6 Diskussion

6.1 Technische Details

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In den der Analyse zugrunde liegenden Jahren 1997-99 wurden in der Thoraxchirurgischen Klinik des Fachkrankenhauses für Lungenheilkunde und Thoraxchirurgie (FLT) Berlin-Buch 115 Kranke mit rezidivierenden malignen Pleuraergüssen mittels Talkum-Pleurodese behandelt. Ihnen lagen 15 verschiedene primäre Tumorentitäten in unter-schiedlicher Häufigkeit zugrunde. Die Patienten wurden nahezu ausschließlich aus anderen Krankenhäusern und Fachabteilungen verlegt mit der Option einer Pleurodese.

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Man kann davon ausgehen, dass der Zeitpunkt des Auftretens eines klinisch wirksamen Pleuraergusses im Verlaufe eines malignen Tumorleidens den Beginn der letzten kritischen Lebensphase eines Patienten darstellt. Sein Auftreten scheint Auskunft über den aktiven Progress der primären Tumorerkrankung zu geben, auch wenn objektiv und subjektiv die Auswirkungen des Pleuraergusses auf die Lebensqualität zu diesem Zeitpunkt im Vordergrund stehen. Von einer systemischen Tumortherapie kann in diesem Stadium nach unseren Erfahrungen weder eine günstige Beeinflussung des Grundleidens noch der Rezidiv-Neigung des Ergusses erwartet werden.

Bis vor wenigen Jahren standen Ärzte dieser Konstellation mit therapeutischem Nihilismus gegenüber und behandelten allenfalls die psychischen Auswirkungen mit symptomatischer Medikation (Psychopharmaka, Morphine etc.). Inzwischen hat sich die Begleitung unheilbarer Kranker durch Ärzte und mit ärztlichen Maßnahmen als „Palliativmedizin“ etabliert. In diesem Zusammenhang sind auch die invasiven Methoden zu betrachten, die das Fachgebiet Thoraxchirurgie betreffen und die sich unter dem Druck der zunehmenden Zahl Betroffener herausbildeten.

Die ersten Aktivitäten kamen von amerikanischen Ärzten [63,65,66,67,83], die über Ergussentlastungen an wenigen Patienten berichteten. 1986 nahm Sahn [71,72] eine „Dauerdrainage“ über einen Zeitraum von 2 Wochen vor. Hewitt und Jannssen [nach 71,72] beschrieben 1987 die Ableitung eines malignen Pleuraergusses über einen Drain in einen Urinbeutel, der den Betroffenen freie Beweglichkeit gestattete. Alle Patienten bestätigten danach eine Besserung der Dyspnoe.

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War mit der Ableitung des Pleuraergusses bereits eine deutliche Besserung der Dyspnoe und damit auch der Lebensqualität zu erzielen, so bestand doch das Problem

der Rezidiv-Neigung des Ergusses fort. In Analogie zur lange geübten definitiven Pneumothoraxprophylaxe lag es nahe, auch hier den Raum für die Ergussansammlung zu beseitigen und Methoden zu ersinnen, die die Obliteration des Pleuraraumes ermöglichen würden. Der Terminus „Pleurodese“ war dafür schon lange bekannt und wurde schon genutzt, als man noch nicht gefahrlos am Thorax operieren konnte. Auch Talkum als wirksames Mittel zur Pleurodese kannte man, obgleich es wegen der Verunreinigung mit Asbest anfangs nur zögerlich angewandt wurde.

Aus den eigenen Erfahrungen mit partiellen parietalen Pleurektomien zur Förderung der Ergussresorption bei technisch inoperablen Pleuramesotheliomen, bestätigt durch Literaturberichte [22], wurden Eingriffe dieser Art im FLT auch bei malignen Ergüssen mit erstaunlich hoher Erfolgsrate angewandt. Doch stand die Invasivität der dazu früher notwendigen Thorakotomie in krassem Missverhältnis zum Allgemeinzustand der meisten Patienten, die dafür infrage kamen.

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Erst als zahlreiche Versuche mit anderen Substanzen (siehe Tab. 3) in den 80er Jahren des 20. Jahrhunderts sich als unsicher oder unwirksam erwiesen, kam Talkum wieder in Betracht. Nun aber durch die Kenntnis des ursächlichen Zusammenhangs von Asbest und Pleuramesotheliom in der medizinisch unbedenklichen Reinheit.

Nach Tierversuchen zur Pleurodese mit Fibrinkleber, verschiedenen Antibiotika, Jod und Talkum zu Beginn der 80er Jahre kamen auch die Kollegen im FLT zu der Überzeugung, dass nur Talkum in der Lage war, eine nahezu einhundertprozentige Pleuraobliteration zu erzielen, während Jod häufig wirkte, Fibrinkleber unwirksam war und Antibiotika nur wirkten, wenn sie den pH-Wert des Ergusses zur sauren Seite hin verschieben konnten [Uschinsky K, Engelmann C.: persönliche Mitteilung]. Es überraschten nach diesen Erkenntnissen vor allem die damals in der Literatur propagierten Mitteilungen über die hohe Wirksamkeit des Fibrinklebers [28,40,68], nach dessen Anwendung im FLT sich zu unterschiedlichen Obduktionszeiten der Tiere spiegelglatte Pleurablätter zeigten.

Seither wurde Talkum bei einer großen Zahl betroffener Patienten angewandt. Sie wurden aus anderen Kliniken überwiesen, in denen die Primärtumoren festgestellt und/oder behandelt worden waren. Wie in den meisten Studien erfolgte die Talkum-Pleurodese zwar stets in der Absicht, von belästigenden Symptomen zu befreien, doch hinsichtlich des von den Einweisern geäußerten Behandlungswunsches relativ unkri-
tisch. Dies umso mehr, da bei der anfangs nur möglichen Einschwemmung der Talkum-Suspension Misserfolge, d.h. Ergussrezidive sehr häufig waren.

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Erst mit der Verfügbarkeit des thorakoskopischen Equipments zu Beginn der 90er Jahre konnte die Methodik der Talkum-Pleurodese auch im FLT standardisiert und damit sicherer gestaltet werden (vergl. Kap. 4.3!).

Voraussetzung für eine optimale Pleurodese ist, dass zunächst der gesamte Erguss, am besten über eine Drainage, entfernt wird und sich die Lunge komplett wieder ausdehnt. Unmittelbar vor einer eventuellen Ergussentlastung über Punktion oder Drainage erfolgte eine Sonographie des Brustkorbes, mit deren Hilfe die Höhe des bei großen Ergussmengen maskierten Zwerchfelles erkannt werden konnte. Insbesondere bei adipösen Patienten kann in der liegenden Position das Zwerchfell erstaunlich weit nach apikal verlagert werden, womit die Gefahr einer Punktion subphrenischer Organe besteht.

Die Methode, mit der die gleichmäßigste Verteilung des Talkums garantiert werden kann, ist die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) [15,49,50]. Der Vorteil der Talkum-Puder-Pleurodese per VATS gegenüber der Einschwemmung einer Talkumsuspension liegt in der Möglichkeit, durch die Visualisierung der Pleurahöhle Verklebungen und Verwachsungen lösen und den Erguss komplett entfernen zu können. Eine weitere Voraussetzung für den Erfolg der Pleurodese ist eine homogene Poudrage. Sie wird nur unter Sicht erreicht, ebenfalls auch die optimale Platzierung von zwei großlumigen Drains zur späteren Ableitung des Ergusses. Die Thorakoskopie als videoassistierter Eingriff kann sowohl in Intubationsnarkose als auch bei Patienten in sehr reduziertem Allgemeinzustand in Analgo-Sedierung durchgeführt werden. Unverzichtbar ist eine Standard-Schmerztherapie. Die schrittweise Entfernung der Drainagen (Sog -20 cm Wassersäule) erfolgt ab dem 5. postoperativen Tag bzw. bei einer Sekretmenge unter 150 ml/d [43].

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Ein weiterer heute kaum zu unterschätzender Vorteil der Verwendung von Talkum liegt in den geringen Kosten und in der inzwischen langjährigen Erfahrung im Umgang mit dieser Substanz [43].

In seltenen Fällen kann durch die VATS auch eine Dekortikation der Lunge vorgenommen werden, um eine optimale Ausdehnung gefesselten Parenchyms zu erreichen.

Allerdings wird man bei Patienten mit begrenzter Lebenserwartung mit diesem Eingriff zurückhaltend sein, da postoperative Parenchymleckagen unter Umständen einen längeren Krankenhausaufenthalt bedeuten. Gleiches gilt für eine Thorakotomie, die heute allerdings bei der zugrunde liegenden Konstellation als unverhältnismäßig nicht mehr gerechtfertigt ist.

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Nach den Erkenntnissen aus der Analyse kann die in der Literatur zahlreich geäußerte Meinung bestätigt werden, dass die Talkum-Pleurodese nachweislich eine effiziente Behandlungsmethode beim malignen Pleuraerguss darstellt (vergl. Kap. 1.2.4!). Sie wird bevorzugt als Einstäub-Pleurodese, am besten als Talkum-Poudrage per video-assistierter Thorakoskopie durchgeführt. Damit wurde laut Literaturberichten in über 90% eine ausreichende Beherrschung des Ergusses erreicht, die Lebensqualität verbessert und den Patienten Zeit im Krankenhaus erspart.

