Burkowitz, Jörg : Effektivität ärztlicher Kooperationsbeziehungen - Aus den Augen, aus dem Sinn ...? Empirische Analyse auf der Basis von Patientendaten

56

Kapitel 5. Diskussion der Resultate

5.1. Kontext der Untersuchung

5.1.1. Wachsende Primärinanspruchnahme von Patienten

Seit Jahren wird ein Trend zu einer verstärkten Direktinanspruchnahme von Fachärzten beobachtet. In der EVaS-Studie führten 6,4% der Konsultationen zu einer Überweisung, jedoch waren lediglich 2,4% aller Kontakte eine Rückkehr zum überweisenden Arzt (Schach 1989). Seitdem ist die Primärinanspruchnahme von Fachärzten weiter gestiegen. Dadurch könnte die Koordinationsfunktion des Hausarztes beeinträchtigt sein: Der Hausarzt hat keine Kenntnis von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die der Versicherte unabhängig und in Unkenntnis des Hausarztes bei weiteren Fachärzten unterhält, obwohl er am ehesten die Lebenssituation des Patienten einschätzen kann. Spezialisten unterliegen oft, so Antonowsky, einer Fokussierung auf bestimmte Krankheitsphänomene, in deren Folge die Ätiologie des Gesundheitsstatus der Person verkannt wird (Antonowsky 1997 S. 24).

Bereits 1980 sah Brenner die Direktinanspruchnahme des Facharztes als einen Faktor für Kostensteigerungen im Gesundheitswesen an, da die fachärztliche Behandlung im Mittel 20% teurer sei als die hausärztliche (Brenner 1980). Diese Interpretation wird nicht immer geteilt. Alber et al. wiesen darauf hin, daß eine Erhöhung des Facharztanteils in den Jahren 1970 bis 1988 von 45% auf 58% zu verzeichnen war. Gleichzeitig sei eine Steigerung der Überweisungen festzustellen. Bei einer Stagnierung der Originalscheinzahl spräche dies gegen eine Anspruchsinflation der Patienten, sondern vielmehr für die Tendenz der Leistungsausweitung unter den Ärzten durch Wachstum der Arztzahlen und differenziertere Diagnostik (Alber & Bernardi-Schenkluhn 1992 S. 99f).

Eine vom wissenschaftlichen Institut der AOK und vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung durchgeführte Arztbefragung ergab, daß mangelnder Informationsfluß und mögliche Mehrfachverordnungen von über 90% der befragten Primärärzte als negative Auswirkungen einer Zunahme der Direktinanspruchnahme gesehen werden. Kontraindizierte Medikation und einen Umsatzrückgang befürchten rund


57

50% der Ärzte. Eine Einschränkung der Überweisungsmöglichkeiten wird unter den Ärzten kontrovers diskutiert. Der Wunsch nach strengerer Überwachung des gegenwärtigen Überweisungsverfahrens äußerten bei einer Befragung 85% der Allgemeinmediziner, 67% der Kinderärzte und 45% der Internisten - jedoch höchstens 8% der Fachärzte. Durch die Einführung der Krankenversicherungskarte hat sich die Kommunikation überdies verschlechtert: Nach Ansicht von 72% der Allgemeinmediziner, 41% der Internisten und 44% der Kinderärzte wurde dadurch die Kommunikation mit anderen Ärzten negativ beeinträchtigt. Dieser Meinung waren jedoch nur etwa 10% der Fachärzte (WidO & ZI 1995).

5.1.2. Etablierung von Kooperationsmodellen

Utilization Management, die Steuerung und Kontrolle der Inanspruchnahme, soll die medizinisch und ökonomisch negativen Entwicklungen positiv verändern und die gesundheitsbezogenen Versorgungsprozesse zum Zweck der Ergebnisverbesserung oder einer Leistungserbringung zu reduzierten Kosten verzahnen. Dies setzt eine systemübergreifende Zusammenarbeit der verschiedenen Leistungsanbieter voraus (Janßen 1998). Wichtige Ziele sind die qualitative Verbesserung der Gesundheitsversorgung, Kosteneinsparungen und die Verbesserung der Kommunikation zwischen den einzelnen Beteiligten der Gesundheitsversorgung.

Ein wichtiges Element zur Steigerung der Kosteneffizienz durch Vermeidung unnötiger Leistungen ist in diesem Zusammenhang das Primärarztsystem. Es sieht vor, daß die Versicherten sich bei einem Hausarzt einschreiben und sich verpflichten, diesen immer zuerst zu konsultieren. Der Primärarzt fungiert als Gatekeeper, indem er entscheidet, ob Fachärzte hinzugezogen werden müssen. Neben der allgemeinärztlichen Behandlung übernimmt der Primärarzt die Koordination und Integration der verschiedenen Versorgungsbereiche (Lauterbach & Arnold 1995). In Deutschland erprobt die AOK seit Anfang 1997 in der Region Frankfurt ein Hausarztmodell, in dem sich die teilnehmenden Versicherten verpflichten, ihren Hausarzt über Facharztkontakte zu informieren (Leber 1998).

