Burkowitz, Jörg : Effektivität ärztlicher Kooperationsbeziehungen - Aus den Augen, aus dem Sinn ...? Empirische Analyse auf der Basis von Patientendaten

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Zusammenfassung

Der medizinische Fortschritt führte zu einer bis heute nicht abgeschlossenen Spezialisierung und Differenzierung medizinischer Fächer und hat zur Folge, daß der Arzt bei der Behandlung auf die interärztliche Kooperation angewiesen ist. Im ambulanten Bereich ist die Überweisung das Bindeglied der Kooperation zwischen den Praxen niedergelassener Ärzte, im Übergang zur stationären Versorgung die Einweisung. Seit Jahren ist ein Trend zur Direktinanspruchnahme von Fachärzten durch die Patienten zu beobachten, der sich nach der Einführung der Krankenversicherungskarte verstärkte. Dies ist auch von ökonomischer Relevanz: Höhere Kosten entstehen durch Facharztbehandlungen und Änderungen der Verordnungspraxis.

Schriftliche Mitteilungen sind die häufigste und wichtigste Form des Austausches zwischen Ärzten. Der Funktion, die lückenlose Weiterbetreuung zu gewährleisten, wird das Medium Brief nicht gerecht. Der Inhalt entspricht selten den Erwartungen des Empfängers, zusätzlich vergeht oft zwischen Behandlung und Rückmeldung eine zu lange Zeit. Daher wird die Kooperation zwischen Fachärzten und Kliniken von den Hausärzten negativ bewertet und eine Verbesserung der Zusammenarbeit gewünscht. Im Zuge vermehrter Wirtschaftlichkeitsüberlegungen gibt es Ansätze zur Reform des Gesundheitssystems. Die Kooperation der Leistungserbringer soll durch den Hausarzt als Koordinator oder durch Praxisnetze verbessert werden, da im Gegensatz zum idealtypischen Überweisungsprozeß, in dem eine Überweisung alleine durch die Möglichkeiten des Arztes zur Behandlung entschieden wird, der Patient in der Realität aktiv verschiedene Ärzte besuchen kann. Dementsprechend kehrt der Patient häufig nach erfolgter Behandlung nicht zurück, oder das Resultat wird nicht zurückgemeldet. Darunter leidet die Kooperation, da auf den Behandlungsstationen viele Unterbrechungen möglich sind, die zu einer Verzettelung der Verantwortung führen können.

Die vorliegende Studie hatte die Aufgabe, diese Defizite in der ärztlichen Kooperation aufzudecken und die Effektivität interärztlicher Kooperationsbeziehungen zu untersuchen. Ziele waren die Beschreibung von Art und Umfang der außerhausärztlichen Behandlungen, die Untersuchung der Vollständigkeit von Überweisungsprozessen und die Analyse von Determinanten auf das Rückmeldeverhalten. Die


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Studie stand unter der Prämisse, daß die Effektivität der Kooperation vom Informationsgrad der beteiligten Ärzte abhängt.

In einer hausärztliche tätigen internistischen Praxis wurden die schriftlichen Mitteilungen und die Einträge über externe Behandlungen in der Befunddatei des Praxiscomputers aus einem Jahr erhoben. Zusätzlich standen für die Zufallsstichprobe von 299 Patienten eines Quartals aus einer Patientendatenbank retrospektiv die Daten aller Konsultationen in den letzten 3 Jahren zur Verfügung.

Aus der Studie resultierte, daß die häufigsten Überweisungsfächer Labormedizin und Radiologie/Nuklearmedizin waren - Fächer, die vom Patienten nicht direkt in Anspruch genommen werden können. Insgesamt stellte der Arzt fast 50% der Patienten im Untersuchungsjahr eine Überweisung aus. Auf Basis der Arzt-Patient-Kontakte lag der Überweisungsanteil bei 7,5% aller Konsultationen. Den größten Einfluß auf die Überweisungsrate hatten die Konsultationsfrequenz und das Patientenalter. Patienten, die häufiger den Hausarzt aufsuchten, und ältere Patienten wurden öfter überwiesen. Eine Ausnahme bildeten hier die Hochbetagten über 80 Jahre.

