Bierlich, Anke: Fehlbildungen und Hinweiszeichen bei fetalen Chromosomenanomalien in der pränatalen Ultraschalldiagnostik an der Universitätsfrauenklinik der Charité

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Kapitel 3. PATIENTEN UND METHODEN

Die Arbeit untersucht retrospektiv 118 Fälle fetaler chromosomaler Aberrationen, die im Zeitraum vom 1.1.1994 bis zum 1.6.1997 in der Abteilung Pränatale Diagnostik und Therapie an der Universitätsfrauenklinik der Humboldt Universität zu Berlin, Charité diagnostiziert wurden.

Im genannten Zeitraum wurden 12448 Patientinnen im Rahmen von Screeninguntersuchungen bzw. mit einem erhöhten Risiko für fetale Fehlbildungen mit verschiedenen Fragestellungen betreut. Als optimaler Zeitpunkt für die Diagnostik zum Ausschluß fetaler Anomalien wurden die 18.-22. Schwangerschaftswoche empfohlen. Der Untersuchungszeitpunkt richtete sich jedoch nach der jeweiligen Indikation bei der Überweisung und lag zwischen der 11. und 38.SSW (Median 20.SSW). Bei auffälligen Befunden wurden in den meisten Fällen wiederholte Untersuchungen in unterschiedlichen zeitlichen Abständen durchgeführt. Die sonographische Beurteilung erfolgte in der gesamten Zeitspanne von 3,5 Jahren durch drei gleiche Untersucher.

In der sonographischen Diagnostik kamen folgende Geräte zur Anwendung: Toshiba SSA 140A, Logiq 500 (Kranzbühler, General Electrics), Ultramark-9-HDI und HDI-3000 (ATL). Die Untersuchung erfolgte mit Abdominalschallköpfen der Frequenz 3,5 bzw. 5,0MHz sowie mit Vaginalschallköpfen der Frequenz 5,0 MHz.

Zur Untersuchung gehörte neben der Beurteilung der Secundinae und der Fetometrie (Biparietaler und Frontooccipitaler Durchmesser, Thorakoabdominaler Durchmesser bzw. Umfang, sowie Femur- und Humeruslänge) vor allem die gezielte Organdiagnostik zum Ausschluß von Fehlbildungen. Dabei wurde zwischen Fehlbildungen und Hinweiszeichen. im Sinne einer pathologischen (sono-)morphologischen Struktur einerseits und Hinweiszeichen ohne größere organische Auswirkungen andererseits unterschieden. Pathologische Entwicklungen, wie Wachstumsverzögerung, Vermehrung oder Verminderung der Fruchtwassermenge sowie die Ansammlung von Flüssigkeiten im Interstitium und in den Körperhöhlen wurden der Gruppe der Fehlbildungen zugeordnet. Die ausgewerteten Fehlbildungen und Hinweiszeichen sind hier tabellarisch aufgeführt:

Fehlbildungen:

Hinweiszeichen:

  • ZNS (Hydrocephalus, Holoprosencephalie, Corpus callosum-Agenesie, Dandy Walker-Malformation

  • ZNS (Plexus choroideus-Zysten, Dilatierte Lateralventrikel, Dilatierte Cisterna magna, Brachycephalie)

  • Schädel / Gesicht

  • Nackenödem

  • Zystisches Hygroma colli

  • Echogener Focus im fetalen Herzen

  • Nichtimmunologischer Hydrops fetalis

  • Pyelectasie

  • Kardiovaskuläre Fehlbildungen

  • Hypoplstische Mittelphalanx V. Finger

  • Abdomen (Zwerchfellhernie, Omphalocele, Gastroschisis, Duodenalstenose)

  • Echogener Darm
  • Relativ verkürzter Femur
  • Singuläre Umbilikalarterie

  • Nieren (obstruktive, zystische, orthotope Fehlbildungen)


  • Extremitäten


  • Wachstumsretardierung


  • Secundinae (Oligo-/Polyhydramnion, Hydrops placentae)



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Bei dem Verdacht auf Vorliegen einer Chromosomenaberration sowie bei erhöhtem Risiko aufgrund mütterlichen Alters oder auffälliger Serum-Werte wurde der Schwangeren nach entsprechender Aufklärung über Aussage, Grenzen und Risiken die invasive Diagnostik angeboten. Unter den hier ausgewerteten Fällen wurde bei 42 Patientinnen eine Amniocentese (15.-20.SSW.), bei 44 Patientinnen eine Cordocentese (20.-40.SSW.), 4 mal eine Cardiocentese und bei 11 Patientinnen eine Chorionbiopsie (ab der 11.SSW.) durchgeführt. Bei 14 Schwangeren lag bereits bei der Erstvorstellung der fetale Karyotyp vor. Bei allen in der Abteilung für Pränatale Diagnostik und Therapie durchgeführten Entnahmen von Fruchtwasser, Fetalblut bzw. Chorionmaterial erfolgte die Karyotypisierung im Institut für Medizinische Genetik der Charité. Lag pränatal kein zytogenetischer Befund vor, wurde postnatal (2 mal) der Karyotyp der neonatologischen Epikrise entnommen bzw. postmortal eine Karyotypisierung durchgeführt (2 mal). Alle Chromosomenaberrationen wurden nach dem International System for Human Cytogenetic Nomenclature (ISCN 1995) klassifiziert.

