Burkowitz, Jörg : Effektivität ärztlicher Kooperationsbeziehungen - Aus den Augen, aus dem Sinn ...? Empirische Analyse auf der Basis von Patientendaten

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Kapitel 1. Einleitung

1.1. Rahmenbedingungen

1.1.1. Notwendigkeit zur interärztlichen Kooperation

Beginnend im 19. Jahrhundert mit der Entstehung moderner Kliniken sowie der zunehmenden wissenschaftlichen Entwicklung von Diagnosemethoden und Therapien hat sich das medizinische Wissen stetig vergrößert (Eckart 1990 S. 206ff). Die damit einhergehende Fächerdifferenzierung beschleunigte sich besonders in den letzten Jahrzehnten, da medizinische und medizintechnische Innovationen in ihrem Diffusionsprozeß immer häufiger und schneller von der Forschung in die Routineversorgung und vom stationären Sektor in die ambulante Versorgung gelangen (König 1994). Mittlerweile können Ärzte in Deutschland in über 50 Fachgebieten und Schwerpunkten eine Weiterbildung erlangen und darüber hinaus eine oder mehrere von 24 Zusatzbezeichnungen erwerben (Ärztekammer Niedersachsen 1997). Durch diese Spezialisierung ist der Arzt bei seiner Arbeit auf die Zusammenarbeit mit Kollegen angewiesen. Im ambulanten Bereich ist die Überweisung das Bindeglied der Kooperation zwischen den Praxen niedergelassener Ärzte, im Übergang zur stationären Versorgung die Einweisung. Die Kooperation unterliegt Bedingungen der Makro-, Meso- und Mikroebene - Gesundheitssystem, Behandlungsleitlinien, kollegiale Beziehungen - und erfolgt in dem Spannungsdreieck zwischen Ökonomie, Recht und ärztlichem Selbstverständnis.

1.1.2. Rechtliche Aspekte

Nach der Musterberufsordnung für die deutschen Ärzte gehört zu einer gewissenhaften Ausführung der gebotenen Maßnahmen bei der Behandlung eines Patienten die rechtzeitige Hinzuziehung anderer Ärzte, wenn die eigene Kompetenz nicht ausreicht, sowie die rechtzeitige Überweisung zur Fortsetzung der Behandlung. Außerdem soll der Arzt sich dem Wunsch des Patienten nach Einholung einer Zweitmeinung nicht widersetzen und Patientenberichte für mit- oder weiterbehandelnde Ärzte zeitgerecht erstellen (Bundesärztekammer 1997). Da die rechtliche Vorschrift auf die vom Arzt festzustellende Notwendigkeit beruht, bleibt die Verpflichtung zur Zusammenarbeit der fachlichen Einschätzung des Arztes überlassen. Dennoch wird


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daraus eine Verpflichtung zur Überweisung abgeleitet: Es besteht auch innerhalb der Ärzteschaft die Auffassung, daß ein Arzt sich nicht dem Patientenwunsch, an einen weiteren Arzt überwiesen zu werden, entziehen könne (Rieger 1982).

Formelle Einschränkungen bestehen bezüglich der Überweisungen für Patienten der gesetzlichen Krankenkassen. Der Vertragsarzt hat gemäß §12 SGB V das Gebot der Wirtschaftlichkeit zu beachten. Dies bedeutet, er darf nur dann einen Überweisungsschein ausstellen, wenn er die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen nicht genauso gut in der eigenen Praxis durchführen kann und die Einschaltung eines weiteren Arztes objektiv geeignet ist, zur möglichst raschen diagnostischen Klärung und Heilung beizutragen (SGB V 1997).

Damit steht das Wirtschaftlichkeitsgebot in einem Spannungsverhältnis zur Berufsordnung und dem Patientenwunsch. Praktische Einschränkungen sind für die Patienten damit nicht verbunden, da sie seit der Einführung der Krankenversicherungskarte auch mehrere Fachärzte ohne Überweisungsschein konsultieren können, obwohl sie nach §76 SGB V angehalten sind, innerhalb eines Kalenderjahres nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes den Arzt zu wechseln und einen Hausarzt zu wählen. Dieser hat den Patienten vorab über Inhalt und Umfang der hausärztlichen Versorgung zu informieren (SGB V 1997).

