Talkum-Pleurodese –  perioperative Erkenntnisse und Konsequenzen – (eine kritische Analyse)Silke Luplow11231.11.1.14581#47251.1.2210#2476214#2251.1.371.1.48581#27391.21.2.11.2.21.2.310475#34911557#401576#315121.2.4131415215163161718194194.120523#3172122544#329234.2244.355.125611#371265.227613#391613#269547#3192829461#29630214#21731216#215214#2475.332613#360613#312583#3403334489#3165.435584#375595#34736483#2755.537625#199625#175618#35938483#27539280#29140283#284218#2395.641613#28042620#362481#25743271#28644267#28145271#287270#27066.1454647484950516.2526.2.1536.2.254624#391556.3566.3.1576.46.4.1586.55960616.5.16.66263646.6.16.76566676.7.1686.869267#33470716.972625#2497377374757677625#1517887897910.LiteraturverzeichnisAbkürzungsverzeichnisDanksagungEidesstattliche ErklärungLebenslauf deInhaltsverzeichnisHilfeAus dem Fachkrankenhaus für Lungenheilkunde
und Thoraxchirurgie Berlin Buch (FLT)
Lehrkrankenhaus der Medizinischen Fakultät der Charité -
Universitätsmedizin BerlinDISSERTATIONTalkum-Pleurodese – <br/>perioperative Erkenntnisse und Konsequenzen –<br/>(eine kritische Analyse)Zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae (Dr. med.)vorgelegt der Medizinischen Fakultät der Charité –
Universitätsmedizin Berlinvon
Silke Luplow aus Finsterwalde Dekan: Prof. Dr. Joachim W. Dudenhausen Priv.-Doz. Dr. med. C. Engelmann Prof. Dr. A. Yankah Priv.-Doz. Dr. med. R. Wagner Datum der Promotion: 31.01.2006 Zusammenfassung

Die Talkumpleurodese stellt ein effektives Verfahren zur Behandlung von rezidivierenden malignen Pleuraergüssen dar. Sie ist ein rein palliatives Verfahren. Das Auftreten des malignen Pleuraergusses stellt den Beginn des letzten Lebensabschnittes eines Tumorpatienten dar. Es ist verbunden mit dem Kardinalsymptom Dyspnoe. Um diese zu lindern, wird im blinden Aktionismus die operative Pleurodese angeboten. Dieses führt zu einer hohen perioperativen Mortalität. In 36 Monaten (1997-1999) wurden in unserer Klinik 115 operative Talkum-Pleurodesen durchgeführt. Die perioperative Letalität lag bei 7,8 %. Die häufigsten Primärtumoren waren Mammakarzinom (MÜL 12,4 Monate), Bronchialkarzinm (MÜL 6,2 Monate), CUP (MÜL 10,7 Monate) Ovarialkarzinom (MÜL 2,2 Monate) und Mesotheliom (MÜL 10,9 Monate). Die Patienten mit Mammakarzinom, Bronchialkarzinom und Ovarialkarzinom litten postoperativ deutlich gehäufter unter erneuter Luftnot. Es ist daher nötig, Standards festzulegen, um ein geeignetes Patientengut zu behandeln. In der Literatur finden sich eindeutige Zusammenhänge zum Karnofsky-Index des Patienten sowie zu den Laborparametern pH (kritisch<7,3) und Glukose (kritisch <3,3mmol/l). Sind diese Kriterien nicht erfüllt, sollte von der operativen Pleurodese Abstand genommen werden. Diesen Patienten sollten Alternativlösungen wie Dauerdrainagen angeboten werden.