6.2 Die Lebensqualität

In der Medizin hat sich im letzten Jahrzehnt eine Hinwendung zu den psychischen und sozialen Dimensionen von Gesundheit und Krankheit vollzogen, die zusätzlich zu körperlichen Parametern beachtet werden. Innerhalb des medizinischen Versorgungssystems kann die Lebensqualität von Tumorpatienten als wichtiges Zielkriterium bei der Evaluation von medizinischen Maßnahmen gelten. Unter gesundheitsbezogener Lebensqualität ist ein Konstrukt zu verstehen, das die körperlichen (z. B. Beschwerden wie Luftnot, Mobilität, funktionale Ausdauer und Energie), mentalen, sozialen (z. B. Art und Anzahl sozialer Kontakte zu Familie, Freunden und Bekannten, inklusive gemeinsame Aktivitäten), psychischen (u. a. Ausgeglichenheit, Abwesenheit von Depression, Ängstlichkeit, Reizbarkeit) und funktionalen Aspekte des Befindens und der Funktionsfähigkeit (Konzentration, Leistungsfähigkeit) der Patienten aus ihrer eigenen Sicht beschreibt [9].

Diese Grundpfeiler der Lebensqualität bezeichnen die Bereiche, die mit zu erfassen sind, wenn von der Lebensqualität eines Patienten gesprochen werden soll (Beschluss der Konsensuskonferenz „Lebensqualität in der Onkologie", 1990). Mit dieser Definition wird betont, dass der Begriff der Lebensqualität nur multidimensional zu beschreiben ist und dass dafür der Selbstauskunft der Patienten oder der Auskunft der Familienangehörigen die wesentlichste Bedeutung zukommt. Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal ist der Differenzierungsgrad der Angaben, wobei globale Bewertungen und detail-lierte Erhebungen in verschiedenen Lebensbereichen zu berücksichtigen sind. Eine weitere Frage schließlich betrifft den Typ des Messansatzes. Bisherige Ansätze der Lebensqualitätsmessung unterscheiden sich zwar in Form, Inhalt und Darstellungsweise, versuchen aber alle ein quantifizierbares Bild der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Patienten zu zeichnen. Sie basieren auf einem „gruppenstatistischen" Ansatz, d.h. sie versuchen die Lebensqualitätsbeurteilung des einzelnen Patienten im Vergleich zu einer Gesamtgruppe oder einer gesunden Referenzpopulation zu erfassen.

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Es gibt allerdings auch individuell zentrierte Ansätze, die aus der klinischen Psychologie und Psychotherapieforschung entlehnt sind und die es ermöglichen, individuelle Problembereiche und deren Veränderungen im Verlauf der Therapie zu erheben.

Aus klinischer Sicht hängt die Lebensqualität des Tumorkranken von Faktoren ab, die im Krankheitsverlauf „vulnerable“ Zeitpunkte darstellen, die die Krankheitsverarbeitung ungünstig beeinflussen. Im Folgenden werden Situationen genannt, für die die behandelnden Ärzte und das Pflegepersonal besondere Aufmerksamkeit entwickeln müssen, um gegebenenfalls zusätzlich Hilfen anbieten zu können.

6.2.1 Lebensqualität im klinischen Alltag

Die frühe Phase der Diagnostik bzw. Aufklärung gehört zu den besonders belastenden Zeitpunkten. In der Regel wird ein Krebskranker von dem Befund überrascht. Es entsteht das, was als „Krebsschock" beschrieben wird. Ein Gefühl der Lähmung, mit Assoziationen von Verstümmelung und möglichem Sterben, das vorübergehend kognitive und emotionale Verarbeitungsmöglichkeiten eines Kranken außer Kraft setzen kann.

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Deswegen ist es die Aufklärung, die zentrale Weichen für die weitere Krankheitsverarbeitung stellt. Neben umfassender - nicht nur aus rechtlicher Sicht – und angemessener Information sollte im Umgang mit Betroffenen die Aufklärung kein einmaliges Ereignis sein. Aufklärung ist immer ein Prozess, in den der Kranke je nach neuem Befund und notwendiger, oft wechselnder Behandlungsstrategie, angemessen einbezogen wird. Aufklärung ist im stationären Bereich, der meistens die initiale Aufklärungssituation enthält, auch ein atmosphärisches Moment eines offenen Klimas, in dem alle an der Behandlung eines Kranken Beteiligten zur Bewusstseinseinstellung beitragen. Während des postoperativen Aufenthalts der Pleurodese-Patienten im FLT waren oft Appetit- und Essstörungen, Gewichtsveränderungen, Übelkeit und Erbrechen, Abgeschlagenheit und Schwäche zu berücksichtigen. Deshalb war es hier wichtig, alle zusätzlich verfügbaren Ressourcen zur Erreichung des angestrebten Therapieerfolgs einzubeziehen und aufeinander abzustimmen. Dazu zählten Physiotherapie und gegebenenfalls auch psycho-soziale Betreuung. Eine detaillierte Kommunikation, die besonders den Hausarzt einschließt, war eine wichtige Voraussetzung für die Entlassung in das häusliche Umfeld. Am Entlassungstag muss deshalb eine Epikrise vorliegen. Optimal ist der Einsatz einer Hauskrankenpflege.

Der Entlassungszeitpunkt mit den verschiedenen nachfolgenden Maßnahmen kann für den Tumorkranken ein Ereignis mit zusätzlicher Belastung sein. Spätestens jetzt werden auch die Angehörigen mit einbezogen. Auch sind oft unbemerkt Kinder von krebskranken Eltern diejenigen, die eines zusätzlichen Augenmerks wegen psycho-sozialer Belastungen bedürfen. Wegen der sehr unterschiedlichen psychosozialen Rollensituationen gibt es darüber hinaus auch für Frauen zwischen 40 und 60 Jahren durch die Reintegration in den Alltag Belastungssituationen, die sie als Risikogruppe ausweisen. Die oft veränderte berufliche Situation (Arbeitsplatzversetzung, Kündigung), die zusätzlichen finanziellen Belastungen durch das eventuelle Wegfallen eines zusätzlichen Verdienstes des erkrankten Mitgliedes (durchschnittlich in der Höhe des Drittels des Hauptverdieners), sowie die Notwendigkeit eines Behindertenausweises und anderer sozialrechtlicher Veränderungen, die stigmatisierend erlebt werden können, können der Entlassungssituation den Charakter einer fortgesetzten Krankheitsbelastung geben. Hinzu kommen in der Regel Rezidivängste. Insgesamt kann es zu charakteristischen Veränderungen des Lebensgefühls kommen, die die Lebensqualität der Gesamtfamilie beeinträchtigen [9].

6.2.2 Luftnot als Einschränkung der Lebensqualität

Im Zusammenhang mit dem malignen Pleuraerguss steht das Symptom „Luftnot“ im Vordergrund. Luftnot ist als bewusst abnorm und unangenehm erschwert empfundenes Atmen definiert. Oft wird kein Schmerz gefühlt, jedoch das Gefühl von Enge, Müdigkeit und von Erstickung. Dyspnoe ist eines der häufigsten Symptome bei terminal krebs-kranken Patienten. Sie tritt bei ca. 70% der Tumorpatienten während der letzten 6 Wochen ihres Lebens auf. Bei der Erfassung der Luftnot der Pleurodese-Patienten des FLT ist die Selbstbeurteilung von der Fremdbeurteilung durch Familienmitglieder oder medizinisches Personal zu unterscheiden.

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Einem patientenzentrierten Lebensqualitätskonzept entsprechend sollten die Patienten nach Möglichkeit selbst Auskunft über ihr Erleben und Verhalten geben. Diese Möglichkeit war jedoch durch das Versterben nahezu aller Patienten aus dieser Retrospektive zum Zeitpunkt der Analyse ausgeschlossen. Das bedeutete, dass nur Auskünfte durch Hausärzte oder Angaben von Familienangehörigen erhoben werden konnten, die allerdings die Lebensqualität des Patienten aus einer anderen Perspektive subjektiv beurteilen und deshalb nicht gleichzusetzen sind mit den Angaben, die der Betroffene selbst gegeben hätte [81].

Abb. 27:

Vorstehend sind die 5 wegen höherer Patientenzahlen ausgewählten Tumorgruppen im Vergleich dargestellt. In den Tumorgruppen 1 (Bronchialkarzinom), 2 (Ovarialkarzinom) und 3 (Mammakarzinom) überwogen prozentual die Patienten, die nach der Pleurodese erneut über Luftnot klagten. Bei den Patienten der Gruppe 4 (CUP) ist das Ergebnis fast identisch. Einzig in Gruppe 5 (MPM) überwogen eindeutig die Patienten, die nach der Krankenhausentlassung nicht mehr über Luftnot klagten.

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Die Literatur beschreibt übereinstimmend für maligne Pleuraergüsse unterschiedlichster Tumorentitäten einen Pleurodese-Erfolg durch Talkum von über 90%. Dieser wird definiert mit dem Ausbleiben eines Rezidivergusses innerhalb der nächsten 30 Tage. Es findet sich wenig Literatur über die weitere Beobachtung der Luftnot als Hinweis auf einen rezidivierenden Erguss. Nur in einer größeren Studie wurden die Patienten bis zum Tode begleitet. Die Autoren [50] beschreiben dabei die spätere erneute Ergussbildung in 52% der Fälle. Andere Untersucher [77] berichten über eine signifikante Verbesserung der Dyspnoe in 92,2% der von ihm beobachteten Patienten. Diese Verhältniszahl kann mit unseren Beobachtungen für keine der ausgewählten Tumorentitäten bestätigt werden.

