4 Patienten und Methoden

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Über einen Zeitraum von 36 Monaten (1997 bis 1999) wurden in unserer Klinik 135 operative Pleurodesen durchgeführt. Bei insgesamt 438 thorakoskopischen Eingriffen in diesen Jahren machte die Pleurodese mit 26% also ein Viertel der Eingriffe aus.

Die Patienten mit Talkumpleurodesen in den ausgewählten Jahren wurden mit Namen und Geburtsdatum aufgelistet. Ihre Krankenunterlagen dienten der Verlaufs-Analyse des Krankenhausaufenthaltes im Zusammenhang mit der operativen Pleurodese wegen eines malignen Pleuraergusses. Weitere 20 Personen unter dem Stichwort „Pleurodese“ betrafen Patienten, die wegen eines Pneumothorax einer Pleurodese mittels Elektrokoagulation unterzogen worden waren. Sie fanden keine Berücksichtigung in
unserer Analyse. Mit Hilfe eines Patientenbogens wurden alle patientenbezogenen Informationen erfasst. Weiterführende Informationen wurden durch Telefonate mit den Angehörigen oder den Hausärzten ermittelt. Nach anfänglicher Auswertung von 135 Akten konnten schließlich 115 Patienten mit einer Talkum-Pleurodese zur Therapie eines malignen Pleuraergusses in die Studie eingeschlossen werden.

4.1 Patienten

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Unter den 115 Patienten waren 70 Frauen (60,9 %) und 45 Männer (39,1 %). Damit ergab sich ein Verhältnis von Frauen zu Männern von 1,5 : 1.

Die Grunderkrankungen waren in absteigender Häufigkeit: Mammakarzinom (28), Bron-chialkarzinom (26), Karzinom unklarer Primärlokalisation (sogenanntes CUP) (13), malignes Mesotheliom (10), Ovarialkarzinom (10), unspezifische Pleuritis (6), Kolonkar-zinom (5), Schilddrüsenkarzinom (3), Nierenkarzinom (3), Magenkarzinom (3), Ösopha-guskarzinom (2), Prostatakarzinom (2), Zervixkarzinom (1), hepatozelluläres Karzinom (1) und Hämangiosarkom der Brustwand (1).

Abb. 4: Alters- und Geschlechtsverteilung von 115 Patienten mit Pleurodese

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Für jeden Patienten wurden erfasst:

sowie Besonderheiten im stationären Verlauf dokumentiert. Dazu zählen insbesondere die persistierend hohe Ergussmenge, die Redrainage, die Letalität während des stationären Aufenthaltes und die Entlassung mit einer Dauerdrainage.

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Abb. 5: Primärtumoren bei 115 Patienten mit malignem Pleuraerguss

Für jeden Patienten wurde telefonisch bei Angehörigen und Hausarzt der Erfolg, die subjektiv wahrgenommene günstige Veränderung der Lebensqualität im Vergleich zum Zeitpunkt vor der Pleurodese erfragt und die postoperative Überlebenszeit errechnet.

Ziel war es, sowohl die Patienten herauszufiltern, die besonders von der Pleurodese profitiert hatten, als auch die Patienten, denen man retrospektiv betrachtet diesen operativen Eingriff sowie den damit verbundenen Klinikaufenthalt nicht mehr hätte zumuten sollen.

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Bei der Aufzählung der Tumorarten kristallisierten sich unter 15 unterschiedlichen Tumorentitäten, die mit einem Pleuraerguss einhergingen, 5 durch ihre Häufigkeit heraus. Weil sie durch die höhere Fallzahl repräsentativ erscheinen, sollen sie bezüglich ihrer prospektiven Einschätzung im Weiteren eingehender betrachtet werden. Das sind Patienten mit Mammakarzinomen, Bronchialkarzinomen, Karzinomen mit unbekannter Primärtumorlokalisation, malignen Mesotheliomen und Ovarialkarzinomen.

4.2 Diagnostik

Nach der Aufnahme wurde bei jedem Patienten die Anamnese erhoben. Augenmerk wurde auf aktuelle und eventuell schon früher bekannte Tumorleiden gelegt. Es schloss sich die körperliche Untersuchung an; die Auskultation der Lunge und des Herzens wurden stets separat dokumentiert. Im Statusbogen finden sich ebenso Aussagen zur Dyspnoe in Ruhe und unter Belastung, gegebenenfalls zu Zyanose und Stridor. Umfassende Laboruntersuchungen bei der Aufnahme betrafen neben kleinem Blutbild, Gerinnungsstatus und chemischen Analysen auch die Bestimmung der Blutgruppe. Als bild-gebendes Verfahren erfolgte stets eine Thorax-Röntgenaufnahme, wenn möglich in 2 Ebenen, wobei die Seite des Ergusses der Filmplatte anliegend gewählt wurde. War durch externe Dokumentation ein Röntgenbild vom Aufnahmetag vorhanden, wurde auf ein erneutes Röntgenbild verzichtet.

