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1  Einleitung

1.1 Überblick

1.1.1 Kutane B-Zell Lymphome: Definition und Epidemiologie

Lymphoproliferative Erkrankungen der Haut werden in gutartige reaktive Veränderungen, sogenannte Pseudolymphome, und maligne kutane Lymphome eingeteilt (Kempf et al. 1999). Letztere unterteilen sich in primär und sekundär. Primär kutane Lymphome haben eine Inzidenz von 0,5-1 Neuerkrankungen/100 000/Jahr (Weinstock und Horn 1988, Burg et al. 1994). Zwanzig Prozent aller Lymphome befallen sekundär die Haut (Burg et al. 1984). Primär kutane Lymphome sind definiert als lymphoproliferative Hautinfiltrate, die ihren Ursprung von T-, B-, oder von undefinierten lymphozytären Zellen nehmen, zuerst in der Haut erscheinen und für mindestens sechs Monate nach Diagnosestellung auf die Haut beschränkt bleiben. Nach den MALT-Lymphomen stellen die primär kutanen Lymphome die zweithäufigste Gruppe der extranodalen Non-Hodgkin-Lymphome dar (Kempf et al. 1999).

Der Anteil der primär kutanen Lymphome, die ihren Ursprung von B-Lymphozyten nehmen, ist lange Zeit unterschätzt worden und wird heute mit etwa 25% angegeben (Kerl et al. 1994, Fritsch 1998).

Die Einwanderung von B-Zellen in die Haut ist durch sogenannte "homing factors" und Zytokine streng reguliert (Santucci et al. 1991). Hauptsächlich finden sich diese Zellen im mittleren und unteren Teil der Dermis und dort im perivaskulären Raum. Die Infiltrate maligner B-Zellen sind knotig, in der Dermis gelegen und wachsen drei-dimensional. Meistens liegt zwischen dem primär kutanen B-Zell-Lymphom (CBCL) und der darüberliegenden Epidermis eine freie Grenzzone (Fritsch 1998, Kempf et al. 1999). Diese typische Struktur kann bei großzelligen CBCL mit hohem Malignitätsgrad verloren gehen (Santucci et al. 1991, Kempf et al. 1999).

Als Ursache für die Entstehung kutaner Lymphome wird eine persistierende Antigenstimulation vermutet, z.B. durch Bakterien (Borrelia burgdorferi) (Slater 1994)oder Viren (EBV, HHV) (Cerroni und Kerl 1994b). Die Beteiligung der genannten Erreger wurde durch neuere Studien in Frage gestellt (Nagore et al. 2000, Munksgaard et al. 2000). Der auslösende Stimulus ist also weiterhin unklar (Slater 1994). Neben einer chronischen Stimulation könnte die Empfänglichkeit für Chromosomenaberrationen eine Rolle in der Genese kutaner Lymphome spielen (Rijlaarsdam et al. 1992, Neri et al. 1995).

Primär kutane Lymphome haben einen anderen klinischen Verlauf und eine andere Prognose als primär nodale Lymphome (Santucci et al. 1991). Sie unterscheiden sich auch hinsichtlich ihrer [Seite 7↓]Ursache, einiger histologischer Merkmale, sowie in molekularen Mechanismen (z.B. Deletionen, Translokationen, etc.), die an der Pathogenese beteiligt sind (Willemze et al. 1997, Kempf et al. 1999). Wegen des gutartigen klinischen Verlaufes glaubte man lange Zeit, dass es sich bei den CBCL um reaktive Prozesse handele (Clark et al. 1974). Erst Ende der 70iger Jahre des vergangenen Jahrhunderts, mit der Entwicklung von modernen histologischen und molekularbiologischen Techniken, setzte sich die Erkenntnis durch, dass es sich bei diesen Hautveränderungen wirklich um maligne Erkrankungen handelt (Willemze et al. 1983, Gianotti und Santucci 1993).

1.1.2 Klassifikation der CBCL

Den ersten Klassifikationsversuch unternahmen Schmöckel et al. (1979). Sie zogen Analogien zu den systemischen Lymphomen und übertrugen die damals verwendete Kiel-Klassifikation von 1974 auf die kutanen Lymphome. In den USA war es vor allem die „Working Formulation“, die ab 1982 Einzug hielt, während in Europa weiterhin die Kiel-Klassifikation dominierte (Working Formation 1982). Im Jahre 1994 arbeitete eine internationale Arbeitsgruppe („International Lymphoma Study Group“) daran, eine klinisch anwendbare Synthese aus der „Working Formulation“ und der „Kiel Klassifikation“ mit dem Namen „Revised European-American Lymphoma Classification“ (REAL) zu etablieren, um eine internationale Basis für den Erfahrungsaustausch der Hämatopathologen und für die Vergleichbarkeit klinischer Studien zu schaffen (Chan et al. 1995). Neue Untersuchungsmethoden und exakte Fallstudien der nächsten Jahre haben zu der Annahme geführt, dass sich B-Zell Lymphome in der Haut nicht nur primär bilden können, sondern dass sich diese Lymphome in vielerlei Hinsicht auch von den nodalen Lymphomen des gleichen histologischen Subtyps unterscheiden (Gianotti und Santucci 1993, Russell-Jones 1998). Deshalb entschied sich die „Cutaneous Lymphoma Study Group“ der „European Organization for Research and Treatment of Cancer“ (EORTC) 1994 für eine eigene Klassifikation der primär kutanen B-Zell Lymphome, trotz der Vielzahl der bereits vorhandenen Modelle (Russell-Jones 1998).

