontrastmittelpumpe und die Erstellung der Rekonstruktionen. Hierfür wurden gegen Ende der Studie ca. 30 Minuten benötigt, wobei jedoch mehr Projektionen erstellt wurden, als für die Befundung nötig waren. Erfolgt die Befunderstellung am Computer anhand der axialen Schichten und zweier weiterer Rekonstruktionen kann hierfür ein Zeitaufwand von ca. 10 bis 15 Minuten gerechnet werden. Damit liegt der zeitliche und personelle Aufwand deutlich unter dem der Angiographie.

Betrachtungen zum Stellenwert der CTA

Trotz der sehr guten diagnostischen Aussagekraft der CTA und den Empfehlungen einiger Autoren, diese Methode als primäre apparative Diagnostik bei Patienten mit klinischem Verdacht auf eine Nierenarterienstenose einzusetzen, hat sich die Methode hierfür noch nicht in größerem Umfang etabliert. Die Gründe hierfür sind:

  1. die noch geringe Verfügbarkeit von Spiral-CT-Geräten mit entsprechender Software und in dieser Methode erfahrenen Radiologen und

die bereits etablierten Untersuchungsmethoden.

Zu Punkt eins. Die Anzahl der gegenwärtig in Deutschland betriebenen CT-Geräte lässt sich seit dem Wegfall der Großgeräteverordnung nicht mehr genau bestimmen. Eine Recherche erbrachte die exakten Zahlen von 1997 [94], deren Multiplikation mit einem Zuwachsfaktor eine Gesamtzahl von 1981 CT-Geräten, die 1999 in Deutschland betrieben wurden, ergab. Der Anteil von Spiral-CT-Geräten betrug zu diesem Zeitpunkt ca. 30 %. Es wird jedoch angenommen, dass der größte Teil der herkömmlichen Geräte in den nächsten drei Jahren durch Spiral-CT-Geräte ersetzt wird. Damit wären die technischen Voraussetzungen für eine breitere Anwendung der CTA geschaffen. Eine Hochrechnung der verfügbaren Daten über Angiographiearbeitsplätze (inkl. Herzkathetergeräte) ergibt, dass etwa 920 solcher Geräte in Deutschland im Einsatz sind. Auch die Summe der 1997 betriebenen MRT- Geräte betrug mit 511 nur etwas mehr als ein Drittel der CT-Geräte. Die Anzahl der für die Captoprilszintigraphie geeigneten Geräte ist unbekannt.

Man kann annehmen, dass die Verfügbarkeit der CTA die von Angiographie, Szintigraphie und MRA in den nächsten Jahren deutlich übersteigen wird.

Zu Punkt zwei: Die Frage ob, und - wenn ja - welche der etablierten Methoden zur Diagnostik von Nierenarterienstenosen und renovaskulärer Hypertonie durch die CTA ersetzt werden könnten, ist schwer zu beantworten. Aus den Daten dieser Studie kann hierzu auch keine Schlussfolgerung gezogen werden. Eine Angiographie ist bei Patienten mit einer relevanten Nierenarterienstenose auch in Hinblick auf eine PTA in gleicher Sitzung nahezu unverzichtbar. Alle anderen Patienten setzen sich bei Durchführung einer Angiographie unnötigerweise den damit verbundenen, wenn auch relativ geringen Risiken aus, wodurch nicht zuletzt auch zusätzliche Kosten entstehen. Deshalb sollten möglichst nur die Patienten dieser Methode zugeführt werden, bei denen eine relevante Stenose mit hoher Wahrscheinlichkeit vorher nachgewiesen wurde. Hinsichtlich der diagnostischen Wertigkeit eignen sich hierzu sowohl Captoprilszintigraphie, Doppler-Ultraschall und MRA als auch die CTA gleichermaßen. Die geringen Unterschiede bezüglich Sensitivität und Spezifität außer acht lassend, sind in Tabelle 37 die Vor- und Nachteile dieser Methoden gegenübergestellt. Alle sind nichtinvasiv, risikoarm und mit unterschiedlichem Geräteaufwand behaftet.


