Bierlich, Anke: Fehlbildungen und Hinweiszeichen bei fetalen Chromosomenanomalien in der pränatalen Ultraschalldiagnostik an der Universitätsfrauenklinik der Charité

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Kapitel 6. ZUSAMMENFASSUNG

Eines der Ziele der pränatalen Diagnostik ist die rechtzeitige Entdeckung von fetalen Erkrankungen und Fehlbildungen. Bei 11-20% der sonographisch diagnostizierten Fehlbildungen liegen chromosomale Aberrationen zugrunde (Holzgreve et al.1990 [ siehe ], Gagnon et al.1992 [ siehe ]). Klinisch relevant sind vor allem die Trisomie 21, Trisomie 18, Trisomie 13, Monosomie X und Triploidie sowie in einigen wenigen Fällen Mosaike und Struktur-aberrationen.

Einzelne Chromosomenstörungen gehen in der Fetalzeit mit relativ spezifischen Spektren an Fehlbildungen und Hinweiszeichen einher. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, anhand von ausgewerteten Fällen fetaler Chromosomenanomalien diese jeweiligen Spektren genauer darzustellen. Für die einzelnen Fehlbildungen und Hinweiszeichen sollten die häufigsten zugrundeliegenden Chromosomenstörungen herausgefunden werden.

Dazu wurden retrospektiv die Ultraschallbefunde von 118 Feten mit Chromosomen-aberrationen analysiert, die in einem Zeitraum von 3,5 Jahren (1994-1997) an der Abteilung ”Pränatale Diagnostik und Therapie“ der Universitätsfrauenklinik der Charité diagnostiziert wurden.

Der Zeitpunkt der Entdeckung lag zwischen der 11.-38. Schwangerschaftswoche (Median 20.SSW). Vor der 24.SSW. wurden 80% (94/118) der Fälle erkannt. Bei 60% (71/118) der Schwangeren war ein auffälliger Ultraschallbefund der Grund zur Überweisung. Das mütterliche Alter lag zwischen 18 und 46 Jahren, wobei 75% der Schwangeren (88/118) jünger als 35 Jahre waren.

Unter den 118 ausgewerteten Fällen fetaler Chromosomenanomalien fanden sich Feten mit Trisomie 21 (n=35), Trisomie 18 (n=17), Trisomie 13 (n=8), Triploidie (n=11), Monosomie X (n=16), Strukturdefekten (n=13), Chromosomenmosaiken (n=9), Triplo-X-Syndrom (n=3), Klinefelter Syndrom (n=3) und jeweils ein Fet mit Trisomie 9, Trisomie 16 und Trisomie 22.

Es wurde die Häufigkeit der einzelnen Chromosomenanomalien bei den Fehlbildungen und Hinweiszeichen untersucht. Neben Fehlbildungen im Bereich des ZNS, des Schädels/Gesichts, des Herzens, des Abdomens, der Nieren und der Extremitäten wurden auch zystische Hygromata colli, intrauterine Wachstumsretardierung und Anomalien des Fruchtwassers und der Plazenta analysiert. Als Hinweiszeichen wurden Anomalien des ZNS (dilatierte Cisterna magna, dilatierte Lateralventrikel, Plexus choroideus-Zysten, Brachycephalie), Nackenödem, Pyelectasie, echogener Darm, singuläre Umbilikalarterie, echogener Darm, relativ verkürzter Femur, hypoplastische Mittalphalanx des fünften Fingers und echogener Focus im Herzen untersucht.

Bei Feten mit Trisomie 21 fand sich in 60% der Fälle (23/35) mindestens eine Fehlbildung. Bei immerhin 11% lagen sonographisch weder Fehlbildungen noch Hinweiszeichen vor. Die häufigste Anomalie beim Down Syndrom war mit 49% (17/35) der Herzfehler, davon als vorherrschende kardiale Fehlbildung der AV-Kanal. Als nächsthäufige Auffälligkeit (29%) fanden sich Vermehrungen, aber auch Verminderungen des Fruchtwassers. Anomalien im Bereich des Gesichtes (14%, auffälliges Profil, Makroglossie), zystisches Hygroma colli (11%), nichtimmunologischer Hydrops fetalis (11%) und Duodenalstenose (9%) kamen bei einem wesentlich geringeren Anteil der Feten vor. Häufige Hinweiszeichen waren der relativ verkürzte Femur (73%), die Pyelectasie (26%) und das Nackenödem (20%). Das Down-Syndrom-spezifische Hinweiszeichen der hypoplastischen Mittelphalanx des fünften Fingers konnte nur bei 14% der Feten nachgewiesen werden.

