Buchholz, Alexander: “Zirkulierende Thrombozyten im Rahmen der intraarteriellen digitalen Subtraktionsangiographie und der perkutanen transluminalen Angioplastie: Durchflußzytometrische Bestimmung der Aktivierung ex vivo und in vitro“

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Kapitel 6. Zusammenfassung

Die Thrombozytenaktivierung ist von zentraler Bedeutung für die Pathogenese der Arteriosklerose und wird bei Patienten mit instabiler Angina pectoris, Myokardinfarkt und transitorischen ischämischen Attacken sowie nach koronarangioplastischen und operativen Eingriffen als Verursacher okklusiver vaskulärer Komplikationen in Betracht gezogen. Es liegen zahlreiche Ergebnisse von Studien vor, die sich hierbei intensiv mit der KHK , Koronarangiographie, PTCA und aortokoronaren Bypass-Operation befaßten.

Wir gingen der Frage nach, ob ein Zusammenhang zwischen PAVK und der Aktivierung zirkulierender Thrombozyten besteht und ob die intraarterielle DSA sowie die PTA im Bereich der unteren Extremitäten die Aktivierung zirkulierender Plättchen beeinflussen. Unsere Studie schloß 16 Kontrollprobanden mit PAVK, 25 gesunde Kontrollprobanden und 36 Patienten ein, von denen 14 einer Angiographie, 12 einer PTA und 10 beiden Eingriffen unterzogen wurden.

Blutabnahmen aus einer peripheren Vene sowie aus Einführungsbestecken in der Arteria und Vena femoralis vor und nach interventionellen Manipulationen erlaubten es, Aussagen über den Ort der Aktivierung bzw. Sensibilisierung von Plättchen zu treffen. Dabei gelang es uns, durch die Fixierung der Blutproben mit CyFixII den zum Abnahmezeitpunkt bestehenden Status der Thrombozytenaktivierung ex vivo zu analysieren. Die Sensibilität der Plättchen bestimmten wir mittels einer zusätzlichen in-vitro-Aktivierung aller Blutproben mit U46619.

Es zeigte sich, daß die angewandte Methode der Durchflußzytometrie unter Verwendung Fluoreszenzfarbstoff-markierter spezifischer Maus- IgG 1-Antikörper gegen CD 42b, CD62 und CD63 dafür geeignet ist, die Aktivierung zirkulierender Thrombozyten ex vivo und in vitro zu untersuchen. Anhand jeweils mitgeführter isotypischer Negativkontrollen überprüften wir die Konstanz der unspezifischen Bindungen. Die Intra-Assay-Varianz lag im Bereich von 5 - 10 %.

PAVK-Patienten im Stadium II nach Fontaine mit kardiovaskulären Risikofaktoren wiesen eine höhere Relativzahl aktivierter und sensibilisierter Thrombozyten als gesunde Probanden auf.

Die intraarterielle DSA führte 4 Stunden nach dem Eingriff zu einem nachweisbaren Abfall der Aktivierung und einer erhöhten Sensibilität von Plättchen am Beginn der manipulierten Gefäßabschnitte und im lokalen Effluat. Diese Wirkungen sind als Reaktion auf das zugeführte KM zu sehen, welches den wichtigsten Einflußfaktor auf die Meßergebnisse der intraarteriellen DSA darstellt. Aus der zum Zeitpunkt 4 Stunden nach der DSA im lokalen Effluat nachweisbaren


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Abnahme des prozentualen Anteils aktivierter Thrombozyten entwickelten wir die Theorie der Anlagerung von Plättchen an Gefäßwände des arteriellen bzw. peripheren Stromgebietes im manipulierten Bereich oder an andere Blutzellen. Da jedoch die Sensibilität der Thrombozyten stieg und in der Menge aktivierter Plättchen zwischen dem arteriellen Stromgebiet und dem lokalen Effluat keine signifikanten Unterschiede bestanden, führen wir den Abfall der Relativzahl aktivierter Thrombozyten eher auf ihre verkürzte Lebensdauer zurück.

Die PTA verursachte 4 Stunden nach dem Eingriff einen nachweisbaren Abfall der Relativzahl aktivierter Thrombozyten in der systemischen arteriellen Zirkulation und im lokalen Effluat der manipulierten Gefäßabschnitte, führte dabei vermutlich aber nur zu einer geringfügigen Anlagerung von Plättchen oder einer reduzierten Lebensdauer zirkulierender aktivierter Thrombozyten. Auf die Sensibilität zirkulierender Plättchen übte die PTA keinen beweisbaren Einfluß aus.