1.1.3. Bedeutung der ökonomischen Bedingungen

Nach einer vom Gesundheitsökonomen Evans entwickelten Theorie handelt der Arzt als »professioneller Agent« im Auftrag seiner Patienten. Natürlich kann kein Arzt sich absolut sicher sein, das Beste für seinen Patienten zu unternehmen - dadurch bleibt die Beziehung unvollständig. Evans wies auf einen breiten Bereich der Ungewißheit hin, in dem die Grenzen der Wirksamkeit diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen nicht wissenschaftlich festgelegt seien. Innerhalb dieses Bereichs muß der Arzt unter Berücksichtigung der ethischen Zwänge seine eigenen Ziele verfolgen. Der Arzt legt daher ein zielorientiertes Verhalten an den Tag, mit dem obersten Ziel, dem Patienten zu helfen (Evans 1984 S. 25ff).

Eine Überweisung kann gemäß dieser Theorie Delnoij et al. zufolge drei Ursachen haben (Delnoij & Spreeuwenberg 1997):


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Die ersten beiden Motive sind mit der Rolle des Arztes als professionellem Agenten verbunden, eine Ungewißheit auszuräumen bzw. eine notwendige Behandlung einzuleiten. Das dritte Motiv spielt nur eine Rolle, wenn es durch fallbezogene Gründe, die sofortige Maßnahmen erfordern, nicht aufgehoben wird. Nur dann ist Raum für eigene Ziele: Hohes Einkommen oder Freizeit. Wie der Arzt für sich die Prioritäten setzt, hängt stark von der Art der Vergütung im Gesundheitssystem ab. In einem System mit Pauschalen wird er eher geneigt sein, seinen Nutzen durch Überweisungen zu maximieren. Bei Einzelleistungsvergütung ist eine Nutzenmaximierung durch zusätzliche Leistungen zu erwarten, bis zu dem Punkt, an dem der Gewinn aus Mehrarbeit den Zeiteinsatz nicht aufwiegt. Als vierten nur bedingt vom Arzt beeinflußbaren Grund für eine Überweisung muß man, besonders in Systemen mit relativ freier (Haus-)arztwahl, den Wunsch des Patienten berücksichtigen.

Häufigkeit, Art und Form der Ein- und Überweisungen sind daher zu einem hohen Grad von den Steuerungsmechanismen des Gesundheitssystems abhängig. Dementsprechend haben Änderungen einen großen Einfluß auf das Überweisungsgeschehen. Die Studie von Shortell et al. konnte zeigen, daß die Einführung des staatlichen Medicaid Programms in den U.S.A. zu einer Zunahme der Überweisungen an bestimmte Fachgebiete führte (Shortell 1975). Als deutsches Beispiel sei hier die Budgetierung der Arzneimittel im GSG 1993 genannt, die vermehrte Überweisungen von Hausärzten nach sich zog (Schulenburg Graf v.d. & Schöffski 1994).

1.1.4. Bedeutung des Hausarztes im Überweisungsgeschehen

Bezüglich der hausärztlichen Versorgung sehen die Bundesmantelverträge der Krankenkassen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung als besondere haus-


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ärztliche Versorgungsfunktionen die Einbeziehung ärztlichen Sachverstands anderer Fachgebiete vor. Der Hausarzt ist verpflichtet, diese Versorgungsfunktion kontinuierlich zu erfüllen. Rechtlich ist damit der Hausarzt (Praktischer Arzt, Arzt für Allgemeinmedizin oder hausärztlich tätiger Internist bzw. Pädiater) in besonderer Weise bei der Behandlung eines Patienten auf die Kooperation mit spezialisierten Fachkollegen angewiesen. Die Inanspruchnahme einiger Facharztgruppen (z.B. Radiologie/Nuklearmedizin, Labormedizin) ist ausschließlich über eine Überweisung möglich (KBV 1995).

