Cotta, Livia: Psychophysiologische Reaktionen unter psychosomatischen Therapiebedingungen

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Kapitel 12. Diskussion

Eine der Hauptaufgaben dieser Arbeit war es, zu erproben, ob sich unter Therapiebedingungen ambulante Methoden der psychophysiologischen Feldforschung anwenden lassen und ob sich hieraus Möglichkeiten ergeben, einzelne Veränderungen nachzuweisen, die auf sogenannte Mikroeffekte psychotherapeutischer Verfahren schließen lassen. Die Untersuchung konnte an 45 Patienten unter Berücksichtigung von insgesamt 213 Therapiesitzungen durchgeführt werden. Im einzelnen konnten folgende Befunde erhoben werden:

Während Einzeltherapie fanden sich höhere Blutdruckwerte als während der übrigen Therapieverfahren und eine signifikante Ärgerabnahme, während Funktioneller Entspannung traten am Ende der Therapie geringere Herzfrequenzen auf. Patienten mit psychoneurotischen Störungen wiesen höhere Basiswerte hinsichtlich der Herzfrequenz auf als Patienten mit Somatisierungsstörungen, auch reagierten die Gruppen unterschiedlich auf die verschiedenen Kreativtherapien. Die Zusammenfassung von Einzel- und Gruppentherapie zu verbalen Therapieverfahren bzw. von Funktioneller Entspannung und rezeptiver Musiktherapie zu paraverbalen erbrachte keine Hinweise auf differente psychophysiologische Reaktionen.

Einige Aspekte dieser Ergebnisse sollen im folgenden erörtert werden.

12.1. Methodenkritik

12.1.1. Stichpobe

Bei der Betrachtung der Ergebnisse für die psychologischen Parameter fiel auf, daß die Ausprägung der Skalenwerte verhältnismäßig gering war verglichen mit den Durchschnittswerten der Patienten aus den Jahren 1994 und 1995. Eine denkbare Erklärung wäre hier neben Persönlichkeitsmerkmalen der Patienten ein Gefühl der Kontrolliertheit durch die Untersuchung selbst. So warnte ein Patient z.B. im Gespräch mit einer Therapeutin, indem er auf die ihm umgehängten Geräte wies: ”Achtung, Feind hört mit!“. Außerdem wurden nur wenige Änderungen über die Zeit signifikant. Dies könnte auf die Wahl der Erhebungszeitpunkte zurückzuführen sein. Der zeitliche Abstand zum Therapiegeschehen könnte mit 5 bis 10 Minuten schon zu groß sein, als daß sich Mikroeffekte hier konsistent abzeichneten. Diese Zeitspanne ließ sich jedoch organisatorisch nicht weiter minimieren. Auch


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könnte die über die 28 Stunden Untersuchungsdauer häufige Bearbeitung der Fragebögen zu einem Gewöhnungseffekt mit Wiederholung immer ähnlicher Antworten führen, wenngleich die beobachtete Streuung dies nicht nahelegt. Denkbar wäre auch die Beantwortung im Sinne einer sozialen Erwünschtheit zum Gefallen der Untersucher, die in den jeweiligen Anti- und Reflektionsphasen zugegen waren und in der subjektiven Wahrnehmung der Patienten sicher einen ”Therapieerfolg“ erwarteten im Sinne einer Angabe von geringen negativen Stimmungen und Beschwerden.

12.1.2. Datenaggregation und Datenverarbeitung

Zur Erfassung von Veränderungen über die Zeit stellte sich die Frage nach einer sinnvollen Aggregation der Daten. Die physiologischen Daten wurden während der Therapiephasen in je drei gleichgroßen Abschnitten zusammengefaßt. Diese Segmentierung war in der Lage, Veränderungen aufzuzeigen, obwohl sie eine willkürliche und sehr grobe Einteilung darstellt. Will man in weiterführenden Untersuchungen bestimmte therapiebezogene Ereignisse mit psychophysiologischem Befinden korrelieren, ist die Analyse der Daten im zeitlichen Kontext mit dem situativen Inhalt der Therapien sicher lohnender. Ein Problem stellen die Aufbereitung und Verarbeitung der erhobenen Datenmenge dar. So ist die Auswahl und Synchronisierung der Daten ohne die Unterstützung entsprechender Computerprogramme eine nur mit unverhältnismäßig großem Aufwand lösbare Aufgabe. Auch kam die Frage auf, ob die Mittelwerte über die gewählten Zeiträume die physiologischen Prozesse in geeigneter Form abbilden, oder ob extreme kurzfristige Einzelwerte die Ergebnisse in unerwünschter Weise beeinflussen. Zur besseren Beurteilung der Variabilität der Meßgrößen innerhalb der Zeiträume könnte z.B. die Standardabweichung bzw. Varianz herangezogen werden ( Walschburger 1976, S.118). Allerdings fand Käppler (1994) bei nahezu allen im Feld erfaßten Variablen eine bessere Reproduzierbarkeit der über die Zeiträume erfaßten Mittelwerte als der entsprechenden Varianzen. Die Verwendung von Mittelwerten impliziert bei interindividueller Betrachtung einen Vergleich von miteinander im Verhältnis stehenden Größen, eine Voraussetzung, die in dieser Untersuchung nur bedingt erfüllt ist. Die Blutdruckwerte entsprechen aufgrund der Eichbarkeit und langen Erfahrung im Umgang mit ambulanten Messungen noch am ehesten Absolutwerten. So fanden z.B. Light et al. (1988) eine weitgehende Übereinstimmung des mit einem ambulanten vollautomatischen Gerät gemessenen