Ein strenges Primärarztsystem wird seitens der Fachärzte abgelehnt, jedoch von den Primärärzten eher begrüßt. Ein hoher Anteil von Internisten (33%), Kinderärzten (49%) und Allgemeinmedizinern (79%) gab bei einer repräsentativen Befragung im


58

Rahmen der Begleitforschung zur Einführung der Krankenversicherungskarte an, daß ein Facharztbesuch für den Patienten nur per Überweisung durch den Hausarzt möglich sein sollte (WidO & ZI 1995).

Ein zweiter Ansatz, um die Zusammenarbeit der Leistungserbringer zu intensivieren und die Nachteile eines Primärarztsystems zu kompensieren, besteht in der Vernetzung von niedergelassenen Ärzten verschiedener Fachrichtungen, wie es die BKK in Berlin in einem Modell seit 1996 verfolgt. Analog zur therapeutischen Verantwortung, die über die von ihnen selbst erbrachten Leistungen hinausgehen, erhalten sie im Praxisnetz auch die finanzielle Verantwortung für die Versorgung der teilnehmenden Versicherten. Erzielte Einsparungen kommen Ärzten, Patienten und der Verbesserung der Leistungen des Praxisnetzes zugute (Richard 1998).

Bei der Ausgestaltung von Versorgungsmodellen werden die Maßnahmen oft nach dem Trial-and-Error Prinzip ausgewählt, da es bisher keine Untersuchungen gibt, die als Basis für eine gezielte Verbesserung der Koordination und Integration dienen könnten.

5.2. Umfang und Qualität der Kooperation

5.2.1. Forschungsstrategie und Auswahl der Stichprobe

Ratenschätzungen auf der Basis von Praxisdaten aus der Primärversorgung werden durch folgende methodische Aspekte beeinflußt (Anderson 1984):

Durch die Untersuchung lediglich einer Praxis können in dieser Arbeit bei der Interpretation der Ergebnisse arztbezogene Variationen nicht berücksichtigt werden. Studien zeigten jedoch, daß arztspezifische Faktoren wie Fachwissen, Einstellung und Kontaktverhalten nur einen geringen Einfluß auf das Überweisungsverhalten


59

hatten (Knottnerus, Joosten et al. 1990; Reynolds, Chitnis et al. 1991; Thies-Zajonc, Szecsenyi et al. 1993). Daher wird in dieser Arbeit davon ausgegangen, daß die Beschränkung auf eine Praxis als Untersuchungsgegenstand in dieser Arbeit keine systematischen Verzerrungen verursacht. Überdies ergab ein Vergleich der Patientencharakteristika mit den Patienten aus allen Praxen des Panels nur geringe Unterschiede. Im Mittel erhielten in beiden Populationen die Patienten 1,2 Überweisungen, Einweisungen und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen pro Jahr. Für die weitere Bewertung ist der höhere Anteil Privatversicherter und Versicherter der Angestelltenersatzkassen zu Lasten eines erheblich geringeren Anteil von AOK-Patienten von Relevanz, da Versicherte der PKV und der Angestelltenkrankenkassen in der Regel einen höheren sozio-ökonomischen Status aufweisen.

In vorliegender Untersuchung überwies der Arzt etwa jeden 5. GKV-Patienten im Quartal zu einem Kollegen und stellte knapp der Hälfte seiner Patienten während des Jahres eine Überweisung aus. Dies entsprach, wenn man die Vertrauensintervalle einbezieht, den Frequenzen, die in anderen Studien gefunden wurden (John 1992; Mader 1987; Schöffski 1996). Krankenhauseinweisungen waren selten und in ihrer Häufigkeit mit den Angaben in der Literatur vergleichbar. Auf der Basis der Arzt-Patient-Kontakte lag die Überweisungsrate mit 7,5% etwas höher als in den Studien aus den 80er Jahren (Thies-Zajonc, Köhle et al. 1990; Schach 1989). In der untersuchten Praxis im Umfeld einer Großstadt hätte man höhere Raten erwartet, da die Verfügbarkeit von Fachärzten als eine Strukturkomponente bei der Überweisungsentscheidung gilt. In Deutschland fand John 1988 bei bayrischen Allgemeinärzten in AOK-Bezirken mit hoher Gebietsarztdichte (>75 Fachärzte/1000 Einwohner) im Durchschnitt um 20% höhere Überweisungsraten als bei ihren Kollegen in Regionen mit einer Gebietsarztdichte von unter 50 pro 1000 Einwohner (John 1993).

5.2.2. Unterschiede bei den Überweisungsraten

Nicht alle Fachgebiete waren im gleichen Maße Ziel der Überweisungen. Labormedizin und Radiologie, Fächer, die vom Patienten ohne Überweisung nicht konsultiert werden können, führten in der Häufigkeit. Auf sie entfielen knapp 40% der Überweisungen, gefolgt von Überweisungen zur Orthopädie und Chirurgie. Obwohl die Anzahl der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Augenärzte, Neurologen und HNO-Ärzte mit 4000 bis 5000 in Deutschland etwa der Anzahl von Chir-


60

urgen und Orthopäden entspricht und rund doppelt so viele Gynäkologen tätig sind, wurden erheblich weniger Patienten zu diesen Fächern überwiesen (KBV 1997). Dies spricht für eine Direktinanspruchnahme dieser Fächer durch den Patienten.