Allgemeinmediziner oder praktische Ärzte stellten 1996 fast 37% der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte. Zusätzlich entschieden sich über drei Viertel der Internisten und fast alle Kinderärzte dafür, an der hausärztlichen Versorgung teilzunehmen. Damit hatten 53,1% aller niedergelassenen Kassenärzte eine hausärztliche Versorgungsfunktion inne (KBV 1997). Trotz des großen Anteils von Primärärzten hat der Hausarzt innerhalb des Versorgungssystems einen eher geringen Stellenwert, da es in der hausärztlichen Versorgung kaum Leistungen gibt, die genuin ihm vorbehalten sind. Wie bei Fachärzten dominiert im hausärztlichen Bereich bei der Honorierung die Einzelleistungsvergütung, die den einzelnen Arzt in hohem Maße zwingt, technische Leistungen zu erbringen. Insbesondere die medizintechnischen Leistungen von Allgemeinärzten wuchsen zwischen 1988 und 1992 stark (Brenner, Heuer et al. 1994 S. 24). Allgemeinmediziner bleiben trotzdem im Honorarumsatz hinter den Fachärzten zurück (KBV 1997).

Detaillierte Daten zur primärärztlichen Inanspruchnahme gibt es von den KVen und Krankenkassen aufgrund der komplexen Zugangsmöglichkeiten in Deutschland nicht. Aus der EvaS-Studie und dem DHP-Survey ist bekannt, daß auf Allgemeinmediziner 40% bis 50% der ambulanten Kontakte entfallen, zusätzlich rund 15% auf Internisten (Robra, Lü et al. 1991). Das wissenschaftliche Institut der AOK dokumentiert regelmäßig die Fallzahlentwicklung von Patienten der Primärkassen (AOK, BKK, IKK, Landwirtschaftliche Krankenkassen und Bundesknappschaft) in 6 ausgewählten KV-Bezirken. Hieraus kann man entnehmen, daß die Zusammenarbeit von Allgemeinmedizinern und Fachärzten asymmetrisch abläuft: Hausärzte sind in der Regel als Primärärzte Zuweiser und haben fast keine Patienten, die in ihre Praxis überwiesen werden. Im IV. Quartal 1996 waren 99,4% aller Behandlungsfälle bei Allgemeinmedi-


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zinern Originalfälle, d.h. Patienten ohne Überweisungsschein oder keine Notfallpatienten. Internisten wurden von 86,6% und Pädiater von 99,3% ihrer Patienten ohne Überweisung konsultiert (WidO & ZI 1998). Krankenhauseinweisungen werden hingegen von Fachärzten und Hausärzten zu gleichen Teilen veranlaßt (Sordyl 1997).

1.1.5. Trend der Patienten zum Facharzt

Der Hausarzt steht oftmals in Konkurrenz zu den technisch gut ausgerüsteten Facharztpraxen. Seit Jahren ist ein Trend zu einer verstärkten Direktinanspruchnahme von Fachärzten zu beobachten: 1980 behandelten Fachärzte 38% aller Primärfälle, 1993 betrug dieser Anteil schon 43%. Während die Fachärzte 14,2% mehr Primärfälle behandelten, sank die Zahl der Patienten, die direkt den Hausarzt aufsuchten, um 8,1% (ZI 1994b).

Seit der Einführung der Krankenversicherungskarte 1993/1994 kann ein Patient in einem Quartal verschiedene Ärzte ohne Überweisung konsultieren und dabei mehrere Originalfälle generieren. Seitdem ist der Anteil der Primärfälle bei Fachärzten weiter gestiegen. 1996 traten von allen Originalfällen 55,4% bei den Fachärzten auf. Drei Viertel der Patienten beim Facharzt hatten keine Überweisung. Obwohl die Gesamtfallzahlen im Vergleich zum Vorjahr nur um 3,1% zunahmen, stieg die Zahl der abgerechneten Originalfälle um 5,7% an. Der Anstieg war auf die über zehnprozentige Zunahme bei den Fachärzten zurückzuführen, hingegen hatten Allgemeinmediziner etwa die gleiche Anzahl von Originalfällen wie im Vorjahr. Die Zahl der Überweisungspatienten bei Fachärzten sank von 1995 auf 1996 um 9,9% (WidO & ZI 1998). Die verstärkte Direktinanspruchnahme ist zu einem großen Teil der Einführung der Krankenversicherungskarte zuzuschreiben (ZI 1994b).

