7 Schlussfolgerungen

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Es bestehen keine Zweifel an der Wirksamkeit der operativen Pleurodese mittels Talkum beim malignen Pleuraerguss. Die hohen Erfolgsraten sind in zahlreichen wissenschaftlichen Arbeiten belegt und sollen auch hier nicht bezweifelt, sondern erneut bestätigt werden.

Wenn man davon ausgeht, dass es sich mit dem malignen Pleuraerguss bei den betroffenen Patienten um einen bereits weit fortgeschrittenen, nicht mehr heilbaren Krankheitszustand handelt, kann diese Gruppe von Kranken durchaus der Definition der

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Palliativmedizin genügen. Insofern könnte auch jede Methode, die die Beschwerden dieser Patienten über die begrenzte Lebenszeit lindern und damit deren Lebensqualität verbessern kann, diesem Teil ärztlicher Aufgaben zugeordnet werden.

In der Praxis hat sich die Talkum-Pleurodese allerdings doch als eine die Patienten unterschiedlich stark belastende Prozedur mit beeindruckenden Nebenwirkungen erwiesen, so dass die Frage berechtigt ist, ob es sich im Verhältnis zum Allgemeinzustand und der Lebenserwartung der meisten Betroffenen tatsächlich um eine zumutbare Maßnahme handelt, die in den Katalog der Palliativmedizin gehört.

Hinsichtlich der Nebenwirkungen müssen wir aufgrund unserer konformen Erfahrungen auf die Untersuchungen von Furrer und Inderbitzi [22] verweisen, die der starken pleuralen Reizung durch das Talkum – im Augenblick des Verblasens deutlich sichtbar – mit entsprechender Schmerz-Provokation eine große Bedeutung für die Indikationsstellung beimessen. Trotz der von uns beobachteten pleuralen Verdickungen infolge der chronischen malignen Ergüsse konnten wir in Fällen von Lokalanästhesie zur Pleurodese sehr unterschiedliche Schmerzempfindlichkeiten feststellen, so dass oft während der Manipulationen die Lokalanästhesie mit einer suffizienten systemischen Analgesie ergänzt werden musste.

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Furrer und Inderbitzi [22] kamen bei der Auswertung von 218 Pleurodesen zu der Aussage, dass eine große pleurale Tumormasse, große Ergussmengen über die Drainage, lange Persistenz des malignen Ergusses und ein Lebensalter über 70 Jahren Kontraindikationen für eine Talkum-Pleurodese darstellen.

Der Frage nach der Zumutbarkeit der Talkum-Pleurodese und damit der Berechtigung als akzeptable Maßnahme im Sinne der Palliativmedizin wird jedoch nur in wenigen Arbeiten nachgegangen, auch wenn einige Autoren Einschränkungen der Anwendung einräumen. So wird oft eine strenge Indikationsstellung verlangt, ohne dass deren Kriterien eindeutig definiert werden. Walter et al. [93] empfehlen die Pleurodese nur für Patienten, deren Lebenserwartung unter 4 Wochen liegt und begründen diese Forderung mit der hohen Letalität von 10%, die annähernd in unserer Analyse bestätigt wird. Ein so stark begrenztes Überleben widerspricht aber generell unserer Auffassung, die eine Talkum-Pleurodese nur befürwortet, wenn die voraussichtliche Lebenserwartung mindestens 6 Monate beträgt und der Allgemeinzustand nach dem Karnovsky-Index 50% nicht wesentlich unterschreitet. In dieser Einschätzung gehen wir mit Burrows et al. [10] konform, die versuchten, einen Zusammenhang zwischen Labor-parametern (pH, Glukose), der Ausprägung der pleuralen Karzinose, dem Karnovsky-Index und der Lebenserwartung herzustellen. Als statistisch signifikante Voraussagekraft hinsichtlich der zu erwartenden Lebenszeit erwies sich nur der Karnovsky-Index. Die Patienten, mit dem Index >/= 70 zeigten ein mittleres Überleben von 395 Tagen, während die Patienten mit einem Index von >/= 30 im Mittel nur 34 Tage überlebten. Das legt die Forderung nahe, die auch wir künftig an die Indikationsstellung legen werden, dass dieselbe grundsätzlich an den Karnovsky-Index gekoppelt wird.