Unterschiede in den Überweisungsraten konnten in den bisherigen Studien primär auf die Patienten zurückgeführt werden. Delnoij et al. stellten in einer niederländischen Studie bei Überweisungen zur Inneren Medizin fest, daß die Morbidität der Patienten knapp die Hälfte der Variationen zwischen den Überweisungsraten der 102 untersuchten Praxen erklärt. Die Wahrscheinlichkeit überwiesen zu werden nahm mit zunehmendem Alter ab (Delnoij & Spreeuwenberg 1997). Die europäische Überweisungsstudie zeigte den Zusammenhang zwischen Alter und Überweisungen in Deutschland zumindest für ältere Patienten: Patienten über 65 Jahre wurden erheblich seltener überwiesen (Thies-Zajonc, Sandholzer et al. 1993).

Die vorliegende Studie bestätigte die Abhängigkeit vom Alter mit einer signifikanten Korrelation. Die Überweisungsrate war bei Patienten über 80 Jahren geringer als bei den 41- bis 60jährigen und 61- bis 80jährigen. Die Morbidität der Patienten, gemessen anhand der betrachteten chronischen Erkrankungen, erhöhte die Überweisungsraten. Der Zusammenhang war lediglich bei ischämischen Herzerkrankungen signifikant, jedoch mit einem phi-Koeffizienten von 0,15 nicht sehr stark.

Einen signifikanten und aufgrund des Korrelations- und phi-Koeffizienten deutlichen Einfluß auf die Überweisungsrate übte die Anzahl der Arzt-Patient-Kontakte aus. Häufigere Kontakte bedeuteten auch mehr Überweisungen. Annähernd 70% der Patienten, die über 14 mal im Untersuchungsjahr den Hausarzt konsultierten, wurden zur weiteren Behandlung überwiesen. Patienten mit sehr häufigen Besuchen stellten rund 28% der Patienten und haben bei den Kontakten eine noch größere Bedeutung, da fast 60% der Kontakte auf diese Patienten entfielen. In der repräsentativen Befragung von Havel et al. gaben lediglich etwa 8% der Befragten an, mehr als 10 Hausarztbesuche im Jahr absolviert zu haben (Havel & Neumann-Oellerking 1998). Gründe dafür könnten in dem Unterschied zwischen der Population beim Arzt und der Bevölkerung und einem Recall-Bias bei der Befragung von Havel et al. liegen. Der Erinnerungszeitraum, die Ereignisschwere und die soziale Erwünschtheit beeinflussen laut Cannell et al. bei Befragungen das »Vergessen« von Ereignissen - nach


61

zwei Wochen wurden schon 30% der Arztbesuche von Befragten nicht angegeben (Cannell, Oksenberg et al. 1979).

Alter, Erkrankungen und Geschlecht und Konsultationsfrequenz sind nicht unabhängig voneinander. Dies wurde in der Analyse berücksichtigt, indem diese Faktoren im logistischen Regressionsmodell als Einflußvariablen mit aufgenommen wurden. Die für einen Einflußfaktor gemachte Aussage ist dann, wie bei der geschichteten Analyse, ein vom Confounding der anderen Variablen adjustiertes Resultat. Im logistischen Modell lag die Wahrscheinlichkeit einer Überweisung für Patienten mit über 14 Arzt-Patient-Kontakten 15fach höher als gegenüber Patienten mit bis zu 4 Kontakten. Alle anderen Variablen hatten dagegen keinen signifikanten Einfluß. Unabhängig von der Erkrankung, dem Alter und der Krankenkassenmitgliedschaft werden eng betreute Patienten, die oft den Hausarzt besuchen, öfter überwiesen.

5.2.3. Rückmeldungen von außerhausärztlichen Kontakten

Eine Überweisung stellt den Anfang einer außerhausärztlichen Behandlung dar. Das Resultat ist die Rückmeldung des Befundes oder der Informationen über den Therapieverlauf. In der Studie wurden zwei Arten von Rückmeldungen berücksichtigt: Zum einen schriftliche Mitteilungen, wie sie in der Patientenakte lagen, zum anderen Einträge in der Befunddatei des Praxiscomputers, die den Aktennotizen des Arztes bei herkömmlicher Dokumentation entsprachen. In die Befunddatei gingen, neben den schriftlichen Mitteilungen, auch Informationen ein, die den Arzt beispielsweise telefonisch oder indirekt über den Patienten erreichten.

