5 Ergebnisse

5.1 Stationärer Aufenthalt im Überblick

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115 Talkum-Pleurodesen wegen malignen Pleuraergusses wurden in allen Fällen thorakoskopisch in Allgemeinanästhesie durchgeführt. Kein Patient musste postoperativ beatmet werden. Die postoperative Hospitalisierungs-Dauer betrug im Durchschnitt 13,6 Tage, während die postoperative Drainagezeit im Durchschnitt 4,88 Tage in Anspruch nahm. Der gesamte stationäre Aufenthalt der Patienten betrug im Durchschnitt 22,6 Tage. Der Anteil des postoperativen Aufenthaltes war meist länger als der präoperative. Die postoperative Letalität der Pleurodese-Patienten während des stationären Aufenthaltes lag bei 7,8 % (n=9).

Abb. 6: Der durchschnittliche stationäre Aufenthalt von 115 Patienten vor und nach Pleurodese sowie die stationäre Letalität

4 Patienten entwickelten noch während des stationären Aufenthaltes nach Pleurodese Pleuraergussrezidive auf derselben Seite. Bei ihnen wurde ein erneuter Pleurodese-Versuch mit der Einschwemmung einer Talkumsuspension durchgeführt.

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Bei 5 Patienten kam es nach Pleurodese nicht zum Sistieren der postoperativen Ergussmenge. Diese Patienten wurden mit einer sogenannten Dauerdrainage und Aufklärung über den sachgemäßen Umgang mit dieser nach Hause entlassen. Dazu wird an den am Körper fixierten Drainageschlauch, wozu auch ein Dauerkatheter benutzt werden kann, ein Auffangbeutel bzw. eine sogenannte Plaste-Pumpe angeschlossen, die entsprechend der abgelaufenen Ergussmenge zu wechseln sind. In solchen Fällen wurde eine häusliche Krankenpflege zur Versorgung der Drainage organisiert.

Es sollen nun die Patienten in den 5 ausgewählten Gruppen der unterschiedlichen Primärtumoren betrachtet werden.

5.2  Pleurodese beim metastasierenden Mammakarzinom

28 Patientinnen mit primärem Mammakarzinom und einem malignen Erguss erhielten eine operative Ta l kumpleurodese. Das durchschnittliche Alter der Patientinnen lag bei 60 Jahren. Die zurückliegende Ablatio mammae war in 15 Fällen rechts, in 11 Fällen links und zweimal beidseits erfolgt.

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Tab. 5: Synopsis von 28 Patientinnen mit Pleurodese beim metastasierenden Mammakarzinom

   

 
    

Der stationäre Aufenthalt dauerte durchschnittlich 18 Tage, die Zeit der postoperativen Drainagezeit betrug durchschnittlich 5 Tage, der postoperative Aufenthalt betrug im Durchschnitt 12 Tage. Die Pleurodese erfolgte 14mal rechts, 11mal links und 3mal beidseits.

Abb. 7: Überlebenskurve von 28 Patientinnen nach Pleurodese bei metasta-sierendem Mammakarzinom

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Ein Zusammenhang zwischen der Seite der Primärtumormanifestation und der Seite des malignen Ergusses ließ sich erstaunlicherweise nicht in allen Fällen eindeutig da r stellen. Auch ein Zusammenhang zwischen dem Alter zum Zeitpunkt der Operat i on und der Überlebenszeit zeigte keinen eindeutigen Vorteil zugunsten der jüngeren Patienti n nen. Die durchschnittliche Zeitspanne zwischen Erstdiagnose des Mamm a karzinoms und Auftreten des malignen Ergusses lag bei 7 Jahren. Es zeigte sich jedoch ein Z u sammenhang zwischen langjährigem Zurückli e gen der Erstdiagnose und post-operativer Überlebenszeit. Einen Überblick verschafft die Tabelle 5.

Die beiden Patientinnen, deren Tumordiagnose 14 Jahre zurück lag und die sehr frü h zeitig nach der Pleurodese verstarben, befanden sich zum Zeitpunkt des Eingriffs in sehr schlechtem Allgemeinzustand.

Die grafische Darstellung (Abb.7) spiegelt das Überleben der 28 Patientinnen wider:

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Bereits 50 %, d.h. 13 Patientinnen waren nach 7 Monaten verstorben, 10 überlebten 1 Jahr, 5 überlebten 3 Jahre. Nur ein geringer Prozentsatz (n=3) hat den Eingriff mehrere Jahre überlebt.