Durch den direkten Vergleich zwischen den Interventionen intraarterielle DSA und PTA anhand relativer prozentualer Differenzen wurde deutlich, daß die PTA auch eine Verringerung des prozentualen Anteils aktivierter Thrombozyten in der systemischen arteriellen Zirkulation unmittelbar nach dem Eingriff verursachte. Diese Beobachtung führen wir auf eine geringfügige Anlagerung bzw. verkürzte Lebensdauer aktivierter Plättchen zurück. Bei der intraarteriellen DSA hingegen spricht die signifikante Zunahme des prozentualen Anteils aktivierter Thrombozyten im arteriellen Stromgebiet direkt nach der Intervention gegen eine solche Anlagerung. Die Wirkung beider Interventionen auf die Eigenschaften und Funktionen der Plättchen schien sich in den 4 Stunden nach den Eingriffen abzuschwächen.

Im einzelnen konnten folgende quantitative Zusammenhänge aufgezeigt werden:

Heparin bewirkte unmittelbar nach der intraarteriellen DSA und 4 Stunden später dosisabhängig einen signifikanten Anstieg der Relativzahl aktivierter Thrombozyten im lokalen Effluat mit eher geringer quantitativer Bedeutung. Auf die Meßergebnisse der PTA übte die Heparinmenge keinen nachweisbaren Einfluß aus.

Zunehmende KM -Mengen korrelierten hingegen mit einem kleiner werdenden prozentualen Anteil sensibilisierter Plättchen im lokalen Effluat zum Zeitpunkt 4 Stunden nach der DSA im Vergleich zu den Ausgangswerten. Auch dieser Zusammenhang ist quantitativ zu vernachlässigen.

Das applizierte KM führte volumenabhängig zu einer signifikant verringerten Relativzahl aktivierter Thrombozyten in der systemischen arteriellen Zirkulation direkt nach der PTA im Vergleich zu den Ausgangswerten. Ferner korrelierten erhöhte Mengen an KM mit einem größer werdenden prozentualen Anteil aktivierter Plättchen im lokalen Effluat zum Zeitpunkt 4 Stunden


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nach der PTA. Der Einfluß der KM-Menge auf die während der PTA erhobenen Meßwerte ist jedoch als gering anzusehen.

Längere Dilatationszeiten und zunehmende Ballonlängen verursachten einen Abfall der Relativzahl aktivierter Thrombozyten in der systemischen arteriellen Zirkulation direkt nach der PTA in bezug auf das Ausgangsniveau. Diese Beobachtung dürfte auf eine Anlagerung aktivierter Plättchen an manipulierte Gefäßabschnitte bzw. andere Blutzellen oder eine verringerte Lebensdauer der Thrombozyten schließen lassen und betont den Stellenwert des Dilatationsprozesses.

Die PTA führte somit neben einer nachweisbaren Aktivierung zirkulierender Thrombozyten wahrscheinlich zu einer Anlagerung aktivierter Plättchen an Gefäßstrukturen im manipulierten Bereich bzw. andere Blutzellen oder zu einer verkürzten Lebensdauer von Plättchen unmittelbar nach dem Eingriff. Dieser Prozeß schwächte sich offenbar in den 4 Stunden nach der PTA ab. In der Dilatation der Gefäßwände sehen wir den Hauptfaktor für Veränderungen der in dieser Studie untersuchten Eigenschaften und Funktionen von Thrombozyten infolge einer PTA. Die Einwirkung des KM hat in diesem Zusammenhang wohl eine untergeordnete Bedeutung.

Erstmalig wiesen wir nach, daß die Angioplastie in peripheren Gefäßen eine Aktivierung und vermutlich geringe Anlagerung bzw. verkürzte Lebensdauer zirkulierender Plättchen unmittelbar nach der Intervention und 4 Stunden später verursacht. Diese Prozesse sind wahrscheinlich auf Endothelläsionen als Folge der Dilatation zurückzuführen. Wir stellten fest, daß die intraarterielle DSA der Aorta und der Becken- und Beinarterien mit dem Haupteinflußfaktor KM zu einer Aktivierung, Sensibilisierung und in vermutlich sehr geringem Umfang zu einer Anlagerung bzw. verringerten Lebensdauer strömender Plättchen 4 Stunden nach dem Eingriff führt.

Wir konnten eine stärkere Aktivierung und Sensibilisierung von Plättchen bei PAVK -Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren im Vergleich zu gesunden Probanden aufzeigen. Deshalb nehmen wir an, daß präinterventionell aktivierte Thrombozyten in besonderem Ausmaß an den Prozessen der Aktivierung, Sensibilisierung und Anlagerung beteiligt bzw. von einer verkürzten Lebensdauer betroffen sind.

Die statistisch belegten Unterschiede in unserer Studie wiesen teilweise sehr geringe Beträge auf. Außerdem ermöglichte es die angewandte Methode nicht, eine Anlagerung der Thrombozyten an Gefäßstrukturen von einer Anlagerung an andere Blutzellen zu unterscheiden. Für die weitere Abschätzung der klinischen Relevanz der Ergebnisse wäre es daher interessant, sensiblere Methoden zu entwickeln und Komplexbildungen von Plättchen mit Erythrozyten und Leukozyten im Rahmen der intraarteriellen DSA sowie der PTA innerhalb prospektiver Studien zu analysieren.


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