Der Anteil der Patienten, für die innerhalb des Untersuchungszeitraums eine schriftliche Rückmeldung eintraf oder ein Eintrag in der Befunddatei gemacht wurde, war jeweils geringer als die Überweisungsrate. Für 38,2% der Patienten konnte eine schriftliche Mitteilung und für 41,1% ein Eintrag in der Befunddatei gefunden werden. Auf den Arzt-Patient-Kontakten basierend, war die Überweisungsrate (7,5%) signifikant höher als die schriftlichen Rückmeldungen (5,2%), da sich die Konfidenzintervalle nicht überschnitten. Nimmt man eine 100prozentige Rückmeldung der nicht enthaltenen Laborüberweisungen an, liegt die Rückmelderate jedoch etwas höher.

Etwa 46% der regulär von den Ärzten rückgemeldeten außerhausärztlichen Behandlungen entfielen auf niedergelassene Fachärzte, sowohl bei den schriftlichen Rück-


62

meldungen als auch bei den Einträgen in der Befunddatei. Ein Viertel der schriftlichen Rückmeldungen waren Entlassungsbriefe. Neben den regulären Einträgen und Befunden - an die Praxis adressierten Rückmeldungen und als Facharzt- bzw. Klinikbefund gekennzeichneten Einträgen - erreichte die Praxis eine Reihe von Informationen »aus zweiter Hand«. Bei den schriftlichen Rückmeldungen waren dies Briefe, die an einen anderen Arzt adressiert und als Kopie zur Kenntnisnahme an die Praxis gesandt wurden. Ihr Anteil an allen schriftlichen Rückmeldungen betrug 9,2%. Knapp die Hälfte stammte aus einer Facharztbehandlung, über die Hälfte aus einem stationären Aufenthalt.

Bei den Einträgen in der Befunddatei hatten indirekte Informationen einen noch höheren Stellenwert. Fast 20% der Einträge in der Befunddatei resultierten aus einem Hinweis des Patienten während der Anamnese. Ein anamnestischer Hinweis kompensierte dabei keine fehlenden schriftlichen Rückmeldungen, da signifikant häufiger Patienten mit regulären Einträgen über externe Behandlungen die Informanden waren, obwohl viele der betroffenen Fächer (Gynäkologie, Dermatologie, Neurologie, HNO, Urologie) selten reguläre Rückmeldungen schickten.

Insgesamt war von annähernd der Hälfte der Patienten eine Behandlung bei einem anderen Arzt oder in einer Klinik aufgrund der Dokumentation durch Briefe oder Rückmeldungen bekannt. Dabei hatten Informationen, die nicht schriftlich den Arzt erreichten, ein hohe quantitative Relevanz: Die Anteile von Patienten mit Informationen über außerhausärztliche Behandlungen waren signifikant höher als die schriftlichen Rückmelderaten.

Ein selteneres Aufsuchen des Hausarztes wurde nicht durch vermehrte Facharztbesuche und seltenere Konsultationen von Fachärzten nicht durch häufigere Besuche beim Hausarzt kompensiert. Es konnte ein positiver linearer Zusammenhang zwischen der Besuchshäufigkeit beim Hausarzt und den schriftlichen Rückmeldungen anderer Ärzte festgestellt werden. Eine repräsentative Bevölkerungsumfrage aus Dresden bestätigt dieses Ergebnis mit der gleichen Beobachtung (Havel & Neumann-Oellerking 1998).


63

Die Konsultationsfrequenz hatte einen starken und signifikanten Einfluß auf die Rückmeldungen. Der Anteil von Patienten mit schriftlichen Rückmeldungen lag bei Patienten mit über 14 Besuchen höher als der Anteil mit Einträgen in der Befunddatei. Die Besuchsfrequenz erwies sich als dominierender Einflußfaktor auf die Rückmelderate im logistischen Regressionsmodell. Der Arzt hatte von Patienten mit 5-14 Konsultationen eine 4,5fach, von Patienten mit über 14 Konsultationen eine 16fach höhere Wahrscheinlichkeit, eine Rückmeldung zu erhalten.

5.3. Zusammenarbeit der Leistungserbringer

5.3.1. Ärztliche Entscheidungsfreiheit

Nach der ökonomischen Theorie von Evans hat der Arzt nur eine beschränkte eigene Entscheidungsfreiheit bei der Überweisung von Patienten an einen Kollegen (Evans 1984 S. 25f). Dies ist auch der Tenor einer Untersuchung von Surender et al.. Die Überweisungsraten von Praxen, die in England an einem Programm teilnahmen, bei dem sie durch geringere Facharztkosten ihrer Patienten die eingesparten Mittel für die Ausstattung der Praxis verwenden konnten, blieben gleich und waren nicht geringer als in den Vergleichspraxen - auch die Anzahl von Überweisungen in Privatkliniken stieg nicht (Surender, Bradlow et al. 1995). Bei der Beteiligung des Arztes indirekt oder direkt an dem ökonomischen Resultat der Versorgung, wie es oft gefordert wird, müßte er eigene finanzielle Überlegungen mit einbeziehen. Viele Ärzte befürchten ethische Entscheidungsprobleme bei enger Koppelung von Verordnungsvolumen und Honorar (Weismann 1998).