Die Befragung zur Luftnot nach der Pleurodese ergab folgende Verteilung:

Abb. 8: Dyspnoe nach Talkum-Pleurodese bei metastasierenden Mammakarzinomen

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Eine von diesen Patientinnen lebt gegenwärtig noch. Sie soll hier kasuistisch betrachtet werden:

Frau K., geb. 1942, wurde 1984 einer linksseitigen Ablatio mammae unterzogen. Sie befand sich danach in regelmäßiger Nachsorge. Dabei fiel ein ausgeprägter Pleurae r guss links auf, der sich klinisch durch Luftnot, Husten und linksthorakale Schmerzen bemerkbar gemacht hatte. Nach stationärer Aufnahme am 05.06.1998 erfolgte die s o fortige diagnostische Pleurapunktion, welche 1,8 Liter hämorrhagischen Erguss entla s tete. Im Exsudat fanden sich Tumorzellen. Es wurde die Indikation zur operativen Ple u rodese gestellt. Intraoperativ fand sich eine beetartige T u moraussaat auf der parietalen Pleura. Hier wurde eine Pleura-PE entnommen. Immunhistologisch konnte hier eine großzellige Infiltration eines soliden Tumors b e wiesen werden, welcher aufgrund starker Expression von Östrogen- und Progesteronrezeptoren dem Mammakarzinom zugeor d net werden konnte. Wegen dieses Befundes wird die Patientin auch weiterhin mit Ho r montherapie behandelt. Eine Knochenmarksinfiltration in BWK 2 wurde mit 6 MV ultr a harter Röntgenstrahlung perkutan bestrahlt. Die Gesamtdosis betrug 20 Gy. Wegen eines Zustands nach Nephrektomie rechts wegen Lithiasis, 1969, und zusätzlich able h nender Haltung der Patientin wurde von einer Chemotherapie abgesehen. Frau K. wird weiterhin in der Mamma-Ambulanz der Robert-Rössle-Klinik Berlin-Buch betreut. Nach eigenen Auskünften hat die Patientin nach der operativen Pleurodese am 24.06.1998 nie wieder Luftnot verspürt. Der radiologische Verlauf ist in den folgenden Abbildungen dok u mentiert:

Abb. 9: Thoraxübersichtsaufnahme (16.06.1998) der Patientin K. vor der Pleurodese, jedoch bereits nach Punktion von 1,8 l Erguss

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Abb. 10: Zustand nach operativer Pleurodese links Thoraxübersichtsaufnahme vom 26.06.1998

Abb. 11: Thoraxübersichtsaufnahme der Patientin K. 6 Jahre nach Pleurodese (2004)

5.3 Pleurodese beim Bronchialkarzinom

26 Patienten mit primärem Bronchialkarzinom und einem malignen Pleuraerguss erhie l ten eine operative Talkum-Pleurodese. Von ihnen waren 20 Patienten männl i chen und 6 weiblichen Geschlechts. Das durchschnittliche Alter der Patienten lag bei 63,7 Jahren. Das Bronchialkarzinom war in 15 Fällen rechts, in 11 Fällen links lokal i siert. Eine mit der Seite des Primärtumors identische Lokalisation zeigten die Ple u raergüsse.

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Tab. 6: Synopsis von 26 Patienten mit Pleurodese beim Bronchial-Karzinom

 

Das OP-Jahr betrifft den Zeitpunkt der Pleurodese

Der stationäre Aufenthalt dauerte durchschnittlich 28,8 Tage, die Zeit der postoperativen Drainage betrug durchschnittlich 6,5 Tage, der postoperative Aufenthalt betrug im Durchschnitt 16,3 Tage. Die Pleurodese erfolgte, entsprechend der Ergusslokal i sation, stets auf der Tumorseite.

Abb. 12: Überlebenskurve von 26 Patienten nach Pleurodese beim Bronchialkarzinom

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Auffallend war, dass die Diagnose des malignen Ergusses bei fast allen Patienten im Jahr der Erstdiagnose des Bronchialkarzinoms gestellt wurde, nur in 4 Fällen war die Diagnose im Vorjahr und bei einem Patienten 2 Jahre zuvor gestellt worden. Einen Ü berblick verschafft die Tabelle 6.

Nahezu 50% der Patienten (n=12) waren bereits nach 3,5 Monaten verstorben. 23 Patienten waren nach 8,5 Monaten nicht mehr am Leben. Nur 3 Patienten lebten länger als 2 Jahre. Die durchschnittliche Überlebenszeit beträgt 6,2 Monate. Kein Patient hat 30 Monate überlebt.

In Abb. 12 ist das Überleben graphisch dargestellt.

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Auch hier wurden Angehörige und nachbehandelnde Ärzte zur Luftnot nach Pleurodese befragt, wobei sich folgendes Ergebnis zeigte:

Abb. 13: Dyspnoe nach Talkum-Pleurodese bei Bronchialkarzinomen

5.4 Pleurodese bei Karzinomen mit unbekanntem Primärtumor (CUP)

13 Patienten mit „Cancer of unknown primery“ (CUP) und einem malignen Pleuraerguss erhielten eine operative Talkumpleurodese. Darunter waren 8 Männer und 5 Frauen. Das durchschnittliche Alter der Patienten lag bei 62,3 Jahren. Die Pleurodese wurde 6mal rechts und 7mal links durchgeführt.