6.3 Epidemiologie des Mammakarzinoms

In Deutschland erkranken jährlich etwa 50000 Frauen an Brustkrebs. Er ist damit die häufigste Krebserkrankung der Frau und für 26 % aller jährlichen Krebsneuerkranku n gen bei Frauen verantwortlich [20,78]. Die Inzidenz ist in Deutschland wie in allen anderen westlichen Ländern steigend. Jede zehnte Frau muss damit rechnen, im Laufe ihres Lebens ein Mammakarzinom zu entwickeln. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 63,5 Jahren. Mehr als die Hälfte wird erstmalig bei Frauen über 60, ein Drittel bei Frauen über 70 Jahren diagnostiziert. In Deutschland sterben pro Jahr 19000 Frauen an Brustkrebs. Nach Bronchialkarzinomen und kolorektalen Karzinomen nimmt das Mammakarzinom bei der Sterblichkeit den dritten Platz ein. Es ist für 18 % aller Krebstodesfälle bei Frauen verantwortlich. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate wird mit etwa 73 % ang e geben. Das Alter ist der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung eines Mammakarz i noms. Die altersspezifische Inzidenz liegt zwischen 50 und 70 Jahren, um den Faktor fünf höher als im Alter zwischen 35 und 40 Jahren. Eine 65-jährige Frau hat eine dre i mal höhere Wahrscheinlichkeit, im nächsten Lebensjahr ein Mammakarzinom zu entw i ckeln, als eine 45-jährige. Ein starker Risikofaktor ist die familiäre Belastung. Hat eine Frau eine Verwandte ersten Grades (Mutter oder Schwester) mit einem Mammakarz i nom, so steigt ihr persönliches Risiko um den Faktor 3 bis 4. Liegt eine Keimbahnmut a tion im BRCA-Gen vor, beträgt ihr Risiko bereits das Sieben- bis Achtfache. War eine Frau bereits an einem Mammakarzinom erkrankt, hat sie ein fünffach erhöhtes Risiko, erneut an einem Mammakarzinom zu erkranken. Weitere Risikofaktoren sind Überg e wicht, späte erste Geburt, frühe Menarche, späte Menopause oder eine Hormonsubst i tution. Alle Risikofaktoren müssen als schicksalhaft gelten, so kann eine Reduktion der Inzidenz, z. B. durch eine Änderung von Verhaltensmustern, nicht erreicht werden. Die ersten A n sätze zur primären Prävention, also Prophylaxe mit Tamoxifen und anderen selektiven Östrogenrezeptormudulatoren könn-ten erfolgreich sein, bedürfen aber noch eingehender Prüfung. Die Reduktion der Mortalität scheint möglich. Das größte Pote n zial liegt in der Verbesserung der Früherkennung und der multimodalen Therapie des neu diagnostizierten Mammakarzinoms. Dadurch werden in Deutschland laut statist i scher Berec h nung etwa 3500 Frauen weniger an Brustkrebs sterben, das sind 10 pro Tag.

Die operative Entfernung eines bösartigen Tumors der Brust und die Entfernung der axillären Lymphknoten sind zentraler Bestandteil der Erstbehandlung. Die Radikalität hat keinen Einfluss auf die langfristige Prognose. Die alleinige Entfernung des bös-artigen Knotens reicht aus, um ein erneutes Auftreten im Bereich der Brust zu verhi n dern. Heute können die meisten Patientinnen (ca. 60 bis 70 %) „brusterhaltend“ op e riert werden. Neue Operationsverfahren könnten in Zukunft auch die Folgeprobleme der A xilladissektion reduzieren. Die „Sentinel-Node-Biopsie“ wird derzeit in klinischen Studien geprüft: durch Entnahme eines repräsentativen Lymphknotens kann der Befall der axi l lären Lymphknoten nachgewiesen oder ausgeschlossen werden.

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Die Strahlentherapie ist seit vielen Jahren ein weiterer fester Bestandteil in der Ther a pie. Mehrere Studien bestätigen eindeutig, dass durch die Verhinderung von lok a len Rezidiven auch das Risiko von Fernmetastasen verringert und die Überlebensrate ve r bessert wird. Das hat weltweit zu einer Neubewertung der adjuvanten Strahlentherapie geführt. Das lokale Rezidiv ist ein wichtiger Risikofaktor für das Auftreten von Fernm e tastasen. Man kann also zwischen einer primären (bereits bei D i agnose vorhandenen) und einer sekundären (erst im weiteren Verlauf durch die nicht beherrschte lokale T u morerkrankung entstandenen) Metastasierung unterscheiden. Die adjuvante Chemoth e rapie richtet sich gegen die primäre okkulte Metastasierung, gegen die sekundäre ist sie machtlos. Also ist das lokale Rezidiv zu vermeiden. Der Effekt der Strahlentherapie auf das Gesamtüberleben zeigt sich allerdings später als bei der Chemotherapie.

Das Mamakarzinom ist also eine systemische und lokoregionäre Erkrankung und bedarf deshalb sowohl systemischer (Chemo- und/oder Hormontherapie) als optim a ler lokaler Behandlung. Die Nachbestrahlung sollte von Anfang an als wichtiger B e standteil des gesamten Therapiekonzepts berücksichtigt werden. Die postoperative medikamentöse (sog. adjuvante) Therapie dient dazu, das Auftreten von Fernmetastasen zu unterdr ü cken oder wenigstens zu verzögern. Bei nachgewiesener Fernm e tastasierung sind die Hauptbehandlungsziele die Besserung tumorbedingter Beschwerden und die langfrist i ge Erhaltung guter Lebensqualität mit körperlicher Leistungsfähigkeit, die Stab i lisierung der Psyche und die Verlängerung der Lebenszeit. Die adjuvante Therapie (Chemoth e rapie, Hormontherapie, Antikörpertherapie) ist in der Prämenopause unte r schiedlich zu der in der Postmenopause. Darauf soll hier nicht eingegangen werden.

Wichtig für die Arbeit war insbesondere das Studium der palliativen Therapiesituation. Insbesondere muss die Intensität der Behandlung der Ausprägung akuter tumorbedin g ter Beschwerden und der Geschwindigkeit des Krankheitsverlaufes sowie der Einschä t zung der akuten Lebensbedrohung angepasst werden.

6.3.1 Talkum-Pleurodese beim metastasierenden Mammakarzinom

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In der Literatur sind die Überlebenszeiten der Pleurodesepatienten meist nicht nach der Tumorart aufgeschlüsselt. Es wird oft das „overall survival“ dokumentiert. Amer i kanische Kollegen [65,66] analysierten jedoch das Überleben auch nach der Tumo r art. Während deren Patientinnen mit Mammakarzinom im Durchschnitt nur 4,5 Monate le b ten, kann das mit den Ergebnissen unserer Analyse nicht reproduziert werden. Wir fa n den bei den 28 Frauen mit einem relativ hohen Durchschnittsalter (60 Jahre) mit 12,4 Monaten eine deutlich längere Überlebenszeit. Allein in der Studie von Sahn [72] deckt sich die Übe r lebenszeit von Mammakarzinom-Patientinnen nach Pleurodese mit 14 Monaten in etwa mit unseren Ergebnissen. Mit durchschnittlich 12,4 Monaten hatten die Patientinnen mit Mammakarzinom auch unter allen von uns untersuchten Gruppen den operativen Eingriff der Pleurodese am längsten überlebt. Petrou et al. [64] arbeiteten ebenfalls einen eindeutigen Überlebensvorteil für Mammakarzinom-Patientinnen heraus. Sie konnten darüber hinaus feststellen, dass die Überlebenszeit dann am längsten war, wenn die Erstdiagnose des Mammakarzinoms bereits viele Jahre zurück lag. Hierzu gibt es bisher keine weiteren Angaben in der Literatur. Eine Erklärung für dieses Phänomen wurde nicht gegeben. Die Angaben in Tab. 5 könnten diese Aussage stützen, denn 3 von 4 langfristig Überlebenden (>1000 Tage) wiesen mit 14 bzw. 15 Jahren die längsten Intervalle zwischen Primärtumor und Pleuraerguss auf. Der lange Krankheitsverlauf spricht entweder für ausgeprägte Abwehrmechanismen bei diesen Frauen und/oder für effiziente sekundäre Behandlungsmaßnahmen. Über letztere konnten keine verlässlichen Angaben eruiert werden.

