Burkowitz, Jörg : Effektivität ärztlicher Kooperationsbeziehungen - Aus den Augen, aus dem Sinn ...? Empirische Analyse auf der Basis von Patientendaten

Aus dem Institut für Arbeits-, Sozialmedizin und Epidemiologie

der Medizinischen Fakultät Charité

der Humboldt-Universität zu Berlin


DISSERTATION
Effektivität ärztlicher Kooperationsbeziehungen - Aus den Augen, aus dem Sinn ...?
Empirische Analyse auf der Basis von Patientendaten

Zur Erlangung des akademischen Grades
doctor rerum medicinalium (Dr. rer. medic.)

vorgelegt der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

von Jörg Burkowitz ,
aus Frankfurt am Main

Dekan: Prof. Dr. med. M. Dietel

Gutachter:
Prof. Dr. Stefan N. Willich
Prof. Dr. Anabella Weismann
Prof. Dr. Ralph Brennecke

2. Juni 1999

Schlagwörter:
Überweisungen, Hausarzt, Facharzt, Kooperation

Keywords:
referrals, gerneral practitioner, consultants, co-operation

Effektivität ärztlicher Kooperationsbeziehungen - Aus den Augen, aus dem Sinn...?
Empirische Analyse auf der Basis von Patientendaten

Zusammenfassung der Dissertation

Der medizinische Fortschritt führte zu einer bis heute nicht abgeschlossenen Spezialisierung und Differenzierung medizinischer Fächer und hat zur Folge, daß der Arzt bei der Behandlung auf interärztliche Kooperation angewiesen ist. Der Patient kehrt jedoch häufig nach erfolgter fachärztlicher Behandlung nicht zum Hausarzt zurück, oder das Resultat wird nicht zurückgemeldet.

Die Studie hatte die Aufgabe, diese Defizite in der ärztlichen Kooperation aufzudecken und die Effektivität interärztlicher Kooperationsbeziehungen zu untersuchen. Ziele waren die Beschreibung von Art und Umfang der außerhausärztlichen Behandlungen, die Untersuchung der Vollständigkeit von Überweisungsprozessen und die Analyse von Determinanten auf das Rückmeldeverhalten.

In einer hausärztlich tätigen internistischen Praxis wurden die schriftlichen Mitteilungen und die Einträge über externe Behandlungen in der Befunddatei des Praxiscomputers aus einem Jahr erhoben. Zusätzlich standen aus einer Patientendatenbank retrospektiv die Daten aller Konsultationen in den letzten 3 Jahren für die Analyse zur Verfügung.

Für über die Hälfte der Ein- und Überweisungen konnte keine Rückmeldung gefunden werden. Auf der anderen Seite hatten zwei Drittel der Mitteilungen keine Überweisung als Grundlage. Ein Fünftel der Informationen über externe Behandlungen, die den Hausarzt erreichten, resultierten aus Patienteninformationen während der Anamnese. Den größten Einfluß auf das Überweisungsgeschehen hatte die Häufigkeit des Hausarztbesuchs. Patienten mit häufigen Besuchen hatten öfter Überweisungen und Rückmeldungen und einen höheren Anteil vollständiger Überweisungsprozesse.

Effectiveness of physicians' co-operation -Out of sight, out of mind...?
Empirical analysis based on patients' data

Abstract of the Dissertation

The medical progress led to an ongoing specialization and differentiation of medical specialities. As a result the physician depends on co-operation with colleagues. But the patient often doesn't return to the general practitioner after consultation of the consultant or the results are not reported back.

The task of the study was to reveal deficits of physicians' co-operation and to examine the effectiveness of physicians' relationships. Aims were description of type and extent of consultants treatment, completeness of referrals and analysis of determinants for the feedback behaviour.

Written reports and entries in the electronic patient-file about treatments of other physicians as the general practitioner were examined in a general practice during one year. In addition the data of a database, which contains all consultations in the last three years, were available for the analysis.

More than half of the referrals didn't have a feedback. On the other hand two third of the feedback information don't base on a general practitioner's referral. One fifth of the information, which reaches the general practitioner, were information by patients during the anamnesis. The frequency of general practitioners consultations had highest influence on the referral process. Patients with frequent consultations had more often referrals, feedback information and a higher proportion of complete referral processes.