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Blutdrucks mit dem intraarteriell gemessenen. Auch die Verwendung der Herzfrequenzdaten ist eher unkritisch, da sie eben als Frequenzen in Bezug zur Zeit zu setzen sind. Aber speziell die Aktivitäts- und EMG-Daten sind nur in Relation zu den jeweiligen Basiswerten zu sehen, da die verwendeten Sensoren nicht in der Lage sind, absolute Spannung bzw. Erdbeschleunigung zu messen, und bei verschiedenen Patienten nie an absolut gleicher Stelle plazierbar sind. Zur Beantwortung der Frage, ob Therapie zur Veränderung psychophysiologischer Variablen führt, schien die Verwendung von Mittelwerten dennoch legitim und üblich (vgl. Roy & Steptoe 1991). Zur Vergleichbarmachung der physiologischen Daten wird in einigen Studien die Standardisierung der Werte durch Transformation z.B. in z-Werte vorgenommen ( Ben Shakar 1985). Ben-Shakar kommt zu dem Schluß, daß dies vor allem dann ein praktikabler Weg zu sein scheint, wenn das Hauptaugenmerk auf phasisch verlaufender Reagibilität wie z.B. beim Hautleitwert gerichtet ist. Da die Standardisierung auch der Varianz bedeutet hätte, den Daten von Individuen mit großer Variabilität weniger und denen mit geringer Variabilität mehr Gewicht zu verleihen, wurden für den interindividuellen Vergleich in der vorliegenden Untersuchung die Differenzwerte zu den jeweiligen Bezugswerten gewählt (vgl. a. Fahrenberg et al. 1986). Jedoch fußt auch dieses Verfahren auf der Annahme, daß die Differenzen interindividuell vergleichbar seien, also z.B. eine Zunahme um 2 g bei Patienten A tatsächlich mehr an ”Aktivitätszunahme“ bedeutet als um 1,89 g bei Patient B, eine Annahme, die aus den oben genannten Gründen letztlich nicht verifizierbar ist.

12.1.3. Statistische Verfahren

Zur Überprüfung der Hypothesen H1 und H2 wurden varianzanalytische Verfahren mit Meßwiederholung mit und ohne Betrachtung von Gruppeneffekten genutzt. Dabei mußten wegen der Vielzahl untersuchter Variablen häufig viele Tests parallel durchgeführt werden. Um das Risiko der Fehlinterpretation dennoch gering zu halten, wurde bei mehr als 6 getesteten Variablen einer Dimension eine Bonferroni-Korrektur durchgeführt, wodurch allerdings gleichzeitig das Risiko des beta-Fehlers stieg.

In den hypothesengenerierenden Analysen der Daten, wie z.B. der Darstellung eventueller Unterschiede in der physiologischen Reaktion zwischen den Krankheits-Entitäten, erfolgte die statistische Aufbereitung mittels diskriminanzanalytischer Verfahren ( Bortz 1993), die sich in


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dieser Dissertation lediglich auf den Einschluß einzelner Variablen beschränkten. Im Rahmen des Gesamtprojektes ist vorgesehen, die bestdiskriminierenden Einzelvariablen unter paralleler Berücksichtigung der Therapieverfahren und der Krankheits-Entitäten zu identifizieren. Deshalb erfolgten auch die Darstellungen unter der Fragestellung H3 (verbale versus paraverbale Therapien) mittels Diskriminanzanalyse, obwohl dieses Verfahren im engeren Sinne für die Hypothesenprüfung weniger geeignet scheint als ein varianzanalytisches. Da die Hypothese nach der Anschauung sowie der Diskriminanzanalyse ohnehin verworfen werden mußte, wurde hier auf die Darstellung der varianzanalytischen Ergebnisse verzichtet zugunsten der Darstellung des hinsichtlich späterer Hypothesen anschaulicher erscheinenden Diskriminierungsgrades der Variablen.