6.4 Epidemiologie des Bronchialkarzinoms

Rund 16,6% aller Krebsneuerkrankungen der Männer in Deutschland betreffen die Lunge. Männer sind 3mal häufiger betroffen als Frauen, meistens zwischen dem 55. und 70. Lebensjahr [36,78]. Das Bronchialkarzinom ist in Deutschland nach dem Prostatakarzinom der zweithäufigste Tumor beim Mann. Man rechnet hier pro 100.000 Menschen mit etwa 50 Neuerkrankungen pro Jahr. Eine Reihe Substanzen begünstigen die Entstehung von Lungenkarzinomen. Die größte Gefahr geht vom Rauchen aus. Ungefähr 90% aller Lungenkrebserkrankten sind oder waren Raucher. In der Bundesrepublik Deutschland gibt es rund 20 Millionen Raucher, sieben Millionen davon rauchen mehr als 20 Zigaretten pro Tag. Nach einer Studie des Imperial Cancer Research Founds, einer englischen privaten Krebsforschungsorganisation, sind bis zum 75. Lebensjahr rund 16% aller Raucher an Lungenkrebs verstorben. Von den Nichtrauchern dagegen sind es nur 0,4%. Damit ist das Risiko für einen Raucher 40mal höher als bei Nichtrauchern. Das Risiko, an Lungenkrebs zu sterben, lässt sich reduzieren, wenn man noch mit 50 Jahren das Rauchen aufgibt. In diesem Fall sterben „nur noch" sechs Prozent der Betroffenen. Die Einwirkung folgender krebserregender Substanzen führt, oft erst nach Jahrzehnten, zu einer Krebserkrankung: Rauchen, Asbeststaub (z.B. Bremsbeläge, Feuerschutzisolation), Arsenverbindungen, Chrom-VI-Verbindungen (Verunreinigung in Zement, Galvanik, Nickel in Modeschmuck), polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (z.B. Benzol im Kraftstoff) sowie radioaktive Stoffe usw. Es gibt jedoch auch genetisch bedingte Risikofaktoren. Es besteht ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko an Lungenkrebs zu erkranken für Personen, deren Eltern an Lungenkrebs erkrankt waren oder sind. Die Diagnose im Frühstadium ist wegen des Mangels an Frühzeichen meist zufällig. Ein Verdacht wird anhand von Röntgenaufnahmen oder einer Computertomographie der Lunge bei entsprechenden klinischen Symptomen gestellt. Er verstärkt sich, wenn der Patient ein starker und langjähriger Raucher ist bzw. war. Nur 20% aller nichtkleinzelligen Lungenkarzinome können operiert werden [35,87]. In diesem Falle ist die Prognose günstiger, insgesamt aber schlecht, denn von den Operierten leben fünf Jahre nach der Operation nur noch 30-50%. Von den nicht operierten Patienten, die bestrahlt wurden, leben fünf Jahre später nur noch 20-30% [42]. Beim Vorhandensein von Metastasen und bei kleinzelligen Bronchialkarzinomen beträgt die durchschnittliche Überlebenszeit vier bis zwölf Monate. Bestandteil jedes Therapiekonzeptes mit kurat i vem Anspruch muss die Operation sein. Die operative Behandlung des Bronchialkarz i noms sollte Zentren mit hoher Spezialisierung und hoher Operationsfrequenz vorbeha l ten bleiben, da nur so niedere Operationsletalitäten und günstige 5-Jahresüberlebenszeiten zu erzielen sind. Die Operabilität muss mittels Stufendiagnostik festgelegt werden [35,36,37]. Basisuntersuchungen sind Anamnese, EKG, B o dyplethysmographie und die DLCO, als weiterführende Untersuchung die Spiroerg o metrie. Sind die FEV1 und DLCO größer als 80% bzw. die O2-Aufnahme größer als 75%, ist eine Pneumonektomie möglich. Bei einer Sauerstoffaufnahme von unter 40% besteht Inoperabilität. Bei maximaler Sauerstoffaufnahme zwischen 40% und 75% e r folgt die quantitative Lungenfunktionsmessung mit Bestimmung der postoperativ zu e r wartenden Ein-Sekunden-Kapazität. Bei einer FEV1 postoperativ über 1l und VO2max. >15 ml/kg/Min. kann lobektomiert werden. Der präoperativen Risikominimierung dienen absolute Nikotinkarenz, antiobstruktive Ther a pie, Atemtherapie, Physiotherapie und, bei eitrigem Sputum, gezielte Antibiose. Die O peration muss nach onkologischen Prinzipien erfolgen. Standardoperationen sind die anatomischen Resektionen (Lobektomie, Bil o bektomie, Pneumonektomie). Von erweiterten Resektionen sprechen wir, wenn extr a pulmonale Strukturen wie Perikard, Teile des Vorhofes, der Thoraxwand, des Zwerc h fells, der großen Gefäße (Vena cava oder auch Aorta), des Oesophagus und der Trachea mit reseziert werden. Bestandteil jeder onkologischen Operation muss die sy s tematische Lymphadenektomie sein. Zu den a d juvanten Therapieformen gehört neben der Zytostase die Radiatio. Die Empfehlung richtet sich nach der postoperativen Tumo r formel [59]. Mediastinal metastasierte Bronchialkarzinome werden in der Regel b e strahlt. Tumoren größeren Durchmessers oder mit ipsilateralen Lymphknotenmetast a sen werden nach neuesten Erkenntnissen (IALT-Studie 2004) adjuvant chemotherapiert.

6.4.1 Talkum-Pleurodese beim Bronchialkarzinom

Putnam et al. [65,66] beschreiben eine Überlebenszeit von Bronchialkarzinompatienten nach Pleurodese von 2,07 Monaten, Sahn et al. [71,72] von 5,3 Monaten. Diese ist bei unseren Patienten mit 6,2 Monaten deutlich länger. Eine Begründung kann darin gesehen werden, dass durch die Spezialisierung des FLT auf Lungentumore hier frühzeitig ein entsprechendes Patientengut diagnostiziert und frühzeitig einer Pleurodese zugeführt wird. Möglicherweise ist der Allgemeinzustand der Patienten durch diese frühe Intervention noch besser als der Patienten in den genannten Studien.

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Die Patienten mit Pleurodese wegen Ergusses beim Bronchialkarzinom haben nach denen mit Ovarialkarzinom unter den von uns analysierten Gruppen die zweitschlechteste Überlebenserwartung. Schon damit demonstrieren sie einen geringeren Nutzen der Pleurodese für die Überlebensprognose dieser Patientengruppe. Sie demonstrieren aber auch eindringlich, dass die Ergussbildung im Zusammenhang mit dem Primärtumor „Bronchialkarzinom“ bereits ein finales Stadium des Tumorprogresses anzeigt. Das zeigt sich auch daran, dass fast die Hälfte aller Patienten bereits nach 3,5 Monaten verstorben war und dass nur 3 Patienten die Pleurodese um 2 Jahre überlebten.

Es besteht kein Zweifel daran, dass dafür die Tatsache eine Rolle spielt, dass bei 21 von 26 Patienten (80,8%) die Manifestation des Ergusses mit dem Erkennungszeitpunkt des Primärtumors zusammen fiel.

Mit durchschnittlich 29 Tagen stationären Aufenthalts zeigt diese Patientengruppe vergleichsweise ebenfalls einen ungünstigen Verlauf, da hier der durchschnittliche stationäre Aufenthalt, gemessen an der Überlebenszeit, 15,3 % beträgt.

6.5 Epidemiologie des CUP

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Wenngleich in den vergangenen 30 Jahren die Diagnostik von Patienten mit onkologischen Erkrankungen außerordentlich erweitert wurde, werden Ärzte in Praxis und Klinik immer wieder mit Patienten konfrontiert, bei denen histologisch gesicherte Metastasen festgestellt werden, ohne dass es gelingt, den Primärtumor zu identifizieren [16,32, 58,90]. Inzwischen ist diese Konstellation als ein eigenes Krankheitsbild (Syndrom) repräsentiert, das durch bestimmte biologische und klinische Merkmale charakterisiert ist und das nicht die Unfähigkeit des Arztes widerspiegelt, den Primärtumor zu entdecken. Im deutschen Sprachraum ist der Begriff „Metastasen bei unbekanntem Primärtumor“ üblich, im anglikanischen wird am häufigsten „cancer of unknown primary“ (CUP) gebraucht.

Das CUP-Syndrom ist für Arzt und Patient gleichermaßen eine Herausforderung: für den Arzt, weil er nicht akzeptieren will, dass der Primärtumor nicht zu finden sein soll, und für den Patienten, weil für ihn eine erfolgreiche Behandlung ohne Kenntnis des Primärtumors unvorstellbar ist. Bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten bleibt der Primärtumor unerkannt. Im Folgenden werden kurz die biologischen, klinischen und therapeutischen Aspekte des CUP-Syndroms dargestellt, insbesondere jedoch Wege einer rationalen Diagnostik aufgezeigt.

Die Definition des CUP-Syndroms ist uneinheitlich [16,32,58,90]. Allen Definitionen gemeinsam ist der initiale histologische Nachweis einer Metastase, die zufällig oder aufgrund einer Symptomatik entdeckt wurde, wo jedoch die Anamnese keinen Hinweis auf eine Tumorerkrankung bietet oder durch die „üblichen“ klinischen Untersuchungen ein Primärtumor nicht identifiziert werden kann. Problematisch ist, was unter „üblichen“ klinischen Untersuchungen zu verstehen ist, und dieses Problem ist die Ursache einer beträchtlichen diagnostischen Unsicherheit, die demzufolge zwischen minimalem und maximalem Aufwand schwankt.

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Analysen repräsentativer internationaler Krebsregister besagen, dass 2 bis 4 Prozent der Patienten mit soliden Tumoren ein CUP-Syndrom aufweisen, Männer etwas häufiger als Frauen. Die Histologie hat bei der Betreuung von Patienten mit CUP-Syndrom einen überragenden Stellenwert. Um diesem zu entsprechen, muss der Pathologe eine repräsentative Gewebeprobe sowie detaillierte klinische Informationen erhalten. Die Notwendigkeit der Kommunikation zwischen Kliniker und Pathologen mit besonderer Berücksichtigung der Anamnese (frühere Tumorerkrankung, vorausgegangene operative Entfernung einer „gutartigen“ Läsion), der klinischen Befunde (Lokalisation des Tumors, singuläre oder multiple Absiedlungen) und auffälliger Laborbefunde kann nicht genug betont werden. Der Kliniker erwartet vom Pathologen vornehmlich Informationen zum Sitz des Primärtumors. Im Zusammenspiel mit dem Kliniker kann der Pathologe entscheidende Hilfestellung leisten. Definitionsgemäß führen die immunhistochemischen Untersuchungen bei Patienten mit CUP-Syndrom nicht zur Identifizierung des Primärtumors. Sie sind aber bei undifferenzierten Malignomen und undifferenzierten Karzinomen wichtig zur Charakterisierung der Neoplasie und damit zur Festlegung der therapeutischen Strategie sowie zur Abschätzung der Prognose.