1.2. Relevanz von Ein- und Überweisungen

1.2.1. Überweisungsformen

Indirekte Überweisungen werden vom Arzt zu Fächern ausgestellt, in denen er sich nicht kompetent fühlt oder der Patient dem Arzt die Kompetenz abspricht. Beim Hausarzt sind hauptsächlich Überweisungen zu Augenärzten, Gynäkologen, HNO-Ärzten, Orthopäden und Hautärzten betroffen (Mader 1987; Thies-Zajonc, Köhle et al. 1990). Diese Fachgruppen hatten 1996 nach den Primärärzten den höchsten Anteil an Originalscheinen (WidO & ZI 1998). Es spricht einiges dafür, daß hier nach Einführung der Krankenversicherungskarte vermehrt auf eine indirekte Überweisung verzichtet wird oder diese ohne Wissen des Hausarztes aufgesucht werden.

Die Bundesmantelverträge zwischen den Krankenkassen und den KVen unterscheiden vier verschiedene Überweisungsgründe (KBV 1995)

Diese Unterscheidungen sind jedoch nicht trennscharf, da beispielsweise dem überweisenden Arzt bei der Auftragsleistung lediglich eine Empfehlung zur Methode angegeben werden soll. Sie werden im weiteren Verlauf der Arbeit nicht verfolgt, da keine Studien bekannt sind, die Unterschiede in den Überweisungsformen näher untersuchen.

Im Gegensatz zur ambulanten Versorgung ist der Zugang zur stationären Versorgung für die Versicherten eingeschränkt: Krankenhausbehandlungen können nur bei Notfällen oder nach Einweisung durch einen niedergelassenen Arzt vom Patienten in Anspruch genommen werden.


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1.2.2. Häufigkeit von Überweisungen

Die Überweisung eines Patienten zur Mit- oder Weiterbehandlung ist im deutschen Gesundheitssystem trotz der hohen Primärinanspruchnahme von Fachärzten ein häufiges Ereignis. Eine Einweisung zur stationären Behandlung im Krankenhaus wird erheblich seltener ausgesprochen. Die EVaS-Studie ermittelte 1981/1982, daß 6,4% aller Patientenkontakte zu einer Überweisung führen und das Ergebnis von 1,5% aller Konsultationen eine Krankenhauseinweisung ist (Schach 1989). Acht Jahre später kam die europäische Gemeinschaftsstudie zur Überweisungspraxis in der Primärversorgung zum Ergebnis, daß 5,7% aller Konsultationen eine direkte Überweisung folgt. Im Vergleich mit den anderen teilnehmenden Ländern lag die Überweisungsrate im damaligen Westdeutschland im Mittelfeld (Thies-Zajonc, Köhle et al. 1990).

Die Zählung der Arzt-Patient-Kontakte ist nicht der beste Nenner für die Berechnung der Prävalenz von Überweisungen, da in der Regel multimorbide, ältere Patienten, die sehr häufig den Hausarzt konsultieren, überrepräsentiert werden. Daher kommen Studien auf Basis der Behandlungsfälle zu höheren Überweisungsraten. In den 60er Jahren fand Häußler bei einer Studie an einem kleinen Sample von Hausärzten eine Überweisungsrate von rund 10% aller Patienten (Häußler 1967).

Der Anteil der Überweisungen erhöht sich, wenn man indirekte Überweisungen mit einbezieht. Mader stellte in 22 Allgemeinarztpraxen fest, daß ungezielte Überweisungen doppelt so häufig wie gezielte erfolgen. Durchschnittlich wurden pro Praxis im untersuchten Quartal 526 Überweisungen ausgestellt - davon 62% ungezielte (Mader 1987). In der europäischen Überweisungsstudie betrug der Anteil ungezielter Überweisungen 47% (Thies-Zajonc & Köhle 1992).

Leider gab Mader in seiner Studie keinen Nenner an. Bei einer unterstellten Praxisgröße von 2000 Scheinen/Quartal wären 26% der Patienten überwiesen worden - 16% der Patienten ungezielt, 10% gezielt (Mader 1987). Diese hohen Anteile werden durch andere Studien bestätigt: Anhand von Prozeßdaten der GKV des Jahres 1988 fand John eine Überweisungsrate von 35 je 100 Behandlungsfälle. Überweisungen zum Labor und zur Radiologie wurden dabei außer Acht gelassen (John 1992). Schöffski et al. kamen zum Ergebnis, daß monatlich über das Jahr schwankend


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zwischen 25% und 40% der Patienten von Allgemeinmedizinern und Internisten zu einem Facharzt überwiesen werden. Der Anteil der Krankenhauseinweisungen lag bei etwa 1% (Schöffski 1996).

