1 Einleitung

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Seit einigen Jahren widmet sich die Medizin verstärkt der großen Zahl von Patienten, denen eine Heilung ihres Krebsleidens beim gegenwärtigen medizinischen Standard nicht mehr angeboten werden kann. Die medizinischen Maßnahmen werden unter dem Begriff „Palliativmedizin“ vereinigt. 1994 gründete sich die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP), in deren Satzungspräambel niedergelegt ist, dass sich Palliativmedizin mit „der Behandlung und Begleitung von Patienten mit einer nicht heilbaren, progredienten und weit fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung“ beschäftigt. Das Hauptziel ist die Erhaltung oder Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Kranken [95].

Palliation leitet sich vom griechischen Substantiv Pallium ab, das wörtlich Mantel und im übertragenen Sinne Schutz und Hilfe bedeutet.

Um Patienten, die den oben genannten Zielen entsprechen, handelt es sich auch bei den Kranken, die mit malignen Pleuraergüssen ein fortgeschrittenes Stadium ihres Tumorleidens anzeigen. Ihre Zahl hat in allen thoraxchirurgischen Kliniken und Abteilungen zugenommen, nachdem bekannt geworden war, dass mit chirurgischen Maßnahmen der ständig nachlaufende Erguss gestoppt und damit die Lebensqualität der Betroffenen über eine begrenzte Zeit verbessert werden kann.

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Noch vor wenigen Jahrzehnten wurde die Prognose eines Patienten mit metastatischer Ausbreitung eines ortsfernen Tumors in die Pleura, die sich mit Ergussbildung manifestierte, als absolut infaust eingeschätzt und allein mit Morphin-Gaben in steigender Dosierung behandelt.

Palliative chirurgische Eingriffe zielen auf die Sicherung oder Wiederherstellung einer möglichst umfassenden Lebensqualität des Patienten [33]. Die chirurgischen Grundlagen dazu basieren einerseits auf gesicherten statistischen Ergebnissen, andererseits setzen sie profunde klinische Erfahrung in onkologischer Chirurgie voraus. Es existieren verständlicherweise zur chirurgischen Vorgehensweise für die vielen unterschiedlichen klinischen Problemstellungen keine Standards. Weil Palliation nicht Heilung zum Ziel haben kann, setzen derartige Operationen eine präzise Information und den partnerschaftlichen Einbezug des Betroffenen voraus. Palliativen Eingriffen liegen zudem erfahrungsgemäß ausgeprägte individuelle Gegebenheiten zugrunde, weswegen diese Chirurgie eng mit der Sinnfrage verbunden ist. Die hauptsächlichen Gründe zur Vornahme palliativer Eingriffe an krebskranken Patienten im Thoraxbereich lassen sich in drei Gruppen einteilen. Sie dienen

  1. der Behebung vital bedrohlicher Zustände,
  2. der Beseitigung quälender Symptome und
  3. der erneuten Symptom–Verhinderung und der Prognose-Verbesserung.

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Die palliative Thoraxchirurgie sollte daher der Wiederherstellung und Sicherung einer möglichst umfassenden – natürlich zeitlich begrenzten - Lebensqualität dienen. Sie ist optimal, wenn sie dem Patienten für die begrenzte Zeit seines ferneren Lebens mit dem Eingriff wieder Selbständigkeit und Unabhängigkeit in seiner gewohnten Umgebung ermöglicht [33].

1.1 Der Pleuraerguss

Von einem Pleuraerguss spricht man, wenn die Flüssigkeitsmenge zwischen Pleura visceralis und parietalis 20 ml übersteigt. Er tritt auf, wenn das Gleichgewicht zwischen Flüssigkeitsbildung und –resorption gestört ist. Bei transsudativen Ergüssen ist die Pleura selbst normal. Als Ursache ist entweder der hydrostatische Druck erhöht, zum Beispiel bei der Herzinsuffizienz, oder der kolloidosmotische Druck ist infolge Eiweißmangels vermindert, wie zum Beispiel bei Leberzirrhose oder nephrotischem Syndrom. Bei den Exsudaten ist dagegen die Pleura pathologisch verändert: Entzündungen und Tumoren können einerseits die Kapillarpermeabilität erhöhen und andererseits zu einer Resorptionsstörung führen [2,21,47,54,55].