MÜL = mittlere Überlebenszeit

Maligner Pleuraerguss ,Pleurodese, Talkum, Pleura Abstract

Talc pleurodesis is the most effective treatment für malignant pleural effusions. It is a palliative procedure. The appearance of a malignant pleural effusions marks the beginning of the last part of life of a patient with cancer. The cardinal symptom is dyspnoea. To allay, we offer surgical pleurodesis, offen in blind action. This is causing high mortality. We performed 115 thoracoscopic talc pudrages between 1997 and 1999 (36 month). The inpatient mortality was 7,8%. The most offen origins of metastatic carcinoma were Breast cancer (MS 12,4 month), Lung cancer (MS 6,2 month), Carcinoma of unknown primary (MS 10,7 month), Malignant mesothelioma (MS 10,9 month) and Ovarian cancer (MS 2,2 month). The patients with Breast-, Lung- and Ovarian cancer suffered the must from dyspnoea after pleurodesis. That's why it is necessary, to find standards to choose suitable patients, which profit. In literature there are definite connection between Karnofsky Performance Scale of a patient, pleural fluid pH (critically <7,3), pleural fluid glucose (critically <3,3 mmol/l) and survival of a patient. When these levels are low, we should carefully consider whether pleurodesis can be replaced by other conservative measures, for instance with

long-term drainage cathethers.

MS = Mean Survival

malignant pleural effusions, pleurodesis, talc, pleura Inhaltsverzeichnis

  • 1 Einleitung

    • 1.1 Der Pleuraerguss

      • 1.1.1 Pathophysiologie des Pleuraergusses

      • 1.1.2 Das Nachweisverfahren

      • 1.1.3 Die Symptome

      • 1.1.4 Die Analyse des Ergusses

    • 1.2 Der maligne Pleuraerguss

      • 1.2.1 Vorkommen

      • 1.2.2 Therapie des malignen Ergusses

      • 1.2.3 Die Pleurodese

      • 1.2.4 Die Talkum-Pleurodese

  • 2 Die Realität - Problemstellung

  • 3 Wege zur Lösung der Aufgabenstellung

  • 4 Patienten und Methoden

    • 4.1 Patienten

    • 4.2 Diagnostik

    • 4.3 Methodik der Pleurodese im FLT

  • 5 Ergebnisse

    • 5.1 Stationärer Aufenthalt im Überblick

    • 5.2  Pleurodese beim metastasierenden Mammakarzinom

    • 5.3 Pleurodese beim Bronchialkarzinom

    • 5.4 Pleurodese bei Karzinomen mit unbekanntem Primärtumor (CUP)

    • 5.5 Pleurodese beim metastasierenden Ovarialkarzinom

    • 5.6 Pleurodese beim malignen Pleuramesotheliom

  • 6 Diskussion

    • 6.1 Technische Details

    • 6.2 Die Lebensqualität

      • 6.2.1 Lebensqualität im klinischen Alltag

      • 6.2.2 Luftnot als Einschränkung der Lebensqualität

    • 6.3 Epidemiologie des Mammakarzinoms

      • 6.3.1 Talkum-Pleurodese beim metastasierenden Mammakarzinom

    • 6.4 Epidemiologie des Bronchialkarzinoms

      • 6.4.1 Talkum-Pleurodese beim Bronchialkarzinom

    • 6.5 Epidemiologie des CUP

      • 6.5.1 Talkum-Pleurodese bei Patienten mit CUP

    • 6.6 Epidemiologie des Ovarialkarzinoms

      • 6.6.1 Talkum-Pleurodese beim metastasierenden Ovarialkarzinom

    • 6.7 Epidemiologie des MPM

      • 6.7.1 Talkum-Pleurodese beim MPM

    • 6.8 Alternative Behandlung von malignen Pleuraergüssen

    • 6.9  Prognostische Aussagekraft von Laborparametern

  • 7 Schlussfolgerungen

  • 8 Zusammenfassung

  • 9 Thesen

  • 10.Literaturverzeichnis

  • Abkürzungsverzeichnis

  • Danksagung

  • Eidesstattliche Erklärung

  • Lebenslauf

Tabellen

  • Tab. 1: Differentialdiagnose von Pleuraergüssen (aus [89])

  • Tab. 2: Differenzierung von Transsudaten und Exsudaten (aus [47])

  • Tab. 3: Erfolgsraten verschiedener Pleurodese-Verfahren (aus [29])

  • Tab. 4: Wirksamkeit verschiedener Pleurodese-Verfahren (aus [88])

  • Tab. 5: Synopsis von 28 Patientinnen mit Pleurodese beim metastasierenden Mammakarzinom

  • Tab. 6: Synopsis von 26 Patienten mit Pleurodese beim Bronchial-Karzinom

  • Tab. 7: Synopsis von 13 Patienten mit Pleurodese bei „cancer of unknown primary“ (CUP)