Die Rückmelderaten waren mit 38,2% bei den schriftlichen Mitteilungen und 41,1% bei den Einträgen in die Befunddatei niedriger als die Überweisungsrate (46,1%). In beiden Fällen stammte knapp die Hälfte der Mitteilungen von niedergelassenen Ärzten. Fast ein Fünftel der Befundeinträge beruhte auf einem Hinweis der Patienten während der Anamnese. Dies kompensierte jedoch keine fehlenden Rückmeldungen: Patienten mit regulären Einträgen waren signifikant häufiger die Informanden. Das Alter und die Konsultationsfrequenz wiesen einen signifikanten Zusammenhang mit der Rückmelderate auf. Mitteilungen über die Behandlung von niedergelassenen Kollegen, die den Arzt erreichten, brauchten im Mittel fast 12 Tage. Der Entlassungsbrief war durchschnittlich 4 Wochen unterwegs, bis der Hausarzt ihn in den Händen hielt.

Fast ein Viertel der schriftlichen Mitteilungen wurde nicht in die Befunddatei übernommen. Ein Drittel der gefundenen Rückmeldungen war lediglich dort notiert. Für 54% der Über- und Einweisungen konnte keine Rückmeldung gefunden werden. Auf der anderen Seite basierten fast zwei Drittel der Mitteilungen über außerhausärzt-


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liche Behandlungen nicht auf einer Überweisung. Über das Ergebnis von Überweisungen zur Inneren Medizin und Radiologie hatte der Arzt am häufigsten Kenntnis. Nur in Einzelfällen erreichte die Praxis eine Rückmeldung von Dermatologen, Pädiatern, Gynäkologen und Augenärzten. Rückmeldungen der Fächer HNO und Gynäkologie gingen nie auf eine Überweisung zurück. Alter und Konsultationsfrequenz korrelierten am höchsten mit der Vollständigkeit der Prozesse.

Alter, Erkrankung, Geschlecht und Konsultationsfrequenz sind nicht unabhängig voneinander. Daher wurden diese Faktoren in einem logistischen Regressionsmodell als Einflußvariablen analysiert. Im logistischen Modell lag die Wahrscheinlichkeit einer Überweisung für Patienten mit über 14 Arztkontakten 15fach höher als bei Patienten mit lediglich bis zu 4 Besuchen. Die Besuchfrequenz determinierte auch als einziger Faktor die Rückmelderaten und die Vollständigkeit der Prozesse.

Wenn Patienten oft in die Praxis kommen, steigt die Wahrscheinlichkeit für eine gute interärztliche Kommunikation, umgekehrt korreliert eine geringe Besuchsfrequenz mit einem höheren Anteil unvollständiger Prozesse - aus den Augen, aus dem Sinn? Obwohl die Resultate nicht für alle Arztpraxen repräsentativ sind, zeigen sie, daß der Hausarzt nicht immer einen systematischen Überblick über das Versorgungsgeschehen hat. Davon sind Behandlungen bei allen Fächern und in allen Versorgungsformen betroffen. Bei näherer Betrachtung sieht man, daß ein großer Anteil der fehlenden Über- und Einweisungen auf Notfallbehandlungen zurückzuführen war. Auf der anderen Seite ist die Kommunikation bei älteren Patienten und Patienten mit häufigen Kontakten besser - ein hoher Anteil der Rückmeldungen hatte eine Überweisung als Grundlage. Diese Patienten machen einen Großteil der allgemeinärztlichen Kontakte aus.

Die Etablierung neuer Kommunikationsformen und Medien führt dazu, daß sich die Beziehung zwischen Arzt und Patient vom bilateralen Vertragsverhältnis zu einem multilateralen Kommunikationsverhältnis wandelt. Die daraus resultierende stärkere kollegiale Kooperation verbessert die Kontinuität der Behandlung, obwohl damit nicht automatisch auch ein besseres Kommunikationsverhalten einhergeht.


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