1.1.1 Pathophysiologie des Pleuraergusses

Die Pleura besteht aus einer mesothelialen Zellschicht auf der elastischen Basalmembran. Darunter liegt lockeres Bindegewebe, in dem sich das ausgedehnte lymphatische Netzwerk befindet. Über dieses wird die Lymphflüssigkeit dorsal in die interkostalen Lymphknoten und ventral in die Lymphknoten der Mammaria-interna-Kette drainiert. Der Pleuraraum erstreckt sich dorsal bis auf Höhe des 11. Brustwirbelkörpers, ventral bis zum 5. Interkostalraum.

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Die Produktion des Pleurasekrets erfolgt in den apikalen Abschnitten der parietalen Pleura, die Resorption in den basalen Anteilen der parietalen Pleura [73,79,86].

Die Kenntnis der Pathophysiologie maligner Pleuraergüsse ist die Voraussetzung für die Anwendung therapeutischer Maßnahmen. Filtration und Resorption der Pleuraflüssigkeit beruhen auf Gesetzmäßigkeiten, die bereits 1898 von Starling [82] beschrieben wurden. Unter physiologischen Bedingungen wird proteinfreie Flüssigkeit aus den Kapillaren der Pleura parietalis mit einem Druck von etwa 9 cm H20 in den Pleuraspalt filtriert. Der effektive Filtrationsdruck wird durch den kapillaren und interstitiellen kolloid-osmotischen Druck sowie durch den kapillaren und interstitiellen hydrostatischen Druck bestimmt.

Tab. 1: Differentialdiagnose von Pleuraergüssen (aus [89])

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Die Resorption der Pleuraflüssigkeit aus dem Pleuraspalt in die Kapillaren der viszeralen Pleura erfolgt mit einem Druck von 10 cm Wassersäule. Aufgrund dieses Druckgradienten passieren täglich 5-10 Liter proteinfreie Flüssigkeit den Pleuraspalt. Unter physiologischen Bedingungen gelangt nur ein kleiner Teil der Plasmaproteine in den Pleuraraum. Über Lymphgefäße werden sie ebenfalls dem großen Kreislauf zugeführt. Der Pleuraspalt enthält also normalerweise nur wenig Flüssigkeit [3,39,47,82].

1.1.2 Das Nachweisverfahren

In der Regel ist ein Pleuraerguss durch die klinische Untersuchung anhand perkutorischer Dämpfung und Verminderung des Atemgeräusches und gegebenenfalls durch eine Einschränkung der Thoraxbeweglichkeit dann erfassbar, wenn das Volumen mehr als 300-400 ml beträgt [47].

Abb. 1: Thoraxübersichtsaufnahme im posterior- anterioren Strahlengang bei ausgeprägtem Pleuraerguss rechts infolge ipsilateralen Lungenkarzinoms bei einem 73jährigen Patienten

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Abb. 2: Das Thoraxröntgenbild des gleichen Patienten nach Talkum-Pleurodese

Für den Nachweis im Röntgenbild des Thorax sind mindestens 200 ml notwendig. Zum Feststellen kleiner Ergussmengen ist die Sonographie geeignet. Ihre Sensitivität beträgt ab 100 ml nahezu 100 %. CT und MRT sind ähnlich empfindlich, jedoch technisch viel aufwendiger, strahlenintensiv (CT) und deutlich teurer. Daneben können aber alle bild-gebenden Verfahren zusätzlich Hinweise auf die Grundkrankheit, zum Beispiel auf einen Tumor, geben [62,89].