Histologisch überwiegt das Adenokarzinom mit 60 Prozent. Die pathogenetischen Grundlagen, die bewirken, dass der Primärtumor bei Patienten mit CUP-Syndrom zu Lebzeiten nicht und sogar nach Autopsie nur bei etwa 5 Prozent der Fälle entdeckt wird, liegen noch im Dunkeln. Die Existenz eines Primärtumors muss unterstellt werden. Nur so ist zu erklären, dass bei 70 bis 80 Prozent der Patienten eine polytope, histologisch identische Metastasierung nachweisbar ist. Entweder ist der Primärtumor so klein, dass er unerkannt bleibt, oder er hat sich spontan zurückgebildet. Bevor ein CUP-Syndrom diagnostiziert werden kann, muss bei einem Patienten, bei dem vermutet wird, dass der Tumor einer Metastase entspricht, ein Primärtumor ausgeschlossen werden. Anamnese und körperliche Untersuchung sind die Grundpfeiler der Diagnostik. Sie werden ergänzt durch eine Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane, eine Computertomographie des Abdomens mit kleinem Becken und durch Routine-Laboruntersuchungen. Alle anderen Diagnoseverfahren hängen vom Histologiebefund und der Lokalisation der Metastasen ab. Exzision und histologische Untersuchung sollten also frühzeitig im diagnostischen Prozess erfolgen. Wenn bei Berücksichtigung der Histologie, der Lokalisation der Metastase und der tumortypischen Metastasenwege (deren Kenntnis erforderlich ist) der Primärtumor nicht nachzuweisen ist, sollte die Diagnostik beendet werden. Die Aufforderung zu einer begrenzten, zielgerichteten, vernünftigen Diagnostik bei dem CUP-Syndrom ist alt. Tatsache ist, dass eine ausufernde Diagnostik bei der überwiegenden Mehrzahl der Fälle nicht zum Ziel führt und – wesentlicher – dass sich keine therapeutischen und prognostischen Konsequenzen ergeben. Relevant ist die Diagnostik bezüglich der Frage, ob die Metastasierung uni- oder multilokulär ist. Hingegen ist es therapeutisch und prognostisch irrelevant, zu untersuchen, ob der Patient neben multiplen Lebermetastasen auch noch Lungen-, Skelett-, oder Hirnmetastasen aufweist.

Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) ist sinnvoll, sie kann auf den Primärtumor hinweisen. Darüber hinaus ist der Wert von PET beschränkt auf die Klärung, ob die Metastasierung lokal begrenzt oder disseminiert ist, sofern einfachere Verfahren (Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane, Sonographie des Abdomens) hierzu nicht bereits Informationen geliefert haben.

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Das Postulat, dass sich der Diagnoseaufwand den Möglichkeiten der Therapie unter zu ordnen hat, ist bei Patienten mit CUP-Syndrom besonders wichtig. Die Mehrzahl der Patienten hat eine Lebenserwartung von sechs bis zehn Monaten. Häufig ist der Krankheitsverlauf so rapide, dass durch eine ausufernde, zeitraubende Diagnostik der Allgemeinzustand des Patienten therapeutische Maßnahmen nicht mehr zulässt. Die wenigen Patienten mit CUP-Syndrom und solitärer Metastase sollten einer lokalen Therapie (Operation und/oder Radiatio) zugeführt werden. Bei 80 Prozent der Patienten wird eine disseminierte Erkrankung festgestellt; Lymphknoten, Leber, Skelett und Lunge sind die am häufigsten involvierten Organe; mehr als 70 Prozent dieser Patienten haben ein Adenokarzinom. Gegenwärtig kann für diese Patientengruppe nur festgestellt werden, dass eine Chemotherapie vertretbar ist, dass aber keine Standardtherapie benannt werden kann. Unstrittig ist hingegen, dass bei Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand (Karnovsky-Index unter 70 Prozent) die Indikation zur Chemotherapie mit größter Zurückhaltung zu stellen ist.

6.5.1 Talkum-Pleurodese bei Patienten mit CUP

Die durchschnittliche Überlebenszeit nach Talkumpleurodese beträgt 10,7 Monate. Es liegt in der Natur der Sache, dass eine Beziehung zwischen der Überlebenszeit nach Pleurodese und der Art des Primärtumors nicht hergestellt werden kann. In dieser Unbekannten dürfte auch die Ursache dafür zu suchen sein, dass nahezu nur die Hälfte der Patienten mit CUP-Syndrom von der Pleurodese hinsichtlich des Symptoms Luftnot profitieren konnte.

Vergleiche in der Literatur finden sich zu dieser Tumorart nicht.

6.6 Epidemiologie des Ovarialkarzinoms

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Das Ovarialkarzinom stellt die häufigste Todesursache durch ein Malignom bei der Frau dar [78]. Neuere Untersuchungen beweisen eine konstante Zunahme dieses Karzinoms in den letzten Jahrzehnten. In manchen Ländern stellt das Ovarialkarzinom bereits nach dem Mammakarzinom das zweithäufigste Karzinom des weiblichen Genitales dar. Knapp 20% aller Ovarialtumore sind primär maligne. Mit 70 bis 90% sind die epithelialen Ovarialkarzinome die statistisch bedeutsamste Gruppe unter den Malignomen des Ovars. Der Altersgipfel liegt bei 60 Jahren. Multiple Gravidität, orale Kontrazeptiva, späte Menarche und frühe Menopause bieten daher einen gewissen Schutz vor der Entstehung des Ovarialkarzioms. Vermehrt gefährdet durch familiäre Belastung sind vor allem Töchter und Schwestern von Frauen, die an einem Ovarialkarzinom erkrankt waren [24,41,85]. Der Anstieg der Inzidenzrate von Ovarialkarzinomen bei im Ausland lebenden Japanerinnen und Chinesinnen, muss an umwelt- und ernährungsbedingte Risikofaktoren denken lassen. Verschiedene Untersuchungen weisen auf eine Korrelation zu höherem Fleisch- und Fettkonsum hin. Auch chemische Karzinogene, wie Spermizide, kosmetischer Talg oder andere in die Vagina eingebrachten Chemikalien werden immer wieder als Risikofaktoren beschrieben. Eine positive Korrelation zum Korpus- und Mammakarzinom wird beschrieben, ebenso wie Kolon- und Rektumkarzinome häufiger mit Ovarialkarzinomen vergesellschaftet zu sein scheinen.

Von keinem anderen Organ nimmt eine derartige Vielfalt histogenetisch verschiedener Tumoren seinen Ausgang wie vom Ovar. Vom Coelomepithel (Mesothel), das das Ovar überkleidet und vom darunter liegenden Stroma nehmen die epithelial-stromalen Tumoren ihren Ausgang, die Abkömmlinge des Müller´schen Ganges nachbilden. So imitieren die serösen Tumoren das Tubenepithel, die muzinösen Tumoren das endozervikale Epithel und die endometrioiden Tumoren das Epithel des Endometriums.

Aus Abkömmlingen der embryonalen Keimstränge und dem aus ihnen entstandenen spezifischen Stroma des Ovars entwickeln sich die Keimstrang-Keimdrüsenstroma-Tumoren. Die Zellen der Keimstränge können sich im Frühstadium der Gonadenent-wicklung entweder in eine männliche Linie (Sertoli-Zellen, Leydigzellen) oder eine weibliche Linie (Granulosazellen, Thekazellen) differenzieren. Bei tumoröser Entartung dieser verschiedenen Zelltypen kommt es zur Entwicklung der unterschiedlichen, häufig endokrin aktiven Tumoren dieser Gruppe. Aus den Keimzellanlagen selbst bilden sich die Keimzelltumoren. Es gibt auch seltene Kombinationen von Keimzell-, Keimstrang- und Keimdrüsenstroma-Tumoren. Auf genauere histologische Beschreibungen soll hier verzichtet werden.

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Die 5-Jahres- Überlebensraten betragen im Stadium I ca. 70%, im Stadium II 35%, im Stadium III 15%, im Stadium IV weniger als 5%.

Die Ausbreitung von Ovarialmalignomen erfolgt in erster Linie intraabdominell und lymphogen in die regionären Lymphknoten. Es können neben Darmschlingen auch das Zwerchfell, die Milz, die Leber und die parakolischen Räume befallen sein.

Die lymphogene Metastasierung betrifft die paraaortalen Lymphknoten etwas häufiger als die pelvinen. Daneben können bei Darmbefall auch die regionären Lymphknoten des Darmes metastatisch befallen sein. Fernmetastasen (Stadium IV) finden sich hauptsächlich in den Lungen, pleural, in der Leber, seltener im Knochen und Gehirn. Die Operation im Frühstadium ist der wichtigste Schritt im Therapiekonzept beim Ovarialkarzinom. Ihr kommt die therapeutische Bedeutung der Tumorentfernung, wie auch eine entscheidende Rolle für die Feststellung der prognostischen Faktoren sowie der post-operativ notwendigen Therapieschritte zu (Staging). Da bis zu 30 % der vermeintlichen Stadien I (Tumor auf Ovarien beschränkt), in Wirklichkeit subklinische Stadien II und III darstellen, ist das Staging von außerordentlicher Bedeutung. Selbstverständlich ist die totale Entfernung des Tumors eine Vorbedingung. Danach erfolgen die Hysterektomie und die Exstirpation der Adnexe der kontralateralen Seite. Der Aszites soll mengenmäßig bestimmt und der zytologischen Beurteilung zugeführt werden. Ist kein Aszites vorhanden, so wird eine Peritonealspülung, getrennt nach Ober- und Unterbauch, empfohlen, um auf diese Weise abgeschilferte, maligne Zellen zu entdecken. Daranschließt sich die Inspektion des gesamten Bauchraumes an, die in der Regel eine Erweiterung der medianen Unterbauchlaparotomie unter Umschneidung des Nabels nach kranial notwendig macht. Aus dem Peritoneum sollen alle suspekten Areale, Adhäsionen und auch kleinste Knötchen entfernt und histologisch untersucht werden. Komplettiert wird die exakte Stagingoperation durch eine komplette Omentektomie, welche über das Colon transversum hinweg bis zur Kurvatur des Magens erfolgen soll. In Sonderfällen ist eine fertilitätserhaltende Operation erlaubt. Es wird sich dabei im Idealfall um junge Frauen mit Kinderwunsch, einseitigem Ovarialtumor des Stadiums Ia ohne Adhäsionen und Kapselruptur bzw. um sogenannte Borderline-Tumoren oder Dysgerminome handeln. Eine negative Stagingoperation und eine Beurteilung des kontra-lateralen Ovars ist selbstverständlich Vorbedingung für eingeschränkte Radikalität.