Feten mit Trisomie 18 und 13 weisen ähnliche Spektren zahlreicher Fehlbildungen und Hinweiszeichen auf. Bei allen untersuchten Fällen lag mindestens eine, meist aber mehrere Fehlildungen vor. Die häufigsten Anomalien fanden sich im Bereich des Herzens und der großen Gefäße (71% bzw. 63%). Dabei zeigten sich bei der Trisomie 18 die Ventrikel- und Vorhofseptumdefekte sowie der AV-Kanal, bei der Trisomie 13 die linksventrikulären Obstruktionen und die Fallot Tetralogie als typische Fehlbildungen. Andere häufige Anomalien waren die Fehlbildungen des Gesichts (25% bzw. 88%), der Extremitäten (47% bzw. 63%) und des ZNS (24% bzw.38%). Während sich unter den Chromosomenstörungen bei Feten mit Trisomie 18 Abdomenfehlbildungen (insbesondere die Omphalocele) und Plexus choroideus-Zysten als spezifisch herausstellten, zeigte sich bei Feten mit Trisomie 13 die höchste Rate an fazialen Fehlbildungen und echogenen Foci im Herzen. Weiterhin wurden häufig intrauterine Wachstumsretardierung, Nierenanomalien, singuläre Umbilikalarterie und eine relativ verkürzte Femurlänge gefunden.


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Bei der Monosomie X zeigte sich ein eng begrenztes Spektrum an typischen Anomalien. Durch deren frühe Ausbildung und gute Darstellbarkeit konnte die Diagnose bei allen Feten mit Turner Syndrom bis zur 20.SSW. gestellt werden. Die charakteristische, aber nicht spezifische Fehlbildung ist das zystische Hygroma colli, das sich bei 94% der Feten nachweisen ließ. Zwei Drittel der Fälle waren gleichzeitig mit einem generalisierten nichtimmunologischen Hydrops assoziiert. Weitere häufige Befunde waren intrauterine Wachstumsretardierung (38%), Anomalien der Secundinae (44%), kardiovaskuläre Fehlbildungen in Form linksseitiger Ausflußtraktobstruktionen (19%) und orthotope Nierenanomalien (13%). Als einziges Hinweiszeichen fand sich bei allen Feten mit Monosomie X der relativ verkürzter Femur.

Aufgrund der hohen frühen intrauterinen Sterblichkeit von Feten mit triploidem Chromo-somensatz liegen nur wenige Untersuchungen zum Bild der fetalen Triploidie vor. Bei den hier ausgewerteten 11 Fällen zeigte sich die frühe und zumeist asymmetrische Form der Wachs-tumsretardierung als typisches Merkmal bei 82% der Feten. Eine weitere charakteristische Auffälligkeit war das Oligo- bzw. Anhydramnion (6/11). Die typische vakuolige Degeneration der Plazenta fand sich bei 2 Feten mit Triploidie. Häufig lagen außerdem kardiovaskuläre Anomalien (36%), wie konotrunkale Fehlbildungen und Endocardkissendefekte, ZNS-Fehlbildungen, Schädel-/Gesichtsfehlbildungen, Nieren- und Extremitätenfehlbildungen vor. Ebenso wie bei den Fehlbildungen weisen Feten mit Triploidie ein breites Spektrum an Hinweiszeichen auf. So wurden dilatierte Lateralventrikel, Brachycephalie, Pyelectasie, echogene Foci im Herzen, singuläre Umbilikalarterie und echogene Darmschlingen gefunden. Das häufigste Hinweiszeichen war auch hier die relativ verkürzte Femurlänge (80%).

Für die Gruppen der Mosaike, Strukturaberrationen und sonstigen Chromosomenanomalien lassen sich aufgrund der unterschiedlichen zugrundeliegenden Defekte keine spezifischen Spektren an sonographischen Auffälligkeiten darstellen. Fast alle Fehlbildungen und Hinweiszeichen wurden auch in diesen Gruppen beobachtet. Die sonographische Beurteilung reichte bei den verschiedenen Feten von unauffällig bis hin zu sieben Fehlbildungen.

Die einzelnen Chromosomenanomalien zeigen jeweils typische Spektren an Fehlbildungen und Hinweiszeichen. Aufgrund der Tatsache, daß die Ursache fetaler Fehlbildungen häufig Chromosomenanomalien sind, sollte die sonographische Diagnose einer Fehlbildung unabhängig vom mütterlichen Alter oder der Schwangerschaftswoche eine Bestimmung des fetalen Chromosomensatzes nach sich ziehen. Anhand der vorliegenden Studie konnte jedoch auch nachgewiesen werden, daß die beschriebenen Hinweiszeichen Marker chromosomaler Anomalien sind, die zur Erhöhung der Sensitivität des Ultraschalls bei der Entdeckung von Chromosomenstörungen beitragen. Damit bestätigt sich die bisher angewandte Vorgehensweise der invasiven Diagnostik bei Vorliegen von mindestens zwei Hinweiszeichen, wobei zukünftig auch Anomalien wie der echogene Focus im Ventrikel des fetalen Herzens, ZNS-Hinweiszeichen, singuläre Umbilikalarterie und die verkürzte Femurlänge einbezogen werden sollen.


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