Von der Ökonomie diktierte ethische Entscheidungskonflikte gibt es bereits bei der Behandlung von Privatpatienten, für die der Arzt ein nicht-budgetiertes und vergleichsweise gutes Honorar erhält . Ökonomisch sollte ein Arzt es vermeiden, einen Privatpatienten an einen anderen Kollegen zu überweisen, da das Risiko besteht, daß er nicht zum Hausarzt zurückkehrt, sondern »die große Facharztrunde« absolviert. Zwar enthielten die Daten dieser Studie keine Angaben über Überweisungen von Privatpatienten, jedoch geben die Zahlen der Rückmeldungen einen Einblick in das Ausmaß der außerhausärztlichen Behandlungen. Der Anteil der Privatpatienten mit schriftlichen Rückmeldungen und Einträgen in der Befunddatei war etwas niedri-


64

ger als bei den gesetzlich Versicherten. Dies deutet auf eine engere Bindung an den Hausarzt hin, war aber nicht signifikant und spricht für den beschränkten Spielraum des Arztes bei der Überweisungsentscheidung.

Demgegenüber steht der Wunsch der Patienten als eine wichtige Einflußgröße bei der Überweisungsentscheidung. In einer englischen Studie gaben über 10% der Ärzte an, von den Patienten einem hohen Druck bezüglich der Überweisung zu einem Facharzt ausgesetzt zu sein. Von Privatpatienten, die im Gegensatz zu den Patienten im Nationalen Gesundheitsdienst eine freie Arztwahl haben, wurde von doppelt so vielen Ärzten (22%) hoher Druck wahrgenommen (Armstrong, Fry et al. 1991). Durch die freie Arztwahl kann man in Deutschland erwarten, daß der Druck auf die Ärzte, eine Wunschüberweisung auszustellen, hoch ist. Anhand der Daten der europäischen Überweisungsstudie waren Thies-Zajonc et al. der Frage nachgegangen, welche Überweisungen auf Patienteninitiative zurückgehen. Jede zweite direkte Überweisung wurde durch den Patienten beeinflußt. Dies war bei Frauen öfter als bei Männern der Fall. Besonders groß war die Einflußnahme von Patienten auf Überweisungen in die Fachgebiete Gynäkologie, Dermatologie, Augenheilkunde, Orthopädie und HNO (Thies-Zajonc, Szecsenyi et al. 1997). Die Untersuchung von Thies-Zajonc et al. fand Ende der 80er Jahre statt. Seit Einführung der Krankenversicherungskarte Anfang der 90er Jahre werden diese Fächer ohne formelle Überweisung aufgesucht, wie die in der vorliegenden Untersuchung gefundene geringe Überweisungshäufigkeit es nahelegt.

5.3.2. Vollständigkeit der Überweisungen

Der vorliegenden Untersuchung lag die Annahme zugrunde, daß die Vollständigkeit des Überweisungsprozesses ein Indikator für die Güte der Kooperation ist. Im Praxisalltag sind unvollständige Prozesse - Überweisungen ohne Rückmeldung oder Rückmeldungen ohne vorherige Überweisung - häufiger als vollständige. Über die Hälfte der Über- und Einweisungen war ohne Rückmeldung, annähernd zwei Drittel der Rückmeldungen von Behandlungen bei anderen Ärzten basierten nicht auf einer Aktion des Hausarztes. Eine schriftliche Mitteilung erreichte bei lediglich gut einem Drittel der Ein- und Überweisungen den Hausarzt.


65

Je nach Fachgruppe erhielt die Untersuchungspraxis unterschiedliche Rückmelderaten. Überraschend führten 83,3% der Überweisungen zur Inneren Medizin zu einer Rückmeldung. Erst danach folgten Überweisungen zur Radiologie. Dies war unter Umständen auf die Schwere der Fälle zurückzuführen, da die untersuchte Praxis eine hausärztlich tätige internistische Praxis war. Von Überweisungen zu den Fächern Gynäkologie und Augenheilkunde kamen keine und beim Fach Dermatologie nur eine einzelne Rückmeldung. Insgesamt blieben fast 55% der Überweisungen ohne Feedback. Eine fehlende Rückmeldung muß nicht am Unwillen des behandelnden Arztes liegen. Die mangelnden Compliance des Patienten, die Überweisung auszuführen, ist ein Aspekt, der bisher in Deutschland nicht thematisiert wurde. Bourguet et al. untersuchten das Ergebnis von Überweisungen von Haus- zu Fachärzten nach einem Jahr. Die Überweisungsrate lag bei knapp 6% aller Konsultationen. Die Hausärzte gaben an, daß 63% der Patienten den Facharzt aufsuchten, weitere 14% taten dies nicht, und von 23% der Patienten wußte der Hausarzt nicht, ob der Facharzt konsultiert wurde (Bourguet, Gilchrist et al. 1998).