12.1.4. Bewegungskonfundierung

Ein weiteres großes Problem stellt die Kontrolle der Bewegungskonfundierung dar. Käppler (1994) schloß in seiner Untersuchung Daten von Zeiträumen, in denen die Aktivität ein bestimmtes Maß überschritt, von vornherein aus. Bei einer solchen Vorgehensweise wären die während der bewegungintensiven Therapien erhobenen Werte der Auswertung vorenthalten geblieben. Dies hätte für die vorliegende Untersuchung einen nicht unerheblichen Verlust interessierender Daten dargestellt. Versuche einer post-hoc-Auspartialisierung des Einflusses der Bewegung schlugen fehl<1>, wie sie auch schon in anderen Studien nicht überzeugen konnten (vgl. Fahrenberg et al. 1991). So blieb nur die optische Kontrolle und eine sehr zurückhaltende Interpretation der Ergebnisse.


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12.2. Diskussion der Ergebnisse

12.2.1. Reaktionen während psychotherapeutischer Intervention

Mit der ersten Hypothese wurde erwartet, daß es im Rahmen psychotherapeutischer Intervention zur Veränderung psychophysiologischer Parameter kommt. Im einzelnen sollten dies Veränderungen auf physiologischer Ebene in den Parametern Herzfrequenz, Blutdruck und Muskelspannung sein und auf psychologischer Ebene Veränderungen in Stimmungen, nämlich Müdigkeit, ängstlicher Depressivität, Ärger, Teilnahmslosigkeit, Engagement und gehobener Stimmung, und Beschwerden, nämlich Erschöpfung, Gliederschmerzen, Herzbeschwerden, Magenbeschwerden, Kopfbeschwerden und Neigung zum Weinen. Diese Hypothese konnte bestätigt werden.

Blutdruckveränderungen während tiefenpsychologisch fundierter Einzeltherapie

Es fanden sich signifikante Veränderungen in den kardiovaskulären Parametern. Der systolische Blutdruck unter Einzeltherapie stieg in der Therapiephase signifikant an und war vor, während und nach der Therapie höher als während aller übrigen Therapieformen.

Da die Einzeltherapie im Sitzen durchgeführt wird, kann man davon ausgehen, daß die Blutdruckwerte hier nur wenig von der Bewegungsaktivität des Patienten beeinflußt werden. Tatsächlich sank die Aktivität vom Arm wie auch vom Bein im Vergleich zu den Werten vor und nach der Therapie, und auch im EMG des M. trapezius zeigte sich nur geringe Muskelanspannung. Die Blutdruckveränderungen müssen hier also anders als durch körperliche Aktivität bedingt sein (vgl. a. Adler et al. 1974). Da die Werte während Einzeltherapie deutlich höher sind als z.B. während Gruppentherapie, die vom äußeren Setting und von der körperlichen Beanspruchung am ehesten mit der Einzeltherapie vergleichbar ist, und sogar höher als während der kreativtherapeutischen Verfahren, die den Patienten körperlich deutlich mehr in Anspruch nehmen, müssen bei der Einzeltherapie besondere Faktoren zur Geltung kommen.

In diesem Zusammenhang fällt an den Ergebnissen für die psychologischen Parameter auf, daß die BSF-Skala ”Ärger“ vor der Einzeltherapie deutlich mehr, wenn auch nicht signifikant, über dem Referenzwert liegt als vor den anderen Verfahren. Dies spräche für eine theoretisch naheliegende Assoziation der systolischen Blutdruckwerte mit dem Ärgerempfinden zumindest


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vor der Therapie, wie sie Templer (1993) beschrieben hat zwischen Anger-In und diastolischem Blutdruck. Auch Stemmler (1996) beschreibt eine deutlich höhere kardiovaskuläre Aktivierung bei Ärger, die seinen Beobachtungen nach auch den systolischen Blutdruck betrifft. Allerdings findet die signifikant niedrigere Ausprägung auf der BSF-Skala ”Ärger“ nach der Therapie kaum eine Entsprechung im Blutdruck, der wieder etwa den Ausgangswert annimmt, was wiederum gegen diesen Zusammenhang zu sprechen scheint. Letzlich aussagekräftig wären hier natürlich korrelative Untersuchungen zu möglichst vielen Zeitpunkten während der Therapie, was methodisch unter realen Bedingungen jedoch schwer realisierbar scheint (s.u.).

Nach Grawe et al. (1994) wurde die Wirkung von Therapien mit einzeltherapeutischem Setting in der Regel durch Prä-Post-Vergleiche im Sinne katamnestischer Studien untersucht, wobei zwar regelmäßig eine Verbesserung der Hauptsymtomatik gefunden wurde, aber kaum Veränderungen im Befinden. Es scheint also, daß Änderungen im Befinden durch psychotherapeutische Maßnahmen weder längerfristig noch, wie in der vorliegenden Arbeit, über den Verlauf einer einzelnen Sitzung hin ausreichend gut abgebildet werden können.