Von allen Klassifikationen berücksichtigt die EORTC am meisten den klinischen Verlauf und das Therapieverhalten der CBCL. Auf rein histologische Subklassifizierungen wurde bewusst verzichtet, da sie für den Verlauf, Therapie und Prognose irrelevant sind (Duncan 1999, Kempf et al. 1999). Der Kliniker soll mit Hilfe des Klassifikationsschemas in der Lage sein, sich eindeutig für das weitere Procedere und die Therapie zu entscheiden (Willemze et al. 1997). In der folgenden Tabelle 1 sind die EORTC-Klassifikation und die WHO-Klassifikation (ein Update der REAL-Klassifikation) gegenübergestellt.


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Tab. 1: Vergleich der Klassifikationen aus (Fink-Puches et al. 2002)

EORTC-Klassifikation

WHO-Klassifikation

primär kutanes Immunozytom/Marginalzonenlymphom

extranodales Marginalzonenlymphom des MALT-Typs

Primär kutanes

Follikel-Zentrumszell-Lymphom

Follikuläres Lymphom

 

Primär kutanes B-Zell-Lymphom der unteren Extremität

Diffuses großzelliges Lymphom

 

Primär kutanes Plasmozytom

Extramedulläres Plasmozytom

Die EORTC teilt die CBCL in drei Gruppen ein (Willemze et al. 1997, Sander et al. 1999, Russell-Jones 1998):

„Indolent“ - CBCL (mit guter Prognose)

„Intermediate“ - CBCL (mit ungünstigerer Prognose)

„Provisional“ - CBCL (vorläufige Entitäten von CBCL)

1.1.2.1 Follikel-Zentrumszell-Lymphom

Die FCCL, auch als Keimzentrumszelllymphome bezeichnet, sind der häufigste Typ der CBCL (Willemze et al. 1997).Sie können noch in folgende Untergruppen unterteilt werden: Follikuläre, follikulär-diffuse und diffuse FCCL (Berti et al. 1990). Es handelt sich um einen niedrig malignen Tumor, der von Keimzentrums-Zellen ausgeht und seine typische Lokalisation an Kopf und Oberkörper hat (Kempf et al. 1999, Bergmann et al. 2001). Man findet kleine Knoten mit Erythem, meist einzeln oder in Gruppen angeordnet und polsterartige Plaques (Willemze et al. 1997, Duncan 1999).

Histologisch zeigen sich knotige oder diffuse Infiltrate follikulären Ursprungs, die in Dermis oder Subkutis gelegen sind und variierende Anteile an Zentrozyten, atypischen Zentroblasten und reaktiven T-Lymphozyten enthalten (Russell-Jones 1998).

Laut EORTC-Klassifikation gehören zu den FCCL sowohl Lymphome mit kleinen lymphatischen Zellen in den Läsionen als auch Lymphome, die hauptsächlich Läsionen mit großen lymphatischen Zellen zeigen, es sei denn, die Läsionen befinden sich ausschließlich an der unteren Extremität (siehe 1.1.2.3.). Nach der REAL-Klassifikation dagegen werden Lymphome mit großen Zellen in den Läsionen als "Diffuse Large Cell B-Cell Lymphoma" [Seite 9↓]bezeichnet (Sander et al. 1997).

Diese Lymphomart unterscheidet sich neben seinem histologischen Bild auch in seinem größeren Wachstumspotential (gemessen an der Anzahl der MIB-1 positiven Zellen), seiner vermehrten Expression des Retinoblastom Proteins und scheint mit einer schlechteren Prognose verbunden zu sein (Grönbäk et al. 2000).

Immunophänotypisch zeigen die Tumorzellen B-Zell assoziierte Antigene wie CD19, CD20, CD79A. Sie sind CD5 (charakteristisch für zentrozytische NHL und chronisch lymphatische Leukämien [CLL]) und CD43 negativ (Neri et al. 1995, Duncan 1999). Im Gegensatz zu den nodulären FCCL finden sich CD10 (Marker für frühe B-Zell Aktivierung (Neri et al. 1995)) und bcl-2 Positivität eher selten (Willemze et al. 1997). Eine Leichtketten-Restriktion (es werden nur κ oder λ Ketten exprimiert) ist häufig vorhanden (Slater 1994). In etwa 20% der Fälle ist eine starke Positivität für MT2 (CD45RO) in den neoplastischen Keimzentren nachweisbar. Da man MT2-Positivität nie in reaktiven Keimzentren findet, ist dieser Marker eine Möglichkeit zwischen kutanen FCCL und Pseudolymphomen zu unterscheiden (Cerroni et al. 1997).