1.1.3 Die Symptome

Oft steht eines der Symptome der Trias Atemnot, Thoraxschmerz und Husten im Vordergrund. Weniger als 25% der Ergüsse sind asymptomatisch. Thoraxschmerzen treten bei einer Pleuritiskomponente auf oder als Folge der Grundkrankheit, wie zum Beispiel bei Tumorinfiltration in die Brustwand. Ein akuter Beschwerdebeginn ist bei tumorösen Ergüssen seltener und tritt eher bei Pneumonien auf. Ein bohrender oder allmählich zunehmender Schmerz dagegen ist charakteristisch für eine tumoröse Pleurainfiltration: Thoraxschmerzen entstehen hier durch den Befall der mit reichlich Nerven versehenen parietalen Pleura [47, 73].

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Der Mechanismus der Dyspnoe bei malignem Pleuraerguss ist noch nicht eindeutig geklärt. Es wird vermutet, dass mechanische Faktoren eine Rolle spielen, so zum Beispiel die Kompression vitalen Lungengewebes, die zu einer Stimulation neurogener Reflexe führt. Diskutiert wird außerdem ein erhöhter Druck auf die Thoraxwand und das Zwerchfell mit einer Einschränkung der Beweglichkeit dieser Strukturen [18]. Tritt durch einen großen Erguss eine Verschiebung des Mediastinums zur Gegenseite auf, führt das zu einer Kompression der großen venösen Gefäße mit Einflussbehinderung zum Herzen ähnlich wie bei einem Spannungs-Pneumothorax. Eine rasche Ergussentlastung ist in diesem Fall unerlässlich, um eine Symptomlinderung herbeizuführen.

1.1.4 Die Analyse des Ergusses

Erst eine diagnostische Punktion beweist beim radiologischen Verdacht den Erguss. Die Punktionsstelle richtet sich nach den Ergebnissen der bildgebenden Verfahren. Die Punktion sollte in allen Fällen mit unsicherer Ätiologie vorgenommen werden sowie bei Ergüssen, die sich bei vermeintlich klarer Ursache trotz gezielter Therapie nicht mehr zurückbilden [34,52]. Für alle wichtigen Untersuchungen genügen insgesamt 40-50 ml Ergussflüssigkeit. So genannte Entlastungspunktionen oder mehrfache Wiederholungen aus diagnostischen Gründen sind nicht sinnvoll, da die Gefahr von Verwachsungen und Verklebungen der Pleurablätter besteht, die eine spätere Thorakoskopie zur Pleurodese, erheblich behindern können. Zudem ist die Gefahr eines Pneumothorax - der häufigsten Komplikation der Ergusspunktion - deutlich erhöht [30,47,48].

Bereits die makroskopische Beurteilung des Ergusses kann auf die Ursache hinweisen. Makroskopisch ist zwischen serös, hämorrhagisch, purulent und chylös zu unterscheiden. Zu beachten ist, dass eine hämorrhagische Färbung artifiziell durch die Punktion hervorgerufen sein kann. Bei blutigem Erguss, der vorliegt, wenn der Erythrozyten-Gehalt über 100.000 pro µl beträgt, muss in erster Linie an eine maligne Pathogenese gedacht werden. Ein chylöser Erguss legt den Verdacht auf eine Obstruktion von Lymphgefäßen nahe. Die differentialdiagnostische Unterscheidung zwischen exsudativem und transsudativem Pleuraerguss ist von Bedeutung, da maligne Pleuraergüsse häufiger Exsudate als Transsudate sind. 63 % aller Exsudate sind durch maligne Erkrankungen bedingt [45,47,72].

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Die diagnostischen Kriterien zur Untersuchung von Exsudaten und Transsudaten sind nicht einheitlich. Allerdings sprechen folgende Kriterien mit hoher Wahrscheinlichkeit für ein Exsudat: spezifisches Gewicht über 1015, Eiweißgehalt über 30 g pro Liter, Quotient aus Pleuraeiweiß und Serumeiweiß über 0,5, Quotient aus Pleura-LDH und Serum-LDH über 0,6, Pleura-LDH über 200 U pro Liter [44,47].