Neben Untersuchungen wie der von Grawe et al. (1994), die die Wirkung von Psychotherapie über die Betrachtung ihrer Ergebnisse zu erfassen suchen, beschäftigen sich andere mit dem Prozess während der Psychotherapie, in deren Mittelpunkt die konkrete Therapeut-Klient-Interaktion steht. Diese wird zu beschreiben versucht z.B. mit Hilfe der Erfassung des Auftretens von ”...beziehungsgestaltenden Plänen bzw. Ausdrucksformen der Selbstdarstellung von Therapeut/in und Klient/in in hochfrequenter Auflösung“ ( Schiepek et al. 1995). Nur in einigen dieser Studien wiederum wurde das Augenmerk auf psychophysiologische Merkmale gerichtet. Adler et al. (1974) fanden in der Symptom-Kontext-Analyse eines einzelnen Erstinterviews Zusammenhänge von Blutdruck- und Sprachverhalten des Patienten in Bezug auf Wortzahl, Füllwörter, Satzbrüche etc. in seiner eigenen Sprache und der des Interviewers. Dies deuteten sie als Aktivierung des retikulären aktivierenden Systems, das neben dem Blutdruckanstieg auch via Großhirnrinde das Sprachverhalten beeinflusse. Bei inhaltlicher Analyse fanden sie ansteigende Blutdruckwerte, wenn der Interviewinhalt den Begriffen ”aktiv - in Kontrolle von sich selbst und der Situation sein - Selbstwertgefühl haben“ entsprach ( Adler et al. 1975). Dies sahen sie im Zusammenhang mit von anderen Autoren bei Patienten


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mit essentieller Hypertonie beschriebenen Aspekten, dem ”...Bedürfnis, unabhängig und Herr der Lage zu sein (dem ein starker Hang gegenübersteht, aufgehoben, geschützt und umsorgt zu werden, wobei das Pendeln zwischen diesen beiden Bestrebungen als charakteristisch hervorgehoben wird)“. Weitere signifikante Zusammenhänge fanden sie, wenn das Gespräch die ”reale oder befürchtete Bedrohung der körperlichen Integrität“ betraf und interpretierten dies als ”Abziehen der Besetzung der Umwelt und verstärkte Besetzung des eigenen Körpers“. Kollenbaum et al. (1995) fanden bei tiefenpsychologischen Erstinterviews von 37 Probanden im Labor einen signifikanten Blutdruckanstieg bei die Versuchsperson persönlich betreffenden Themen, den sie als Ausdruck einer substantiellen Belastungsreaktion auf der Grundlage der Konfliktstruktur des Interviewten werteten. Andere psychophysiologische Untersuchungen der psychotherapeutischen Situation konzentrierten sich auf die Veränderungen während der Interaktion von Patient und Therapeut und fanden positive Korrelationen physiologischer Maße von Therapeut und Klient, wenn der Therapeut den Ausführungen des Klienten aufmerksam folgen konnte ( Coleman et al. 1956 [zit. n. Dahme 1976]). Demgegenüber fanden Freyberger et al. (1990) trotz ausgefeilter Analysemethoden kaum signifikante Effekte psychotherapeutischer Intervention auf verschiedene psychotherapeutische Prozeßvariablen in Verbindung mit der Herzfrequenz.

Insgesamt bleibt damit festzuhalten, daß verschiedene Hinweise auf eine psychophysiologische Kopplung, d.h. eine unter -hypothetischer- Konfliktaktivierung zu beobachtende physiologische Aktivierung auf der Ebene kardiovaskulärer Parameter gegeben sind. Bisher wurden nach meiner Kenntnis keine Vergleichsmessungen während Therapie durchgeführt, doch die hier dokumentierten Ergebnisse scheinen -mit allen genannten Einschränkungen- zu belegen, daß die tiefenpsychologisch fundierte Einzeltherapie im Kanon der im stationären Rahmen durchgeführten Therapien eine herausgehobene Stellung einnimmt. Dabei kann über den inhaltlichen Zusammenhang der Daten z.Zt. nur spekuliert werden, ob etwa im einzeltherapeutischen Setting Ärger besonders gut erlebbar und ausdrückbar werden kann, und eine intensive Beschäftigung mit der eigenen Person und den eigenen Problemen auch zu einer stärkeren physiologischen Aktivierung führen könnte, die hier über den Blutdruck beobachtbar war.


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Herzfrequenz während psychotherapeutischer Intervention

Die Herzfrequenz zeigte unterschiedliche signifikante Variationen im Verlauf der Gruppentherapie, Einzeltherapie, Funktionellen Entspannung, rezeptiven Einzelmusiktherapie und Musiktherapie. Im letzten Abschnitt der Therapiephase und in der Reflektionsphase war die Herzfrequenz während Funktioneller Entspannung signifikant niedriger, während aktiver Einzelmusiktherapie signifikant höher als bei den übrigen Therapieformen.