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Tabelle 37: Merkmale von Captopril - Szintigraphie, Doppler - Ultraschall, MRA und CTA bei der Diagnostik von Nierenarterienstenosen

Methode

Vorteile

Nachteile

Captoprilszintigraphie

geringer technischer Aufwand PTA- Erfolg kalkulierbar

keine morphologischen Aussagen

Doppler-Ultraschall

geringer technischer Aufwand

keine Strahlen- oder Kontrastmittelbelastung

breite Verfügbarkeit

Qualität stark untersucherabhängig

Polarterien oft nicht beurteilbar

Einschränkung bei Adipositas

MRA

große diagnostische Information

keine Strahlenbelastung

eingeschränkte Verfügbarkeit

Polarterien oft nicht beurteilbar

CTA

große diagnostische Information

zunehmend größere Verfügbarkeit

Strahlenbelastung

hohe Kontrastmitteldosis

Steht ein erfahrener Ultraschall- Untersucher mit einem geeigneten Gerät zur Verfügung, so wird dieser Methode meist der Vorzug zu geben sein, da sie das beste Aufwand- Nutzen Verhältnis besitzt, weder Strahlen- noch Kontrastmittelbelastung enthält und im Gegensatz zur Szintigraphie anatomische Informationen auch in Hinblick auf Nebennierentumoren liefert. Bezüglich der diagnostischen Wertigkeit und der Untersuchungsdauer sind weitere Verbesserungen durch Ultraschallkontrastmittel zu erwarten. Ist eine hochwertige Ultraschalluntersuchung nicht verfügbar, sollte eines der anderen Verfahren angewendet werden.

Dabei ist die Strahlenexposition und die Kontrastmittelapplikation der CTA zu berücksichtigen. Die Äquivalentdosis einer CT-Untersuchung ist ähnlich hoch wie die der Angiographie. Wegen der unterschiedlichen Untersuchungsparameter und Unterschieden in den CT- Geräten weichen die Angaben über effektive Dosis und Organdosen in der Literatur zum Teil erheblich voneinander ab. Bei einer umfangreichen Untersuchung der Strahlenexposition durch die CT in Großbritannien wurde von Shrimpton und Mitarb. 1991 für ein Abdomen- CT 7,2 mSv als Mittelwert für die effektive Dosis ermittelt [124]. In Vorbereitung auf eine operative Rekonstruktion stenosierter Gefäße liefern CTA und MRA die besten Informationen zur OP- Planung. Es ist jedenfalls sinnvoll, bei einem Patienten mit Verdacht auf eine sekundäre Hypertonie, der wegen anderer Fragestellungen eine Abdomen- CT oder -MRA erhält, diese mit einer Nierenarterienuntersuchung zu koppeln.

Ob es bei starkem klinischen Verdacht auf eine renovaskuläre Hypertonie gerechtfertigt ist, ohne vorherige Nutzung anderer Methoden eine Angiographie durchzuführen, bleibt fraglich. Hier sind die Risiken eines falsch negativen CTA- Befundes mit den jeweiligen Konsequenzen und einer unnötigen Angiographie auf den Einzelfall bezogen gegeneinander abzuwägen. Einerseits steigt in dieser Patientengruppe mit hoher Prävalenz an Nierenarterienstenosen das Risiko, falsch negative Befunde zu liefern, da sich der negative Voraussagewert reduziert. Andererseits könnte die Zahl unnötiger Angiographien verringert werden.

Aussage und Limitationen dieser Studie

In Hinblick auf die Zahl von 23 Patienten bzw. 44 Nierenarterien sind die Ergebnisse dieser Studie in erster Linie zur Analyse der diagnostischen Wertigkeit unserer CT - angiographischen Untersuchungen von Nierenarterien geeignet. Aussagen zur diagnostischen Qualität der CT - Angiographie im allgemeinen lassen sich im Kontext mit den bisher veröffentlichten Arbeiten zu diesem Thema ableiten, deren Werte für Sensitivität und Spezifität hinsichtlich der Detektion von Nierenarterienstenosen noch geringfügig höher lagen.


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Dabei muss berücksichtigt werden, dass die Befundung in unserer Studie ausschließlich anhand der ausgedruckten Bilder erfolgte, auf deren Erstellung der Befunder keinen Einfluss hatte. Zum Zeitpunkt der Studienplanung war die Filmbefundung noch die etablierte Methode zur Befunderstellung an unserem Institut. Es ist anzunehmen, dass durch die interaktive Bearbeitung der Rohdaten an der Workstation, wie sie in der täglichen Routine durch den Radiologen vorgenommen wird, in Zukunft noch bessere Resultate erzielbar sind, da man hierbei eine bessere Übersicht über die jeweilige anatomische Situation erhält. Besonders die Betrachtung der axialen Schichten im Cine- Mode bietet ein Maximum an Informationen in kürzester Zeit.

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