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Inhaltsverzeichnis

TitelseiteEffektivität ärztlicher Kooperationsbeziehungen - Aus den Augen, aus dem Sinn ...? Empirische Analyse auf der Basis von Patientendaten
1 Einleitung
1.1.Rahmenbedingungen
1.1.1.Notwendigkeit zur interärztlichen Kooperation
1.1.2.Rechtliche Aspekte
1.1.3.Bedeutung der ökonomischen Bedingungen
1.1.4.Bedeutung des Hausarztes im Überweisungsgeschehen
1.1.5.Trend der Patienten zum Facharzt
1.2.Relevanz von Ein- und Überweisungen
1.2.1.Überweisungsformen
1.2.2.Häufigkeit von Überweisungen
1.2.3.Determinanten für eine Überweisungsentscheidung
1.2.4.Ökonomische Relevanz von Überweisungen
1.3.Form, Inhalt und Bewertung der ärztlichen Kommunikation
1.3.1.Arztbrief als Medium
1.3.2.Funktion und Inhalt des Arztbriefes
1.3.3.Rücklauf der Arztbriefe
1.3.4.Bewertung der Kooperation
1.4.Einfluß neuer Versorgungsformen
1.4.1.Versorgungsmodelle
1.4.2.Leitlinien für eine erfolgreiche Kooperation
2 Untersuchungsansatz
2.1.Ein- und Überweisungen als Kooperationsaufgabe
2.1.1.Verbesserung der interärztlichen Zusammenarbeit
2.1.2.Effektivität des Informationsflusses
2.2.Forschungsfragen
2.2.1.Häufigkeit von Überweisungen und Rückmeldungen
2.2.2.Vollständigkeit des Prozesses
2.2.3.Prädikatoren für das Rückmeldeverhalten
3 Methodik der Untersuchung
3.1.Methodische Grundlagen für die Interpretation ambulanter Ereignisdaten
3.1.1.Wahl der Bezugsgrößen
3.1.2.Nennerbildung
3.2.Datengrundlage und Stichprobenziehung
3.2.1.Datenbasis
3.2.2.Auswahl der Stichprobe
3.2.3.Datenquellen für die Kooperationsbeziehungen
3.2.4.Berücksichtigung chronisch Erkrankter
3.3.Statistische Methoden
3.3.1.Beschreibung von Häufigkeiten und Zusammenhängen
3.3.2.Beschreibung von Mittelwerten und Zusammenhängen
3.3.3.Prädikatoren für den Überweisungsprozeß
4 Ergebnisse der Untersuchung
4.1.Stichprobencharakteristika
4.1.1.Anzahl der Untersuchungsteilnehmer
4.1.2.Repräsentativität der Stichprobe
4.2.Art und Umfang der Kooperation
4.2.1.Über- und Einweisungen
4.2.2.Schriftliche Rückmeldungen
4.2.3.Einträge in der Befunddatei
4.3.Vergleich der Informationen über externe Behandlungen
4.3.1.Zeitraum zwischen Überweisung, Konsultation und Rückmeldung
4.3.2.Rückmeldeinformationen
4.3.3.Vollständigkeit des Überweisungsprozesses
4.4.Determinanten für das Rückmeldeverhalten
4.4.1.Variablen im Modell
4.4.2.Über- und Einweisungen
4.4.3.Rückmeldungen
5 Diskussion der Resultate
5.1.Kontext der Untersuchung
5.1.1.Wachsende Primärinanspruchnahme von Patienten
5.1.2.Etablierung von Kooperationsmodellen
5.2.Umfang und Qualität der Kooperation
5.2.1.Forschungsstrategie und Auswahl der Stichprobe
5.2.2.Unterschiede bei den Überweisungsraten
5.2.3.Rückmeldungen von außerhausärztlichen Kontakten
5.3.Zusammenarbeit der Leistungserbringer
5.3.1.Ärztliche Entscheidungsfreiheit
5.3.2.Vollständigkeit der Überweisungen
5.3.3.Brief als Kommunikationsmedium
5.4.Aus den Augen, aus dem Sinn ...?
5.4.1.Effekt der Besuchsfrequenz
5.4.2.Ansätze zur Intensivierung der Patientenbetreuung
Zusammenfassung Zusammenfassung
Bibliographie Literaturverzeichnis
Danksagung
Selbständigkeitserklärung
Lebenslauf