Tab. 2: Differenzierung von Transsudaten und Exsudaten (aus [47])

Die Glukosekonzentration sollte routinemäßig mitbestimmt und weitere spezielle Untersuchungen angefordert werden. Die Glukose kann als Folge eines verstärkten anaeroben Stoffwechsels, besonders bei bakteriell entzündlichen Pleuraergüssen vermindert sein [3,69]. Hier sprechen niedrige Glukosewerte für die Anwesenheit von Bakterien im Erguss, der in frühen Stadien noch nicht eitrig aussehen muss. Niedrige Glukosewerte entstehen zum Beispiel beim tuberkulösen Erguss. Bei malignen Ergüssen spiegeln niedrige Glukosewerte eine fortgeschrittene Tumorausbreitung und in der Regel damit auch eine schlechtere Prognose wider [69,71,72]. Darauf wird im Kapitel 6.8 näher eingegangen.

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Bei der Analyse der zellulären Bestandteile steht die Suche nach Tumorzellen im Vordergrund. Die Sensitivität der zytologischen Untersuchung beträgt 58 %. Die Ergebnisse hängen auch hier vom Tumortyp und vom Primärtumor ab [47]. Durch mehrmalige zytologische Untersuchungen kann die Sensitivität auf 73 % erhöht werden, die Kombination mehrmaliger zytologischer und histologischer Untersuchungen steigert die Sensitivität auf 90 %. Die Bestimmung von Tumormarkern im Pleuraerguss kann zur Unterscheidung benigner und maligner Pleuraergüsse hilfreich sein. Vor allem hat die Bestimmung von CEA im Pleuraerguss differentialdiagnostische Bedeutung. CEA-Spiegel über 12 ng pro ml sind pathognomonisch für einen malignen Pleuraerguss.

1.2 Der maligne Pleuraerguss

1.2.1 Vorkommen

Das Auftreten eines malignen Pleuraergusses ist in der überwiegenden Zahl der Fälle als Zeichen eines weit fortgeschrittenen Tumorleidens zu werten. Bei den meisten Patienten handelt es sich um sekundäre Tumorabsiedelungen. Maligne Pleuraergüsse treten beim Bronchialkarzinom in 24 bis 44 %, beim Mammakarzinom in 10 bis 26 % und bei Lymphomen oder Leukämien in 6 bis 25 % der Fälle auf [2,72]. In einigen Fällen ist der Nachweis eines Ergusses das erste Zeichen der Tumorerkrankung bei einem okkulten Tumorleiden (CUP).In retrospektiven Studien konnte gezeigt werden, dass maligne Erkrankungen mit 30 bis 50 % die häufigste Ursache von Pleuraergüssen sind [51,57]. Die Inzidenz maligner Pleuraergüsse ist abhängig von der Art des Primärtumors [72]. Im Durchschnitt entwickelt sich aber bei ungefähr jedem 3. Krebs-Patienten ein Pleuraeguss, dessen Diagnostik und Therapie oft ein onkologisches Problem darstellen. Die meisten Patienten mit malignen Pleuraergüssen haben klinische Symptome, welche die Lebensqualität stark beeinträchtigen [57].