T(14;18)-Translokationen sind in nodulären FCCL zu 70-95% vorhanden (Sander et al. 1997). Ob diese Translokation auch bei den CBCL eine Rolle spielt, bleibt widersprüchlich (Cerroni et al. 1994a, Russell-Jones 1998, Grönbäk et al. 2000, Bergmann et al. 2001). Überwiegend wird eine t(14;18) Translokation bei primären CBCL aber eher ausgeschlossen (Willemze et al. 1997, Duncan 1999). In den meisten Fällen zeigt das FCCL keine Tendenz zum generalisierten Hautbefall (Cerroni et al. 1997). Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt über 90% (Kempf et al. 1999, Kerl et al. 2001).

Die Therapie erfolgt möglichst wenig aggressiv. Sie beschränkt sich meist auf die Exzision einzelner Herde, Bestrahlung oder Immuntherapie (Duncan 1999).

1.1.2.2 Kutanes Immunozytom / Marginalzonenlymphom

In der EORTC-Klassifikation wird das Immunozytom (IC) und das Marginalzonenlymphom (MZL) in einer Gruppe zusammengefasst, während die REAL-Klassifikation zwischen beiden trennt. Das MZL ist sowohl mit dem IC als auch mit dem MALT-Lymphom eng verwandt (Neri et al. 1995, Cerroni et al. 1997, Duncan 1999). Im Jahre 1993 prägten Gianotti und Santucci den Begriff SALT-Lymphom(„skin associated lymphoid tissue lymphomas“) für diese Art von Tumoren (Gianotti und Santucci 1993, Kempf et al. 1999, Duncan 1999). Die Unterscheidung zwischen den einzelnen Typen ist schwierig, meist finden sich fließende Übergänge (Cerroni et al. 1997, Duncan 1999). Slater warf 1994 die Diskussion auf, dass sogar die FCCL, in Analogie zu den MALT Lymphomen, eigentlich zu den MZL gehören. Eine eindeutige Zuordnung wird nur durch weitere intensive Forschung möglich sein (Willemze et al. 1997).


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Das MZL zeigt klinisch einzelne oder zusammengelagerte erythematöse Papeln, Knoten oder Plaques, die an den oberen Extremitäten oder am Oberkörper lokalisiert sind (Duncan 1999). Prädilektionsstellen des IC sind die unteren Extremitäten (Rijlaarsdam et al. 1993), sonst ähnelt das klinische Bild dem MZL. Bei beiden Typen sind überwiegend Frauen mittleren Alters betroffen (Bailey et al. 1996, Baldassano et al. 1999). Wenn es zur Ausbreitung des Tumors kommt, dann häufig nur extranodal (Duncan 1999). Immunozytome können aus einer Acrodermatitis atrophicans hervorgehen (Kerl et al. 1994).

Histologisch und immunophänotypisch ähneln sich MZL und IZ stark. Es finden sich knotige oder diffuse Infiltrate von kleinen Lymphozyten, plasmazytoide Zellen und Plasmazellen in der Dermis und manchmal auch in der Subkutis. Das Infiltrat ist eher monomorph, reaktive Keimzentren kommen jedoch vor (Cerroni et al. 1997, Kempf et al. 1999). PAS-positive intranukleäre Einschlüsse (Dutcher-bodies) findet man gewöhnlich in den lymphoplasmazytoiden Zellen (Kempf et al. 1999). Dies ist ein hilfreicher diagnostischer Hinweis. Häufig ist ein reaktives T-Zell Infiltrat zu finden (Duncan 1999).

Die neoplastischen Zellen exprimieren im Allgemeinen CD79a und CD20 (Ausnahme Plasmazellen: CD20 negativ). Sie sind negativ für CD5 und CD10 (Willemze et al. 1997, Rijlaarsdam et al. 1993). Die Expression von CD32 deutet auf den Marginalzonenursprung der klonalen Zellen hin (Slater 1994, Neri et al. 1995). In 50% der Fälle findet sich eine aberrante Positivität für CD43 (Cerroni et al. 1997). Häufig zeigen die Zellen eine intrazytoplasmatische Reaktivität für den monozytischen Antikörper KiM1p (Kerl et al. 2001).

Es sind keine spezifischen Translokationen bekannt (Kerl und Cerroni 1997).

Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 98%, obwohl lokale Rezidive häufig sind (Fink-Puches et al. 2002). Therapeutisch versucht man zunächst Bestrahlung und/oder lokale Injektion von Steroiden. In fortgeschrittenen Stadien erfolgt Chemotherapie (Duncan 1999).

