Maslenkova-Gerbaud, Tatiana: Die Provokationsteste mit Ergonovin und Methergin zum Nachweis koronarer Hyperreagibilität

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Kapitel 3. Zusammenfassung (Teil 1 und Teil 2)

Zum Nachweis koronarer Hyperreagibilität im Sinne eines hämodynamisch wirksamen Spasmus werden während der Koronarographie am häufigsten die Mutterkornalkaloide Ergonovin und Methergin angewandt, da diese Substanzen am sensitivsten wirken.

In der Literatur werden Ergonovin und Methergin als gleichwertig behandelt. Es häufen sich aber immer mehr klinische und experimentelle Beobachtungen, die auf unterschiedliche Inzidenzen positiver Befunde bei Provokation mit diesen beiden Substanzen hinweisen. Auch die neuesten pharmakologischen Entdeckungen über die Serotonin-Rezeptor-Subtypen der menschlichen Koronararterie lassen Differenzen bezüglich der Wirkungsweise der 2 Ergot-Alkaloide vermuten.

Bis jetzt liegen aber noch keine Studien vor, die die Häufigkeit der positiven Befunde bei der Applikation von Ergonovin und Methergin unter gleichen Bedingungen untersuchen.

Ziel des 1. Teils dieser Studie ist die Ermittlung der Sensitivität des Ergonovin- und Methergin-Tests.

Zu diesem Zweck wurde der Provokations-Test prospektiv bei 340 Patienten durchgeführt: bei 182 von ihnen mit Ergonovin und bei 158 mit Methergin.

Die Inzidenz positiver Ergebnisse in der Methergin-Gruppe fiel signifikant um den Faktor 3 niedriger als diese der Ergonovin-Gruppe aus.

Eine weitere Subgruppenanalyse dieser Befunde zeigte, daß dieses Ergebnis auf die geringe Häufigkeit positiver Methergin-Teste bei Frauen zurückzuführen ist. Erklärungshypothese ist der protektive Effekt der weiblichen Hormone auf das Endothel.

Die schwächere vasokonstriktorische Reaktion der Frauen auf Provokation mit Methergin im Vergleich zu dem Ergonovineffekt, könnte für eine zusätzliche Wirkung von Methergin auf das Endothel sprechen. Der Gesamteffekt der Methergin-Wirkung ergibt sich aus direkter Konstriktion der glatten Muskulatur und endothelabhängiger Vasodilatation. Ergonovin hat eine rein konstriktorische Wirkung.

Der ermittelte Unterschied zwischen Ergonovin und Methergin berechtigt die Frage nach der klinischen Relevanz des Provokationstests. Ergonovin erweist sich da vermutlich endothelunabhängiger als die unphysiologischere Testsubstanz, d.h. man läuft Gefahr positive


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Ergebnisse insbesondere bei Patientinnen zu bekommen, trotz ausreichender Endothelschutzfunktion unter physiologischen Bedingungen. Andererseits sind in der kleinen Gruppe der Patienten mit Z.n. Infarkt die positiven Tests mit Ergo relativ häufiger. Da die Erkennung von Patienten mit erhöhtem Infarktrisiko eine Indikationsbegründung für diesen nicht ungefährlichen Test ist, würde das für Ergonovin als Testsubstanz der Wahl sprechen.

Eine weitere deutliche Differenz bezüglich der diagnostischen Selektivität der 2 Substanzen fanden wir bei der Betrachtung der Symptomatik der Patienten in den beiden positiven Gruppen. In der positiven Methergin-Population sind keine Patienten mit der klassischen Angina pectoris-Beschwerden vertreten. Dagegen beinhaltet die positive Ergonovin-Gruppe einen erheblichen Anteil von Patienten mit belastungsabhängiger Symptomatik. Diese Befunde sind Ausdruck dafür, daß Ergonovin sensitiver und Methergin spezifischer in seiner Wirkungsweise ist.

Im 2. Teil dieser Arbeit wurde die vasokonstriktorische Wirkung von Ergonovin und Methergin computergestützt quantitativ analysiert.