Költzow et al. (1984) untersuchten, in welchem Maß ein Teilnehmer einer analytischen Gruppenpsychotherapie durch eigenes Sprechen bei den übrigen Gruppenmitgliedern eine Herzratenerhöhung auszulösen vermochte. Sie fanden eine relativ hohe Herzfrequenz der Mitglieder, wenn einer der Teilnehmer, der sonst eher eine schweigende Rolle einnahm, doch einmal sprach.

Versteht man wie Költzow et al. die Herzfrequenz als Maß der Aufmerksamkeit, könnten sich hierin verschiedene Niveaus kognitiver oder emotionaler Beteiligung an unterschiedlichen Therapien zu verschiedenen Phasen abbilden. Grawe et al. (1994) schließen aus den Ergebnissen ihrer Metaanalyse, ”...,dass [sic] das Gruppensetting einen eigenen Wirkfaktor darstellt, der sich unabhängig von der sonstigen psychoanalytischen Arbeit spezifisch auf das zwischenmenschliche Beziehungsverhalten auswirkt.“ (S.195). Eine solche besondere Wirkung der Gruppentherapie ließ sich mit den in dieser Untersuchung gewählten psychophysiologischen Methoden jedoch nicht nachweisen.

In primär psychophysiologischen Untersuchungen (vgl. auch 2.1.1.) fanden sich höhere Herzfrequenzen bei erhöhtem ”Neurotizismus“ ( Kirkcaldy 1984) und ein Einfluß von Defensivität, Ärger und Feindseligkeit auf die Reagibilität der Herzfrequenz ( Steptoe et al. 1982). Herzfrequenzanstiege fanden sich sowohl bei positiven als auch bei negativen Reizen ( Lang et al. 1993, Van Oyen Witvliet & Vrana 1995), wobei hinsichtlich negativer Stimuli auch Herzfrequenzabnahmen zu beobachten waren ( Steptoe & Vögele 1986).

Die höheren Herzfrequenzwerte während aktiver Einzelmusiktherapie bestätigen das Ergebnis von Möhlenkamp (1995), der bei aktiver Einzelmusiktherapie erhöhte Werte gegenüber der rezeptiven Einzelmusiktherapie fand. Diese Herzfrequenzsteigerung setzte er in möglichen Bezug zu der größeren Ausprägung der BSF-Skala ”ängstliche Depressivität“ vor der Therapie. Diese Befunde könnten aber m. E. auch als Ausdruck einer kardio-somatischen


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Kopplung die vermehrte körperliche Beanspruchung bzw. Bereitstellungreaktion bei aktiver Einzelmusiktherapie widerspiegeln, die auch in den EMG- und Aktivitätswerten ihre Entsprechung finden, und dürfen daher nicht ohne weiteres als psychophysiologische Kovariation interpretiert werden.

Die Herzfrequenzwerte während Funktioneller Entspannung nehmen möglicherweise tatsächlich eine Sonderstellung ein: Sie sanken im Verlauf auf besonders niedrige Werte ab. Leider finden sich bisher kaum gesicherte empirische Untersuchungen zur Wirkung der Funktionellen Entspannung. Da diese sich als psychosomatische Körpertherapie in Ergänzung zur psychoanalytischen Therapie versteht ( Fuchs 1988), beschränken sich ihre Forschungsansätze großenteils auf die bisher in der Psychoanalyse gängigen einzelfallanalytischen Darstellungen.

Einige Studien untersuchten die Wirkung von Funktioneller Entspannung bei chronischen Atemwegserkrankungen: Loew et al. (1996) fanden, daß die Funktionelle Entspannung den Atemwegswiderstand bei Patienten mit Asthma bronchiale ebenso effektiv senken konnte wie die Inhalation von Terbutalin. Sachs et al. (1993) untersuchten die Wirkung einer Entspannungsübung mit Elementen der Funktionellen Entspannung und des Autogenen Trainings. Sie fanden eine Abnahme der Trait-Angst, der asthma-spezifischen Beschwerden und der Anzahl der Asthmaanfälle, eine Verringerung von Schlafstörungen und morgendlichen Hustenanfällen, sowie eine Reduktion der Dosier-Aerosol-Menge und Verbesserung der Patienten-Compliance.

Offenbar auch ohne Messung kommen Johnen und Müller-Braunschweig (1988) zu der Einschätzung, daß ”... eine Beeinflussung des Atemrhythmus auch Veränderungen bei Herzschlag, Blutdruck, Darmtätigkeit usw.“ bewirke.

Dies könnte sich durch die hier vorliegenden Ergebnisse bezüglich der Herzfrequenz bestätigen, leider fehlen jedoch bisher aus technischen Gründen die weiterführenden Auswertungen der Atemfrequenzmuster.

Zum jetzigen Zeitpunkt läßt der aktuelle Kenntnisstand der Forschung eine eindeutige Interpretation dieser Befunde m. E. jedoch nicht zu in Hinsicht auf ihre Wertigkeit für einen eventuellen Therapieerfolg.