Tabellenverzeichnis

Tab. 3.1: Angaben der Patientendatenbank MediPlus
Tab. 3.2: Informationen aus den Mitteilungen in der Patientenakte
Tab. 3.3: Beispiel für Einträge in der Befunddatei
Tab. 3.4: Informationen aus den Einträgen in der Befunddatei
Tab. 4.1: Untersuchte Stichprobe
Tab. 4.2: Geschlechtsverteilung der Patienten
Tab. 4.3: Versichertenstatus der GKV-Patienten
Tab. 4.4: Überweisungsrate pro Patient
Tab. 4.5: Überweisungsrate pro Konsultation
Tab. 4.6: Einweisungsraten pro Patient
Tab. 4.8: Überweisungsrate nach Krankenkasse
Tab. 4.9: Korrelation der Überweisungshäufigkeit mit Alter und Konsultationsfrequenz
Tab. 4.10: Überweisungsrate nach Patientencharakteristika
Tab. 4.11: Überweisungsrate von chronisch Erkrankten
Tab. 4.12: Schriftliche Rückmeldungen nach Fachgebieten
Tab. 4.13: Rückmelderaten
Tab. 4.14: Rückmelderate nach Krankenkasse
Tab. 4.15: Korrelation der Anzahl der schriftlichen Rückmeldungen mit Alter und Konsultationsfrequenz
Tab. 4.16: Rückmelderate nach Patientencharakteristika
Tab. 4.17: Rückmelderate von chronisch Erkrankten
Tab. 4.18: Rate der Einträge in der Befunddatei
Tab. 4.19: Einträge in der Befunddatei nach Fachgebieten (ohne stationäre Aufenthalte)
Tab. 4.20: Rate der Einträge in der Befunddatei nach Krankenkasse
Tab. 4.21: Korrelation der Anzahl der Einträge in der Befunddatei mit Alter und Konsultationsfrequenz
Tab. 4.22: Rate der Einträge in der Befunddatei nach Patientencharakteristika
Tab. 4.23: Rate der Einträge in der Befunddatei bei chronisch Erkrankten
Tab. 4.24: Dauer zwischen Über-/Einweisung und Konsultation in Tagen
Tab. 4.25: Dauer zwischen Konsultation/Entlassung und Eintrag in Befunddatei in Tagen
Tab. 4.26: Dauer zwischen Überweisung und Konsultation in Tagen
Tab. 4.27: Dauer zwischen Konsultation und Eintrag in die Befunddatei in Tagen
Tab. 4.28: Gemeinsame Rückmelderate von schriftlichen Mitteilungen und sonstigen Befundeinträgen
Tab. 4.29: Art der Rückmeldungen und Quelle
Tab. 4.30: Vergleich von Über-/Einweisungen mit Rückmeldung und Rückmeldungen mit Über-/Einweisung
Tab. 4.31: Mittlerer Anteil von vollständigen Prozessen nach Krankenkasse
Tab. 4.32: Korrelation des Anteils vollständiger Prozesse
Tab. 4.33: Mittlerer Anteil von vollständigen Prozessen nach Patientencharakteristika
Tab. 4.34: Mittlerer Anteil von vollständigen Prozessen chronisch Erkrankter
Tab: 4.35: Erklärende Variablen im logistischen Regressionsmodell
Tab. 4.36: Parameterschätzungen für die Überweisungsrate (n=219)
Tab. 4.37: Parameterschätzungen für einen Rückmeldeanteil ge 0,5 (n=89)
Tab. 4.38: Parameterschätzungen für die Rückmelderate (n=219)
Tab. 4.39: Parameterschätzungen für einen Überweisungsanteil ge 0,5 (n=114)

Abbildungsverzeichnis

Abb. 2.1: Überweisungsprozeß (nach Grembowski, Cook et al. 1998)
Abb. 4.1: Altersverteilung der Patienten
Abb. 4.2: Krankenversicherung der Patienten
Abb. 4.3: Überweisungen nach Fächern
Abb. 4.4: Art der schriftlichen Mitteilungen
Abb. 4.5: Art der Befundeinträge
Abb. 4.6: Vergleich der schriftlichen Rückmeldungen mit den Einträgen in der Befunddatei
Abb. 4.7: Vergleich der drei Informationsquellen

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Mon Nov 29 12:05:29 1999