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Tab. 7: Synopsis von 13 Patienten mit Pleurodese bei „cancer of unknown primary“ (CUP)

Im Folgenden ist die Überlebenszeit graphisch dargestellt (Abb. 14):

Abb. 14: Überlebenskurve von 13 Patienten mit Pleurodese bei CUP

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Nachdem rund 30% (n=5) der Patienten innerhalb der ersten 3 Monate nach der Pleurodese verstorben sind, hat der größere Teil der Patienten mehrere Monate überlebt. 5 Patienten lebten länger als 1 Jahr, 2 sogar länger als 2 Jahre, und der letzte Patient verstarb nach 2,9 Jahren. Das durchschnittliche Überleben liegt bei 10,7 Monaten. Die Befragung zur Dyspnoe ergibt folgende Verteilung:

Abb. 15: Dyspnoe nach Talkum-Pleurodese bei Karzinomen mit unbekanntem Primärtumor (CUP-Syndrom)

5.5 Pleurodese beim metastasierenden Ovarialkarzinom

10 Patientinnen mit primärem Ovarialkarzinom und einem malignen Erguss erhielten eine operative Talkum-Pleurodese. Das durchschnittliche Alter der Patientinnen lag bei 55 Jahren. Der stationäre Aufenthalt dauerte durchschnittlich 18 Tage, die Zeit der pos t operativen Drainagezeit betrug durchschnittlich 6 Tage, der postoper a tive Aufenthalt betrug im Durchschnitt 13 Tage.

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Tab. 8: Synopsis von Patientinnen mit Pleurodese beim Ovarialkarzinom

Abb. 16: Überlebenskurve von 10 Patientinnen nach Pleurodese wegen eines metastasierenden Ovarialkarzinoms

Die Pleurodese erfolgte 4mal rechts und 6mal links. Ein Zusammenhang zwischen dem Alter zum Zeitpunkt der Operation und der Überlebenszeit zeigte einen Vorteil zugunsten der jüngeren Patientinnen. Bei den über 50-jährigen bestand eine postoperative Letalität (binnen 30 Tagen) von 50% (3 von 6). Die Überlebenszeit beträgt durchschnittlich 2,2 Monate, ist demnach äußerst gering:

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Die folgende Darstellung spiegelt die Ergebnisse der Befragung nach postoperativer Luftnot wieder:

Abb. 17: Dyspnoe nach Talkum-Pleurodese bei metastasierenden Ovarialkarzinomen

Eine Patientin lebt noch, diese soll hier kasuistisch genauer betrachtet werden:

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Frau H., geb.1951, hatte seit 2 Monaten vor Aufnahme (10/98) trockenen Reizhusten und eine Belastungs-Dyspnoe bemerkt. Sie war immer Nichtraucherin gewesen. Eine ambulante Thoraxröntgenaufnahme zeigte pleurale Verschattungen, zu deren Klärung die Einweisung erfolgte. Durch die bronchologische Untersuchung konnten die Herde, wie erwartet, nicht geklärt werden. Deshalb fiel der Entschluss zur diagnostischen videoassistierten Thorakoskopie, welche am 15.10.1998 vorgenommen wurde. Intra-operativ imponierten eine geringe Ergussmenge und derbe Tumorinfiltrate der Pleura parietalis. Im Schnellschnitt wurde ein Karzinom nachgewiesen, woraufhin die Einstäub-Pleurodese erfolgte, auf die die Patientin im Aufklärungsgespräch für den Fall einer malignen Genese des Ergusses hingewiesen worden war. Nach histologischer Aufarbeitung des Gewebes wurde das Vorliegen eines drüsig-papillären Adenokarzinoms mit Psammom-Körperchen nachgewiesen. Auch der erhöhte Tumormarker CA 125 sprach für das Vorliegen eines Ovarialkarzinoms. Die Verlegung erfolgte in die Gynäkologische Abteilung. Hier erfolgte am 04.11.1998 die diagnostische Laparoskopie mit Sicherung des Ovarialkarzinoms. Daraufhin wurde die abdominelle Hysterektomie mit beiden Adnexen, die Exstirpation des Beckenperitoneums und die Omentektomie durchgeführt. Histologisch handelte es sich um ein Tumorstadium pT3bpNxM1L1V0G2 FIGO IV. Die Patientin erhielt deshalb Chemotherapie. Diese hat sie jedoch in den letzten 3 Jahren stets abgelehnt. Nach eigenen Auskünften glaubt die Patientin, ihr Leben allein durch

völlige Umstellung der Lebensumstände mit gesunder Ernährung, körperlicher Fitness und vor allem Erholung gerettet zu haben. Das letzte Röntgenbild des Thorax wurde 2002 im Rahmen eines stationären Aufenthalts in einem auswärtigen Krankenhaus zum Ausschluss eines Ileus durchgeführt. Die Röntgenbilder demonstrieren eindeutig progrediente pulmonale Metastasen. Luftnot ist jedoch nie wieder aufgetreten. Frau K. lebt subjektiv glücklich im Kreis ihrer Familie.