1.2.2 Therapie des malignen Ergusses

Primäre Behandlungsziele sind die Linderung der Beschwerden (Schmerzen und Atemnot) und die Beseitigung der Ursache des Ergusses. Ist die Atemnot Folge eines großen, meist verdrängenden Pleuraergusses, sollte zuerst die Flüssigkeit entfernt werden. Hierzu bietet sich in erster Linie eine Drainage an, die bei malignen Ergüssen meist mit der Pleurodese kombiniert wird. Weiteres Behandlungsziel ist das Verhindern eines dauerhaften Funktionsverlustes von Lunge, Zwerchfell und Brustwand, der durch eine Pleuraschwarte entstehen kann. Darüber hinaus dienen Ergussentleerung und Pleurodese auch der Rezidivprophylaxe. Da die Heilung der Grundkrankheit bei malignen Ergüssen in der Regel nicht möglich ist, muss eine dauerhafte Verödung des Pleuraraumes durch Pleurodese als prophylaktische lokale Maßnahme angestrebt werden. Die lokalen Therapiemaßnahmen beim Pleuraerguss schließen die Punktion, die Drainage, die Instillation von Medikamenten sowie chirurgische Verfahren ein. Dabei bietet sich oft ein abgestuftes Vorgehen an, bei dem neben diagnostischen Gesichtspunkten auch zu berücksichtigen ist, ob eine systemische Behandlung Erfolg verspricht [48,51]. Die Pleurapunktion dient vorwiegend der Diagnostik - bei massiven Ergüssen, die zu Atemnot führen, auch der Linderung durch Entlastung. Es empfiehlt sich, im ersten Schritt nicht mehr als 1000 ml zu punktieren, um ein Entfaltungsödem der Lunge, aber auch Hustenreiz, Engegefühl und Thoraxschmerzen zu vermeiden. Ein Lungeödem (Reexpansions-Ödem) muss vermutet werden, wenn es beim Drainieren des Ergusses plötzlich zum Auftreten von Hustenreiz, Schmerzen oder zu erneuter Dyspnoe kommt. Dann ist die Entlastung unmittelbar zu stoppen. Wenn die Draineinlage von dem Patienten gut toleriert wird und keine großen Sekretmengen gefördert werden, kann der Erguss mit einem Sog von 20 cm Wassersäule evakuiert werden. Die komplette Entfernung des Pleuraergusses wird sonografisch oder radiologisch kontrolliert, wobei die Reexpansions-Fähigkeit der Lunge beurteilt wird. Ist die Lunge unter der Saugung nicht komplett entfaltet, kann der Sog erhöht werden. Die Thoraxdrainage erlaubt, die täglich produzierte Sekretmenge zu bestimmen und abzuschätzen, ob eine weitergehende lokale Therapie des Pleuraraumes indiziert ist oder ob die Zeit ausreicht, allein durch eine systemische Therapie eine Beeinflussung der Ergussbildung zu erreichen. Wiederholungen von Punktionen sind wegen oben genannter Komplikationen nicht sinnvoll. Bei rasch nachlaufendem Erguss sollte man eine kontinuierliche Pleuradrainage bevorzugen. Die Drainage lässt die Beurteilung zu, dass der Pleuraraum komplett entleert und die Lunge vollständig entfaltet werden konnte. Über den liegenden Drainageschlauch können bei schwerkranken Patienten Substanzen zur dauerhaften Verklebung der Pleurablätter instilliert werden. Für eine länger dauernde Drainage, insbesondere bei viskösen oder fibrinreichen Ergüssen, sind möglichst großkalibrige Schläuche (ab 24 Charriere) zu verwenden. Kleinkalibrige Plastikkatheter verstopfen leicht durch Fibringerinnsel, sind aber für kurzfristige Anwendungen, insbesondere bei serösen Ergüssen, gut geeignet [1,4,5,19,25,31,76,88].

1.2.3 Die Pleurodese

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Die Pleurodese ist die wichtigste lokale Therapiemaßnahme bei malignen Ergüssen. Gelegentlich wird sie auch bei anderen therapierefraktären Ergüssen, zum Beispiel bei Leberzirrhose oder beim Chylothorax angewendet. Voraussetzung für den Erfolg einer Pleurodese ist, dass die viszerale und parietale Pleura in direkten Kontakt zueinander kommen und so verkleben können. Der Pathomechanismus der Pleurodese ist noch nicht vollständig geklärt, jedoch scheinen hierbei mehrere Faktoren beteiligt zu sein. Dabei bestehen offenbar Wechselwirkungen zwischen Granulozyten, Lymphozyten, Pleuramesothelzellen, Fibroblasten und dem Gerinnungssystem. Die ausgelöste entzündliche Reaktion führt schließlich zur Fibrosierung (Sklerosierung) der Pleurablätter und damit zur Verödung des Pleuraraumes [46,68].