1.2.3. Determinanten für eine Überweisungsentscheidung

Eine Über- oder Einweisung kann durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflußt werden. Newton et al. schlugen eine Einteilung vor, die systematisch die verschiedenen Aggregationsebenen berücksichtigt (Newton, Hayes et al. 1991):

Aus ihrer qualitativen Untersuchung schlossen die Autoren, daß alle Faktoren in den Überweisungsprozeß involviert seien. Andere Untersuchungen fanden Anzeichen dafür, daß einige Faktoren eine größere Relevanz haben. Dabei sind die Ergebnisse mit Bedacht zu interpretieren: Moore et al. zeigten, daß ein bedeutender Teil der in Studien festgestellten Variationen der Überweisungsraten durch die oft kleine Anzahl von beobachteten Ereignissen erklärt wird und daher zufällig ist. Die statistische Power ist zu gering, um signifikante Faktoren zu ermitteln und unterschiedliche Überweisungsraten zu erklären (Moore & Roland 1989).

Nach der ökonomischen Theorie von Evans (vgl. Kapitel 1.1.3) hat der Arzt nur einen begrenzten Spielraum in seinem Überweisungsverhalten. Unterschiedliche Überweisungsraten sollten demgemäß primär Gründe haben, die der Arzt nicht beeinflussen kann - patientenbezogene, fallbezogene und strukturelle Faktoren. Dies bestätigte eine niederländische Studie von Knottnerus et al., in der zwei Hausärzte und ein Facharzt blind und randomisiert die Überweisungen von vier Hausärzten beurteilten. Es konnte kein qualitativer Unterschied zwischen den zwei vielüberweisenden Hausärzten und den zwei Hausärzten mit durchschnittlicher Überweisungshäufigkeit festgestellt werden. Die Berücksichtigung von Alter und Geschlecht der Patienten veränderte das Ergebnis nicht. Eine hohe Überweisungsrate implizierte nicht automatisch auch einen hohen Anteil unnötiger Überweisungen (Knottnerus,


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Joosten et al. 1990). Dies war auch das Ergebnis in der Untersuchung von Reynolds et al., in der Hausärzte mit besonderem Fachwissen höhere Überweisungsraten in diesem Fach aufwiesen, die auf die Schwere der Fälle zurückgeführt werden konnten (Reynolds, Chitnis et al. 1991). In Deutschland zeigte die europäische Überweisungsstudie, daß es zwischen Viel- und Wenigüberweisern keine Unterschiede in ihrer Einstellung zur hausärztlichen Tätigkeit gibt (Thies-Zajonc, Szecsenyi et al. 1993).

1.2.4. Ökonomische Relevanz von Überweisungen

Eine besondere Relevanz hat die Überweisungstätigkeit durch die Tatsache, daß Leistungen in beträchtlichem Umfang ausgelöst werden. Autoren einer amerikanischen Studie errechneten, daß im Durchschnitt einer Überweisung $ 3000 an Ausgaben für stationäre und ambulante Versorgung folgen. Lediglich 18% der Kosten traten beim Arzt auf, zu dem der Patient überwiesen wurde. 49% der Überweisungen mündeten im Krankenhaus, dort entstanden 72% der Kosten (Glenn, Lawler et al. 1987).

Untersuchungen zu den finanziellen Aspekten einer Überweisung wurden bisher in Deutschland nicht durchgeführt. Die hohe niedergelassene Facharztdichte in Deutschland läßt annehmen, daß ein geringerer Teil von Patienten als in der Studie von Glenn et al. ins Krankenhaus eingewiesen wird und daher die Kosten nicht die hohen Werte erreichen. Jedoch ist der Kostenaspekt einer Überweisung bzw. einer patienteninitiierten Facharztbehandlung auch in Deutschland von Bedeutung.

Brenner gab als grobe Faustregel an, daß eine Strukturverschiebung in der Inanspruchnahme in Höhe von einem Prozentpunkt vom Allgemeinarzt zugunsten des Facharztes die gesetzliche Krankenversicherung pro Jahr etwa 25 Millionen DM kostet (Brenner 1980).