Abb. 18: Thoraxröntgenbild vom 16.10.1998 mit Interlobärerguss und Zwerchfellhochstand rechts

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Abb. 19: Thoraxröntgenbild der gleichen Patientin nach Pleurodese (02.11.1998)

Abb. 20: Thoraxröntgenbild vom 22.12.2002, 4 Jahre nach Pleurodese

5.6 Pleurodese beim malignen Pleuramesotheliom

10 Patienten mit malignem Pleuramesotheliom erhielten eine operative Talkum-Pleurodese. Darunter waren 7 Frauen und 3 Männer. Das durchschnittliche Alter der Patienten/innen lag bei 65 Jahren. Der stationäre Aufen t halt dauerte durchschnittlich 28 Tage, die Zeit der postoperativen Drainagezeit betrug durchschnittlich 5 Tage, der pos t opera-tive Aufenthalt betrug im Durchschnitt 14 Tage.

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Tab. 9: Synopsis von 10 Patienten/innen mit Pleurodese bei malignen Pleura-mesotheliomen

Die Pleurodese erfolgte 4mal rechts, 5mal links und einmal beidseits. Bis auf die bei d seitige Pleurodese bei einem Patienten, dessen Mesotheliom nur rechts manifest war, stimmte die Seite des Mesothelioms mit der Seite des malignen Ergusses und somit auch der Pleurodese überein. Ein Zusammenhang zwischen dem Alter zum Zeitpunkt der Operation und der Überlebenszeit zeigte keinen eindeutigen Vorteil zugunsten der jüngeren Patie n ten/innen.

Die Überlebenszeit zeigt folgendes Diagramm (Abb.21):

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Abb. 21: Überlebenskurve der 10 Patienten mit Pleurodese beim malignen Pleuramesotheliom

Über die postoperative Luftnot wurden folgende Informationen eingeholt:

Abb. 22: Dyspnoe nach Talkum-Pleurodese bei malignen Pleuramesotheliomen

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Eine Patientin lebt zum heutigen Zeitpunkt noch und soll hier kasuistisch näher betrachtet werden:

Frau T., geboren 1934, wurde im November 1999 mit Dyspnoe, Fieber, thorakalem Schmerz sowie Gewichtsabnahme auffällig. Anamnestisch war sie beim Dachdecken einer Gartenlaube mit dem Schneiden von Asbestplatten mit Stäuben in Kontakt gekommen.

Abb. 23: Thoraxübersichts-aufnahme im sagittalen Strahlengang zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme am 09.10.1999

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Radiologisch imponierte bei der stationären Aufnahme der hier zuvor abgebildete Pleuraerguss linksseitig. Zytologisch handelte es sich um einen malignen Erguss. Thorakoskopisch imponierten ubiquitäre pleurale Tumoren. Histologisch wurde durch ein Referenzzentrum das maligne Mesotheliom bestätigt. Es erfolgte am 14.12.1999 die Talkum-Pleurodese.

Die Kranke wurde halbjährlich kontrolliert. Hier zeigte sich radiologisch von Anfang an eine leichte pleurale Tumorprogredienz dorsal des linken Lungenoberlappens. Bei guter pulmonaler Funktion wurde auf Wunsch der Patientin auf eine Chemotherapie verzichtet. Das letzte CT des Thorax erfolgte 2004 und lässt nur eine geringe Progredienz des Mesothelioms erkennen. Auch konventionell radiologisch, wie im Weiteren abgebildet, zeigt sich kein erneuter Erguss. Zuletzt stellte sich die Patientin am 09.06.2005 bei uns vor. Sie lebt 5 ½ Jahre nach der Erstdiagnose 70-jährig bei subjektivem Wohlbefinden mit ihrem Ehemann.

Abb. 24: Thoraxübersichtsaufnahme vom 17.12.1999, kurz nach der Pleurodese

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Abb. 25: Radiologische Kontrollaufnahme im Intervall (Nachsorge) vom 04.12.2003

Abb. 26: Radiologische Kontrolle vom 09.06.2005 im Rahmen der Nachsorge, 6 Jahre nach Pleurodese


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der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML-Version erstellt am:
07.09.2006