Abb. 3: Wirkungsmechanismen der Pleurodese (aus [48])

Eine Pleurodese kann auf verschiedenen Wegen erreicht werden, wobei das Spektrum von chemischen Stoffen bis zur Operation reicht. Chemische Substanzen wirken nicht zytotoxisch, sondern induzieren eine Fibrosierung [8,80]. Verwendung finden Talkum, Tetrazykline und Chemotherapeutika wie Bleomycin, Doxorubicin, Mitoxantron u.a. [22,26,27,28,29,40,56,61,70,75,92]. Die generelle Ansprechrate auf eine chemische Pleurodese beträgt 64%. Sklerosierende Substanzen sind vergleichsweise wirksamer (75%) als Chemotherapeutika (44%).

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Tab. 3: Erfolgsraten verschiedener Pleurodese-Verfahren (aus [29])

Multiple Studien haben bewiesen, dass Talkum von allen sklerosierenden Substanzen die besten Erfolgsraten aufweist: 91-100% [12,15,17,76,92,93,94]. Aus diesem Grunde ist heute in Europa Talkum das Mittel der Wahl zur Pleurodese, während in den USA lange Zeit Tetrazykline favorisiert wurden [43].

Tab. 4: Wirksamkeit verschiedener Pleurodese-Verfahren (aus [88])

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Nachdem 1996 dort Tetracyclin vom Markt genommen wurde (seit kurzem ist auch der Vertrieb in Deutschland eingestellt), waren zunächst Doxycyclin, Minocyclin und Bleo-mycin empfohlen worden. Neben höchster Wirksamkeit zeichnet sich Talkum auch durch die niedrigste Rate an Nebenwirkungen aus: Fieber 16% (Doxycyclin 31%, Bleo-mycin 24%) und Schmerzen 7% (Doxycyclin 40%, Bleomycin 28%) [43]. Als weitere seltene Nebenwirkungen der Pleurodese können Lungenversagen, kardiale Probleme (Arrhythmie, Herzstillstand, Infarkt) oder Empyeme auftreten.

1.2.4 Die Talkum-Pleurodese

Mineralogisch handelt es sich bei Talkum um das natürlich vorkommende im Tagebau geförderte Magnesiumsilikat Mg3[(OH)2(Si4O10)]. Meist liegen Verunreinigungen durch andere Mineralien wie Aluminium, Eisen und Kalzium vor. Die Partikelgröße beträgt bis 70 µm. Der Gehalt an Silizium beträgt etwa 62%, Magnesium etwa 36%, Aluminium um 1% und Eisen deutlich unter 1% [38].

Nachdem in den 70er Jahren in einzelnen Talkumproben Asbestfasern nachgewiesen wurden, musste zunächst die Förderung asbestfreier Chargen gewährleistet werden, um nicht paradoxerweise iatrogen asbestassoziierte Pleuraveränderungen bis hin zum malignen Mesotheliom zu induzieren. Durch verbesserte Untersuchungsmethoden wie die Rasterelektronenmikroskopie und die energiedisperse Röntgenmikroanalyse lässt sich eine Asbestverunreinigung heute weitgehend ausschließen. Es existieren nur wenige Studien, bei denen neben der Evaluation der klinischen Befunde von Pleurodesen auch pathologsich-anatomische Untersuchungen durchgeführt wurden. Hierbei handelt es sich ausschließlich um tierexperimentelle Untersuchungen.

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Erstmals verwendete Bethune [7] im Jahr 1935 Talkum, um bei Lobektomien eine Adhäsion der Pleura im Bereich der zu erhaltenden Lappen zu erzielen. Er war überrascht von der Tatsache, dass nach der Talkuminstillation bei keinem der 12 von ihm untersuchten Tiere (Hunde und Katzen) Pleuraergüsse auftraten. Die Methode wurde daraufhin von ihm erstmalig auch beim Menschen angewendet.