1.1.2.3 Großzelliges B-Zell Lymphom der unteren Extremität

Das „CBCL of the lower leg“ wird nach der WHO-Klassifikation als diffuses großzelliges B-Zell Lymphom bezeichnet und ist ein primär kutanes B-Zell Lymphom mit typischer Lokalisation an der unteren Extremität (Duncan 1999).

An den Unterschenkeln (perimalleolär) treten livid verfärbte Knoten mit schneller Grössenzunahme auf. Eine Ulzeration ist nicht ungewöhnlich (Duncan 1999). Lymphknotenbeteiligung und innere Aussaat sind möglich. Die Patienten sind in 80% der Fälle über 70 Jahre alt, Frauen sind häufiger betroffen als Männer (Cerroni et al. 1997).

Histologisch findet sich ein dichtes dermales lymphozytäres Infiltrat, das sich auf das subkutane Gewebe ausweitet. Zytomorphologisch handelt es sich bei den Tumorzellen hauptsächlich um [Seite 11↓]Zentroblasten oder Immunoblasten (Duncan 1999). Mitosen sind häufig zu finden. Es wird vermutet, dass die meisten Fälle von CBCL der unt. Extr. ihren Ursprung von Keimzentrumszellen nehmen (Cerroni et al. 1997).

Auf der Oberfläche der Zellen findet sich immunhistologisch eine Leichtkettenrestriktion. Sie sind positiv für CD19 und CD20 und exprimieren häufig das bcl-2 Protein (Geelen et al. 1998, Kempf et al. 1999). Eine t(14;18) Translokation ist gewöhnlich nicht nachweisbar (Willemze et al. 1997, Geelen et al. 1998, Duncan 1999).

Die 5 Jahres-Überlebensrate ist mit etwa 60% nicht so günstig wie bei den anderen primären CBCL (Willemze et al. 1997, Fink-Puches et al. 2002).

Aufgrund der höheren Malignität sind Bestrahlung und Polychemotherapie indiziert (Duncan 1999).

1.1.2.4 Intravaskuläres B-Zell Lymphom

Bei dem Intravaskulären B-Zell Lymphom handelt sich um ein seltenes malignes Lymphom mit intravasaler Ansammlung von großen neoplastischen B-Zellen (Willemze et al. 1997). In der REAL-Klassifikation wird es dem diffusen großzelligen B-Zell Lymphom zugeordnet (Duncan 1999).

Der Rumpf und die Extremitäten sind klinisch hauptsächlich betroffen. Man findet livide verfärbte Plaques unterschiedlicher Größe.

Eine Beteiligung des zentralen Nervensystems wird nicht selten beobachtet. Die Patienten sind meist über 50 Jahre alt, bei Frauen tritt die Erkrankung häufiger auf. Histologisch finden sich große atypische B-Zellen, welche Arteriolen, Venolen und Kapillaren der Dermis und Subcutis verschließen (Willemze et al. 1997).

Immunophänotypisch charakteristisch ist die Expression von CD19, CD20, CD22, CD79a und monotypischen Immunglobulinen auf der Oberfläche der malignen Zellen (Duncan 1999).

Die intravaskulären B-Zell Lymphome haben eine schlechte Prognose mit einer 5-Jahres-Überlebensrate unter 50%. Dieses Lymphom hat eine Tendenz zur systemischen Ausbreitung (Kempf et al. 1999). Deshalb ist eine Kombinationschemotherapie therapeutisch indiziert (Duncan 1999).

1.1.2.5 Plasmozytom

Das Plasmozytom der Haut ist ein sehr seltenes extramedulläres Plasmozytom mit einer neoplastischen Proliferation von Plasmazellen, die ohne Knochenmarksbeteiligung auftritt. Ein Progress zum Myelom ist aber möglich (Duncan 1999).

Klinisch zeigen sich einzelne oder multiple, livide oder rote, kutane bzw. subkutane Knoten, hauptsächlich im Bereich von Kopf und Rumpf. Betroffen sind Männer mittleren Alters. Bei der [Seite 12↓]histologischen Untersuchung findet man noduläre oder diffuse Infiltrate von Plasmazellen in Dermis und subkutanem Fettgewebe. Mitosen und Zellatypien sind in unterschiedlichem Ausmass zu erkennen.

Immunophänotypisch charakteristisch ist zelluläres monotypisches Immunglobulin (Leichtkettenrestriktion). Die B-Zell bezogenen Marker (CD19, CD20, CD22) sind negativ (Duncan 1999).

Die Prognose wird kontrovers diskutiert. Therapeutisch nimmt man eine Exzision der Knoten und Bestrahlung vor (Willemze et al. 1997).