  • Tab. 8: Synopsis von Patientinnen mit Pleurodese beim Ovarialkarzinom

  • Tab. 9: Synopsis von 10 Patienten/innen mit Pleurodese bei malignen Pleura-mesotheliomen

  • Tab. 10: Beziehung zwischen pH-Wert des Ergusses und der Überlebenszeit von Patienten mit verschiedenen metastasierenden Primärtumoren (nach [73])

  • Tab. 11: Zeitliche Differenzierung des Krankenhausaufenthaltes in Beziehung zur Überlebenszeit in den ausgewählten 5 Tumorgruppen

Bilder

  • Abb. 1: Thoraxübersichtsaufnahme im posterior- anterioren Strahlengang bei ausgeprägtem Pleuraerguss rechts infolge ipsilateralen Lungenkarzinoms bei einem 73jährigen Patienten

  • Abb. 2: Das Thoraxröntgenbild des gleichen Patienten nach Talkum-Pleurodese

  • Abb. 3: Wirkungsmechanismen der Pleurodese (aus [48])

  • Abb. 4: Alters- und Geschlechtsverteilung von 115 Patienten mit Pleurodese

  • Abb. 5: Primärtumoren bei 115 Patienten mit malignem Pleuraerguss

  • Abb. 6: Der durchschnittliche stationäre Aufenthalt von 115 Patienten vor und nach Pleurodese sowie die stationäre Letalität

  • Abb. 7: Überlebenskurve von 28 Patientinnen nach Pleurodese bei metasta-sierendem Mammakarzinom

  • Abb. 8: Dyspnoe nach Talkum-Pleurodese bei metastasierenden Mammakarzinomen

  • Abb. 9: Thoraxübersichtsaufnahme (16.06.1998) der Patientin K. vor der Pleurodese, jedoch bereits nach Punktion von 1,8 l Erguss

  • Abb. 10: Zustand nach operativer Pleurodese links Thoraxübersichtsaufnahme vom 26.06.1998

  • Abb. 11: Thoraxübersichtsaufnahme der Patientin K. 6 Jahre nach Pleurodese (2004)

  • Abb. 12: Überlebenskurve von 26 Patienten nach Pleurodese beim Bronchialkarzinom

  • Abb. 13: Dyspnoe nach Talkum-Pleurodese bei Bronchialkarzinomen

  • Abb. 14: Überlebenskurve von 13 Patienten mit Pleurodese bei CUP

  • Abb. 15: Dyspnoe nach Talkum-Pleurodese bei Karzinomen mit unbekanntem Primärtumor (CUP-Syndrom)

  • Abb. 16: Überlebenskurve von 10 Patientinnen nach Pleurodese wegen eines metastasierenden Ovarialkarzinoms

  • Abb. 17: Dyspnoe nach Talkum-Pleurodese bei metastasierenden Ovarialkarzinomen

  • Abb. 18: Thoraxröntgenbild vom 16.10.1998 mit Interlobärerguss und Zwerchfellhochstand rechts

  • Abb. 19: Thoraxröntgenbild der gleichen Patientin nach Pleurodese (02.11.1998)

  • Abb. 20: Thoraxröntgenbild vom 22.12.2002, 4 Jahre nach Pleurodese

  • Abb. 21: Überlebenskurve der 10 Patienten mit Pleurodese beim malignen Pleuramesotheliom

  • Abb. 22: Dyspnoe nach Talkum-Pleurodese bei malignen Pleuramesotheliomen

  • Abb. 23: Thoraxübersichts-aufnahme im sagittalen Strahlengang zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme am 09.10.1999

  • Abb. 24: Thoraxübersichtsaufnahme vom 17.12.1999, kurz nach der Pleurodese

  • Abb. 25: Radiologische Kontrollaufnahme im Intervall (Nachsorge) vom 04.12.2003

  • Abb. 26: Radiologische Kontrolle vom 09.06.2005 im Rahmen der Nachsorge, 6 Jahre nach Pleurodese

  • Abb. 27:

  • Abb. 28: Vorrichtung zur Pleura-Dauerdrainage der Fa. Denver-Biomedical