Es existiert eine größere Studie von Krisman, Pieper, Müller [39], mit der an humanen Präparaten das morphologische Befundspektrum zu verschiedenen Zeitpunkten nach Pleurodese systematisch untersucht wurde. Eine systematische prospektive Studie mit Probeentnahmen nach bestimmten Zeiträumen ist selbstverständlich ethisch nicht zu vertreten. Die Pathologen waren überwiegend auf Proben aus Obduktionen von Patienten mit malignen Erkrankungen angewiesen. Dabei überwogen aufgrund der Selektion durch die zahlreichen gutachterlichen Fragestellungen bezüglich asbestassoziierter Lungen- und Pleuratumoren die Mesotheliome. Die Pathologen untersuchten insgesamt 18 Präparate. Die Zeitintervalle zwischen Pleurodese und Begutachtung erstreckten sich von wenigen Tagen bis zu 18 Monaten. Die Ergebnisse belegen, dass die makro-skopischen Befunde entscheidend durch die zugrundeliegende Erkrankung beeinflusst werden. So fand sich bei Mesotheliomen je nach Stadium eine mehr oder weniger stark ausgeprägte, wechselnd breite mantelartige Ummauerung und Fesselung der Lunge sowohl in Fällen ohne als auch mit Pleurodesetherapie. Bei Adenokarzinomen konnte gelegentlich, unabhängig von einer Pleurodese, ein pseudomesotheliomatöses Wachstum beobachtet werden. Das Talkum wurde bereits makroskopisch in Form kleinster gelblich imponierender Auf- und Einlagerungen bevorzugt in der Pleura parietalis sichtbar. Das Wachstumsmuster der Tumoren wurde in keinem der Fälle von der Pleurodese beeinflusst.

Zu den sehr frühen Veränderungen (weniger als 4 Wochen) konnte keine Aussage getroffen werden, da ausschließlich Präparate von Patienten vorlagen, bei denen jede Therapie erfolglos geblieben war. Mehr als einen Monat nach Pleurodese war auch weiterhin das histologische Bild der pleuralen Talkuminkorporation entscheidend durch die Grunderkrankung beeinflusst. Vorherrschend war jedoch die riesenzellige Fremdkörperreaktion mit variabler lymphozytärer Entzündungsinfiltration. Eine Fibrosierung war grundsätzlich vorhanden. Die Intensität war jedoch ausgesprochen variabel. Je stärker die Fremdkörperreaktion war, desto kräftiger schien das Ausmaß der Fibrosierung zu sein.

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Interessant ist, dass mehrere Monate nach Pleurodese eine zuverlässige histologische Zuordnung von Pleura visceralis und parietalis nicht mehr erfolgen konnte, auch wenn es nahe liegt, zu vermuten, dass die Talkumzone im ehemaligen Pleuraspalt liegt. Talkum führt somit zu einer fibrösen Obliteration der Pleurablätter.

Im Lungenparenchym konnten in keinem der Präparate Talkumpartikel beobachtet werden. Auch nach intensiver Suche wurde weder ein lymphogener Abtransport des Talkums noch Talkumpartikel in ergänzend untersuchten intrapulmonalen und hilären Lymphknoten gefunden. Sie fanden sich auch nicht in den Tumorzellen. Die Größe von nativen und inkorporierten Talkumpartikeln variiert in den untersuchten Präparaten nicht eindeutig, so dass ein partieller Abbau durch Makrophagen nicht gesichert werden konnte.

Bezüglich der fibrogenen Wirkung von Talkum gibt es bislang keine zuverlässigen Hypothesen. Klinisch konnten im Pleuraerguss nach erfolglosen Talkum-Pleurodesen eine Aktivierung der Gerinnungskaskade und eine Inhibition des Fibrinolysesystems nachgewiesen werden. Talkum löst offenbar über einen chronisch persistierenden Entzündungsreiz mit Makrophagenaktivierung den Fibrosierungsprozess via Fibroblastenaktivierung aus, der letztendlich zu der dauerhaften Verklebung der Pleurablätter führt.

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Ein Hinweis auf eine Mesotheliom- oder Karzinominduktion durch therapeutisch eingebrachtes Talkum konnte in der Literatur bisher nicht gefunden werden. Eine Langzeitstudie bis zu 35 Jahre nach Talkumpleurodese spricht für die Ungefährlichkeit der Substanz [12,91].


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07.09.2006