1.1.3 Diagnostik der kutanen B-Zell Lymphome

Bei der Diagnosestellung eines CBCLs ist es wichtig eine extrakutane Beteiligung auszuschliessen. Nur dies lässt eine Abschätzung der Prognose bei primär kutanen B-Zell Lymphomen zu und rechtfertigt das wenig aggressive therapeutische Vorgehen (Kerl et al. 1994). Die EORTC empfiehlt folgende Richtlinien für die Diagnostik der CBCL: routinemäßige körperliche Untersuchung (insbesondere mit Inspektion und Palpation der Lymphknotenstationen, Milz, Leber), Dokumentation der Hautläsionen, Blut- und Urinuntersuchungen, CT-Thorax und Abdomen, evtl. Sonographie, Hautbiopsien, Subtypisierung der Lymphozyten im peripheren Blut, Biopsie vergrößerter Lymphknoten und des Knochenmarkes. Das Staging erfolgt nach dem TNM System (Kerl et al. 1994).

Des weiteren ist es wichtig ein CBCL von benignen Hautveränderungen abzugrenzen.

Wie erwähnt, finden sich kutane B-Zell Infiltrate sowohl bei reaktiven Hautveränderungen (bezeichnet als Pseudolymphom, Lymphozytom, kutane lymphatische Hyperplasie (CLH), Lymphadenosis cutis benigna, gutartige benigne lymphoide Hyperplasie der Haut) als auch bei CBCL (Bailey et al. 1996). Weil sowohl benigne Hautveränderungen als auch CBCL viele klinische und histopathologische Aspekte gemein haben, ist die Unterscheidung zwischen ihnen sehr schwierig (Kempf et al. 1999).

Früher wurde die Diagnose eines CBCL nur auf der Grundlage der Klinik und der Histopathologie gestellt, bis die Entwicklung von monoklonalen Antikörpern, eine Immunophänotypisierung von Zellen ermöglichte. Mit dieser Methode war es möglich festzustellen, um welche Zelllinie es sich handelt und wie der Grad der Differenzierung bzw. die Aktivierung der Zellen ist. Anhand einer monotypischen Immunglobulinexpression konnten monoklonale B-Zell Infiltrate erkannt werden (Weinberg et al. 1993). Doch auch die Immunophänotypisierung hat ihre diagnostischen Grenzen: Zum einen werden einige Aktivierungsmarker sowohl von benignen als auch von malignen Zellinfiltraten exprimiert, zum anderen ist es, wenn einige Differenzierungsmarker nicht exprimiert werden, schwierig, die [Seite 13↓]Zelllinie und die Dignität des Infiltrats zu bestimmen(Weinberg et al. 1993).

Um die Probleme der Immunophänotypisierung zu umgehen, wurde die Molekulare Diagnostik entwickelt, welche auf der molekularbiologischen Analyse der Zellen beruht. Doch gerade bei der Untersuchung von extranodalen Lymphomen, ist der Nachweis von Klonalität, mit Hilfe von PCR oder Southernblot, aufgrund der geringen Sensitivität, häufig keine Hilfe für den Kliniker. Während bei den nodalen Lymphomen eine Sensitivität von 80-90% erreicht wird (Deane und Norton 1991, Ramasamy et al. 1992, Lehmann et al. 1995), kann bei der Untersuchung der CBCL nur eine Sensitivität von durchschnittlich 30-70% erreicht werden (Ritter et al. 1997, Cerroni et al. 1997, Signoretti et al. 1999, Alaibac et al. 2001).

Schwierigkeiten bereitet ausserdem der Nachweis von klonalen B-Zell Infiltraten in CLH bezüglich der Signifikanz für die Prognose der Patienten. In der Studie von Wood et al (1989) entwickelte einer von fünf Patienten mit CLH und klonalem B-Zell Infiltrat ein systemisches Lymphom. Die Vermutung, dass Patienten mit einem klonalem Infiltrat bei CLH ein höheres Risiko für die Entwicklung eines Lymphoms haben, konnte in folgenden Studien aber nicht bestätigt werden (Rijlaarsdam et al. 1992, Landa et al. 1993).

1.1.4 Die Genotypisierung

Die Genotypisierung ist eine molekularbiologische Methode zum Nachweis genetischer Merkmale, um eine Zelle zu charakterisieren, wie z.B. das Auftreten von Rearrangements einzelner Gensegmente des IgH-Gens während der Maturation der B-Zellen. Die Basenfolge des rearrangierten IgH-Gens reifer B-Zellen ist nahezu zellspezifisch. Nur bei der Proliferation eines Klons treten mehrere Zellen mit identischen Rearrangements auf.

Eine weitere Möglichkeit ist der Nachweis von Translokationen.