Der in der Onkologie gebräuchliche Karnovsky-Index zur Beschreibung des Allgemeinzustandes und der Leistungsfähigkeit eines Patienten sei hier kurz skizziert:

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100%

Normalzustand, keine Beschwerden, keine manifeste Erkrankung

90%

minimale Krankheitssymptome

80%

normale Leistungsfähigkeit mit Anstrengung

70%

eingeschränkte Leistungsfähigkeit, arbeitsunfähig, kann sich allein versorgen

60%

gelegentlich fremde Hilfe erforderlich

50%

krankenpflegerische und ärztliche Hilfe, nicht dauernd bettlägerig

40%

bettlägerig, spezielle Hilfe erforderlich

30%

schwer krank, Krankenhauspflege notwendig

20%

Krankenhauspflege und supportive Maßnahmen erforderlich

10%

moribund, Krankheit schreitet schnell fort

Andere Autoren weisen anhand ihrer Erfahrungen darauf hin, dass sich gerade mit der Talkum-Pleurodese die Lebenserwartung der Patienten bedeutsam verlängern lässt. Kreuser et al. [39] untersuchten 30 Patienten, deren Lebenserwartung zu Beginn der Studie nur mit mindestens 8 Wochen eingeschätzt worden war und konnten schließlich nach der Pleurodese eine mediane Überlebenszeit von 7 Monaten konstatieren.

Andere Arbeiten verweisen auf die für den Pleurodese-Erfolg bedeutende Entfaltungsmöglichkeit der Lunge. Fehlt diese, so sollte wegen der hohen Invasivität der Talkum-Pleurodese von dieser Abstand genommen werden. Das schließt jedoch nach unseren Beobachtungen die Tatsache nicht aus, dass in Einzelfällen auch Patienten mit einem Sistieren des Ergusses reagieren, bei denen es nach Ergussentlastung nicht zur Beseitigung der pleuralen Höhle kommt. Bei relativ gutem Allgemeinzustand und relativ geringem Lebensalter, dokumentiert durch den Karnovsky-Index, ist also ein Pleurodese-Versuch durchaus gerechtfertigt. Röntgenmorphologische Kriterien, wie Lymphangiosis carcinomatosa, Pleuritis, Rippenosteolyse, mediastinale Lymphknotenmeta-stasen und pulmonale Metastasen haben – wie auch die Art des Primärtumors - keinen Zusammenhang mit dem Therapie-Erfolg der Talkum-Pleurodese erkennen lassen [10]. Letzterem widersprechen unsere Beobachtungen, denen zufolge bei malignen Ergüssen im Zusammenhang mit Ovarialkarzinomen und Bronchialkarzinomen der Therapie-Erfolg der Talkum-Pleurodese nicht am statistischen Mittel der Überlebenszeit abgelesen werden kann. Bei den Ovarialkarzinom-Patientinnen fanden wir mit durchschnittlich 2,2 Monaten die kürzeste Überlebenszeit, wobei dieser Mittelwert im Verhältnis zum postoperativen Krankenhausaufenthalt mit 29% zugleich den höchsten Anteil verkörpert. Damit ist für diese Gruppe nur ein geringer Nutzen durch die Pleurodese bewiesen. Für Patienten mit Bronchialkarzinomen beträgt das Verhältnis Krankenhaus-Verweildauer zur Überlebenszeit 15,3%, so dass auch hier die Talkum-Pleurodese den Betroffenen nur selten dienlich ist.

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Tab. 11: Zeitliche Differenzierung des Krankenhausaufenthaltes in Beziehung zur Überlebenszeit in den ausgewählten 5 Tumorgruppen

Natürlich gibt es auch in diesen erwähnten Gruppen Einzelfälle, die der generellen Aussage widersprechen und die man als biologische Ausnahme bezeichnen kann. Da es sich in jeder der Gruppen bei den einzelnen Patienten, die langfristige Überlebenszeiten aufweisen, um Frauen handelt, könnte man versucht sein, einen Überlebensvorteil für das weibliche Geschlecht zu postulieren. Dazu ist jedoch der zahlenmäßige Umfang der Probanden zu gering. Diese Patientinnen haben nach der Pleurodese nicht nur langfristig überlebt, sondern während dieser Zeit weder über Luftnot geklagt, noch einen Rezidiverguss behandeln lassen müssen. An ihnen beweist sich eindeutig der Langzeiterfolg einer Talkum-Pleurodese.

Die hohe Krankenhaus-Sterblichkeit nach Talkum-Pleurodese ist nicht zu akzeptieren. Es ist aus diesem Grunde eine sorgfältige Auswahl der Patienten zu treffen, die dieser Maßnahme unterzogen werden können. Dem dienen letztlich die kritischen Analysen der Patienten, die in der Vergangenheit diesen Weg gegangen sind.

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Für Patienten, die mit der Indikation zur Pleurodese aus anderen Kliniken in die thorax-chirurgischen Abteilungen überwiesen werden und die dort den sich mit den Erfahrungen ändernden Kriterien für diesen Eingriff nicht genügen, ist es ethisch geboten, im Sinne der Palliativmedizin Alternativen aufzuzeigen bzw. anzuwenden.

Dafür stehen neben Morphin-Applikationen und Sauerstoffanreicherung der Atemluft [42] auch wiederholte Punktionen bzw. die im Kapitel 6.7 aufgeführte Dauer-Drainage zur Verfügung.


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07.09.2006