Indikationen zur fetalen Karyotypisierung waren mütterliches Alter über 35 Jahre (23 Schwangere, 19%), anatomisch-morphologische Auffälligkeiten und intrauterine Wachstumsretardierung im Ultraschall (71 Schwangere, 60%), auffällige Werte für mütterliches Serum-AFP, beta-HCG und freies Östriol (”Triple-Test“) (10 Schwangere, 8%), chromosomale Erkrankungen in der Anamnese der Patientin (2%) sowie Angst der werdenden Eltern vor Fehlbildungen.

Folgende Gruppen der Chromosomenanomalien wurden in der Arbeit getrennt untersucht: Trisomie 21, Trisomie 18, Trisomie 13, Triploidie, Monosomie X, strukturelle Aberrationen sowie Mosaike. Obwohl sich Feten mit einem Mosaik (z.B. 46,XY/47,XY,+21) lediglich im Grad der Ausprägung des Phänotyps von Feten mit kompletter autosomaler Trisomie unterscheiden, wurden sie nicht der Gruppe der Trisomie zugeordnet, um eine bessere Vergleichbarkeit der Ergebnisse mit anderen Studien zu erreichen. In der Gruppe ”Sonstige“ wurden aufgrund geringer Fallzahlen numerische Aberrationen wie Trisomie 9, Trisomie 16, Trisomie 22, Triplo-X-Syndrom und Klinefelter Syndrom zusammengefaßt. Der Schwerpunkt lag auf den zuerst genannten häufigeren numerischen Störungen.

Für alle Feten wurde retrospektiv zusätzlich der Score nach Benacerraf und Mitarbeitern (1994) [ siehe ] zur Erkennung fetaler Chromosomenstörungen, insbesondere autosomaler Trisomien ermittelt. Dabei wurden bei Fehlbildungen und Nackenödem jeweils 2 Punkte vergeben. Als Nackenödem wurde eine Nackendicke ab 3mm im ersten und 6mm im zweiten Trimenon definiert. Es wurde nicht explizit unterschieden zwischen Nackentransluzenz im ersten Trimenon und Nackenödem im zweiten Trimenon. Eine Nackenfalte mit ausgedehnten echofreien, zystischen Arealen wurde als Hygroma colli eingestuft. Bei Vorliegen von hyperechogenem Darm, Plexus choroideus-Zysten, Pyelectasie und relativ verkürztem Femur wird je 1 Punkt vergeben. Die Echogenität der Darmschlingen wurde als auffällig bewertet, wenn sie der der umgebenden knöchernen Strukturen entsprach. Die Diagnose einer Pyelectasie wurde ab 4mm Durchmesser (a.p.) gestellt. Ab einem Verhältnis gemessene/erwartete Femurlänge von 0,91 wurde die Femurlänge als relativ verkürzt eingestuft. Die erwartete Femurlänge berechnet sich wie folgt: FLe = -9,3105+0,9028xBPD. (Biparietaler Durchmesser...BPD) Der Score gilt als positiv, wenn die Summe der vergebenen Punkte mindestens 2 ist. Das heißt, einer Schwangeren würde man ab 2 Punkten die invasive Diagnostik empfehlen. Bei der retrospektiven Analyse soll hiermit lediglich die Sensitivität dieses Systems innerhalb der untersuchten Gruppe beurteilt werden.

Wurde bei einem Feten eine chromosomale Aberration diagnostiziert, so wurden die Eltern über die Erkrankung, das abgeschätzte Ausmaß der Fehlbildung und die voraussichtliche Prognose des Feten aufgeklärt und der Schwangeren in Absprache mit ihrem behandelnden Arzt die weitere Betreuung durch die Abteilung angeboten. Die Befunde wurden im interdisziplinären Konsilium von Geburtshelfern, Neonatologen, Kinderchirurgen, Genetikern und Pathologen besprochen. Stellte die Schwangere vor der 24.Woche entsprechend der im Paragraphen 218 enthaltenen Regelung einen Antrag auf Abbruch der Schwangerschaft, wurde dieser im interdisziplinären Konsilium bestätigt. Bei Einschätzung der Prognose des Feten als infaust, erfolgte in einigen Fällen in Absprache mit der Schwangeren eine Einleitung der Geburt, bei der es unter der Wehentätigkeit zum Absterben des Feten kam.


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