Von den erhaltenen Rückmeldungen basierten knapp 40% auf einer Über- oder Einweisung. Selbst vom Fach Radiologie, welches ohne Überweisung nicht aufgesucht werden kann, waren es lediglich 62,5%. Eine Inanspruchnahme ohne Überweisungsschein erfolgt nicht immer ohne Wissen des Hausarztes und kann oft eine Rückmeldung initiieren. Es wird seitens der Facharztverbände geäußert, daß zwar von den Hausärzten empfohlen werde, einen Facharzt aufzusuchen, sie aber angesichts der einfachen Handhabung der Krankenversicherungskarte auf die Ausstellung einer Überweisung oft verzichteten (Felsing 1997). Nach Einführung der Krankenversicherungskarte bestätigte bei einer Befragung jede dritte Facharztpraxis, daß der Rat eines Kollegen ein Grund sei, der Patienten zur Direktinanspruchnahme veranlasse. Dieses Vorgehen wird von vielen Fachärzten positiv bewertet: Je nach Fachgruppe fanden zwischen 36% (Augenärzte) und 54% (Frauenärzte), daß auf die Ausstellung von Überweisungsscheinen ganz verzichtet werden könne (WidO & ZI 1995). Davon waren Fächer, in denen traditionell indirekte Überweisungen überwiegen, betroffen. Bei Rückmeldungen von den Fächern Gynäkologie und HNO hatte keine Rückmeldung eine vorhergehende Überweisung als Grund. Der Anteil von Rückmeldungen von Urologie und Dermatologie mit Überweisung war ebenfalls sehr gering. Ein weiterer Grund liegt in Notfallbehandlungen, denen naturgemäß keine


66

Überweisung vorausgeht. Die geringen Überweisungsanteile von Rückmeldungen aus Krankenhausbehandlungen und Behandlungen beim Chirurgen waren darauf zurückzuführen.

Während das Alter und die Konsultationsfrequenz keinen Einfluß auf den Anteil vollständiger Überweisungen in der vorliegenden Untersuchung hatte, stieg der Anteil von Rückmeldungen, die eine Überweisung als Ursache hatten, mit dem Alter und der Besuchshäufigkeit signifikant. Bei Patienten, die nur 1-4 Mal die Praxis besuchten, wurden im Mittel 12% der Überweisungen rückgemeldet, und keine der erhaltenen Rückmeldungen wurde durch eine Überweisung ausgelöst.

Bei Patienten mit chronischen Erkrankungen war ein höherer Anteil der Rückmeldungen auf eine Überweisung zurückzuführen, mit Ausnahme von Patienten mit chronischen Atemwegserkrankungen, die niedrigere Anteile von Rückmeldungen mit Überweisungen aufwiesen.

Im logistischen Regressionsmodell stieg nur für Patienten mit über 14 Konsultationen signifikant die Wahrscheinlichkeit, daß auf mindestens 50% der Überweisungen eine Rückmeldung erfolgt. Sie lag um das 5,5fache höher als bei Patienten mit bis zu 4 Konsultationen im Untersuchungsjahr. Häufige Hausarztbesuche determinierten auch als einziger Faktor die Wahrscheinlichkeit, daß wenigstens 50% der Rückmeldungen aus einer Überweisung stammten. Die Chance dafür war bei 5-14 Konsultationen 12mal und bei über 14 Besuchen 14,4mal höher als bei Patienten mit bis zu 4 Hausarztkonsultationen im Jahr.

5.3.3. Brief als Kommunikationsmedium

Der Arbeitsaufwand für den Arzt zur Bearbeitung der eingehenden schriftlichen Rückmeldungen war überschaubar. Für 41,1% der Patienten erreichten innerhalb des vorangegangenen Jahres schriftliche Mitteilungen die Praxis. Hochgerechnet 820 Briefe pro Jahr. Dies wären bei 220 Arbeitstagen rund 3,7 Briefe pro Tag. Die Anzahl der ausgestellten Über- und Einweisungen hatte ein ähnliches Ausmaß.

Der Kommunikationsumfang in der Hausarztpraxis wird jedoch nicht allein durch die Kommunikation mit Kollegen bestimmt. Erste Ergebnisse einer Studie von Lichte et


67

al. zeigten, daß rund die Hälfte der Kontakte auf Gebietsärzte und Krankenhäuser und weitere 10% auf hausärztliche Kollegen entfallen. Pflege, Versicherungen, Heilberufe und Apotheker hatten einen Anteil von etwa einem Drittel an den Kontakten. Lichte et. al. fanden, daß fast 80% der Kontakte telefonisch stattfanden, lediglich etwa 20% schriftlich (Lichte, Ertel et al. 1998). Dies kann man als Anzeichen dafür deuten, daß die haftungsrechtlich geforderte schriftliche Kommunikation bei der Befundübermittlung nicht dem Kommunikationsverhalten der Ärzte entspricht. Dies mag ein Grund dafür sein, daß den Arztbriefen vom Empfänger oft wenig Interesse geschenkt wird. Luckner berichtete, daß in der von ihm untersuchten Allgemeinarztpraxis über zwei Drittel der eingegangenen Briefe höchstens zur Hälfte gelesen wurden (Luckner Graf von 1997). In der vorliegenden Untersuchung wurde fast ein Viertel der schriftlichen Mitteilungen nicht in die Befunddatei übernommen - da es scheinbar ohne Relevanz für die Behandlung war.