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12.2.2. Reaktionen bei Patienten mit psychoneurotischen Störungen und Somatisierungsstörungen

Mit der zweiten Hypothese wurde erwartet, daß die Art der psychophysiologischen Reaktion individuell unterschiedlich ist und im Zusammenhang mit der Zugehörigkeit zu verschiedenen Diagnosegruppen steht. Im einzelnen wurden mindestens zwei Grundtypen in den psychophysiologischen Reaktionen erwartet: Patienten mit psychoneurotischen Störungen, die auf der physiologischen Ebene vornehmlich mit der Veränderung der Herzfrequenz reagieren sollten - auf der psychologischen Ebene wurden bei ihnen als Ausdruck der Modulation ihres Befindens Veränderungen der Stimmungen, nicht aber der Beschwerden erwartet - und Patienten mit Somatisierungsstörungen, die auf der psychologischen Ebene Änderungen ihrer subjektiven Beschwerden zeigen sollten. Diese Hypothese konnte teilweise bestätigt werden.

Die Einteilung der Patienten in die Diagnosegruppen psychoneurotische Störungen und Somatisierungsstörungen erfolgte in Anlehnung an die Internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10, Dilling et al. 1991). So wurden die phobischen Störungen, sonstige Angststörungen, depressive Reaktionen, depressive Episoden und anhaltende affektive Störungen zu den psychoneurotischen Störungen zusammengefaßt im Sinne der traditionell zu den Psychoneurosen zählenden Krankheitsbilder Angstneurose, Phobie, neurotische Depression und Zwangsneurose ( Hoffmann & Hochapfel 1992). Zu der Diagnosegruppe ”Somatisierungsstörungen“ wurden Patienten mit multiplen und undifferenzierten Somatisierungsstörungen, Somatisierungsstörungen verschiedener Organsysteme, anhaltenden somatoformen Schmerzstörungen sowie somatoformen autonomen Funktionsstörungen verschiedener Organe gezählt.

Bei den Patienten mit psychoneurotischen Störungen fanden sich in der vorliegenden Untersuchung höhere Werte in den kardialen Parametern. Bezüglich Herzfrequenz und Herzbeschwerden wiesen sie höhere Bezugswerte auf, d.h. sie hatten nachts eine höhere Herzfrequenz und über alle Messungen im Mittel mehr Herzbeschwerden<2> als die Patienten mit Somatisierungsstörungen. Und auch durch den höheren Anstieg des systolischen Blutdrucks unter Therapiebedingungen ließen sich die psychoneurotischen Patienten mit einer recht hohen


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Wahrscheinlichkeit von den Patienten mit Somatisierungsstörungen unterscheiden. Dabei könnte der letztgenannten Beobachtung nach der Arbeit von Dworkin (1988) durchaus eine Funktion im Kontext ihrer Erkrankung zukommen. So wies Dworkin (1988) tierexperimentell nach, daß Blutdruckerhöhungen eine anxiolytische Wirkung haben können, so daß in seinem Sinne hier spekuliert werden könnte, ob diese Patienten mit der Blutdruckreaktion unter Konfliktbedingungen dysphorische Stimmungslagen abwehren könnten. Ohnehin bietet die offenbar größere physiologische Aktiviertheit der Patienten mit psychoneurotischen Störungen die Überlegung an, ob diese Patienten auch emotional angespannter sein könnten, im Sinne einer unspezifischen Aktivierung (vgl. a. Stemmler 1996). Nach ICD-10 ( Dilling et al. 1991) ist neben Befürchtungen unterschiedlicher Art und motorischer Spannung auch vegetative Übererregbarkeit, die sich z.B. in Tachykardie ausdrücken kann, ein Symptom der Angst, die wiederum eines der Leitkriterien der psychoneurotischen Störungen darstellt. Besonders interessant erscheint, daß diese Patienten auch nachts, in scheinbarem Ruhezustand, eine höhere physiologische Aktiviertheit aufweisen, was so verstanden werden könnte, daß die Mechanismen, die im Wachzustand zur Entstehung der Neurose oder wenigstens zu deren Aufrechterhaltung führen, auch im Schlaf wirksam seien könnten.