1.1.4.1 Genetische Organisation der humanen Immunglobuline

Der Antigenrezeptor (B-Zell-Rezeptor, Immunglobulin), den die reife B-Zelle auf ihrer Oberfläche trägt, besteht aus einer schweren (H-) und einer leichten (L-) Kette, die über eine Disulfidbrücke miteinander verbunden sind, wobei sich beide Ketten in eine NH2-terminale variable (V)-Region für die Antigen (Ag) -Bindung und eine COOH-terminale konstante (C)-Region für die Effektorfunktionen unterteilen lassen. Zwei identische solcher H-L Paare sind durch Disulfidbrücken miteinander gekoppelt (Burmester et al. 1998). Die Gene für die H- und L- Ketten werden erst im Verlauf der B-Zell Ontogenese aus einzelnen, diskontinuierlich angeordneten Ig-Gensegmenten zusammengefügt (Lukowsky et al. 1990). Die Leichtketten existieren in zwei verschiedenen Formen: κ und λ. Der variable Bereich der Ig-Schwerketten wird durch drei, in der Keimbahn separate Genabschnitte auf Chromosom 14, kodiert. Diese sind die VH-, DH- und JH- Gene. Die L-Ketten werden dagegen durch VL und JL-Segmente auf den [Seite 14↓]Chromosomen 2 und 22 kodiert.

Das Rearrangement der H-Ketten erfolgt vor den L-Ketten beim Übergang der Stammzelle in die prä-B-Zelle. Das Prinzip des Genrearrangements soll anhand des IgH-Gens erläutert werden:

Eines der 27 D-Segmente kombiniert zunächst mit einem von neun JH-Genen, es ergibt sich ein DJH-Abschnitt (Ravetch et al. 1981). Dieser rearrangiert dann mit einem von 123 VH-Segmenten und formiert den VDJH-Komplex, der in dieser Form die variable Region der schweren Kette kodiert (Matsuda et al. 1998). Die für die Antigenbindung entscheidenden Bereiche der V-Domäne wurden von Kabat und Wu (1971) durch statistische Auswertung von Mutationsanalysen der damals bekannten Sequenzen postuliert und mündeten in der noch heute angewandten Einteilung der VDJ-Sequenzen in vier framework-region (FR) und drei complementary-determining-region (CDR). Am 5‘-Ende eines jeden V-Segmentes ist noch eine Leader-Region (LEA) und ein Intron von etwa 100 bp angelagert (siehe Abb.1).

Neben den Kombinationsmöglichkeiten, trägt noch die junktionale Diversität zur Mannigfaltigkeit der IgH-Moleküle bei. Diese entsteht durch „unsauberes“ Aneinanderfügen der Gensegmente, Abspaltung von einzelnen Nukleotiden durch Exonukleasen und durch Einfügen der sogenannten N-Sequenzen in die Verbindungsstellen der Segmente durch die „Terminale Desoxynukleotid-Transferase“ (TdT) (Desiderio et al. 1984). Die Diversitätsentstehung wird durch den Prozess der somatischen Hypermutation vervollständigt. Dieser findet Antigen- und T-Zell-abhängig in den Keimzentren der sekundär lymphatischen Organe statt. Dort entstehen aus den B-Zellen Zentroblasten. Diese weisen eine extrem hohe Mutationsrate auf. Durch diese Punktmutationen kann sich die Affinität der Immunglobuline für das Antigen steigern (Burmester et al. 1998).

Die leichten Ketten werden nach einem ähnlichen Muster generiert. Allerdings fehlen hier die D-Elemente. Der Vκ-Genort umfasst etwa 76Vκ- und 5Jκ- Gensegmente (Shiokawa et al. 1998). Die Anzahl der Segmente des Vλ-Gens beträgt ca. 70, die des Jλ-Gens sieben (Küppers et al. 1995).

Während der B-Zell Entwicklung wird zunächst der IgH-Genlokus auf einem Allel des Chromosoms 14 rekombiniert. Sollte das IgH-Rearrangement unproduktiv sein, so kann in der Zelle eine zweite Umlagerung unter Verwendung des zweiten Allels erfolgen. Danach erfolgt die Rekombination der Leichtketten. Hier wird zuerst der κ-Lokus rekombiniert. Sollte das Rearrangement auf dem einem Allel unproduktiv sei, kommt es wie beim IgH-Rearrangement zur Verwendung des zweiten Allels. Erst wenn beide Allele des κ-Lokus unproduktiv sind, wird der Igλ Lokus rearrangiert (Lukowsky et al. 1990).

Ist die Bildung eines funktionstüchtigen Rearrangements bei der H- bzw. L-Kette nicht erfolgt, führt dies zum programmierten Zelltod (Apoptose).


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1.1.4.2  Nachweis von Translokationen

Im Gegensatz zu verschiedenen Formen der Non-Hodgkin-Lymphome, wo man verschiedene Translokationen von Onkogenen einer bestimmten Form von NHL zuordnen kann, weiss man wenig über die Pathogenese der CBCL. Am besten untersucht ist die interchromosomale t14;18 Translokation, die in etwa 70% der nodulären FCCL auftritt und das bcl-2 Onkogen mit dem IgH-Gen fusioniert (Yunis et al. 1982).

Das bcl-2 Protein, ein 26 kDa Protein, schützt die Zellen vor dem programmierten Zelltod, der Apoptose (Liu et al. 1992). Durch die Translokation kommt es zur erhöhten Expression des bcl-2 Proteins, welches Ausgangspunkt für ein unkontrolliertes Zellwachstum ist.