Die spastische Wirksamkeit der 2 Substanzen wurde verglichen anhand der Analyse der Reaktion der Segmenten mit diffusem Spasmus, der Segmenten mit lokalem Spasmus und der benachbarten Segmente mit normaler Reaktion aus Röntgenluminogrammen von Patienten mit einer klinisch und angiographisch nachgewiesener VSAP. Das Testkollektiv besteht aus 17 Patienten; bei 10 von ihnen wurde der Spasmus mit Ergonovin ausgelöst, bei 7 mit Methergin.

Die erhobenen Befunde sprechen dafür, daß die Wahl der Provokationssubstanz eine untergeordnete Rolle bezüglich des Ausmaßes der Konstriktion bei der Auslösung lokaler Spasmen spielt; abgesehen von vereinzelten diffusen Engstellungen unter Methergin, löst nur Ergonovin häufig diffuse Spasmen aus. Die Ergebnisse sprechen dafür, daß diffuse Spasmen relativ typisch für Ergonovin und atypisch für Methergin sind.

Der 2. Teil dieser Studie beschäftigt sich noch mit der Frage ob die nichtspastischen "normalen" Segmente der Gefäße mit Vasospasmus anders auf Provokation reagieren als die Gefäße von Ausschluß-Patienten.

Als Kontrollgruppe dienten 18 Ausschluß-Patienten: 10 wurden mit Ergonovin untersucht und 8 mit Methergin. Die Reaktion der Vergleichsgruppen wurde nach eventueller Abhängigkeit von Geschlecht, Gefäßgröße und Testsubstanz analysiert.


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Das Verhalten der 2 Kollektive auf konstriktorische und dilatatorische Provokation ist in unserer Studie im Mittel ähnlich und zeigt allenfalls geringe Abhängigkeit von der Wahl der Provokationssubstanz. Davon ausgehend könnte schlußgefolgert werden, daß der Basaltonus in den nichtspastischen Gefäßen der Patienten mit VSAP grundsätzlich normal ist und die Neigung zu Spasmus kein generalisierter Prozeß im gesamten Koronararterienbaum eines Patienten ist, sondern Eigenschaft nur bestimmter lokaler hyperaktiver Segmente ist.

Eine feinere Analyse zeigt aber ein differentes Verhalten großer "normaler" Koronargefäßsegmente in den Gruppen der Patienten mit und ohne VSAP. Die "normalen" großen Gefäße der VSAP-Gruppe zeigten deutliche Funktionsstörungen verglichen mit der Gruppe der Patienten ohne VSAP. Entsprechende Unterschiede bei den kleinen Gefäßen ließen sich nicht nachweisen. Die Effekte waren unabhängig von Geschlecht; waren aber partiell abhängig von der Wahl der Provokationssubstanz, was für eine Beteiligung endothelialer Gefäßregulationsmechanismen an diesen Effekten spricht.

Indirektes Indiz für die Hypothese einer endothelialen Funktionsstörung ergibt sich aus einer weiteren Analyse unserer Daten, die allerdings einen Zusammenhang zwischen Geschlecht und Basaltonus der Gefäße erkennen lassen. Frauen hatten einen signifikant niedrigeren Basaltonus als Männer. Dieses Phänomen erwies sich als weitgehend unabhängig von der Provokationssubstanz. Diese Befunde sind erklärbar durch eine bessere Endothelfunktion bei Frauen.

Zusamenfassend läßt sich sagen:

  1. Es bestehen deutliche Unterschiede zwischen Ergonovin und Methergin bei der Diagnostik der VSAP: Ergonovin wirkt sensitiver, Methergin-spezifischer und endothelfunktionsabhängig.
  2. Die pharmakologische Beeinflussung des Gefäßtonus durch Ergonovin und Methergin weist deutliche Unterschiede auf.
  3. Die "normalen" großen Gefäßsegmente der Patienten mit VSAP weisen eine zumindest teilweise endothelfunktionsabhängige Störung auf.

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Thu Sep 26 9:54:14 2002