Ein hohe physiologische Aktiviertheit, hier exemplarisch in den kardiovaskulären Parametern, hätte man aber auch für die Patienten mit Somatisierungsstörungen erwarten können. Nach der ICD-10 ( Dilling et al. 1991) sind Somatisierungsstörungen gekennzeichnet durch die Kombination einer eindeutigen vegetativen Beteiligung, wie z.B. ”Herzklopfen“, mit zusätzlichen subjektiven Klagen und dem Beharren auf einem Organ oder Organsystem als Ursache der Störung. Die Patienten mit Somatisierungsstörungen reagierten aber weniger auf der somatischen physiologischen Ebene als Patienten mit psychoneurotischen Störungen, was dadurch verstehbar sein könnte, daß die körperlichen Symptome eher einer Projizierung auf den Körper entstammen denn einer objektiven Änderung seiner Funktionen. Eine weitere Erklärung könnte darin liegen, daß diese Patienten ihre ”Energie“ verausgabt haben bei der Abwehr der ihren Erkrankungen zugrundeliegenden Konflikte, sie also die ”psychoneurotische Phase“ der Konfliktbearbeitung schon hinter sich haben (Klapp 1997, mündliche Mitteilung, Sept. 1997), ähnlichem dem von Cofer und Appley (1964) beschriebenen ”General Adaptation Syndrome“ bei Streß, das sich aus drei Phasen zusammensetzt: der Alarm-


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Reaktion, dem Zustand von Widerstand (hier die psychoneurotische Abwehr) und der Erschöpfung (hier die Somatisierung).

12.2.3. Reaktionen der diagnostischen Gruppen während Musik- und Kunsttherapie

Die bei Kunsttherapie und Musiktherapie erhobenen Befunde veranlaßten zu einer gesonderten Betrachtung der Ergebnisse für diese beiden Therapieverfahren:

Patienten mit psychoneurotischen Störungen und mit Somatisierungsstörungen reagierten unterschiedlich auf Musiktherapie und Kunsttherapie. Die Patienten mit psychoneurotischen Störungen wiesen höhere Blutdruckwerte und niedrigere Herzfrequenzen während Musiktherapie auf als während Kunsttherapie. Die Patienten mit Somatisierungsstörungen reagierten während Kunsttherapie mit höheren Blutdruck- und Herzfrequenzwerten als während Musiktherapie. Sie erreichten zudem während Kunsttherapie ein hohes Maß an Anspannung im EMG.

Hinsichtlich der Wirkung von kreativtherapeutischen Verfahren wie der Musiktherapie und Kunsttherapie sind bisher wenige Studien durchgeführt worden. Grawe et al. (1994) kommen zu der Erkenntnis, daß die Forschung zu Musiktherapie bisher, ”... sowohl was ihren Umfang als auch ihre Qualität angeht, ausserordentlich [sic] dürftig...“ (S.159) ist. Grouios et al. (1993) fanden eine Zunahme von Blutdruck und Herzfrequenz beim Hören von harmonischer und disharmonischer Musik in Ruhe. Nach körperlicher Belastung bewirkten beide Musikarten eine größere Abnahme der Pulsfrequenz gegenüber einer Erholung ohne Musik. Möhlenkamp (1995) fand in seinem Vergleich von aktiver Einzelmusiktherapie und rezeptiver Einzelmusiktherapie mit psychophysiologischen Methoden deutliche Veränderungen in den Stimmungen vor allem während aktiver Einzelmusiktherapie, die er im Sinne einer Aktivierung und Stimmungsaufhellung interpretierte.

In den psychologischen Parametern fand sich in der vorliegenden Untersuchung, daß die Patienten mit psychoneurotischen Störungen vor wie nach Musiktherapie deutlich geringere Beschwerden angaben als im Tagesmittel, was sie von den Patienten mit Somatisierungsstörungen unterscheidet. Auch wiesen sie hier im Vergleich z.B. zur Kunsttherapie eher niedrige Werte auf. Dies könnte als Bestätigung des von Möhlenkamp (1995) vermuteten karthatischen Effektes der Musiktherapie interpretiert werden. Im


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Zusammenhang mit der Herzfrequenz, die im Gegensatz zu den sonstigen Befunden hier eher niedriger ist als bei Patienten mit Somatisierungsstörungen, könnte dies als Zeichen einer gewissen Entspannung zu verstehen sein, die die Patienten während Musiktherapie erlangen können.

Zur Kunsttherapie fanden Grawe et al. (1994) keine einzige Studie, die diese in ihrer reinen Form untersucht hätte. Nach eigener intensiver Recherche in den gängigen Datenbanken wurde nur die Darstellung des therapeutischen Prozesses einer psychoanalytischen Atopiebehandlung in Verbindung mit kunsttherapeutischem Material und die Erkrankung betreffenden psychophysiologischen Daten gefunden ( Brosig et al. 1992), die aber keinen Beitrag zur Erforschung der Wirkung von Kunsttherapie leistet.

Während Kunsttherapie fanden sich in dieser Untersuchung mehr ”Müdigkeit“, ”ängstliche Depressivität“, ”Erschöpfung“, ”Herzbeschwerden“, Kopfbeschwerden“ und ”Neigung zum Weinen“ bei Patienten mit Somatisierungsstörungen als bei denen mit psychoneurotischen Störungen. Während Kunsttherapie fand sich außerdem eine signifikante Abnahme der ”gehobenen Stimmung“. Dieses Therapieverfahren hat also in der hier untersuchten Stichprobe und dem hier untersuchten Ausschnitt der Gesamtbehandlung in besonderem Maße dysphorische Stimmungslagen begünstigt, die speziell für die Patienten mit Somatisierungsstörungen erlebbar und ausdrückbar zu werden scheinen und von erhöhten Blutdruckwerten begleitet sind.

