Bierlich, Anke: Fehlbildungen und Hinweiszeichen bei fetalen Chromosomenanomalien in der pränatalen Ultraschalldiagnostik an der Universitätsfrauenklinik der Charité

Anhang A. THESEN

  1. Während man bei Lebendgeborenen mit Chromosomenstörungen von einer gleich-mäßigen Verteilung zwischen autosomalen Aberrationen, gonosomalen Aberrationen sowie der Gruppe der Strukturdefekte ausgeht (jeweils ein Drittel), muß man pränatal mit einer doppelt so hohen Rate an numerischen Störungen der Autosomen rechnen. Fast zwei Drittel (63%) aller 118 Fälle fetaler Chromosomenanomalien, die in einem Zeitraum von 3,5 Jahren (1994-1997) an der Abteilung für ”Pränatale Diagnostik und Therapie“ der Universitätsfrauenklinik der Charité diagnostiziert wurden, waren autosomale Trisomien bzw. Triploidien. Der Anteil gonosomaler Störungen und der Mosaike sowie Strukturaberrationen ist pränatal deutlich geringer (jeweils 19%). Daten aus neo-natologischen Statistiken geben somit nicht die reale Situation, die man im II.Trimenon vorfindet, wider. Diese Verschiebung wird auf die hohe Rate letaler Fehlbildungen bei Feten mit autosomalen Trisomien und Triploidie zurückgeführt, die häufig intrauterin zum Absterben des Feten führen.
  2. Feten mit Chromosomenaberrationen können pränatal mittels Ultraschall entdeckt werden. Dabei achtet der Untersucher sowohl auf strukturelle Anomalien als auch auf Hinweiszeichen. Dennoch entgehen etwa 7% aller Fälle der sonographischen Entdeckung dadurch, daß sie im Ultraschall keine Auffälligkeiten aufweisen. Die fetale Trisomie 18, Trisomie 13, Monosomie X und Triploidie gehen in nahezu allen Fällen mit strukturellen Anomalien einher. Im Gegensatz dazu findet man im Ultraschall bei einem Drittel der Feten mit Down Syndrom keine Aufälligkeiten, so daß sonographisch nicht in allen Fällen der Verdacht auf eine Chromosomenanomalie gestellt werden kann. Während bei Feten mit Trisomie 21 durchschnittlich ein bis zwei Fehlbildungen vorliegen, sind die Trisomie 18, Trisomie 13, die Monosomie X und die Triploidie mit einer höheren Anzahl von Fehlbildungen assoziiert (im Durchschnitt 2-3).
  3. Bei Feten mit Chromosomenstörungen findet man (mit abnehmender Häufigkeit) die folgenden Anomalien: kardiovaskuläre Fehlbildungen, frühe intrauterine Wachstums-retardierung, Anomalien der Secundinae, kraniofaziale Fehlbildungen, Hygroma colli, Extremitätenfehlbildungen, nichtimmunologischer Hydrops fetalis, Fehlbildungen des Zentralnervensystems, der Nieren und des Abdomens (insbesondere Omphalocele und Duodenalstenose). Bei Diagnose einer der genannten Fehlbildungen ist immer die invasive Diagnostik zur Bestimmung des fetalen Chromosomensatzes indiziert.
  4. Chomosomenaberrationen sind mit einem bestimmten Spektrum an Herzfehlern assoziiert, während andere Herzfehler eher selten sind. Chromosomenstörungen gehen vor allem mit Endokardkissendefekten, konotrunkalen Anomalien und linksseitigen Ausflußtraktobstruktionen einher. In dieser Untersuchung konnte keine Drehungs-anomalie, Transposition der großen Arterien oder Stenose/Atresie der Pulmonalklappe bei Feten mit Chromosonenanomalie nachgewiesen werden. Während für Feten mit Down Syndrom Endocardkissendefekte charakteristisch sind, findet man bei Feten mit Trisomie 18 typischerweise Ventrikelseptumdefekte und konotrunkale Anomalien. Feten mit Trisomie 13 haben vor allem atrioventrikuläre Septumdefekte und Obstruktionen des linkseitigen Ausflußtraktes. Bei Feten mit Triploidie herrschen atrioventrikuläre Septum-defekte vor. Die für die fetale Monosomie X typische kardiovaskuläre Anomalie ist die Obstruktion des linksseitigen Ausflußtraktes.