Höhere Kosten ermittelten Schulenburg et al. durch die Folgen der Budgetierung der Arzneimittel im Gesundheitsstrukturgesetz ab dem 1.1.1993. Von den Allgemeinmedizinern wurden vermehrt Überweisungen initiiert, um das eigene Budget zu schonen. Mit einer Studie zeigten Schulenburg et al., daß die ausgelösten Substitutionsprozesse die durchschnittlichen Fallkosten um 4,7% erhöht haben und hochgerechnet 1,3 Mrd. DM Mehrausgaben für die Krankenkassen zu verzeichnen waren.


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Hinzu kommen noch volkswirtschaftliche Kosten in Form direkter (Fahrtkosten, verstärkte Selbstmedikation), indirekter (verlorene Arbeitszeit) und intangibler Kosten (zusätzliche psychische Belastung des Patienten). Die durch Produktivitätsverluste entstandenen indirekten Mehrkosten wurden von den Autoren auf zusätzlich 1,5 Milliarden DM geschätzt (Schulenburg Graf v.d. & Schöffski 1994).

Kostensteigerungen ergeben sich gleichfalls durch die Änderung der Verordnungspraxis während eines Krankenhausaufenthalts. Himmel et al. untersuchten die Bedeutung der hausärztlichen Verordnung für die stationäre Pharmakotherapie und kamen zum Schluß, daß 50% der Veränderungen nicht notwendig gewesen wären - oft weil preiswerte Generika durch teurere Markenpräparate ersetzt wurden (Himmel, Tabache et al. 1996).

1.3. Form, Inhalt und Bewertung der ärztlichen Kommunikation

1.3.1. Arztbrief als Medium

Kooperation mit Kollegen bedeutet, mit ihnen in Kommunikation zu stehen. Auf diesen Kommunikationswegen sind viele Unterbrechungen möglich, die zu einer »Verzettelung der Verantwortung« führen können (Balint 1988 S. 104ff). Mit der Ausgestaltung der Überweisungstätigkeit verbindet der Arzt daher Kooperationsinteressen. Trotz neuer Kommunikationsmedien ist die schriftliche Mitteilung die häufigste und wichtigste Form des Austausches zwischen Ärzten. Bei einer Befragung im Rahmen der Begleitforschung zur Krankenversicherungskarte gaben 89% der Praxen an, daß die Kommunikation mit anderen Ärzten durch Befundberichte gekennzeichnet sei. Der direkte Kontakt mit Kollegen ist bei 69% kennzeichnend (WidO & ZI 1995). Der Arztbrief stellt das wichtigste und oft einzige Kommunikationsmittel zwischen Ärzten bei der Behandlung eines Patienten dar. Die primäre Funktion des Arztbriefs ist die Gewährleistung einer lückenlosen Weiterbetreuung. Dabei ist er ein einseitiges Kommunikationsmedium: Er wird ohne Kenntnis der Erwartungen und Wünsche an den Arztbrief von Seiten des Lesers und ohne Wissen über die berufliche Situation und die Vorkenntnisse des Empfängers verfaßt.


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Ein detaillierter Brief bei der Überweisung des Patienten ist unüblich. Der Arztbrief ist in der Regel die Information an den Zuweiser über das Behandlungsergebnis. Dementsprechend wird die Leistung mit der EBM-Ziffer 75, »Brief ärztlichen Inhalts in Form einer individuellen schriftlichen Information des Arztes an einen anderen Arzt über Gesundheits- bzw. Kankheitszustand des Patienten«, zu 90% von Fachärzten erbracht (ZI 1994a). Ein Arztbrief resultiert oft auch aus einer Direktinanspruchnahme: Lediglich 4% der im Rahmen der Einführung der Krankenversicherungskarte befragten Fachärzte informieren in diesem Fall nie oder nur in Ausnahmefällen einen Kollegen. Bei 74% der Fachärzte ist dies vom Behandlungsergebnis abhängig, der ausdrückliche Wunsch des Patienten bewegt 60% der Ärzte zu einer Information (WidO & ZI 1995).