Den Neurosen, und hier speziell den depressiven Neuroseformen, liegt häufig eine Psychodynamik zugrunde, die sich aus verdrängten und gegen sich selbst gerichteten aggressiven Impulsen erklärt ( Hoffmann & Hochapfel 1992). Dies könnte bei den Patienten mit Somatisierungsstörungen dadurch in stärkerem Maße wirksam sein als bei Patienten mit psychoneurotischen Störungen, daß sie durch die Kunsttherapie eher in Konfrontation mit ihrem somatofixierten Krankheitskonzept geraten. Dieses besteht in hartnäckigem Beharren auf körperlicher Verursachung der Symptome, so daß nach ICD-10 ”...sich der Patient gewöhnlich den Versuchen, die Möglichkeit einer psychischen Ursache zu diskutieren“ widersetzt ( Dilling et al. 1991, S.183). Kann der Patient in Gesprächstherapien die besprochenen Themen durch Intellektualisierung, also Verlagerung aus dem emotionalen Bereich in den intellektuell-theoretischen, oder durch Isolierung von Inhalten und Affekt (vgl. Hoffmann &


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Hochapfel 1992) mit Abstand betrachten, so sind ihm diese Abwehrmechanismen bei den kreativtherapeutischen Verfahren versagt, da er Intellekt und Ratio hier, wenn überhaupt, nur wesentlich beschränkter einsetzen kann. Stattdessen steigt sein Ärger über den vermeintlichen Unsinn solcher Therapien, da er nach seinem Verständnis doch körperlich krank ist. Die Auslösung solcher negativer Befindensänderungen kann m. E. als ein gewünschter Therapieeffekt angesehen werden, da diese so erlebbar und bearbeitbar werden. Man kann also vielleicht davon ausgehen, daß die dokumentierten Befindensänderungen während der kreativtherapeutischen Verfahren, die Stimulation eher dysphorischer Stimmungslagen während der Kunsttherapie bei Patienten mit Somatisierungsstörungen und die eher entlastende Wirkung der Musiktherapie bei Patienten mit psychoneurotischen Störungen, ein indirekter Ausdruck der Wirksamkeit der Therapie sind im Sinne eines emotionalen Involviertseins, das m. E. die Basis weiterreichender ”salutogener“ Veränderung darstellt.

12.2.4. Reaktionen bei verbalen und paraverbalen Therapien

Mit der dritten Hypothese wurde erwartet, daß sich für verschiedene psychotherapeutische Interventionsformen unterschiedliche Einflüsse auf psychophysiologische Prozesse nachweisen ließen. Diese Hypothese konnte nicht bestätigt werden.

Die therapeutischen Verfahren wurden zu zwei Gruppen zusammengefaßt: den verbalen, Therapieformen, i.e. Einzel- und Gruppentherapie, und den paraverbalen, i.e. Funktionelle Entspannung und rezeptive Musiktherapie. Unabhängig von der unterschiedlichen kurzfristigen Zielsetzung der Therapieverfahren kommt es bei beiden Therapieformen zu ähnlichen physiologischen Reaktionen. Die in geringem Maße niedrigeren Aktivierung der physiologischen Parameter während der paraverbalen Therapien dürften wohl weniger durch psychologische Faktoren, als vielmehr durch das äußere Setting bedingt sein, da die Patienten hier im Unterschied zu den verbalen Therapien liegen. So waren die Änderungen der Stimmungen und Beschwerden über die Zeit sehr gering ausgeprägt und ließen keine Unterschiede für die beiden Therapiegruppen erkennen. Allerdings zeigt sich hierbei, daß durch die Zusammenfassung von Therapieverfahren zu Gruppen die in Kap. 12.2 diskutierten Effekte der einzelnen Therapieformen überdeckt werden und sich nicht mehr abbilden. Dies spricht gegen eine pauschale Zusammenfassung und für differenzierte Betrachtung der einzelnen Therapieformen.


Fußnoten:
<1>

Es wurde u.a. versucht, anhand der Aktivitätsdaten Rangreihen zu erstellen, mit deren Hilfe der Bewegungseffekt berechnet werden sollte. Auch wurde EMG-Aktivitätsquotienten berechnet und verschiedenen statistischen Untersuchungen unterzogen. Letztlich erwiesen sich die erprobten Methoden jedoch als so wenig durch die Literatur gesichert bzw. zu spekulativ, als daß im Rahmen dieser Arbeit ihre Bedeutung angemessen diskutiert werden könnte.

<2>

Die Herzbeschwerden sind nur vor a-Adjustierung signifikant höher (s. Kap. siehe ).


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