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Die klassische Second-look-Operation ist dann indiziert, wenn daraus Informationen gezogen werden, die für die Prognoseerstellung und weitere Therapieplanung Voraussetzung sind. Der Second-look stellt keinen Routineeingriff dar, jedoch ist er die zurzeit verlässlichste Methode, die Ausdehnung des Tumorbefalles nach vorausgegangener Therapie zu erfassen. Für die Beurteilung der Therapieergebnisse in prospektiv randomisierten Studien wird er daher weiterhin unerlässlich bleiben. Mit zunehmender Erfahrung wird die Operation durch die Second-look-Laparoskopie ersetzt werden können [24,41,85].

6.6.1 Talkum-Pleurodese beim metastasierenden Ovarialkarzinom

Zum Pleuraerguss beim Ovarialkarziom gibt es ebenfalls in der Literatur keine detaillierten Hinweise. Somit muss die Zeitangabe von 2,2 Monaten durchschnittlicher Überlebenszeit vergleichslos abgebildet werden. Es ist die kürzeste postoperative Überlebenszeit unter allen aufgeführten Tumorgruppen. Hier beträgt der Anteil der Dauer des stationären Aufenthaltes an der postoperativen Überlebenszeit 29 %. Damit beweist sich der geringste Nutzen der Pleurodese für diese Patientengruppe. In dieser Gruppe finden wir mit 55 Jahren auch das geringste Durchschnittsalter aller von uns analysierten Patientengruppen, womit sich zugleich die Aggressivität des Tumortyps demonstriert.

6.7 Epidemiologie des MPM

Das maligne Pleuramesotheliom (MPM) ist ein bösartiger Pleuratumor, der sich bei Asbestexponierten 1000-mal häufiger als in der Allgemeinbevölkerung findet, so dass man von einem „Signaltumor bei Asbestexposition“ spricht [84]. Die histologische Diagnose des MPM ist trotz differenzierter histochemischer Verfahren nicht einfach, und die Abgrenzung gegenüber dem metastasierenden Adenokarzinom gelingt in bis zu 15 Prozent der Fälle nicht. Nach heutigem Verständnis stellt die Diagnose Pleuramesotheliom eine Synopsis aus Klinik – hier insbesondere bildgebender und endoskopischer Verfahren – und pathologisch-anatomischen Befunden dar. Schleichender Beginn und späte Diagnose im Stadium der Inoperabilität und die relative Resistenz gegenüber Strahlen und Zytostatika machen das MPM zu einem besonders schwierig zu behandelnden Tumor mit ungünstiger Prognose. Der Hilflosigkeit in der Behandlung dieser Tumoren steht eine rasante Zunahme der Fallzahl in den nächsten Jahrzehnten gegenüber . Bei gut 70 Prozent aller Mesotheliomerkrankten – und zwar bei Männern häufiger als bei Frauen – findet sich anamnestisch ein beruflicher Asbestkontakt [84]. Man wird jedoch bei Einbeziehung von Gefährdungen in der Umwelt und durch Haushaltskontakte nicht fehl gehen in der Annahme, dass nahezu 100 Prozent aller Mesotheliome durch Asbest und andere biobeständige Fasern kritischer Abmessungen verursacht sind. So zeigen Faseranalysen im menschlichen Lungengewebe, dass praktisch bei allen Verstorbenen, auch solchen ohne anamnestische Hinweise auf eine Asbestgefährdung, Asbestfasern und in geringerer Menge auch andere Mineralfasern nachzuweisen sind [38]. Überraschend können dabei hohe Asbestfaserkonzentrationen immer wieder bei MPM-Patienten ohne klare anamnestische Hinweise auf eine Gefährdung durch Asbest festgestellt werden. Außer für das Mesotheliom ist auch für den Lungen- und Kehlkopfkrebs Asbest als Ursache erwiesen.

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Für das MPM liegt die Latenzzeit zwischen dem Beginn der Exposition gegenüber Asbest- und der Tumormanifestation im Mittel bei 35 Jahren, mit einer Schwankungs-breite von 10 bis 60 Jahren [78]. Die Dauer der Asbestgefährdung beträgt im Mittel 15 Jahre, im Extremfall auch nur wenige Wochen. Das Manifestationsalter des malignen Pleuramesothelioms liegt in Deutschland bei 65 ± 10 Jahren. Derzeit werden in der Bundesrepublik Deutschland jährlich ca. 600 Fälle mit MPM von den Berufsgenossenschaften anerkannt, insgesamt muss mit etwa 1000 Fällen jährlich gerechnet werden. Aufgrund der langen Latenzzeit und des Anstiegs des Asbestverbrauchs in Deutschland bis Mitte der siebziger Jahre ist in den nächsten Jahren mit einer steigenden Inzidenz und Mortalität des Pleuramesothelioms zu rechnen.

Die Diagnose des MPM bleibt eine Herausforderung für den Kliniker und den Pathologen. Nur in enger Zusammenarbeit zwischen beiden ist die manchmal schwierige Diagnose als Synopsis klinischer, röntgenologischer, endoskopischer und histologischer Befunde zu stellen.

Der Berufsanamnese bei klinischem Verdacht kommt besondere Bedeutung zu. Bei der langen Latenz zwischen Exposition und Tumormanifestation muss der Arzt manchmal detektivische Fähigkeiten entwickeln. Die Fülle asbesthaltiger Produkte der Industrie ist kaum zu überblicken, Kennzeichnungspflicht besteht erst seit Ende der 70er Jahre. Mit Abstand der wichtigste Bereich der Arbeitsgefährdung ist im Umgang mit Asbestzement und „schwach gebundenen Asbestfasern“, wie sie zur Isolierung von Lüftungsrohren und Stahlkonstruktionen bis zur Mitte der 70er Jahre noch verbindlich vorgeschrieben waren, zu suchen. Vernachlässigt wurden in der Vergangenheit auch das Problem der Asbestbelastung bei Arbeiten in der Umgebung von asbest-emittierenden Arbeitplätzen und die indirekte Asbestbelastung durch asbeststaubverunreinigte Kleidungsstücke, welche von den Ehefrauen von Asbestarbeitern gereinigt wurden. Dagegen wurden die Gefahren einer nicht berufsbedingten Gefährdung der Allgemeinbevölkerung durch Asbest in der Vergangenheit überschätztDie klinische Symptomatik ist uncharakteristisch und trägt nur wenig zur Diagnosestellung bei. In frühen Stadien der Erkrankung sind typische Tumorsymptome wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Gewichtsverlust mit 15% selten. Zu den am häufigsten angegebenen Symptomen gehören die Dyspnoe mit kaum merklichem Beginn in drei Viertel der Fälle und der zunehmende schlecht lokalisierbare Thoraxschmerz. Er verschwindet im Gegensatz zur benignen Asbestpleuritis nicht bei Auftreten von Pleuraerguss. In gut einem Drittel der Fälle wird trockener Reizhusten angegeben. In der klinischen Laborroutine gibt es keine auf das MPM hinweisende Parameter. Häufig finden sich nur wenig ausgeprägte Entzündungszeichen mit erhöhten Leukozyten- und Thrombozytenzahlen sowie Anstieg der Laktatdehydrogenase und alkalischen Phosphatase. Auch die derzeit gängigen Tumormarker aus dem Serum erlauben keine Diagnose: karzinoembryonales Antigen (CEA) wird nahezu regelhaft in niedriger Konzentration gefunden, während TPS (Tissue Polypeptide Specific Antigen) und CYFRA 21-1 (Cytokeratin-Fragment 21-1) in erhöhter Konzentration gefunden werden können.Ein Pleuraerguss ist bei 80 Prozent der Patienten bei der Erstvorstellung vorhanden. Die Sonographie erlaubt neben der Darstellung von Pleuraergüssen die Beurteilung des Tumorausmaßes und die Invasion benachbarter Strukturen (Zwerchfell, Abdomen). In der Mehrzahl der Fälle findet sich im Röntgenbild des Thorax als Ausgangsbefund ein einseitiger Pleuraerguss meist ohne Mediastinal-Verlagerung. In zwei Drittel der Fälle ist der Erguss rechtsseitig lokalisiert. Ebenso können mittels der konventionellen Aufnahme eine diffuse oder noduläre Pleuraverdickung sowie eine Schrumpfung des Hemithorax aufgedeckt werden.Die Computertomographie hat in der Diagnose und Stadieneinteilung des MPM einen zentralen Stellenwert. Insbesondere eine Infiltration der Brustwand, die Beteiligung der Lunge sowie ein Befall des Perikards, der mediastinalen Lymphknoten und der kontralateralen Lunge lassen sich mit dieser Methode beurteilen. Darüber hinaus können Pleuraplaques oft besser als mit der konventionellen Röntgenaufnahme nachgewiesen werden.Die Magnetresonanz-Tomographie und die Positronen-Emissions-Tomographie können bei besonderen Fragestellungen wie zum Beispiel der Beurteilung der Infiltration brustwandnaher Strukturen und eines Tumorrezidivs als ergänzende Maßnahmen in Betracht kommen.Der durch Punktion gewonnene Pleuraerguss ist in jeweils der Hälfte der Fälle serös oder hämorrhagisch. Die Analyse der Exsudate ergibt bei zunehmender Tumorlast verminderte pH- und Glucosewerte sowie erhöhte Hyaluronsäurewerte.Die blinde Pleurabiopsie hat eine Sensitivität von < 50 Prozent, da das MPM häufig in den distalen Teilen der parietalen/diaphragmalen Pleura auftritt, die für eine blinde Biopsie schlecht erreich-bar sind. Bei der Thorakoskopie liegt die diagnostische Ausbeute zwischen 90 und 95 %. Während der Thorakoskopie ist eine komplette Betrachtung des betroffenen Hemithorax und somit die direkte Beurteilung des Tumorausmaßes möglich. Die Biopsie-Entnahme makroskopisch suspekter Areale erfolgt unter direkter Sicht. Zur Beurteilung der Tumorinfiltration in umgebende anatomische Strukturen und der damit exakten prätherapeutischen Stadieneinteilung ist auch im Hinblick auf eine radikale Operation die gezielte Entnahme von Biopsien nötig. Für die Thorakoskopie als diagnostische Maßnahme spricht neben der guten Verträglichkeit und günstigen Kosten-Nutzen-Relation die hohe Sensitivität von 90 Prozent. Die Bronchoskopie wird zum Ausschluss eines Bronchialkarzinoms mit Pleuritis carcinomatosa durchgeführt, gelegentlich auch mit bronchoalveoläre Lavage zum Nachweis der Asbestbelastung (Asbestkörperchen), trägt aber zur Diagnostik des malignen Pleuramesothelioms nicht bei.Im Rahmen der Stadieneinteilung, vor allem vor geplanten operativen Eingriffen, ist die Mediastinoskopie empfehlenswert, in bis zu 50 Prozent lassen sich dabei, trotz unauffälligem CT tumorbefallene Lymphknoten ipsilateral (N2) finden.