1.3.2. Funktion und Inhalt des Arztbriefes

Über die grundsätzliche Funktion des Arztbriefes, in der Untersuchung von Krusche des Entlassungsbriefes der Klinik, herrscht unter Ärzten Einigkeit. Klinikärzte und Allgemeinmediziner gewichteten die Funktionen »Orientierungshilfe«, »Dokumentation« und »Informationsmittel« in dieser Reihenfolge der Bedeutung übereinstimmend (Krusche 1976).

Der Inhalt entspricht nicht immer den Erwartungen des Empfängers. Schon 1964 untersuchten De Alarcon et al. die schriftliche Kommunikation zwischen Haus- und Fachärzten in England. Von den Fachärzten wurde das Fehlen von Informationen über die Medikation des Patienten in Überweisungsbriefen bemängelt und Abhilfe gefordert. Dies wurde jedoch nur in 22,6% der Briefe vom Hausarzt berücksichtigt. Die Autoren gaben als mögliche Gründe die fehlende Zeit und eine Verweigerung der Hausärzte aufgrund der mangelnden Anerkennung ihrer Arbeit seitens der Fachärzte an (De Alarcon & Hodson 1964).

Westerman et al. ließen in den Niederlanden von jeweils vier Allgemeinmedizinern und Spezialisten den Inhalt von 144 Arztbriefen bewerten. Die Übereinstimmung über den Wert des Inhalts für die weitere Behandlung war gering (Westerman, Hull et al. 1990). In einer deutschen Untersuchung legte Sostmann Allgemeinärzten eine Auswahl von Arztbriefen für eine Gesamtbeurteilung vor. Rückmeldungen von einem stationären Klinikaufenthalt bewerteten die Juroren in rund 57% der Fälle als gut


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oder sehr gut. Im Bereich der ambulanten Versorgung von Gebietsärzten und Polikliniken erhielten sogar 80% aller Briefe dieses Urteil. Besonders negativ bewerteten die Ärzte Briefe nach dem stationären Aufenthalt in einer Universitätsklinik. Hier waren 38% der Briefe nach Auffassung der bewertenden Allgemeinmediziner verbesserungswürdig (Sostmann 1982).

Die Übernahme der Therapieempfehlung war Thema einer Befragung niedergelassener Hausärzte von Latz: Zwar folgten 75% der Ärzte der Empfehlung, gleichzeitig äußerten die niedergelassenen Ärzte Kritik an der Menge der Medikamente (90%) und der Wirtschaftlichkeit der vorgeschlagenen Maßnahmen (81%). Während alle Klinikärzte die Therapieempfehlung für sehr wichtig hielten, wurde diese Einschätzung lediglich von einem Drittel der Allgemeinmediziner nachvollzogen (Latz 1996).

1.3.3. Rücklauf der Arztbriefe

Ein Punkt der Kritik ist die mangelnde oder verspätete Rückmeldung nach der Behandlung. Informationen, die nicht zeitgerecht den Empfänger erreichen, sind oftmals wertlos. Nur noch 3% der Hausärzte halten einen Arztbrief, der nach über zwei Wochen nach Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus eintrifft, für sinnvoll (Doeschel 1980).

In der Realität vergehen im Durchschnitt oft 3 Wochen zwischen der Patientenentlassung und dem Eintreffen des Arztbriefes. Nach 2 Wochen waren in der Untersuchung von Krusche erst 40% der Briefe eingetroffen, 5 Wochen nach der Entlassung knapp 87% (Krusche 1976). Bei einer Zuweiser-Befragung der TK in Mecklenburg-Vorpommern äußerten 47% der Befragten, daß der Entlassungsbericht in der Regel erst nach 4 Wochen bei ihnen ist und bei 40% noch später. 25% der befragten Ärzte gaben an, daß sie keine Informationen über die erfolgte Behandlung von den Kliniken erhalten, 30% der Zuweiser erhielten den Entlassungsbericht nicht (Sordyl 1997). Es wird versucht, dieses Problem durch einen zusätzlichen Kurzbrief zu mildern. Doch unterschieden sich die Laufzeiten bei Latz nur um 3 Tage zugunsten des Kurzbriefes (Latz 1996).