Es stellt sich die Frage, ob der Brief immer das ideale Informationsmedium zum Austausch patienten- und problembezogener Daten ist. Besonders sensible Daten wie Informationen über den psychiatrischen Zustand können im persönlichen Gespräch per Telefon besser kommuniziert werden. Ball et al. zeigten bei Überweisungen von geriatrischen Patienten zu sozialen Diensten, daß wichtige Informationen wie Depressionen und Suizidgefahr, die Namen von Angehörigen und die Telefonnummer des Patienten öfter per Telefon als brieflich vom Hausarzt übermittelt werden (Ball & Box 1997).

Luckner schlug vor, die Qualität der Rückmeldungen durch einen Formbrief zu verbessern (Luckner Graf von 1997). Aus Deutschland liegen keine Studien vor, die Erfahrungen mit einem standardisierten Brief untersuchten. Couper et al. fanden keine Verbesserung hinsichtlich Qualität und Rücklauf (Couper & Henbest 1996). Zusätzlich ist die Akzeptanz bei den Ärzten fraglich. In einer englischen Studie gaben 89% der befragten Hausärzte und 83% der Fachärzte an, daß sie es bevorzugen, eigene Worte zu wählen (Newton, Eccles et al. 1992). Der automatische Transfer der schriftlichen Mitteilungen in eine EDV-Datenbank würde dadurch jedoch erleichtert werden. Mit der weiteren Vernetzung und der elektronischen Informationsübermittlung könnte in Zukunft die standardisierte Befundmitteilung an Bedeutung gewinnen.


68

Eine elektronische Informationsübermittlung verkürzt sicher auch die große Zeitspanne zwischen der Behandlung und dem Erhalt des Befundberichts. Während der Patient im Durchschnitt nach einer Woche einen Termin beim Facharzt wahrnahm, dauerte es im Mittel weitere 12 Tage, bis der Hausarzt eine Mitteilung über diese Behandlung in den Händen hielt. In 50% der Fälle verging mehr als eine Woche bis zum Eintrag in die Befunddatei.

Die Entlassungsbriefe erreichten im Mittel erst nach 4 Wochen den Hausarzt. 50% der Briefe benötigten mehr als 2 Wochen. Dies deckt sich mit den Beobachtungen aus der Literatur (Sordyl 1997; Krusche 1976).

5.4. Aus den Augen, aus dem Sinn ...?

5.4.1. Effekt der Besuchsfrequenz

Bei der Analyse aller Faktoren in einem multivariaten Modell bleibt die Konsultationsfrequenz als einzige Einflußgröße auf die Anzahl und das Ergebnis der Überweisungen übrig. Wenn Patienten oft in die Praxis kommen, steigt die Wahrscheinlichkeit für eine gute interärztliche Kommunikation. Also doch: Aus den Augen, aus dem Sinn?

Obwohl die Daten nicht für alle Arztpraxen repräsentativ sind, zeigen sie, daß der Hausarzt keinen systematischen Überblick über die Versorgung seiner Patienten hat. Das Problem der Ein- und Überweisungen mit fehlenden Rückmeldungen ist bekannt. Neu ist, daß alle Fächer und Versorgungsformen davon betroffen sind. Das Ausmaß an Kooperationsdefiziten veranschaulicht die vorhandenen Optimierungspotentiale.

Eine genauere Betrachtung ergab, daß ein großer Anteil der fehlenden Überweisungen auf Notfallbehandlungen zurückzuführen war. Betreuungsdefizite äußern sich verstärkt in Notfällen. Eine Integration des kassenärztlichen Notdienstes in die Notfallambulanzen könnte die Kommunikation verbessern (Coy & Ludwig 1998).


69

Auf der anderen Seite läßt das Resultat den Schluß zu, daß für ältere oft chronisch erkrankte die Patienten, die in der Allgemeinarztpraxis einen hohen Anteil stellen, die Kommunikation mit anderen Ärzten und Einrichtungen besser klappt. Ein hoher Anteil der Rückmeldungen hatte eine Überweisung als Grundlage.

Es ist daher zu diskutieren, ob ein strenges Primärarztsystem notwendig ist. Um so mehr, da das gefürchtete »Doctor-Hopping«, die gleichzeitige Inanspruchnahme fachgleicher Ärzte, anhand der Daten dieser Untersuchung nicht beobachtet wurde. Weder konnte eine Überweisung mehreren Befundbriefen zugeordnet werden, noch konnten Befundrückmeldungen von zwei Ärzten zum gleichen Grund gefunden werden. Dies wird unterstützt durch ein Ergebnis einer Untersuchung in Südbaden, wo am Beispiel der Orthopädie der Frage nachgegangen wurde, in welchem Maße Patienten zeitgleich mehrere Ärzte der gleichen Fachrichtung konsultieren und somit »Doctor-Hopping« praktizieren. Fast 90% der Patienten waren im ersten Quartal 1996 mindestens bei einem zusätzlichen Arzt neben dem Orthopäden in Behandlung, knapp die Hälfte gleichzeitig bei einem Allgemeinmediziner, jedoch betraf die fachgleiche Mehrfachinanspruchnahme lediglich zwischen 2,6% und 4,1% der Patienten (Clade 1998).