War der Erguss sehr ausgeprägt und führte subjektive zu Luftnot, wurden primär eine Entlastungspunktion durchgeführt oder eine Thoraxdrainage eingelegt. Der aspirierte Erguss wurde stets zytopathologisch und mikrobiologisch untersucht. Nach Drainage oder Punktion erfolgte stets die Röntgenkontrolle des Thorax mit der Frage nach der Wirksamkeit der Ergussentlastung und der Expansionsfähigkeit der Lunge sowie zum Ausschluss eines Pneumothorax.

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Die Indikation zur videoassistierten Thorakoskopie wurde bei allen 115 Patienten wegen des zytopathologisch bestätigten malignen Pleuraergusses bzw. mit rezidivierenden Pleuraergüssen bei einer zuvor diagnostizierten malignen Erkrankung gestellt. In eingen Fällen führte erst die Diagnostik des Ergusses, auch auf immunhistologischem Wege, zu Hinweisen, welche den Primärtumor lokalisieren ließen.

4.3 Methodik der Pleurodese im FLT

Bei bewiesener ausreichender Lungenexpansion wurde die Indikation zur thorakoskopischen Pleurodese gestellt. Diese erfolgte stets unter Allgemeinnarkose, nur in einigen Fällen mit konkreten Kontraindikationen wurde der Eingriff in Lokalanästhesie durchgeführt. Für die Thorakoskopie wurden bei Seitenlagerung auf der kontralateralen Seite stets zwei, in seltenen Fällen auch ein dritter Zugangsweg gewählt. Der erste Trokar wurde am Ort der vorausgehenden Punktion, meist in Höhe des 5. Interkostalraumes in der vorderen Axillarlinie über eine kleine Hautinzision eingeführt. Nach Einbringen der Optik verschaffte man sich einen Überblick über die pleuralen und pulmonalen Verhältnisse. Ein zweiter Trokar wurde meist im 6. Interkostalraum in der hinteren Axillarlinie platziert. Es erfolgte zunächst stets die vollständige Absaugung von Restergüssen, die Eröffnung von in Kammern separierten Ergussanteilen sowie nach Möglichkeit die Entfernung von organisiertem Fibrin auf Lunge und parietaler Pleura. Bei nicht gesichertem malignen Erguss oder unbekannter primärer Grunderkrankung wurden Proben aus der Pleura parietalis, meist im dorsalen Bereich, entnommen. Bei makroskopischer Eindeutigkeit des Befundes mit beetartiger Aussaat oder knolligen Tumormanifestationen bei bekanntem Grundleiden wurde auf die Probeentnahme verzichtet. Unter Sicht wurden je nach Größe des zu erreichenden pleuralen Hohlraumes 5 bis 10 g Talkumpuder mit einer Handballonpumpe wechselweise über die Zugänge in den Pleuraraum insuffliert und anschließend zwei Thoraxdrainagen eingelegt, welche nach apikoventral und dorsobasal geführt wurden. Noch im Operationssaal wurde eine Saugpumpe angeschlossen und mit 20 cm Wassersäule betrieben. In den meisten Fällen wurden die Patienten eine Nacht lang intensivmedizinisch überwacht, wobei die kardiopulmonale Situation, die postoperative Ergussmenge sowie eventuelle Fistelzeichen (Luftverlust über die Drainagen als Zeichen einer Oberflächenverletzung der Lunge) registriert wurden. In der Regel erfolgte am Folgetag die Rückverlegung der Patienten auf ihre chirurgische Primärstation. Lag bei einem Patienten beidseits ein maligner Erguss vor (n = 4), erfolgte die Pleurodese zweizeitig bilateral.

Für eine Einschwemm-Pleurodese verabreichen wir 15-30 mg Piritramid (Dipidolor®) i.v. sowie 20 ml Lidocain (Xylocain®) über die liegende Drainage, bevor 5 g Talkum alsSuspension (gelöst in 100 ml NaCl) instilliert werden. Die Drainage wird abgeklemmt und der Patient aufgefordert, sich innerhalb der nächsten Stunde unter physiotherapeutischer Aufsicht ständig im Bett zu drehen, um eine Verteilung der Talkumsuspension zu erreichen, bevor die Drainage wieder geöffnet und an einen Sog von –20 cm Wassersäule angeschlossen wird.


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07.09.2006