Da auch ein Teil der CBCL von den Keimzentrumszellen ausgehen, wurden auch diese Lymphome auf ein bcl-2 Rearrangement mittels PCR oder Southernblot untersucht. Eine t14;18 Translokation konnte, bis auf wenige Ausnahmen, weder bei den CBCL der unt. Extr. noch bei den anderen Formen von CBCL nachgewiesen werden (Delia et al. 1989, Wood et al. 1989, Cerroni et al. 1994a, Geelen et al. 1998). Das Vorhandensein dieser Translokation gilt somit eher als Hinweis auf eine sekundären Hautmanifestation bei Vorliegen eines systemischen Lymphoms (Kerl et al. 1994, Slater 1994, Kerl et al. 2001).

Neri et al. (1995) untersuchten CBCL auf weitere genetische Läsionen, die für noduläre NHL typisch sind. Southernblot Analyse wurde durchgeführt, um ein Rearrangement folgender Onkogene zu detektieren: c-myc, bcl-1, bcl-2, bcl-3, bcl-6 und NFKB2/lyt 10. In 13% der untersuchten CBCL konnte ein Rearrangement der Onkogene nachgewiesen werden. Die geringe Anzahl an genetischen Läsionen zeigt, dass überwiegend andere molekulare Wege der Pathogenese der CBCL unterliegen, und dass deshalb der Versuch einer Diagnosestellung mit Hilfe des Nachweises der untersuchten Translokationen nicht sinnvoll ist.

1.1.4.3 Southernblot Analyse

Molekularbiologische Methoden werden seit dem Anfang der achtziger Jahre zunehmend eingesetzt, um die Klonalität von T- oder B-Lymphozyten und damit ihre Dignität einzuschätzen (Arnold et al. 1983). Die erste angewandte Methode war das Southernblotting. Die DNA wird dabei aus den Zellen präpariert und mit Restriktionsendonukleasen verdaut. Dann werden die entstandenen DNA-Fragmente in einem Gel aufgetrennt und auf eine Membran übertragen (Blotting). Die definierten Genabschnitte werden durch Hybridisierung mit radioaktiv markierten Gensonden sichtbar. IgH-Gene in der Keimbahnkonfiguration zeigen ein bei allen Individuen identisches Schnittmuster und sind somit als definierte Banden im Blot erkennbar. Polyklonal rearrangierte Gene verteilen sich über den gesamten Trennbereich der Elektrophorese, da sie eine hohe Heterogenität der Fragmente aufweisen. Auf der Elektrophoresespur sieht man einen [Seite 16↓]sogenannten „Schmier“. Aus DNA klonal expandierter, genotypisch identischer Zellen entsteht eine große Anzahl identischer Fragmente, die sich im Southernblot als eine definierte Bande außerhalb der Keimbahnbanden abbilden (Weinberg et al. 1993).

1.1.4.4 Klonalitätsanalyse mittels PCR

Zu Beginn der neunziger Jahre hat sich die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) durchgesetzt. Diese Technik basiert auf der gezielten Vervielfältigung spezieller DNA-Abschnitte. Vorteile sind die kurze Zeitdauer (ca. 1 Tag), die Möglichkeit ohne Radioaktivität zu arbeiten, sowie die Anwendbarkeit dieser Technik an routinemäßig fixiertem und Paraffin-eingebettetem Biopsiematerial (Sterry und Staib 1995). Mit Hilfe von Primern für die schwere bzw. die leichte Kette des Immunoglobulingens werden Segmente amplifiziert, die, die für die Antigenbindung verantwortliche, hochvariable CDR-Region beinhalten. Wenn nun ein Klon in dem zu untersuchenden Material vorliegt, dann ist ein und dasselbe IgH-Rearrangement in den Klonzellen enthalten, so dass dieses Amplifikationsprodukt derartig häufig auftritt, dass es sich in einer Elektrophorese als eine diskrete Bande oder als Peak darstellt.

Es zeichnen sich bei der Klonalitätsanalyse mittels PCR zwei unterschiedliche Strategien ab. Für die allgemeine Routine wird versucht, mit einem oder mehreren Primerpaaren alle theoretisch möglichen Rearrangements der V-, D- und J-Gene zu amplifizieren und nach elektrophoretischer Auftrennung der PCR-Produkte deren Dignität zu bestimmen.

Für Einzelfälle werden die Sequenzen der IgH-Gene diagnostizierter Patienten ermittelt und daraus patientenspezifische Primer konstruiert, die zur Verlaufsüberwachung eingesetzt werden können.

Da das VDJ-Rearrangement (IgH) in seiner Sequenz sehr variabel ist, kann die Primerbindung nur in sogenannten konservierten Bereichen, den sogenannten Frameworkregionen erfolgen (Abb.1).