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Makroskopisch umscheidet der Tumor die Lunge als breite, schwartige, fischfleischartige Verdickung und geht mit einem hämorrhagischen fibrosierenden Exsudat einher.

Das maligne Pleuramesotheliom hat trotz des sicher malignen Verhaltens mit lokaler Invasion, Destruktion, Bildung von Lymphknoten- (50%) und Fernmetastasen (33-49 %) einen vergleichsweise langsamen Spontanverlauf. Es werden mediane Überlebenszeiten ohne Therapie von 4 bis 18 Monaten, ja sogar von vielen Jahren angegeben.

Vergesellschaftet mit eher bescheidenen Ergebnissen der Resektionstherapie war eine hohe Morbidität und Mortalität: Bei dem Versuch der kompletten Tumorexstirpation durch extrapleurale Pleuropneumonektomie verstarben zwischen 5,5 und 31% in den 70er und 80er Jahren. Seit Beginn der 90er Jahre bekommt jedoch die Therapie des malignen Pleuramesothelioms neue Impulse durch multimodale Therapiekonzepte und sorgfältigere Selektion der Patienten. Die transkutane Radiatio hat keinen lebens-verlängernden Effekt, wenn auch eine Tumorreduktion beschrieben wird. Da die Lunge im Bestrahlungsfeld liegt und radiosensible Organe wie das Knochenmark, der Ösophagus und das Herz direkt benachbart sind und zudem für adäquate Effekte eine Dosis von über 50 Gy erforderlich ist, werden häufig Strahlenpneumonitis, Lungenfibrose, Ösophagitis und Perikarderguss beobachtet. Die Überlebenszeiten werden mit einem Median zwischen 6 und 13 Monaten angegeben. Bei multimodalen Konzepten hat die Strahlentherapie einen festen Stellenwert. Ihr wird die entscheidende Rolle in der lokalen Kontrolle nach resezierenden Verfahren zugeschrieben. Nach unveröffentlichten Daten soll eine Reduktion von Lokalrezidiven nach extrapleuraler Pleuropneumonektomie von 10 auf 3,3% durch die adjuvante Radiatio von 54 Gy erzielt werden können. Als Standard muss die prophylaktische lokale Radiatio nach diagnostischen und therapeutischen Eingriffen wie Punktionen oder Thorakoskopien angesehen werden (6). Alle Untersuchungen bezüglich der Monochemotherapie sind enttäuschend. Auch Polychemotherapien führen kaum zu besseren Ansprechraten.

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Die Indikationsstellung zur Pleurektomie erfolgt bei therapierefraktärem Erguss und bei beabsichtigter Tumorreduktion als Vorbereitung zur Durchführung anderer Therapieoptionen. Liegt ein niedriges Tumorstadium vor (begrenzter Pleurabefall), stellt sich die Indikation zur extrapleuralen Pleuropneumonektomie mit Resektion des Zwerchfells und des Perikards und plastischem Ersatz dieser Strukturen. Durch Standardisierung dieses Eingriffs und ein verbessertes perioperatives Management konnte die Letalität in spezialisierten Zentren auf 6% und die Morbidität auf 25% gesenkt werden. Bei der Kombination der Pleuropneumonektomie mit postoperativer Radiatio und Chemotherapie konnte erstmals bei einem auf die Prognosefaktoren hin selektionierten Patienten-kollektiv ein deutlicher Überlebensvorteil gesichert werden. Bei dieser Gruppe wurden ein medianes Überleben von 51 Monaten und eine Fünf-Jahres-Überlebensrate von 46% beschrieben. Auch wenn nur ein „Selektionsvorteil“ vorlag, profitierten die Patienten nachweislich mit verlängerten medianen Überlebensraten zwischen 21 und 26 Monaten und Fünf-Jahres-Überlebensraten von 17 bis 25%.

Im Frühstadium der Erkrankung ist in kurativer Intention die extrapleurale Pleuropneumonektomie mit adjuvanter Radiatio anzustreben. Sollte sich intraoperativ der Tumor als nicht resektabel erweisen, kann die parietale Pleurektomie zur Vermeidung rezidi-vierender Pleuraergüsse palliativ vorgenommen werden. Bei rezidivierenden Ergüssen sollten nur eine thorakoskopische Talkum-Pleurodese und die Radiatio der Zugangsbereiche erfolgen. Bei allen anderen Konstellationen ist ein individuelles palliatives Vorgehen und bei innovativen Verfahren die Anbindung an Studien zu empfehlen [11,13,14,60,84].

6.7.1 Talkum-Pleurodese beim MPM

Zum Überleben dieser Patienten nach Talkum-Pleurodese gibt es überraschend viel Literatur. Vermutlich hängt dies mit besser erfassten Daten aufgrund der Berufserkrankungsauswertung zusammen. Begründungen dazu finden sich nicht. Canto et al. [11] beschreiben eine Überlebenszeit von 9,4 Monaten. Genc et al. [23] berichten über 10,1 Monate und beschreiben einen Überlebensvorteil gegenüber der Gesamtgruppe (hier 7,7 Monate). Andere Autoren [13,14,53] beobachteten durchschnittliche Überlebenszeiten zwischen 6 und 7 Monaten. Bei uns überlebten die Patienten den Eingriff im Durchschnitt 10,9 Monate. Dabei ist zu erwähnen, dass hier die Patienten mit MPM bezüglich der Besserung der Dyspnoe am meisten profitierten. Das ist vermutlich damit zu begründen, dass ein Absterben der Mesotheliomzellen durch die lokale Wirkung des Talkums zustande kommt. Demgegenüber konnte in in-vitro-Untersuchungen nachgewiesen werden, dass Talkum zwar zu einer Apoptose der Mesotheliomzellen, jedoch nicht zum Absterben von normalen pleuralen mesothelialen Zellen führt [60].

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Im Vergleich zu den anderen analysierten Tumorentitäten konnten wir eindrucksvoll feststellen, dass es in dieser Gruppe keine frühpostoperativen Sterbefälle gab. Alle Patienten überlebten mindestens 4 Monate – 50% lebten sogar länger als 1 Jahr. Wir haben es also hier mit einem Tumortyp zu tun, der für sich schon einen langen Spontanverlauf ausweist, so dass sich hier eine Talkum-Pleurodese zur Ergussbehandlung als besonders wirksam zur Steigerung der Lebensqualität anbietet. Dies umso mehr, als es für diesen Tumor in jedem Stadium zurzeit keine therapeutische Alternative gibt und die Talkum-Pleurodese eine den meisten Patienten zumutbare Maßnahme ist.

6.8 Alternative Behandlung von malignen Pleuraergüssen

Kann einem Kranken mit malignem Pleurarerguss wegen seines reduzierten Allgemeinzustands oder dem zu erwartenden geringen Nutzen für ein dauerhaftes Sistieren des Ergusses eine Talkum-Pleurodese nicht mehr zugemutet werden, so ist die Pleuradrainage mit einem Dauerkatheter eine legitime Alternative, seiner Dyspnoe zu begegnen. Es gibt mehrere amerikanische Publikationen zu diesem Thema [63,64,65, 66,67,83], die jedoch nur kleine Patientenzahlen beschreiben. Erstmals wurde 1986 eine Dauerdrainage-Einlage bei einem Patienten mit einer Entlastungsfrequenz von 2x/ Woche beschrieben [83]. 1987 beschrieben Hewitt und Jannssen [nach 83] Kathetereinlagen mit Anschluss an Urinkathether-Beutel. Alle Patienten berichteten über den positiven Effekt auf die Dyspnoe.

Putnam et al. [66] verglichen 1999 in einer großen Studie 144 Patienten, die entweder eine Doxycyclin-Pleurodese (n=45) oder einen Dauerkatheter (n=99) erhalten hatten. Verwendet wurde ein PleurX-Katheter der Firma Denver Biomedical. Der Katheter ist ein weicher Silikonschlauch, 66 cm lang, die proximalen 24 cm sind gelocht, über ein zwischengeschaltetes Ventil wird der Erguss in eine Vakuumflasche abgeleitet.

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Abb. 28: Vorrichtung zur Pleura-Dauerdrainage der Fa. Denver-Biomedical

Eine getunnelte Anlage induziert eine Fibrosierung des Tunnels, ein Cuff reduziert die Dislokationsgefahr und verringert den Eintritt einer Infektion. Am Ende befindet sich ein Ventil, das immer verschlossen ist, wenn kein Anschlussdilatator ihn eröffnet. Das verhindert ein unbemerktes Austreten von Erguss oder ein Eintreten von Luft. Die Drainage wird in Lokalanästhesie in Tunneltechnik in der vorderen Axillarlinie eingelegt. Die erste Entlastung wurde radiologisch dokumentiert. Die Patienten bewerteten die subjektive Dyspnoe in Skalen von 0-10 (sog. modifizierte Borg Skala) sowie der Dyspnoeomponente des Guyatt Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ).