5.4.2. Ansätze zur Intensivierung der Patientenbetreuung

Um wirksam die Versorgungseffektivität zu verbessern, müssen Krankheitsverläufe und damit verbundene Kosten oder Ausgaben ebenso bekannt sein wie mögliche und sinnvolle Behandlungsweisen, die sich in Behandlungsrichtlinien für die Prävention, die Diagnose und die Therapie der jeweiligen Krankheit wiederfinden. Der Patient oder der Versicherte erhält dann in jedem Stadium seiner Krankheit eine angemessene und erfolgreiche Behandlung. Auf diese Weise werden auch die verfügbaren finanziellen Mittel sinnvoll eingesetzt. Neben den Voraussetzungen für die aktuelle Behandlung treten Maßnahmen zur ständigen Überprüfung der Versorgungsprozesse anhand ihrer jeweiligen Ergebnisse. Dieses Outcome-Research dient der kontinuierlichen Verbesserung der Versorgungsprozesse und setzt Lernbereitschaft der Beteiligten voraus. Ferner ist die Kooperation und die Koordination der einzelnen Leistungserbringer erforderlich. Dazu sind EDV-technische Maßnahmen notwendig, aber auch eine kollegiale Zusammenarbeit der Beteiligten. Die Möglich-


70

keiten zu solcher Kooperation hängen in hohem Maße von den jeweiligen Interessen ab.

Auf dem Weg in die medizinische Informationsgesellschaft wandelt sich die Beziehung zwischen Arzt und Patient von dem klassischen bilateralen Vertragsverhältnis zu einem multilateralen Kommunikationsverhältnis. Durch die elektronische Patientenakte eröffnet sich die Welt der Telemedizin. Seit 1997 bietet beispielsweise das Deutsche Gesundheitsnetz die Möglichkeit des Informationsaustauschs auf Basis des Internets. Sukzessive werden die Dienstleistungen erweitert, so daß eine Übermittlung von Arztbriefen möglich sein wird (Fahlbusch, Lüthy et al. 1998). Dabei muß das straf- und standesrechtliche Gebot der ärztlichen Schweigepflicht beachtet werden. Zugriffsrechte, bei denen die Einwilligung des Patienten berücksichtigt wird, und Verschlüsselungsverfahren bieten Schutz vor Mißbrauch (Geis & Schröder 1998).

Ein geregelter Zugriff auf dezentral gespeicherte Patientendaten kann die Angst vor dem »gläsernen Patienten« abbauen, da der Versicherte auf einer Patientenkarte nicht seine komplette Krankheitsakte mit sich führt. Lediglich für den Abgleich und die Optimierung von Arzneimittelverordnungen ist eine Speicherung auf individuellen Chip-Karten von Vorteil. Dies hätte den Charakter von Notfallausweisen, die für Informationen über Unverträglichkeiten und ständige Medikationen schon heute genutzt werden. In einem bayrischen Pilotprojekt werden darüber hinaus über den Zugriff auf zentrale Datenbanken aktuelle Informationen über Nebenwirkungen und Kontraindikationen bei der Verordnung berücksichtigt (Schmidt 1998).

Von den Möglichkeiten der elektronischen Informationsübermittlung profitieren Praxisnetze, in denen die zusammengeschlossenen Ärzte ihre Praxen und ihre Leistungsbreite bekanntmachen und die Kooperation intensivieren. Derartige Modelle werden in verstärktem Maße von den Ärzten akzeptiert. So liegen allein dem VdAK knapp 90 Anträge von Ärztegruppen auf Abschluß eines besonderen Versorgungsvertrags vor (Plassmann 1998).

Die stärkere kollegiale Kontrolle führt nicht zwangsläufig zu einer besseren Kommunikation, da sich das kollegiale Kommunikationsverhalten zur Kompensation von


71

fehlenden Gestaltungsmöglichkeiten anbietet, wie eine amerikanische Studie mit 41 befragten Ärzten, die sowohl in freier Praxis als auch in einem Managed Care Versorgungssystem arbeiten, herausfand. Im Vergleich zu den normalen Patienten wurden Managed Care Patienten häufiger zu Fachärzten geschickt, die dem Hausarzt unbekannt waren. Die Hausärzte sprachen seltener direkt mit dem Facharzt und sandten seltener schriftliche Mitteilungen an den Kollegen. Sie gaben an, daß sie mit Fachärzten häufiger über deren diagnostische Leistungen diskutieren müßten und weniger Kontrolle über die Art und Weise haben, wie Fachärzte die Patienten behandeln (Roulidis & Schulman 1994). Dies läuft der Absicht, daß unter Managed Care die Behandlung koordiniert werden soll, entgegen.
[Titelseite] [1] [2] [3] [4] [5] [Zusammenfassung] [Bibliographie] [Danksagung] [Selbständigkeitserklärung] [Lebenslauf]

© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.

DiDi DTD Version 1.1
a subset from ETD-ML Version 1.1
Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML - Version erstellt am:
Mon Nov 29 12:05:29 1999