Abb. 1: Aufbau des VDJ-Rearrangements

Das IgH-Rearrangement beinhaltet vier FR-Regionen. FR-4 (JH) wird für die Anlagerung der rückwärts-Primer (3‘), FR1-3 zur Anlagerung der vorwärts-Primer (5‘) verwendet, immer mit dem Ziel die hochvariable CDR-3 Region zu amplifizieren. Zusätzlich sind für die Leaderregion familienspezifische (fam) 5‘-Primer entwickelt worden. Die Intronsequenzen sind, bis auf die der VH3 Familie, sehr unterschiedlich und somit nicht für die Primerbindung geeignet. Alle PCR-[Seite 17↓]Systeme können sowohl ungeschachtelt (s), halbgeschachtelt (sn) oder geschachtelt (n) durchgeführt werden. Die Primerbindungsmöglichkeiten sind in Abbildung 1.2 noch einmal dargestellt.

Abb. 2: Bindungsorte der verschiedenen Primer

Die einzelnen V-Gensegmente der Keimbahn sind in 7 verschiedene VH-Genfamilien eingeteilt worden (Tab. 2).

Tab. 2: Die 7 VH-Familien aus (Matsuda et al. 1998)

Segment

VH1

VH2

VH3

VH4

VH5

VH6

VH7

D

J

Funktional

9

3

19

7

1

1

-

25

6

ORF

-

-

3

-

-

-

1

2

-

Pseudo

5

1

43

25

1

-

4

1

3

Zu einer VH-Genfamilie zählen die Segmente, welche eine Homologie der Nukleotidsequenz von 80% und mehr aufweisen. Pseudogene (Pseudo) sind Segmente, die aufgrund von Veränderungen in ihrem Aufbau zu einem unproduktiven Rearrangement führen. Die Funktionstüchtigkeit der mit ORF (Open Reading Frame) bezeichneten Segmente ist fraglich (Matsuda et al. 1998).

Für den FR1-, FR2- und den FR3–Bereich besteht die Möglichkeit der Verwendung eines sogenannten „konsensus“ (cons)–Primers, da eine ausreichende Homologie der Sequenz familienübergreifend vorhanden ist. Für die Leader-Region sind zunächst nur familienspezifische (fam) Primer entwickelt worden.

Die IgL-Genorte sind wegen ihrer hohen Variabilität nur selten für die PCR-Diagnostik verwendet worden. Die Vκ-Gensegmente sind in 6- die Vλ-Gensegmente sogar in 10 Familien unterteilt, basierend auf den FR1-Sequenzen dieser Segmente. Die meisten Gensegmente gehören der ersten und zweiten Familie an. Im Gegensatz zu dem IgH–Familien sind die Familien der IgL-Gene sehr polymorph.


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1.2  Problemstellung

Grundproblem der Diagnostik maligner B-Zell-Lymphome der Haut ist, dass Klinik und histologisches Bild in vielen Fällen, besonders in den frühen Phasen der Krankheit, allein keine sichere Differenzierung zwischen einer Dermatose chronisch-entzündlichen Charakters und einem Malignom zulassen. Ein wichtiges Hilfsmittel, zusammen mit Histologie und Immunophänotypisierung, ist die Bestimmung der Klonalität des B-Zellinfiltrats mit Hilfe molekularbiologischer Methoden.

Ziel der Arbeiten ist die Etablierung eines molekularbiologischen Verfahrens zur Analyse der Klonalität von B-Zellinfiltraten vor allem in Paraffin eingebetteten Gewebeproben. Die Validität der gewonnenen Aussagen im Vergleich zu Klinik und Histologie soll beurteilt werden.

Aufgrund der verschiedenen publizierten Methoden sollen mehrere PCR-Techniken unter folgenden Fragestellungen verglichen werden:

  1. Es sollen durch Literaturrecherche mögliche IgH-Primersysteme für die Routineanalyse gefunden werden. Dazu sollen Untersuchungen zum Primerdesign mit Hilfe der Simulationssoftware Oligo 5.0 durchgeführt werden. Die ausgewählten Systeme werden dann zunächst an benignen Haut- bzw. Blutproben auf Funktionalität getestet.
  2. Für die Identifizierung klonaler PCR-Produkte soll die Kapillarelektrophorese an einem automatischen DNA-Sequenzierer (Genescan) angewandt werden. Um eine objektive Auswertung zu ermöglichen, müssen einheitliche Kriterien für die Beurteilung eines Genescanprofils erarbeitet werden.
  3. Die Ergebnisse der etablierten PCR sind mit den histologischen und klinischen Daten zu korrelieren.
  4. Weiterhin soll ein Vergleich der verschiedenen Primer-Systeme erfolgen. Führt die Verwendung von Primersystemen für verschiedene IgH FR-JH-Bereiche zu einer Steigerung der diagnostischen Sensitivität? Wie spezifisch sind die verschiedenen PCR?
  5. Die Vergleichsuntersuchungen sollen an Material von Patienten mit kutanem B-Zell-Lymphom durchgeführt werden. Zusätzlich ist für den Vergleich der PCR-Systeme eine Sensitivitätsbestimmung vorgesehen.


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12.05.2004