Die Doxycyclin-Pleurodese-Gruppe erhielt eine Thoraxdrainage, 500mg Doxycyclin in 50 ml Kochsalz wurden instilliert, es wurde 4 Stunden abgeklemmt, dann erfolgte über 4 Tage ein Sog angelegt. Die Follow-up-Untersuchungen erfolgten nach 4, 8 und 12 Wochen. Die Hospitalisierung betrug in der Kathetergruppe einen Tag, in der Pleurodesegruppe 6,5 Tage. Bei 46% der Kathetherpatienten trat binnen eines Monats eine Spontanpleurodese ein. Als misslungen wurde die Kathetertherapie eingeschätzt (13%), wenn nach einem als kontrolliert erscheinenden Erguss eine deutliche Zunahme der Ergussmengen auftrat. In der Pleurodesegruppe trat in 21% ein Rezidiverguss auf. Die Auswertungen der Dyspnoe-Beurteilungen sowie der Fragebögen ergab für beide Gruppen identische Ergebnisse. Die medianen Überlebenszeiten waren mit 90 Tagen in der Pleurodesegruppe und 87 Tagen in der Kathetergruppe fast identisch.

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Die Spätkomplikationen nach PleurX-Anlage waren selten und leicht zu behandeln: Lokale Infektion in 6 Fällen (völlige Heilung nach antibiotischer Behandlung), Tumorabsiedlung im Kathetherkanal in 3 Fällen ohne Konsequenz, Katheterverstopfung in 2 Fällen und Pleuraempyem mit stationärer Behandlung in einem Fall. Insgesamt wurde die Therapie mit einem Dauerkatheter als effektiv beurteilt. Der Vorteil liegt eindeutig in der Senkung der Hospitalisierungsdauer. Bei der deutlich geringen Lebenserwartung sollte die Hospitalisierung so kurz wie möglich gehalten werden. Die Handhabung ist einfach und kann vom Patienten selbst oder durch ein Familienmitglied ausgeführt werden. Wenn eine Spontanpleurodese nicht eintritt, kann einmal täglich abgeleitet werden. Die Vakuumflasche fasst 600 ml. Mehr als 1000 ml sollten täglich nicht entfernt werden.

Im Jahr 2000 wurde durch denselben Autor eine Gruppe von 100 Patienten untersucht, welche ambulant (n=60) und stationär (n=40) den PleurX-Katheter erhalten hatten, im

Vergleich zu 68 Patienten, die stationär eine Pleurodese mit Talkum oder Doxycyclin erhalten hatten [65]. Die 168 Patienten hatte in absteigender Häufigkeit folgende Tumorarten: Bronchialkarzinom, Mammakarzinom, Lymphome, Ovarialkarzinom, Mesotheliom, CUP, Magenkarzinom, Gehirntumoren, Ösophaguskarzinom, Nierenzellkarzinom, Sarkome sowie Einzelfälle seltener Tumorarten. Diese Häufigkeiten decken sich mit den Häufigkeiten in unserer Klinik mit der Ausnahme, dass wir keine Lymphom-Patienten zu behandeln hatten. Die mediane Überlebenszeit war hier 3,48 + 0,81 Monate. Die Unterscheidung der durchschnittlichen Überlebenszeit nach Tumorart ergab folgende Zeiten: Bronchialkarzinom 2,07 Monate, Mammakarzinom 4,5 Monate und für andere Karzinomarten zusammengefasst 4,14 Monate. Lymphom-Patienten hatten eine signifikant verlängerte Überlebenszeit. Auffallend war die deutlich verlängerte Überlebenszeit der Patienten, die ambulant den PleurX erhalten hatten (5,85 Monate), gegenüber 2,66 Monaten der stationären PleurX Patienten und 2,24 Monaten bei stationären Pleurodese-Patienten.

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Diese Ergebnisse könnten darauf hindeuten, dass eine Pleurodese, mit welcher Methode sie auch vorgenommen wird, immer eine größere Belastung für schwerkranke Menschen bedeutet als es die Ableitung des Ergusses mittels Dauerdrainage ist.

Pollak [67] bestätigt in seiner Arbeit den Überlebensvorteil von Lymphom- und Mamma-karzinom-Patienten bei einem mittleren Überleben von 3 Monaten.

Belani et al. [6] haben 1998 die Kosten einer Talkum-Pleurodese untersucht und kamen auf ca. 21000$. Eine Einschwemm-Pleurodese kostete ca. 8000$. Die Kosten setzen sich zusammen aus OP-Kosten, Anästhesiekosten inclusive Anästhesist und Thoraxchirurgen sowie die Kosten des weiteren stationären Aufenthaltes. Im DRG-Zeitalter führt der OPS-Kode 5-345.5 (Talkum-Pleurodese, thorakoskopisch) zu einer DRG E02 (andere OP-Prozedur an den Atmungsorganen). Durchschnittlich erhält ein Patient mit dieser DRG 1,717 Casemixpunkte an Bewertungsrelation (BWR E02A+BWR E02B/2). Das bedeutet bei einem Basisfallwert von 3000 Euro (z.B. in Berlin) einen Erlös von 5150 Euro. Die obere Grenzverweildauer beträgt hier 32 Tage. PleurX bestätigt die Kosten des Silikonschlauches um 80 Euro (bei stationärer Anlage von der Klinik zu übernehmen), des gesamten Drainagesystems um 350 Euro (Heilmittelverordnung), die gesamten Kosten eines mehrmonatigen Drainagesets um 1500 Euro. Im Hinblick auf diese Alternativen und die begrenzte Lebenszeit der meisten Probanden für eine Pleurodese, sollte der Eingriff zukünftig kritischer indiziert werden. Die Erfahrungen mit getunnelten Drainagen sind in Deutschland nicht publiziert, die amerikanischen Arbeiten klingen jedoch sehr vielversprechend. Die Anlage ist für jeden Thoraxchirurgen unproblematisch. Ein Vorteil ergibt sich insbesondere bei Patienten mit einer gefesselten Lunge sowie bei Patienten mit einer äußerst geringen Lebenserwartung.

6.9  Prognostische Aussagekraft von Laborparametern

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Es war schon darauf hingewiesen worden, dass in den Tierversuchen, die Anfang der 80er-Jahre im FLT mit den damals bekannten Mitteln zur Pleurodese vorgenommen worden waren, die Abhängigkeit der Wirkung vom pH-Wert festgestellt wurde.

Tab. 10: Beziehung zwischen pH-Wert des Ergusses und der Überlebenszeit von Patienten mit verschiedenen metastasierenden Primärtumoren (nach [73])

1988 untersuchte Sahn [73] 60 Patienten mit malignen Pleuraergüssen bezüglich charakteristischer Laborparameter (pH, Glukose, LDH, Gesamtprotein, Leukozyten, Monozyten, Erythrozyten). Bei 20 Patienten war der pH-Wert (<7,3) des Ergusses deutlich vermindert, bei 40 Patienten fand sich ein normaler pH-Wert. Die niedrigen pH-Werte waren stets auch mit einer niedrigen Glukosekonzentration um 2,7 mmol/l vergesellschaftet. Die Patienten mit normalem pH-Wert des Ergusses hatten auch normale Glukosekonzentrationen (um 6,5 mmol/l). Alle anderen Parameter waren nicht signifikant unterschiedlich in den Niedrig/Normal-pH-Gruppen. Zuerst wurde die Überlebenszeit in Monaten zwischen Niedrig– und Hoch-pH-Gruppe verglichen. Hier zeigte sich mit

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2,1 Monaten eine deutlich verminderte Überlebenszeit in der Niedrig-pH-Gruppe gegenüber 9,8 Monaten der Überlebenszeit in der Normal-pH-Gruppe. Die Betrachtung der Überlebenszeit nach der Primärtumorart ergab folgenden Zusammenhang: Die Patientinnen mit Mammakarzinom hatten eindeutig die längste Überlebenszeit, die Patienten mit gastrointestinalen Tumoren (z.B. Magen, Pankreas, Darm) die kürzeste. 21 der 60 Patienten erhielten eine Tetrazyklin-Pleurodese, davon 12 Patienten mit normalem pH-Wert, 9 Patienten mit niedrigem pH-Wert. Bei der Normal-pH-Wert-Gruppe waren 9 von 12 Pleurodesen erfolgreich, nur 2 der 9 Patienten der Niedrig-pH-Wert-Gruppe sprachen erfolgreich auf die Therapie an. 9 Patienten wurden obduziert, 4 aus der Niedrig-pH-Gruppe, 5 aus der Normal-pH-Gruppe. In der Niedrig-pH-Gruppe zeigte sich eine extensive Infiltration der Pleura parietalis durch Tumor. Die Patienten der Normal-pH-Gruppe hatten nur fokale Läsionen mit minimalen Adhäsionen. Die wissenschaftliche Arbeit erläutert, dass bei einem fortgeschrittenen tumoralen Pleurabefall ein niedriger pH-Wert entsteht, weil die Endprodukte des Glukosemetabolismus (CO2 und Milchsäure) nicht im normalen Maße durch die Pleura resorbiert werden können. Somit spiegelt ein niedriger pH-Wert eine massive Pleurainfiltration wider, die wiederum nachweislich mit einer eindeutigen Verminderung der Überlebenszeit einherging. Der schlechte Pleurodese-Erfolg wird mit der Tumordurchsetzung der Pleurablätter mit entsprechend schlechtem Fibrose– und Adhäsions-Erfolg begründet. Der Autor beschreibt die kritische Grenze der Werte bei pH <7,3 und Glukose <3,3 mmol/l (60 mg/dl) und empfiehlt eine stetige Messung dieser Laborparameter, um einen reellen Plan einer palliativen Therapie aufstellen zu können. Eine umfassende Arbeit zu diesem Thema von Rodriguez-Panandero [69] bestätigt diese Meinung.


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07.09.2006