  5. Folgende sonographische Zeichen sind Hinweis für das Vorliegen einer chromosomalen Aberration und sollten bei der Ultraschalluntersuchung berücksichtigt werden: relativ verkürzte Femurlänge, Pyelectasie, singuläre Umilikalarterie, Nackenödem, echogener Focus im Herzen, echogener Darm, Plexus choroideus-Zysten, hypoplastische Mittel-phalanx des fünften Fingers, dilatierte Lateralventrikel und Cisterna magna sowie Brachycephalie. Isolierte Hinweiszeichen ohne zusätzlichen Anomalien sind bei Chromosomenstörungen sehr selten. Bei Diagnose eines dieser Hinweiszeichen ist die gezielte Suche nach weiteren Anomalien oder Fehlbildungen indiziert. Liegen gleichzeitig zwei Hinweiszeichen vor, sollte der Schwangeren die invasive Diagnostik angeboten werden.
  6. Die Einbeziehung von Hinweiszeichen als Marker fetaler Chromosomenstörungen erhöht die Sensitivität des Ultraschalls bei der pränatalen Entdeckung. Während bei 17% der Feten keine Fehlbildungen vorlagen, war nur bei 14% der Scoring Index nach Benacerraf et al. (1994) [ siehe ] negativ (Score unter 2). Wurden zusätzliche Hinweiszeichen, die in diesem Score nicht enthalten sind, hinzugezogen, fand sich nur noch bei 7% keine Auffälligkeit.
  7. Hinweiszeichen sind relativ unspezifisch, das heißt, sie sind bei den verschiedenen Chromosomenstörungen anzutreffen. Dennoch lassen sich unterschiedliche Häufigkeiten nachweisen. So sind das Nackenödem, die Pyelectasie und die hypoplastische Mittelphalanx des fünften Fingers vor allem Zeichen beim fetalen Down Syndrom. Eine Häufung an Plexus choroideus-Zysten findet sich bei Trisomie 18, eine singuläre Umbilikalarterie bei Trisomie 18 und Trisomie 13. Feten mit Turner Syndrom haben bis auf eine verkürzte Femurlänge kaum Hinweiszeichen.
  8. Die einzelnen Syndrome weisen pränatal eigene Spektren an Fehlbildungen auf, so daß bereits anhand der vorliegenden Anomalien der Verdacht auf die entsprechende Chromosomenstörung geäußert werden kann.
  9. Das fetale Down Syndrom geht vor allem mit kardiovaskulären Fehlbildungen (49%) und Anomalien des Fruchtwassers und der Plazenta (29%) einher. Mit deutlich geringerer Häufigkeit liegen kraniofaziale Dysmorphiezeichen (14%), intrauterine Wachstumsretardierung (11%), Hygroma colli (11%), ein nichtimmunologischer Hydrops fetalis (11%) und Duodenalstenose (9%) vor. Fehlbildungen des Zentralnervensystems, der Extremitäten und der Nieren sind bei Feten mit Trisomie 21 selten.
  10. Für das Edwards und Pätau Syndrom ist pänatal ein breites Spektrum sämtlicher Fehlbildungen charakteristisch. Beide Chromosomenstörungen zeigen eine hohe Rate an kardialen Fehlbildungen, Zentralnervensystem- und Extremitätenfehlbildungen sowie intrauteriner Wachstumsretardierung. Während bei Feten mit Trisomie 18 das Vorliegen einer Omphalocele typisch ist, sprechen kraniofaziale Fehlbildungen in erster Linie für eine Trisomie 13. Die Differentialdiagnose zwischen beiden Syndromen ist aufgrund der überlapppenden Erscheinungsbilder nicht immer möglich.
  11. Das gleichzeitige Vorliegen einer (meist asymmetrischen) intrauterinen Wachstums-retardierung und Auffälligkeiten der Secundinae, insbesondere vakuolige Plazenta und Oligo- bzw. Anhydramnion, ist charakteristisch für die Triploidie. Außerdem finden sich bei einem Drittel der Feten Herzfehlbildungen (36%) und bei jeweils 18% Fehlbildungen des Zentralnervensystems, im Bereich des Gesichtsschädels, der Nieren und Extremitäten.
  12. Feten mit Turner Syndrom entwickeln aufgrund von lymphovaskulären oder kardialen Fehlbildungen nahezu alle bis zur 20. Schwangerschaftswoche ein zystisches Hygroma colli. In der Mehrzahl der Fälle ist dies mit einem nichtimmunologischen Hydrops fetalis (63%) assoziiert. Gleichzeitig liegen häufig Auffälligkeiten der Secundinae (44%) und eine Wachstumsretardierung (38%) sowie bei einem geringeren Anteil orthotope Nierenfehlbildungen (13%) vor.

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