Zu den Laufzeiten von Facharztrückmeldungen gibt es keine Untersuchungen. Da Verzögerungen bei der Befundübermittlung ein systemübergreifendes Merkmal


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darstellen, kann man ein niederländisches Resultat als Anhaltspunkt nehmen. Westerman et al. fanden je nach Fachrichtung als Median eine Verzögerung zwischen 11,5 und 46 Tagen zwischen dem Facharztbesuch und der schriftlichen Rückmeldung (Westerman, Hull et al. 1990).

1.3.4. Bewertung der Kooperation

Es erstaunt nicht, daß die Kooperation mit den Fachärzten und Kliniken von den Hausärzten negativ bewertet wird. Ein Viertel der Allgemeinmediziner fühlte sich übergangen und überheblich behandelt (Krusche 1976). Der Hausarzt wird in unserem Gesundheitssystem von Spezialisten oft in zynischer Weise als »Facharzt für Überweisungen« bezeichnet (Mader 1987). Nach einer repräsentativen Studie aus dem Jahr 1982 wünschten sich über die Hälfte der befragten Primärärzte eine Verbesserung der Zusammenarbeit - insbesondere eine raschere Information des überweisenden Arztes, bessere Koordination der Maßnahmen und häufigere unmittelbare Kontakte (Infratest 1982).

Ost- und westdeutsche Hausärzte verglichen Himmel et al. bezüglich der Erfahrungen mit der Medikation im Krankenhaus. Die Kooperation wurde von einem Drittel der ostdeutschen und über der Hälfte der westdeutschen Ärzte als mangelhaft oder sehr mangelhaft bewertet. So machten annähernd zwei Drittel der westdeutschen Ärzte häufig (in mehr als 60% der Fälle) die Erfahrung, daß Generika durch Markenpräparate ersetzt werden und allgemein die Medikation verändert wird (Himmel, Kron et al. 1996). Eine elektronische Patientenkarte als Dokumentationsmedium, auf der Risikofaktoren und Medikation für Ärzte und Apotheker verfügbar wären, könnte das Risiko der Kontraindikationen mindern (Schmidt 1998).

1.4. Einfluß neuer Versorgungsformen

1.4.1. Versorgungsmodelle

Im Zuge vermehrter Wirtschaftlichkeitsüberlegungen hat ein Nachdenken über grundlegende Reformen des Gesundheitssystems begonnen. Der Gesetzgeber eröffnete den Krankenkassen und KVen mit den durch das zweite Neuordnungsgesetz eingeführten §§63-65 des SGB V die Möglichkeit, in Strukturverträgen neue


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Formen der Versorgung zu vereinbaren - mit weitgehenden Auswirkungen auf die interärztliche Kooperation (SGB V 1997). Die dabei angewandten Maßnahmen haben ihren Ursprung in den Vereinigten Staaten, wo eine unwirtschaftliche und unzureichende Gesundheitsversorgung seit den 70er Jahren zu der Entwicklung von Versorgungsformen geführt hat, deren grundlegende Merkmale die Beteiligung der Versorger am Versicherungsrisiko und die Vernetzung von Behandlungseinrichtungen sind. Die Konzepte werden mit dem Begriff »Managed Care« bezeichnet.

1.4.2. Leitlinien für eine erfolgreiche Kooperation

Managed Care soll ein Umfeld schaffen, in dem Patienten, Hausärzte und Fachärzte als Team zusammenarbeiten und jeweils die Rolle des anderen würdigen. Nach Rosenthal et al. verfolgt der Hausarzt einen Verhandlungsansatz bei der Behandlung (Try-out). Er sammelt Hinweise und wägt die Therapie nach verschiedenen, auch sozialen, Kriterien ab. Im Gegensatz dazu basiert der Behandlungsansatz eines Facharztes auf Regeln und Evidenz (Rule-out) - alle notwendigen diagnostischen Mittel werden eingesetzt. Der Rule-out Ansatz führt schneller zum Ziel, ist aber kostenintensiver. Zwar entwickelt sich der Überweisungsprozeß unter Managed Care weiter, jedoch bleiben die grundsätzlichen Ansätze erhalten. Ein erfolgreicher Überweisungsprozeß hängt von der angemessenen Balance zwischen Rule-out und Try-out ab. Die Autoren schlagen vier Leitlinien vor, auf denen eine Überweisung basieren soll (Rosenthal, Riemenschneider et al. 1996):


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